Análise histomorfológica de corações com atresia e estenose mitral na síndrome do coração... por Décio Cavalet-Soares Abuchaim - Versão HTML

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1.9

Tratamento

1.9.1

Clínico

O objetivo do tratamento clínico é dar suporte para o preparo do

tratamento invasivo. O diagnóstico precoce, com administração de

prostaglandina E1, preservando a permeabilidade do canal arterial, manejo

de distúrbios hidroeletrolíticos e infecciosos, é fundamental para a

preservação da vida. Nos pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,

a restauração da função orgânica é crítica.

Desta maneira, a condição inicial do neonato é crucial para o

tratamento intensivo. O tipo anatômico, função ventricular, insuficiência

valvar tricúspide, características do septo interatrial e malformações

associadas, devem ser determinadas precocemente.

Introdução 14

A relação entre fluxo pulmonar e sistêmico depende da resistência

dos dois circuitos. Como a resistência pulmonar diminui em 75% após os

primeiros dias de vida, há uma tendência de a maior parte do fluxo ir para os

pulmões, com sobrecarga de volume ao ventrículo direito, queda do fluxo

sistêmico e hipoperfusão coronária (51).

1.9.2

Cirúrgico

As primeiras tentativas de tratamento cirúrgico foram feitas por

Cayler et. al., que propuseram uma anastomose da artéria pulmonar direita e

aorta ascendente, com bandagem bilateral de artérias pulmonares (52). Um paciente, após sete meses de cirurgia, estava com a situação clínica estável.

Em 1977, Doty et al. (53) realizaram cirurgias com parada circulatória total e reconstrução do fluxo sistêmico e pulmonar com tubos, sem sobreviventes

nos casos operados. Em 1980, Levitsky et al. (54) obtiveram 45 dias de sobrevida de um paciente após realizar uma atriosseptectomia seguida de

uma anastomose de um tubo de dacron entre o tronco da artéria pulmonar e

aorta descendente em 1981, Behrendt e Rocchini(55) propuseram a criação de uma anastomose da artéria pulmonar e aorta ascendente, sem sucesso.

Porém, o aumento da sobrevida só veio ocorrer com a técnica

proposta por Norwood et al. (56), procedimento que tem como princípios básicos a conexão da aorta com o ventrículo direito, permitindo um fluxo

Introdução 15

sistêmico e potencial de crescimento, restrição ao fluxo pulmonar e uma

ampla comunicação interatrial.

Atualmente, esta cirurgia envolve a reconstrução do arco aórtico,

usa a valva pulmonar nativa como via de saída sistêmica e a circulação

pulmonar é separada do coração e dirigida por um desvio sistêmico

pulmonar do tipo Blalock-Taussig ou do ventrículo direito para um dos ramos

pulmonares, conforme descrito por Sano et al. (57).

Este tipo de cirurgia representa um dos maiores desafios técnicos e

é considerado um dos procedimentos cirúrgicos de maior risco, refletindo

sua posição na avaliação do escore de risco Aristotle(58). Os resultados pósoperatórios já foram usados para medir a qualidade de um grupo cirúrgico

(59) e imperfeições técnicas são relacionadas ao colapso circulatório no pósoperatório e morte(60).

Em um estudo prospectivo com 549 pacientes submetidos à cirurgia

de Norwood em 15 centros, Tabbutt et al. depararam com um índice de

mortalidade de 11.5% (63/549) em 30 dias, e 16.0% (88/549) de

mortalidade hospitalar. Os fatores de risco independentes foram o baixo

peso, anomalia genética, uso de oxigenação por membrana extracorpórea, e

permanência do esterno aberto no pós-operatório (61).

