Análise histomorfológica de corações com atresia e estenose mitral na síndrome do coração... por Décio Cavalet-Soares Abuchaim - Versão HTML

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Décio Cavalet Soares Abuchaim

Análise histomorfológica de corações com atresia e estenose

mitral na síndrome do coração esquerdo hipoplásico

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Doutor em Ciências

Programa de Cirurgia Torácica e

Cardiovascular

Orientador: Prof. Dr. Miguel Lorenzo Barbero

Marcial

São Paulo

2013

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Abuchaim, Décio Cavalet Soares

Análise histomorfológica de corações com atresia e estenose mitral na síndrome do

coração esquerdo hipoplásico / Décio Cavalet Soares Abuchaim. -- São Paulo, 2013.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular.

Orientador: Miguel Lorenzo Barbero Marcial.

Descritores: 1.Síndrome do coração esquerdo hipoplásico/patologia 2.Síndrome do

coração esquerdo hipoplásico/classificação 3.Coração/anatomia & histologia

4.Cardiopatias congênitas

USP/FM/DBD-194/13

Dedicatória

Dedicatória

Para minha esposa Juliana e meus filhos Rodrigo e

Fernando.

Agradecimentos

Agradecimentos

À Profa. Carla Tanamati, orientadora e amiga, que

sempre esteve ao meu lado e me ensinou cirurgia cardíaca

infantil.

Ao Prof. Miguel Barbero Marcial, o exemplo de como

deve ser um cirurgião.

À Profa. Vera Demarchi Aiello, com sua orientação e

ajuda, consegui desenvolver meu trabalho.

Ao Prof. Marcelo Biscegli Jatene, sempre disposto a

discutir e me auxiliar nas dificuldades da pesquisa.

Ao Dr. Djalma Luiz Faraco, amigo e incentivador de

minha jornada.

Ao Dr. Martin Burger, por sempre poder ter contado

com seu inestimável apoio.

Aos médicos do serviço de cirurgia cardíaca infantil do

Incor HCFMUSP, Prof Renato Assad e Dr. Arlindo Riso, que

tanto me ensinaram no estágio em cirurgia.

Agradecimentos

Às Sras. Eva Malheiros Guiss, Juliana Lattari e Neusa

Rodrigues Dini, da Pós-Graduação em Cirurgia torácica e

cardiovascular, que dizer obrigado jamais será suficiente.

Aos funcionários do serviço de patologia do InCor

HCFMUSP, pelo auxílio com as lâminas e nos laboratórios.

Labori Nihil Resistet” (Nada Resiste ao Trabalho).

Normatização adotada

Normatização Adotada

Esta tese está de acordo com as seguintes normas em vigor no momento

desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,

Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,

Valéria Vilhena. 3ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação;

2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

Sumário

Sumário

Pág.

DEDICATÓRIA...............................................................................

AGRADECIMENTOS...................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS..........................................................

LISTA DE FIGURAS......................................................................

LISTA DE TABELAS.....................................................................

LISTA DE GRÁFICOS...................................................................

RESUMO........................................................................................

SUMMARY.....................................................................................

1

INTRODUÇÃO............................................................................... 1

1.1

Conceito......................................................................................... 2

1.2

Nomenclatura.................................................................................

4

1.3

Epidemiologia................................................................................. 5

1.4

Recorrência.................................................................................... 6

1.5

Etiologia.......................................................................................... 6

1.6

Malformações associadas.............................................................. 10

1.7

História natural............................................................................... 11

1.8

Fisiopatologia.................................................................................

12

1.9

Tratamento.....................................................................................

13

1.9.1

Clínico.............................................................................................

13

1.9.2

Cirúrgico.........................................................................................

14

1.9.3

Híbrido............................................................................................

16

1.9.4

Transplante cardíaco......................................................................17

1.9.5

Outras considerações.....................................................................19

2.

OBJETIVOS................................................................................... 21

3

MÉTODOS.................................................................................... 23

3.1

Seleção de peças...........................................................................24

3.1.1

Critérios de Inclusão.......................................................................24

3.1.2

Critérios de Exclusão......................................................................25

3.2

Macroscopia...................................................................................

