Avaliação das infecções respiratórias virais em pacientes com fibrose cística por Marina Buarque de Almeida - Versão HTML

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Marina Buarque de Almeida

Avaliação das infecções

respiratórias virais em pacientes

com fibrose cística

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Ciências

Área de concentração: Pediatria

Orientador: Dr. Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho

São Paulo

2010

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©reprodução autorizada pelo autor

Alm eida, Marina Buarque de

Avaliação das infecções respiratórias virais em pacientes com fibrose cística /

Marina Buarque de Almeida. -- São Paulo, 2010.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Pediatria.

Área de concentração: Pediatria.

Orientador: Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho.

Descritores: 1.Fibrose cística 2.Biologia Molecular 3.Rhinovirus 4.Vírus

sincicial respiratório 5.Vírus da Influenza 6.Bocavirus humano 7.Infecções por

paramyxoviridae 8.Metapneumovirus

USP/FM/SBD-024/10

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas e sigla

Lista de figuras

Lista de tabelas

Lista de gráficos

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO. ............................................................................................................01

1.1 Considerações Gerais..........................................................................................02

1.2 Genética e Incidência da FC................................................................................02

1.3 Importância da Infecção Bacteriana na FC..........................................................03

1.4 Infecções Virais na FC.........................................................................................04

1.4.1 Prevalência das Infecções Virais......................................................................04

1.4.2 Repercussões das Infecções Virais na FC.......................................................04

1.5 Diagnóstico da Infecção Viral...............................................................................06

1.6 Justificativa...........................................................................................................12

2 OBJETIVOS................................................................................................................14

2.1 Objetivos Gerais...................................................................................................15

2.2 Objetivos Específicos...........................................................................................15

3 MÉTODOS.................................................................................................................16

3.1 Casuística.............................................................................................................17

3.2 Métodos................................................................................................................17

3.2.1 Critérios de inclusão e exclusão........................................................................18

3.2.2 Delineamento do estudo...................................................................................18

3.2.3 Protocolo clínico (Coleta de dados)..................................................................18

3.2.3.1 Oximetria de pulso.........................................................................................19

3.2.3.2 Testes de função pulmonar............................................................................19

3.2.3.3 Coleta de amostras clínicas...........................................................................20

3.2.3.3.1 Amostras de sangue...................................................................................20

3.2.3.3.2 Coleta de escarro ou esfregaço de orofaringe............................................21

3.2.3.3.3 Coleta de lavado nasal................................................................................21

3.3 Diagnóstico de infecções bacterianas..................................................................23

3.4 Diagnóstico das infecções virais..........................................................................23

3.4.1 Processamento inicial das amostras................................................................23

3.4.2 Técnica de imunofluorescência........................................................................24

3.4.3 Métodos de biologia molecular.........................................................................26

3.4.3.1 Extração de DNA e RNS das amostras clínicas............................................26

3.4.3.2 Síntese de cDNA (RT-PCR)...........................................................................26

3.4.3.3 Reação da cadeia de polimerase (PCR)........................................................26

3.4.3.4 Escolha das sondas iniciadoras ( primers)......................................................26

3.4.3.5 Métodos de PCR e RT-PCR em uma placa...................................................29

3.4.3.6 Controles para todas as etapas do método....................................................30

3.4.3.7 Revelação dos produtos no seqüenciador automatizado..............................31

3.4.3.8 Diagnóstico das infecções por rinovírus e enterovírus...................................33

3.4.3.9 Sequenciamento de amplímeros para verificação de discrepâncias e

confirmação de identidade...........................................................................35

3.5 Controle de coletas e registro de dados...............................................................36

3.6 Análise estatística.................................................................................................36

4 RESULTADOS............................................................................................................37

4.1 Coletas e avaliações clínicas...............................................................................38

4.1.1 Dados demográficos..........................................................................................38

4.1.2 Tipo de consulta, tipo de coleta e situação clínica............................................39

4.1.3 Avaliação funcional............................................................................................41

4.1.4 Sintomas por ocasião da coleta........................................................................42

4.2 Resultados de culturas.........................................................................................43

4.3 Resultados de virologia........................................................................................45

4.3.1 Imunofluorescência indireta...............................................................................45

4.3.2 Métodos moleculares........................................................................................45

4.3.2.1 Infecções virais e idade..................................................................................48

4.3.2.2 Infecções virais e sazonalidade......................................................................50

4.3.2.3 Persistência viral............................................................................................54

4.3.3 Impacto clínico das infecções virais..................................................................54

4.3.4 Infecções virais e principais desfechos.............................................................54

4.3.4.1 Infecções por rinovírus e principais desfechos...............................................55

4.3.4.2 Infecções por outros vírus e principais desfechos..........................................57

5 DISCUSSÃO...............................................................................................................58

6 CONCLUSÕES............................................................................................................70

7 ANEXOS....................................................................................................................72