O tratamento preferencial dado à SCEH é cirúrgico e inclui cirurgias

paliativas sequenciais da correção univentricular(62). O primeiro estágio é uma cirurgia do tipo Norwood, já descrita. O segundo estágio da

reconstrução é uma cirurgia de Glenn bidirecional ou Hemi-Fontan realizada

entre o quarto e o oitavo mês de vida, com a modificação da fonte do fluxo

Introdução 16

pulmonar do desvio sistêmico pulmonar para uma anastomose da veia cava

superior com a artéria pulmonar, podendo haver, caso necessário, correções

do arco aórtico ou a ampliação da atriosseptectomia. O terceiro estágio é

uma cirurgia do tipo derivação cavopulmonar total, na qual todo o retorno

venoso, excetuando o seio coronário, é desviado para a circulação

pulmonar.

No Brasil, já são obtidos resultados de sobrevida similares aos

centros europeus e americanos para o primeiro estágio (63).

1.9.3

Híbrido

Em 1993, Gibbs et al. (64) propuseram a bandagem das artérias pulmonares, septostomia ou atriosseptectomia e implante percutâneo de um

stent no canal arterial em crianças com SCEH. Os pacientes foram

inicialmente tratados com prostaglandina, submetidos à toracotomia para a

bandagem, associada a atriosseptectomia quando necessário. Dos quatro

pacientes, todos sobreviveram ao procedimento, porém apenas dois

obtiveram alta hospitalar.

Este procedimento foi considerado uma alternativa à realização de

uma cirurgia tipo Norwood, que apresenta um risco maior ao neonato por ser

uma cirurgia de grande porte (65).

Embora a proposta tenha inicialmente se mostrado promissora para

casos de maior risco (66) e com resultados comparáveis a uma cirurgia do Introdução 17

tipo Norwood (65), Photiadis et al. (67), revisando a literatura, não encontraram evidências que possam sustentar que haja sobrevida maior além do

segundo estágio, apesar de reconhecerem a dificuldade de comparação dos

dados pela diferença dos grupos. Não foi observada, por Knirsch et al. (68), diferença do desenvolvimento neurológico e mortalidade após um ano entre

pacientes com este procedimento e cirurgia convencional.

A reconstrução do arco aórtico com a necessidade e retirada do

stent está relacionada ao aumento da mortalidade na realização do segundo

estágio, distorção dos ramos da artéria pulmonar pela bandagem e a

manutenção da circulação fetal no período neonatal(69).

Este procedimento pode servir de ponte para o transplante,

permitindo a espera por um doador por mais tempo(70).

1.9.4

Transplante cardíaco

Em neonatos, a SCEH é a principal indicação de transplante

cardíaco, seja por tratamento primário ou como regaste para uma cirurgia

paliativa sem sucesso, e foi inicialmente descrita por Bailey et. al. (71), na Universidade de Loma Linda, nos Estados Unidos da América.

A cirurgia nesta faixa etária apresenta uma menor incidência de

rejeição por haver uma “tolerância imune” (25). Razzouk et al. (72), em 142

pacientes com SCEH, observaram sobrevida de 91% em 1 mês, 84% em 1

ano, 76 pacientes aos 5 anos e outros 70 aos 7 anos de pós-operatório,

Introdução 18

porém 34 (23,9%) pacientes morreram aguardando transplante. As causas

de morte após o transplante antes do primeiro mês estão relacionadas a

rejeição aguda ou problemas técnicos e, posteriormente, a coronariopatia e

rejeição crônica (73).

A técnica operatória para realizar o transplante é bastante distinta da

utilizada para outras condições (74), principalmente para a reconstrução do arco aórtico (75).

Murtuza et al., analisando 16 casos de pacientes com SCEH

submetidos à cirurgia paliativa (1 pós-cirurgia de Norwood, 4 tipo Fontam e

11 tipo Glenn) e comparando com pacientes transplantados portadores de

cardiomiopatia dilatada, não observaram diferença na sobrevida em 1 e 5

anos (76).