25

3.2.1

Cirurgias realizadas........................................................................29

3.2.2

Tortuosidade coronariana...............................................................29

Sumário

3.2.3

Dominância coronariana.................................................................32

3.2.4

Valva mitral................................................................................... 32

3.2.5

Aorta...............................................................................................

36

3.2.6

Medida do diâmetro da valva tricúspide...................................... 39

3.2.7

Diâmetro da cavidade ventricular esquerda...................................

40

3.2.8

Características do septo interatrial.................................................

41

3.2.9

Características do ventrículo esquerdo.......................................... 45

3.2.10 Comprimento da via de entrada do ventrículo direito.....................

48

3.2.11 Medida da cavidade ventricular esquerda..................................... 49

3.3

Análise morfométrica

50

3.3.1

Avaliação do diâmetro dos cardiomiócitos e dos núcleos

50

3.3.2

Análise quantitativa do colágeno no interstício do miocárdio

52

3.4

Análise estatística...........................................................................

57

4

RESULTADOS...............................................................................

58

4.1

Características qualitativas.............................................................

63

4.2

Características quantitativas.......................................................... 67

4.3

Correlações....................................................................................

67

4.4

Comparações com o grupo controle..............................................

69

4.4.1

Características qualitativas.............................................................

69

4.4.2

Características quantitativas.......................................................... 69

4.5

Análise dos Miócitos – Coloração HE............................................ 77

4.6

Percentuais de colágeno................................................................

80

4.6.1

Comparação entre a via de entrada e a parede livre do VD..........

81

4.6.2

Comparações entre as regiões endocárdica, epicárdica e

mesocárdica................................................................................. 84

5

DISCUSSÃO.................................................................................. 89

5.1

Análise Anatômica..........................................................................

92

5.1.1

Tipo Morfológico.............................................................................

92

5.1.2

Artérias Coronárias ........................................................................95

5.1.2.1 Tortuosidade Coronariana e fístulas coronário cavitárias..............96

5.1.2.2 Dominância Coronariana................................................................ 97

5.1.3

Ventrículo esquerdo.......................................................................

99

5.1.3.1 Fibroelastose endocárdica.............................................................

99

Sumário

5.1.3.2 Infarto............................................................................................. 100

5.1.4

Aorta............................................................................................... 101

5.1.4.1 Aorta ascendente......................................................................... 101

5.1.4.2 Arco aórtico.................................................................................... 103

5.1.4.3 Istmo aórtico................................................................................... 104

5.1.4.4 Aorta descendente......................................................................... 105

5.1.5

Septo interatrial.............................................................................. 105

5.1.6

Valva mitral..................................................................................... 106

5.1.7

Valva tricúspide.............................................................................. 106

5.2

Estudo histológico.......................................................................... 107

5.2.1

Hipertrofia miocárdica.....................................................................

109

5.2.2

Colágeno intersicial........................................................................

111

5.3

Considerações finais..................................................................... 114

6

CONCLUSÕES............................................................................ 115

7

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. 118

Listas

Lista de Abreviaturas

AAAM:

atresia aórtica e atresia mitral

AAEM:

atresia aórtica e estenose mitral

AM:

atresia mitral

Art.:

artéria

EM:

estenose mitral

EAAM:

estenose aórtica e atresia mitral

EAEM:

estenose aórtica e estenose mitral

Endo:

área endocárdica

Epi:

área epicárdica

CIA:

comunicação interarterial

F.:

feminino

Fig.:

figura

Figs.:

figuras

FOP:

forame oval patente

Gráf.:

gráfico

HCFMUSP:

Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

HE:

hematoxilina e eosina

HLHS:

Hypoplastic Left Heart Syndrome

InCor:

Instituto do Coração

Insuf.:

insuficiência

M.:

masculino

Meso:

área mesocárdica

mm:

milímetro

N.:

não

N°:

número

Lista de Abreviaturas

NS:

não significante

Pctes.:

pacientes

Resp.:

respiratória

S.:

sim

SCEH:

síndrome do coração esquerdo hipoplásico

Tab.:

tabela

Tabs.:

tabelas

VD:

ventrículo direito

VE:

ventrículo esquerdo

µm:

micrômetro

Lista de Tabelas

Pág.