Os resultados de sobrevida no transplante foram superiores à

cirurgia do tipo Norwood nos casos com atresia de uma ou duas valvas. (77)

Apesar destes resultados satisfatórios do transplante neste tipo de

doença, existe uma limitação significativa na captação de órgãos pela

raridade de doadores compatíveis(78) . No Brasil, há a proibição de doação de corações de pacientes com anencefalia (79), o que reduz ainda mais a disponibilidade. Há um relato de transplante no período neonatal em nosso

país em um paciente com SCEH(80).

A ausência de doadores para esta faixa etária chegou a predispor a

técnica de xenotransplante, com um coração de babuíno em 1984(71).

Devido a todas estas dificuldades, atualmente o transplante é

reservado para uma terapia de salvamento para pacientes mais velhos ou

Introdução 19

com falência da circulação do tipo Fontan; nestes casos a sobrevida pós-

transplante é menor devido à maior imunogenicidade dos receptores,

dificuldades técnicas por anatomia desfavorável e pior condição clínica dos

receptores(70).

1.9.5

Outras considerações

Apesar da evolução do diagnóstico, de cuidados de terapia intensiva

e no tratamento das crianças, a SCEH continua sendo um desafio.

É o oitavo defeito cardíaco mais frequente, com elevada recorrência

(10), etiologia desconhecida, elevada mortalidade (9) e seu tratamento tem o mais alto custo (81) entre todas as doenças cardiovasculares do período neonatal.

Das cardiopatias congênitas com fisiologia univentricular, o

ventrículo único direito, característico da SCEH, é o fator de risco mais

importante para mortalidade (82).

Achados conflitantes de alguns autores sugerem diferentes

estratégias de tratamento conforme o tipo morfológico, como procedimentos

híbridos (65), transplante cardíaco (83), estratégias de proteção miocárdica (84), utilização da variação de Sano (85) ou mesmo nenhuma modificação técnica independentemente do tipo morfológico (86).

Furk et al. (87) e Glatz et al. relacionaram a mortalidade maior após o primeiro estágio no grupo AMEA, devido a alterações das coronárias e

Introdução 20

fístulas coronário-cavitárias (85). Vida et al. (83), da mesma forma, observaram maior ocorrência de morte e transplante cardíaco nestes pacientes. Porém

Sathanandam et al . (86) e Polimenakos et al. (84) não associaram o tipo morfológico com a mortalidade.

Afinal, na SCEH, os corações com atresia mitral, em comparação

com os corações com estenose mitral, apresentam outras diferenças que

podem influir no tratamento da doença?

2 Objetivos

Objetivos 22

O objetivo deste trabalho é identificar e quantificar diferenças

morfológicas e histológicas entre corações com atresia e estenose mitral na

SCEH, e também entre os malformados e corações normais, por meio de

avaliação macroscópica e morfométrica, fornecendo subsídios para o melhor

entendimento da cardiopatia congênita e a possível escolha do tratamento

mais adequado da SCEH nas suas variações anatômicas.

3

Métodos

Métodos 24

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do

InCor-HC-FMUSP e registrada com o número 0786/09. Não tem vínculo com

qualquer empresa comercial e foi totalmente financiada pelo autor.

3.1

Seleção das peças

Realizada no Museu do Laboratório de Anatomia Patológica do

Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo – InCor/HCFMUSP, de acordo com seguintes critérios:

3.1.1 Critérios de Inclusão

Peças anatômicas de SCEH, obtidas de 33 pacientes falecidos com

idade inferior a 30 dias, de ambos os sexos.

Grupo controle: corações obtidos de 9 pacientes falecidos no

período neonatal de causas não cardíacas.

Métodos 25

3.1.2

Critérios de Exclusão

• Peças nas quais os procedimentos cirúrgicos ou o estado de

preservação impeçam a identificação adequada da morfologia.

• Idade superior a 30 dias

• Outras doenças similares à SCEH como Complexo de Shone

3.2

Macroscopia

As peças conservadas em formalina (formol 10%), após inspeção,

foram divididas, conforme o achado morfológico, em:

l – Grupo Estenose Mitral (EM), associada à atresia ou estenose

valvar aórtica (Figs. 2 e 3). Ocorre, aqui, a presença da valva mitral, pérvia,

permitindo assim a comunicação do átrio esquerdo com a cavidade

ventricular esquerda.

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Métodos 26

Fig. 2.

Corte do tipo quatro câmaras de peça com EM. Observar o

abaulamento do septo interventricular para a cavidade

ventricular direita, a valva mitral e o ventrículo esquerdo

hipoplásicos. Os locais de onde foram retirados fragmentos

histológicos estão identificados como Via de entrada e parede

livre do VD.

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Métodos 27

Fig. 3.

Peça com EM, corte transversal em eixo curto. Observar o

abaulamento da cavidade ventricular direita pelo septo inter

ventricular

ll – Grupo Atresia Mitral (AM), associada à atresia ou estenose

valvar aórtica (Fig. 4). Apresenta dois tipos morfológicos, a saber: valva

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Métodos 28

imperfurada, na qual existe o anel mitral ou com ausência da conexão átrio-

ventricular esquerda, onde não havia anel mitral.

III – Grupo controle, sendo inspecionado macroscopicamente e

submetido às mesmas medidas.

Cavidade ventricular

direita

Ventrículo esquerdo

com cavidade virtual

Fig. 4. Corte transversal de peça com AM. Observar o aspecto

concêntrico da cavidade ventricular direita e a cavidade ventricular

esquerda representada apenas por uma fenda na massa miocárdica.

Métodos 29

A seguir, cada peça foi dissecada e suas características individuais

foram estudadas:

3.2.1

Cirurgias realizadas

Situações em que um procedimento cirúrgico foi realizado,

independentemente do tipo.

3.2.2

Tortuosidade coronariana

Definida por observação do aspecto de “saca-rolhas” das artérias

epicárdicas (Fig. 5) ou sem tortuosidade (Fig. 6).

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Métodos 30

Ventrículo

Tortusidade coronariana

esquerdo

Ventrículo

direito

Fig. 5. Vista da face diafragmática mostrando artérias com

tortuosidade. Observar o aspecto em “saca-rolhas” dos vasos

epicárdicos, com o ventrículo esquerdo delimitado à esquerda.

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Métodos 31

Ventrículo

esquerdo

Artéria coronária

Ventrículo

direito

Fig. 6. Vista da face diafragmática, mostrando artérias sem

tortuosidade. Observar os vasos epicárdicos sem o aspecto de

“saca-rolhas”.

Métodos 32

3.2.3

Dominância coronariana:

As artérias foram dissecadas com magnificação óptica, e foi

identificada a relação entre os ramos das artérias coronárias na região de

confluência dos sulcos atriais, ventricular e atrioventriculares, crux cordis.

Dessa forma, a dominância foi classificada em direita, esquerda ou

balanceada, se ambas artérias dessem origem ao ramo interventricular

posterior.

3.2.4

Valva mitral: com uso de bugias cirúrgicas milimetradas, foi

estudada de duas formas:

• Sem mensuração, se atrésica ou ausente (AM) (Figs. 7 e 8).

• Medida do diâmetro do anel, quando patente (EM) (Fig. 9).

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Métodos 33

Valva mitral atrésica

Fig. 7.

Valva mitral atrésica, observada pelo átrio esquerdo. A valva

mitral é imperfurada e percebe-se um anel mitral. O asterisco indica

o local.

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Métodos 34

Depressão

do assoalho

atrial

Fig. 8.

Atresia mitral com ausência de conexão átrio ventricular

esquerda. A figura mostra, via átrio esquerdo, a ausência da valva

mitral, com uma pequena depressão totalmente muscular em seu

lugar.