Tabela 1. Idade e causa mortis do grupo controle.................................. 59

Tabela 2. Grupos I e II............................................................................. 62

Tabela 3. Distribuição por sexo............................................................... 63

Tabela 4. Coronárias tortuosas............................................................... 64

Tabela 5. Dominância coronariana.......................................................... 65

Tabela 6. Septo interatrial íntegro............................................................ 69

Tabela 7. Características morfológicas quantitativas significativas.........

70

Tabela 8. Características morfológicas quantitativas não significativas.. 71

Tabela 9. Médias, desvios padrão e resultados do teste Kruskal-

Wallis..................................................................................... 77

Tabela 10. Percentual de colágeno por grupo.......................................... 80

Tabela 11 . Percentual de colágeno por região do grupo Controle............

81

Tabela 12. Percentual de colágeno por região do grupo EM.................... 82

Tabela 13 . Percentual de colágeno por região do grupo AM................... 82

Tabela 14. Comparações por análise de variância.................................. 85

Tabela 15. Diâmetro da aorta ascendente................................................ 102

Lista de Figura

Pág.

Figura 1.

Vista externa de Coração com SCEH.................................. 3

Figura 2.

Corte do tipo quatro câmaras de peça com EM.................... 26

Figura 3.

Peça com EM....................................................................... 27

Figura 4.

Corte transversal de peça com AM...................................... 28

Figura 5.

Vista da face diafragmática mostrando artérias com

tortuosidade....................................................................... 30

Figura 6.

Vista da face diafragmática mostrando artérias sem

tortuosidade......................................................................... 31

Figura 7.

Valva mitral atrésica............................................................. 33

Figura 8.

Atresia mitral com ausência da conexão átrioventricular

esquerda.............................................................................. 34

Figura 9.

Valva mitral estenótica......................................................... 35

Figura 10. Aorta e seus segmentos...................................................... 36

Figura 11. Abertura longitudinal da aorta.............................................. 37

Figura 12. Istmo aórtico......................................................................... 38

Figura 13. Face atrial da valva tricúspide.............................................. 39

Figura 14. Cavidade ventricular esquerda............................................. 40

Figura 15. CIA ampla............................................................................. 41

Figura 16. Septo interatrial íntegro........................................................ 42

Figura 17. Prolapso do septo interatrial................................................ 43

Figura 18. FOP restritivo....................................................................... 44

Figura 19. Atriosseptectomia cirúrgica.................................................. 45

Figura 20. Áreas de infarto e fístulas coronarianas............................... 17

Figura 21. Vista posterior, mostrando a via de entrada do VD.............. 48

Figura 22. Medida da cavidade ventricular esquerda........................... 49

Figura 23. Corte histológico com a coloração HE................................. 51

Figura 24. Corte histológico com a coloração de picrosirius................. 53

Figura 25. Corte histológico com a coloração de picro-sirius,

mostrando a seleção da área de colágeno......................... 54

Figura 26. Corte histológico com a coloração de picro-sirius.

mostrando a seleção da área de miocárdio......................... 55

Figura 27 Arteríola miocárdica............................................................. 56

Figura 28. Cirurgia tipo Levitski............................................................. 60

Figura 29. Cirurgia tipo Norwood......................................................... 61

Lista de Gráficos

Pág.

Gráfico 1.

Tortuosidade coronariana.................................................... 64

Gráfico 2.

Dominância coronariana....................................................... 66

Gráfico3.

Diâmetro da aorta ascendente nos grupos.......................... 72

Gráfico 4.

Diâmetro do arco aórtico...................................................... 73

Gráfico 5.

Comprimento da via de entrada do VD................................ 74

Gráfico 6.

Diâmetro valvar tricúspide.................................................... 75

Gráfico 7.

Diâmetro da cavidade ventricular esquerda......................... 76

Gráfico 8.

Diâmetro médio dos miócitos da parede livre...................... 79

Gráfico 9.

Média do percentual de colágeno nos três grupos.............. 83

Gráfico 10. Médias percentuais de colágeno das três camadas em

cada região do grupo controle............................................. 86

Gráfico 11. Médias percentuais de colágeno das três camadas em

cada região do grupo EM......................................................