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Métodos 35

Valva mitral

Átrio direito

com estenose

Área de

medida do

anel mitral

Fibroelastose

Cavidade

ventricular

esquerda

Fig. 9: Valva mitral estenótica, em corte longitudinal de ventrículo

hipoplásico aberto pela via de entrada; observar a fibroelastose no

interior da cavidade ventricular esquerda e o aumento do átrio

direito. A seta indica o local de medida do diâmetro da valva mitral

com a bugia milimetrada.

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Métodos 36

3.2.5

Aorta

A mensuração dos segmentos ascendente, arco, istmo e descendente foi

realizada com bugias cirúrgicas milimetradas. Foram determinadas as

medidas da aorta e segmentos (ascendente: terço médio; arco: terço médio;

istmo: porção de menor diâmetro, no local de coartação; descendente: terço

médio) (Fig. 10).

2

1

4

3

Tronco

Canal

arterial

pulmonar

Fig. 10. Aorta e seus segmentos. 1: Ascendente; 2: Arco; 3: istmo e 4:

descendente. Observar a diferença de diâmetro entre a aorta e o

tronco pulmonar e o tamanho do canal arterial. O istmo é pós-

ductal, neste caso.

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Métodos 37

O segmento ascendente foi considerado como trecho da aorta entre

a valva aórtica e a origem do primeiro vaso. O arco foi considerado o trecho

entre o primeiro vaso do arco aórtico e o istmo, próximo à inserção do canal

arterial. O istmo foi medido no local de menor diâmetro. A aorta descendente

foi considerada como trecho após o istmo, com a origem dos vasos

intercostais (Figs. 11 e 12).

Óstio da Artéria

subclávia

esquerda

Vasos

Coartação

intercostais

Aorta

descendente

Canal

arterial

Fig .11. Abertura longitudinal da aorta. Observar a coartação pré ductal,

canal arterial amplo e o diâmetro da aorta descendente superior ao

do arco.

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Métodos 38

Óstio do

canal

arterial

Local de medida

do istmo

Aorta

descendente

Fig. 12.

Istmo aórtico. Abertura longitudinal da aorta. Observar a

diminuição significativa no local do istmo, com o óstio do canal

arterial próximo (justa ductal).

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Métodos 39

3.2.6

Medida do diâmetro da valva tricúspide

Com o uso de bugias cirúrgicas milimetradas, pela face atrial da

valva (Fig. 13).

Cúspide

anterior

Cúspide

septal

Cúspide

posterior

Fig. 13. Face atrial da valva tricúspide. Observar que, embora apresent

as três cúspides (septal, anterior e posterior), a valva tem aspecto

displásico. O diâmetro do anel foi medido com bugias milimetradas.

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Métodos 40

3.2.7

Diâmetro da cavidade ventricular esquerda:

Medida realizada com paquímetro de precisão, no terço médio da

cavidade (Fig. 14).

Fibroelastose

endocárdica

Ventrículo

esquerdo

Fig. 14.

Cavidade ventricular esquerda, com fibroelastose, sem

evidências de fístulas ou infarto no miocárdio circundante. A seta

mostra o local da medida da cavidade ventricular esquerda, com

paquímetro no terço médio.

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Métodos 41

3.2.8

Características do septo interarterial

Com a presença de comunicação interatrial (CIA) (Fig. 15), íntegro

(Figs. 16 e 17) ou forame oval patente (FOP) (Fig. 18). O FOP poderia ser

restritivo ou não, conforme o abalamento de sua lâmina. Os casos

submetidos a cirurgia foram excluídos desta análise por serem submetidos a

atriosseptectomia (Fig. 19).

Comunicação

interatrial

Átrio direito

Fig. 15.

CIA ampla, observada pelo átrio direito.

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Métodos 42

Septo interatrial

íntegro

Valva

tricúspide

Fig. 16. Septo interatrial íntegro, com prolapso para o átrio direito. A valva tricúspide é anatomicamente normal

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Métodos 43

Aneurisma

de septo

interatrial

Fig. 17.