87

Gráfico 12. Médias percentuais de colágeno das três camadas em

cada região do grupo AM.................................................... 88

Resumo

Resumo

Abuchaim DCS. Análise histomorfológica de corações com atresia e estenose

mitral na síndrome do coração esquerdo hipoplásico. [tese]. São Paulo:

Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo; 144 p. 2013.

Introdução: A Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico (SCEH)

compreende um espectro de malformações estruturais cardíacas

caracterizadas por um hipodesenvolvimento significativo do complexo

coração esquerdo-aorta, que apesar da evolução do tratamento, continua

sendo um desafio. O objetivo deste trabalho é identificar diferenças

morfológicas e histológicas em corações com atresia e estenose mitral na

SCEH. Métodos: Estudo de 33 corações com SCEH e nove corações

normais (controle), divididos em dois grupos, atresia mitral (AM) e estenose

mitral (EM), obtidos em necrópsia e submetidos a análise morfológica dos

segmentos da aorta, características da valva mitral e tricúspide, septo inter

atrial, miocárdio, cavidades ventriculares e análise histológica com as

colorações e hematoxilina/eosina e picro-sírius. Resultados: Observamos

nove espécimes com Atresia Mitral e Atresia Aórtica (AMAA), 27,2%; treze

com Atresia Mitral e Estenose Aórtica (AMEA), 39,3% e onze com Estenose

Mitral e Estenose Aórtica (EMEA) 33,3%. Encontramos associação

significativa de predominância de coronárias tortuosas no grupo EM (χ2=

4,911; P=0,027) e a dominância coronariana esquerda está em 75% dos

casos de EM, com diferença significativa entre os dois grupos (χ2=9,298;

P=0,01). No grupo AM encontramos correlação significativa entre aorta

descendente e arco aórtico (r =0,692; P=0,039) e entre aorta descendente e

istmo aórtico (r=0,796; P=0,010).No grupo EM, há correlação significativa

entre as variáveis: Anel mitral e comprimento via de entrada de ventrículo

direito (r=0,523; P=0,045); Anel mitral e istmo aórtico (r=0,692; P=0,003);

ventrículo esquerdo cavidade e aorta ascendente (r=0,643; P=0,010); Arco

aórtico e istmo aórtico (r=0,678; P=0,001); Aorta ascendente e arco aórtico

(r=0,444; P = 0,044). Não existe diferença significativa no tamanho dos

miócitos (coloração HE) entre o grupo AMAA e o grupo EMAA/EMEA

(P=0,427), porém existe diferença significativa entre AMAA e controle

Resumo

(P=0,011) e entre EMAA/EMEA e controle (P=0,023). O percentual de

colágeno (coloração de picro-sírius) é significantemente diferente entre os

três grupos (P=0,0001) e o grupo AM é o que contém maior percentual de

colágeno. Conclusões: 1. Na SCEH os corações com EM apresentam

significativamente coronárias tortuosas e dominância coronariana esquerda

em comparação com AM; 2. No grupo AM encontramos correlação

significativa entre o diâmetro da aorta descendente e arco aórtico e entre

aorta descendente e istmo aórtico; 3. No grupo EM, há correlação

significativa entre as seguintes variáveis: anel mitral e comprimento via de

entrada do ventrículo direito, anel mitral e istmo aórtico, cavidade do

ventrículo esquerdo e aorta ascendente, arco aórtico e istmo aórtico e arco

aórtico e aorta ascendente; 4. Há hipertrofia dos miócitos nos espécimes

com AM e EM em comparação com o grupo controle; 5. Na SCEH o

percentual de colágeno é superior ao grupo controle; 6. O grupo AM tem

maior percentual de colágeno que o grupo EM.

Descritores:Síndrome do coração esquerdo hipoplásico/patologia.

Síndrome do coração esquerdo hipoplásico/classificação. Coração/anatomia

& histologia.Cardiopatias congênitas

Summary

Summary

Abuchaim DCS. Histomorphologycal Analysis of Hearts with mitral atresia

and stenosis in Hypoplastic Left Heart Syndrome. [thesis]. “São Paulo:

Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo; 144 p. 2013.”

Introduction: Hypoplastic left heart syndrome (HLHS) comprises a spectrum

of cardiac malformations characterized by a significant underdevelopment of

the left heart-aorta complex, which remains a challenge despite the progress

of treatment. The objective of this work is to identify morphological and

histological differences in hearts with atresia and mitral stenosis with HLHS.

Methods: 33 hearts with HLHS divided into two groups, mitral atresia (AM)

and mitral stenosis (MS) and nine normal hearts (control),obtained at

autopsy, submitted to morphological analysis of aortic segments, mitral and

tricuspid valves, atrial septum, infarction, and ventricular cavities and

histological study with Hematoxylin/eosin and picro sírius stain. Results:

There were nine specimens with aortic atresia and mitral atresia (AMAA),

27.2%; thirteen with atresia Mitral and Aortic Stenosis (AMEA), 39.3% and

eleven with Mitral Stenosis and Aortic Stenosis (EMEA) 33.3%. There is a

significant association of prevalence of coronary tortuous in the MS group ( x2

= 4.911, P=0.027) and left coronary dominance in 75% of cases of MS, with

a significant difference between the two groups ( x2 2 = 9.298, P=0,01). In the AM group we found a significant correlation between the descending aorta

and aortic arch (r=0.692, P=0.039) and between the descending aorta and

aortic isthmus (r =0.796, P=0.01). In the MS group there was a significant

correlation between variables: mitral ring and length inlet right ventricle (r=

0.523, P=0.045), mitral and aortic isthmus (r=0.692, P=0.003), left ventricular

cavity and ascending aorta (r=0.643, P=0.01); Aortic arch and aortic isthmus

(r=0.678, P=0.001), ascending aorta and aortic arch (r=0.444,

P=0.044).There is no significant difference in the size of myocites (HE

staining) between the group and the group AMAA EMAA / EMEA (P = 0.427),

but we found significant difference between AMAA and control (P = 0.011)

and between EMAA / EMEA and control (P=0.023). The percentage of

collagen (picrosirius staining) is different between the three groups

Summary

(P=0.0001) and AM is the group that contains a higher percentage of

collagen. Conclusions: 1. In HLHS hearts with MS present significant

tortuous coronary and left coronary dominance compared with AM; 2. In the

AM group there is a significant correlation between the diameter of the

descending aorta and aortic arch and descending aorta and across the aortic

isthmus; 3. In the MS group, there was significant correlation between the

following variables: length and mitral inflow tract, mitral and aortic isthmus,

left ventricular cavity and the ascending aorta, aortic arch and isthmus aorta

and aortic arch and ascending aorta; 4. There is myocite hypertrophy in

specimens with AM and EM compared with control; 5. In the HSLS collagen

percentage is higher than control; 6. The AM group has a higher percentage

of collagen than the EM group.

Descriptors: Hypoplastic Left heart Syndrome, Congenital, Patology,

Classification, Anatomy and Histology.

1 Introdução

Introdução

2

1.1

Conceito

A Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico (SCEH) compreende

um espectro de malformações estruturais cardíacas caracterizadas por um

hipodesenvolvimento significativo do complexo coração esquerdo-aorta,

incluindo a cavidade e massa ventricular esquerda. O extremo do espectro

varia desde a atresia aórtica e mitral com cavidade ventricular esquerda

virtual até pacientes com hipoplasia aórtica e mitral, sem estenose valvar e

discreto grau de hipoplasia ventricular esquerda, descritas como “Complexo

da Hipoplasia do Coração Esquerdo”, levando à impossibilidade de

manutenção do débito cardíaco e da perfusão sistêmica pelo coração

esquerdo (Fig. 1).

index-29_1.jpg

Introdução

3

Fig. 1.

Vista externa de Coração com SCEH

Introdução

4

1.2

Nomenclatura

Em 1952, Lev (1), baseado no estudo de 40 espécimes obtidos de necrópsia, classificou a hipoplasia do complexo do trato aórtico em

hipoplasia isolada do arco aórtico, hipoplasia do arco aórtico e defeitos

septais, hipoplasia da aorta com atresia valvar ou estenose, sem atresia

mitral ou hipoplasia da aorta com atresia aórtica ou estenose com atresia

mitral. Em 1966, o mesmo autor (2) modificou o conceito para estenose aórtica severa ou atresia com valva mitral patente e atresia mitral e aórtica.