Prolapso do septo interatrial. Aneurisma de septo interatrial

íntegro, observado pelo átrio direito, sugerindo pressão atrial

esquerda elevada.

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Métodos 44

FOP

Fig. 18.

FOP restritivo. Observar o explorador cirúrgico ultrapassando as

bordas do FOP e o prolapso das bordas para o átrio direito.

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Métodos 45

Borda do

septo

interatrial

Local da

atrioseptectomia

Fig. 19. Atriosseptectomia cirúrgica. Peça anatômica observada pelo

átrio direito, mostrando orifício que permite ampla comunicação

entre os átrios.

3.2.9

Características do ventrículo esquerdo

Análise da presença de fístulas, infarto e fibroelastose endocárdica.

Métodos 46

As fístulas foram determinadas pela presença de trajetos vasculares

ou fendas irregulares macroscopicamente visíveis no miocárdio(Fig. 20).

A fibroelastose foi identificada quando o endocárdio fino e

transparente (Fig. 20) foi substituído por uma coloração branca e

espessamento da superfície ventricular (Fig. 21).

A região com infarto foi caracterizada com parte do miocárdio com

colocação escura após a fixação com formol, circundado por um miocárdio

de aspecto normal (Figs. 20 a 22).

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Métodos 47

Áreas de infarto

Ausência de

fibroelastose

Áreas com

fístulas

coronarianas

Fig. 20. Áreas de infarto e fístulas coronarianas. A área de infarto é

caracterizada pela coloração escura após a fixação com formol e as

fístulas, pela visualização de vasos no miocárdio.

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Métodos 48

3. 2.10 Comprimento da via de entrada do ventrículo direito

O comprimento foi mensurado da inserção da valva tricúspide até o

ápice do ventrículo direito, com paquímetro de precisão (Fig. 21).

Valva

tricúspide

Medida da

Fibroelastose

via de

entrada do

Ventrículo

VD

esquerdo

Área de

infarto

Parede

livre do VD

Septo inter

ventricular

Fig. 21. Vista posterior, mostrando a medida da via de entrada do VD,

da base da valva tricúspide até o ápice. Observar a presença de

fibroelastose no endocárdio da cavidade ventricular esquerda e

áreas de infarto subendocárdico.

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Métodos 49

3.2.11 Medida da cavidade ventricular esquerda

Para as medidas, utilizamos paquímetro de precisão, régua

milimetrada e exploradores cirúrgicos, conforme a estrutura anatômica

estudada (Fig. 22).

Valva mitral

Medida da

cavidade

ventricular

esquerda

Septo inter

ventricular

Área de

infarto e

fístulas

Fig. 22.

Medida da cavidade ventricular esquerda. Observar também a

presença de áreas de infarto e fístulas, e a fibroelastose na região

subendocárdica do ventrículo esquerdo.

Métodos 50

3.3

Análise Morfométrica

Amostras transmurais dos espécimes conservados em formol foram

retiradas da via de entrada e da parede livre do ventrículo direito (Fig. 2) e

submetidas a processamento histológico convencional para posterior análise

microscópica. Dos blocos de parafina obtiveram-se cortes de 5 micrômetros

(µm) utilizando-se um micrótomo Leica® RM 2145.

Os cortes fixados em lâminas de vidro, após secagem, foram

corados com as colorações de hematoxilina e eosina (HE) e Sirius red

(picro-sírius).

3.3.1

Avaliação do diâmetro dos cardiomiócitos e dos núcleos:

Realizados nas lâminas com coloração de HE, sempre medidos no

menor diâmetro da fibra, perpendicularmente e ao nível do núcleo. Com uma

objetiva de 40X (Fig. 23), foram medidas 60 células por área, excluindo-se

células com borda mal definida e mais de 10 células por campo. O número

de cardiomiócitos a serem medidos foi estimado por meio de estudo da

evolução da média e variância de 20, 40, 60, 80, 100, 120, 140, 160, 180 e

200 observações. Optou-se por 60 observações, por não haver diferença

significativa.

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Métodos 51

No total foram medidos 14.400 miócitos e 14.400 núcleos em 7.200

células nos Grupos I e II. No grupo controle, 3.640 miócitos e 3.640 núcleos

em 1.820 células.

Fig. 23. Corte histológico com a coloração HE. Escala menor (em

amarelo), medida de núcleo; escalas maiores (em verde), medida

de miócitos. Escala de 50 µm.

O aumento microscópico foi de 400x, e as medidas foram realizadas

com auxílio de sistema computadorizado, Quantimet® Leica® versão 500.

Métodos 52

3.3.2

Análise quantitativa do colágeno no interstício do miocárdio

Realizada nas lâminas coradas pela coloração de picro-sírius, pela

determinação da fração da área ocupada por colágeno intersticial no

miocárdio, com aumento de 400x, excluindo-se áreas de fibrose perivascular

em vasos maiores que 30µm, com edição pelo programa Axion Vision® (Carl

Zeiss®).

Cada lâmina foi dividida arbitrariamente em 3 segmentos de mesmo

tamanho, chamados de área epicárdica (EPI), mesocárdica (MESO) e

endocárdica (ENDO), comparando-se as percentagens médias de 30

campos por região em cada caso, e entre a via de entrada e parede livre do

VD. O número de cardiomiócitos a serem medidos foi estimado por meio de

estudo da evolução da média e variância de 20, 40, 60, 80, 100, 120, 140,

160, 180 e 200 observações. Optou-se por 30 observações, quando houve

estabilização da média. A Fig. 24 mostra uma lâmina corada pelo picro-

sírius, na qual o colágeno apresenta aspecto vermelho e o miocárdio,

amarelo palha. Os locais em branco são áreas de retração.

No total foram observados 7.200 campos nos grupos I e II.

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Métodos 53

colágeno

Espaço vazio

miocárdio

Fig. 24. Corte histológico com a coloração de picrosirius, antes da

aquisição da imagem pelo programa Axoin Vision®.

A Fig. 25 mostra o colágeno sendo marcado em vermelho vivo na

primeira fase do programa Axion Vision®. A Fig. 26 representa o miocárdio

sendo identificado em verde, segunda fase.

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Métodos 54

Colágeno

Fig. 25. Corte Histológico com a coloração de picro-sírius mostrando

seleção de área de colágeno, em vermelho, pelo programa Axion

Vision®. Mesmo campo microscópico da Fig. 24.

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Métodos 55

Colágeno

Miocárdio

Fig. 26. Corte Histológico com a coloração de picro-sírius mostrando

seleção de área de miocárdio, em verde, pelo programa Axion

Vision®. Mesmo campo microscópico das Figs. 24 e 25.

O programa Axion Vision® calcula a área ocupada pelas duas fases,

excluindo as áreas não coradas ou excluídas manualmente (quando

observados artefatos ou áreas de fibrose maiores que 30 µm, Fig. 27), e

fornece o percentual de colágeno em relação ao miocárdio.

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Métodos 56

Colágeno da

parede

arterial

Hemácias

Miocárdio

Colágeno

Fig. 27. Arteríola miocárdica. A seta indica uma arteríola com hemácias

(verde claro) no interior da luz e colágeno da parede arterial. Estes

elementos foram excluídos da medida, área no interior da moldura.

Observar o colágeno e o miocárdio mensurados.