Bharati e Lev (3), em 230 corações com hipoplasia do trato aórtico concluíram que os corações devem ser diferenciados entre estenose e

atresia mitral.

O termo Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásio (HLHS –

Hypoplastic Left Heart Syndrome) foi proposto pela primeira vez por Noonan

em 1958, incluindo anomalias com uma lesão obstrutiva do lado esquerdo

do coração(4).

Posteriormente, nomeou-se “Complexo do Coração Esquerdo

hipoplásico” a doença que acomete os pacientes com hipoplasia significativa

das estruturas do coração esquerdo e aorta sem estenose ou atresia das

valvas mitral e aórtica, termo proposto por Tchervenkov et al(5), sendo aceito e incorporado ao International Congenital Heart Surgery Nomenclature and

Database Project no ano de 2000(6), apesar de Currarino(7) ter utilizado um termo similar, “Hipoplasia do Complexo do Coração Esquerdo” em pacientes

com estenose valvar aórtica, em 1959.

Introdução

5

1.3

Epidemiologia

A SCEH é uma doença rara. Segundo Brownell(8), a incidência da SHCE é de 3,65/ 10.000 por nascidos vivos e a presença de atresia aórtica

ou mitral é de 2,51/10.000 por nascidos vivos. Em um estudo prospectivo, o

Baltimore-Washington Infant Study(9), a incidência da SCEH foi de 1,8 caso por 10.000 nascimentos, sendo esta doença o oitavo defeito cardíaco mais

frequente, representando 3,8% do total dos casos. Morris et al. (10), no período de 1971 a 1986, estudaram os dados de 98 pacientes afetados, com

incidência de 1,62 por 10.000 nascidos vivos.

A incidência pode estar subestimada, atualmente, devido ao

diagnóstico pré-natal e ao término eletivo da gravidez(11), em comparação com outras doenças tipo ventrículo único, como a atresia tricúspide (12).

A SCEH é mais comum no gênero masculino (51.4% a 62.6%) (13), sem diferença aparente entre raças (9).

Introdução

6

1.4

Recorrência

A recorrência familiar de SCEH é mais elevada que a observada em

outras cardiopatias congênitas(9). Uma história de cardiopatia congênita entre familiares aumentou o risco de SCEH em quatro vezes (9), sendo que o risco entre parentes de primeiro grau chegou a ser de 13%(14). Nora et al.

(15) calcularam a recorrência de 2,2% em situações em que há um irmão afetado e um risco de recorrência de 6% nas que há dois irmãos afetados.

Hinton et al. (16) obtiveram a historia familiar de três gerações de 38

pacientes com SCEH, em um total de 235 participantes. Desse total, 55%

das famílias apresentaram mais de um caso, 36% apresentavam uma

malformação cardiovascular e 11% valva aórtica bicúspide. A recorrência

fraterna foi de 8% e para uma malformação cardiovascular foi de 22%. A

reincidência entre familiares também foi constatada por Brenner et al. (14), que, utilizando o ecocardiograma, diagnosticaram uma cardiopatia congênita

em cinco de 41 familiares de primeiro grau de pacientes com SCEH, e por

Morris et al. (10).

1.5

Etiologia

Em um estudo caso controle, prospectivo, visando identificar fatores

de risco extrínsecos e intrínsecos para cardiopatias congênitas, foi

observado que há associação de diabetes materno, exposição da gestante a

Introdução

7

anestesia geral prévia, exposição a solventes, na análise univariada; na

análise multivariada, o diabetes materno mostrou-se não relevante (9). A poluição industrial foi relacionada ao aumento de incidência em áreas

geográficas específicas (17).

Recentemente, um estudo retrospectivo (18) do banco de dados do Pediatric Health Information System dos hospitais pediátricos dos Estados

Unidos, no período de 1996 a 2006, determinou a ocorrência maior de SCEH

nos meses de verão, diferentemente de outras lesões obstrutivas do

ventrículo esquerdo, com apresentação uniforme nas outras estações do

ano, sugerindo fatores ambientais, ao contrário dos achados de Siffel et al.

(19), que não encontraram relação entre a incidência de SCEH e as estações do ano.

Hinton et al. (16), em análise de reincidência familiar, concluíram que a SCEH é determinada predominantemente por fatores genéticos, e que a

elevada prevalência de valva aórtica bicúspide entre os familiares sugere

que a SCEH seria uma forma severa de malformação valvar.

Brownell et al. (8) consideraram que a hipótese de transmissão autossômica recessiva não é a responsável pela SCEH, sendo a causa

provavelmente a herança poligênica, após revisar casos de 42 famílias com

64 pessoas afetadas pela SCEH.

Alterações da crista neural podem promover o desenvolvimento da

SCEH, comprovadas pela ablação de alguns dos seus componentes

específicos em embriões de galinha ou implante de células da crista neural

Introdução

8

de codorna em embriões de galinha que posteriormente são observados na

valva aórtica destes embriões(20).

Na síndrome de Jacobsen(21), rara síndrome dismórfica, causada pela deleção da parte terminal do fim do braço longo (q) do cromossoma 11,

a SCEH incide 1000 a 2000 vezes mais (22).

Eghtesady et al. (23), sugeriram um mecanismo de injúria auto imune, envolvendo anticorpos maternos, produzidos em resposta à faringite por

estreptococos beta-hemolíticos. Estes anticorpos, após atravessarem a

barreira placentária, causariam uma injúria direta ao miocárdio ou

secundária à diminuição do fluxo sanguíneo pelas valvas mitral ou aórtica

afetadas.

A observação de que a SCEH pode se desenvolver nos últimos

períodos de gestação sugere que a doença é um fenômeno relativamente

tardio após a embriogênese, resultando de um padrão de fluxo anormal,

“teoria do fluxo” (24), pois mesmo nas formas mais severas, todos os componentes do lado esquerdo do coração estão presentes, apesar de

hipoplásicos (25). O ventrículo esquerdo intrauterino recebe sangue predominantemente pelo forame oval e após o nascimento, quase

exclusivamente pelas veias pulmonares, desta maneira, a SCEH seria

secundária a uma diminuição do fluxo pelo forame oval em algum momento

da gestação (26).

Um dos mecanismos implicados na gênese seria uma anormalidade

do ventrículo esquerdo, resultante de uma injúria durante a gestação, como

uma infecção viral ou evento hipóxico, causando uma miocardiopatia fetal. A

Introdução

9

fibroelastose, na qual o endocárdio se torna fibroso e pouco complacente

pode causar uma miocardiopatia restritiva, secundária à isquemia.

Uma obstrução no forame oval, valva mitral ou aórtica pode levar ao

hipodesenvolvimento do ventrículo esquerdo, situação em que fetos com

obstrução à esquerda têm um forame oval menor que os corações normais

(27). O fechamento prematuro do forame oval é um dos fatores de mau prognóstico, embora não esteja definido se a diminuição do forame oval é

uma causa ou consequência da alteração fisiológica.

Outra anormalidade associada à SCEH é o desvio do septo

primum(28), causando alteração do fluxo do átrio direito para o átrio esquerdo

(29).

Experimentalmente, a bandagem da aorta ascendente ou a oclusão

da valva mitral causam uma diminuição significante do volume ventricular

esquerdo em ovelhas (30), o mesmo ocorrendo em embriões de galinha, com a oclusão do fluxo ventricular esquerdo (31). Estes autores sugerem que o mesmo poderia ocorrer em seres humanos.

A compressão extrínseca por hérnia diafragmática esquerda pode

diminuir a massa ventricular esquerda e também o arco aórtico, por desvio

do fluxo para o lado direito do coração (32). A compressão extrínseca poderia aumentar a pressão diastólica final do VE e do átrio esquerdo, diminuindo o

fluxo para o lado esquerdo do coração.

Introdução 10

1.6

Malformações associadas

A presença de outra malformação é frequente, variando entre 15%

Ferencz et al. (9) e 40%, como evidenciaram Blake et al. (11). Natowicz et al.