Métodos 57

3.4

Análise estatística

Os dados foram analisados com o auxílio do programa Sigma Stat

versão 3.5. Foram determinadas as médias, medianas e desvios-padrão das

variáveis contínuas. Diferenças entre grupos foram testadas pelo teste t de

student ou ANOVA, ou ainda pelo teste de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis,

de acordo com a distribuição normal ou não dos dados. Foi utilizado o teste

do qui quadrado para avaliar a associação entre variáveis qualitativas, e as

correlações foram testadas pelo teste de Spearman. As médias do

percentual total de colágeno foram feitas pela análise de variância (teste F)

e, aplicado o teste de comparações múltiplas de Tukey entre cada dois

grupos, o nível de significância considerado foi de 5%.

4 Resultados

Resultados 59

O grupo controle foi composto por nove corações de pacientes

falecidos no período neonatal e submetidos à necrópsia, sem causas

cardiológicas que fossem determinantes de seu óbito (Tab. 1).

Tab. 1. Idade e causa mortis do grupo controle. Insuf.: insuficiência.

Resp. Respiratória.

autópsia idade (d) causa mortis

doença principal

VO1794/94

13 insuf resp

membrana hialina

VO1613/94

12 insuf resp

membrana hialina

VO1823/94

3 insuf resp

aspiração meconial

HC769/99

0 indeterminad

natimorto

HC276/99

14 ictericia neonatal

kernicterus

VO1126/94

12 insuf resp

membrana hialina

VO1071/94

0 indeterminada

natimorto

VO850/94

0 indeterminada

anóxia neonatal

VO1312/94

12 insuf resp

membrana hialina

Os grupos I e II foram compostos por 33 corações com SCEH, nove

com Atresia Mitral e Atresia Aórtica (AMAA), 27,2%; treze com Atresia Mitral

e Estenose Aórtica (AMEA), 39,3% e onze com Estenose Mitral e Estenose

Aórtica (EMEA) 33,3%. Não foi observado nenhum caso com Atresia Mitral e

Estenose Aórtica.

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Resultados 60

Quatorze pacientes eram do gênero feminino (42,2%) e nove

(27,2%) haviam sido submetidos a um procedimento cirúrgico tipo Levitski,

com bandagem de artérias pulmonares, ligadura de ducto arterioso e

anastomose de tubo da artéria pulmonar para a aorta descendente em três

casos (Fig. 28), cinco com cirurgia do tipo Norwood (Fig. 29) e um com

procedimento híbrido.

Bandagem

Tubo entre

das artérias

tronco

pulmonares

pulmonar e

aorta

descendente

Aurícula

esquerda

Ventrículo

direito

Fig. 28. Cirurgia tipo Levitski, com bandagem de artérias pulmonares,

ligadura de ducto arterioso (não demonstrado) e anastomose de

tubo do tronco pulmonar para a aorta descendente.

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Resultados 61

Local de

Valva

anastomose

pulmonar

Aorta

ascendente

Fig. 29. Cirurgia tipo Norwood. Observar local de anastomose entre

tronco pulmonar com aorta ascendente, com sutura já

endotelizada. A valva pulmonar é anatomicamente normal e o local

da anastomose da aorta com a artéria pulmonar é pérvio.

A tabela 2 resume os dados de sexo, idade em dias, tipo morfológico

e cirurgia prévia dos grupos I e II.

Resultados 62

Tab. 2. Grupos I e II, F.: Feminino; M.: Masculino; AMAA Atresia Mitral e Atresia Aórtica; EMAA: Estenose Mitral e Atresia Aórtica; EMEA:

Estenose Mitral e Estenose Aórtica

Caso

Sexo

Idade em dias

Cirurgia

Tipo morfológico

5685

F

1

N

AMAA

21288

F

3

N

AMAA

35183

M

6

N

AMAA

284

M

8

N

AMAA

23886

M

13

S

AMAA

3606

M

14

N

AMAA

19202

M

16

N

AMAA

9584

M

27

N

AMAA

34994

F

30

N

AMAA

3607

M

1

N

EMAA

8192

F

2

N

EMAA

34386

F

3

N

EMAA

37389

M

4

N

EMAA

11284

F

5

N

EMAA

20287

F