(33), realizando autópsias em todos os pacientes com SCEH em um período de 11 anos, observaram que dentre 83 pacientes, 23 apresentavam uma ou

mais anomalias extras cardíacas (28%), da mesma forma que Morris et

al. (10), com 26%

Glauser et al. (34), em 41 pacientes submetidos a autópsia, constataram a presença de 29% de malformações do sistema nervoso,

reconhecendo que estes achados não indicariam uma anomalia cerebral

necessariamente. Houve três casos de agenesia de corpo caloso,

microcefalia, holoencefalia e uma manta cortical imatura em 27%, o que os

levou à conclusão de que um acompanhamento neurológico em longo prazo

é importante na avaliação destes pacientes. A microcefalia está associada

ao menor diâmetro da aorta ascendente e não está associada com o menor

diâmetro do arco aórtico (35).

Nos paciente sobreviventes após uma cirurgia do tipo Norwood,

acredita-se que o pior desenvolvimento neurológico esteja mais associado a

fatores intrínsecos dos pacientes do que com cuidados transoperatórios(36).

Introdução 11

1.7

História natural

Dos pacientes acometidos pela SCEH, 15 ± 4% falecem no primeiro

dia de vida, 70 ± 5% na primeira semana, e 91 ± 3% nos primeiros 30

dias(10).

A sobrevida em longo prazo depende da permeabilidade do canal

arterial, uma comunicação interatrial ampla, fluxo coronário e o grau de

doença vascular pulmonar, tendo um paciente sobrevivido sem tratamento

invasivo até os 24 anos de idade(37).

Dentre 406 nascidos vivos com SCEH do período de 1992 a 2005

identificados pelo Michigan Birth Defects Registry (13), os pacientes prematuros (< 37 semanas de gestação), baixo peso (< 2,5 Kg),

anormalidades cromossômicas e condição financeira precária têm maior

probabilidade de morte precoce. Os pacientes com melhor condição

financeira têm 3,2 vezes (95% CI: 1.9-5.3; P<0.001) mais chances de

estarem vivos em 1 ano.

Apesar de vários estudos, algumas lacunas sobre o manejo de

crianças portadoras da SCEH continuam sem resposta. Além disso, estes

pacientes apresentam a maior mortalidade de todas as malformações

cardíacas no grupo abaixo de um ano de idade (38).

Em alguns países a eutanásia passiva é considerada uma opção

oferecida aos pais, após o esclarecimento do prognóstico, múltiplos

procedimentos cirúrgicos e sobrevida esperada (39-42).

Introdução 12

O uso da ecocardiografia fetal (43-45), que permite o diagnóstico pré-

natal e a transferência para unidades especializadas e intervenções fetais (46,

47), pode contribuir para o aumento da sobrevida no período neonatal, mas, não há evidências de que tais procedimentos permitam o desenvolvimento

de uma circulação biventricular, leito vascular pulmonar normal e melhorem

o prognóstico, para justificar o risco fetal e materno(48).

1.8

Fisiopatologia

Durante o período fetal, na SCEH, o retorno venoso (exceto uma

pequena parcela que passa pela circulação pulmonar) dirige-se para o átrio

direito. O sangue proveniente do ducto venoso e da veia hepática esquerda

direciona-se para a valva tricúspide, não atravessando o forame oval para o

átrio esquerdo.

O retorno venoso pulmonar, em vez de passar pela valva mitral,

atravessa o FOP com um desvio esquerda-direita(27, 49) e assim ao ventrículo direito. O ventrículo direito ejeta o sangue pelo canal arterial e cerca de 8%

vai à circulação pulmonar; o restante do sangue atravessa o canal arterial

para a aorta descendente.

Nos casos em que a valva aórtica é atrésica, o fluxo sanguíneo é

retrógrado para o istmo aórtico, a parte superior do corpo e artérias

coronárias. Desta maneira, o fluxo sistêmico é preservado e há um

crescimento fetal quase normal(34). Apenas quando o forame oval é restritivo Introdução 13

há possibilidade de haver efeitos deletérios ao feto (27, 50). Os achados de microcefalia e outras alterações neurológicas sugerem que o fluxo

sanguíneo anterógrado é importante para o desenvolvimento cerebral (34).

Após o nascimento, a queda da resistência vascular pulmonar leva à

redução do fluxo do ventrículo direito à circulação sistêmica e depende da

permeabilidade do canal arterial e do equilíbrio entre as resistências das

circulações pulmonares e sistêmicas.