8 REFERÊNCIAS............................................................................................................80

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Adeno

Adenovírus

Flu A

Vírus influenza A

Flu B

Vírus influenza B

cDNA

ácido desoxirribonucléico complementar

CVF

Capacidade vital forçada

CFTR

Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator

DNA

ácido desoxirribonucléico

DPOC

Doença pulmonar obstrutiva crônica

EEG

Equação de estimação generalizadas

FC

Fibrose cística

FMUSP

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HC

Hospital das Clínicas

ICr

Instituto da Criança

IMTSP

Instituto de Medicina Tropical de São Paulo

NASBA

Nucleic acid sequence based amplification

OR

odds ratio

pb

pares de bases

PCR

reação da cadeia de polimerase ( polymerase chain reaction)

PIV

vírus parainfluenza

RNA

ácido ribonucléico

RT-PCR

PCR em tempo real ( real time PCR)

SNPs

Single nucleotide polymorphisms

URF

Unidades relativas de fluorescência

USP

Universidade de São Paulo

VEF1

Volume expiratório forçado no primeiro segundo

VEF1/CVF Índice de Tiffeneau

VSR

Vírus sincicial respiratório

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fluxo de consultas, avaliações funcionais e coletas dos pacientes durante

o estudo...................................................................................................022

Figura 2 - Representação esquemática da preparação das placas para reação da

cadeia de polimerase para identificação de 11 vírus respiratórios.......029

Figura 3 - Representação do plasmídeo contendo todas as seqüências alvo........031

Figura 4 - Pool formado a partir de uma linha da placa para corrida eletroforética

capilar em seqüenciador de DNA.........................................................032

Figura 5 - Imagem dos resultados de uma amostra de amplificação de controle

positivo no Software FragmentAnalysis (GE Healthcare)-picos das

diferentes amplificações........................................................................033

Figura 6 - Distribuição do número de pacientes por idade da população

estudada...........................................................................................039

Figura 7 - Diagnóstico de exacerbação respiratória em relação ao tipo de

consulta.............................................................................................040

Figura 8 - Distribuição do total de vírus identificados..............................................047

Figura 9 - Box-plot da distribuição de idade dos grupos vírus negativo e vírus

positivo, representando intervalos interquartis, mediana e limites

máximo e mínimo das idades representados pelas linhas externas ao

quadro.................................................................................................049

Figura 10 - Box-plot da distribuição de idade dos grupos VSR negativo e VSR

positivo, representando intervalos interquartis, mediana e limites

máximo e mínimo das idades representados pelas linhas externas ao

quadro.................................................................................................049

Figura 11 - Box-plot da distribuição de idade dos grupos entero negativo e entero

positivo, representando intervalos interquartis, mediana e limites

máximo e mínimo das idades representados pelas linhas externas ao

quadro.................................................................................................050

Figura 12 - Distribuição da coleta de amostras e positividade (identificação de pelo

menos um vírus) ao longo do Período do estudo...............................051

Figura 13 - Distribuição sazonal do rinovírus ao longo do estudo...........................051

Figura 14 - Distribuição sazonal do enterovírus ao longo do estudo......................052

Figura 15 - Distribuição sazonal do bocavírus ao longo do estudo.........................052

Figura 16 - Distribuição sazonal do coronavírus ao longo do estudo......................053

Figura 17 - Distribuição sazonal do VSR ao longo do estudo.................................053

Figura 18 - Distribuição dos subtipos de rinovírus identificados.............................056

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Dados demográficos e características gerais dos pacientes..................039

Tabela 2 – Situação funcional dos pacientes avaliada por espirometria.................041

Tabela 3 - Saturação arterial de oxigênio medida por oximetria de pulso...............042

Tabela 4 - Sintomas dos últimos cinco dias relatados no questionário clínico .......042

Tabela 5 - prevalência de sinais e/ou sintomas utilizados na definição de

exacerbação da doença respiratória.................................................043

Tabela 6 - Distribuição das bactérias identificadas nas culturas bacterianas das 404

amostras................................................................................................044

Tabela 7 - Vírus respiratórios identificados em amostras de nasofaringe de pacientes

portadores de fibrose cística...................................................................046

Tabela 8 - Co-infecções virais identificadas em 26 amostras de nasofaringe de

pacientes portadores de fibrose cística...............................................048

Tabela 9 - Associação entre os sintomas relatados nos cinco dias precedendo a

consulta e identificação viral...................................................055

Tabela 10 - Associação entre o diagnóstico de exacerbação da doença respiratória e

a identificação de rinovírus e os subtipos de rinovírus nas amostras de

nasofaringe...........................................................................................056

Tabela 11 - Associação entre o diagnóstico de exacerbação da doença respiratória e

a identificação de vírus nas amostras de nasofaringe..........................057

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Seqüência de primers escolhidos para a identificação dos vírus

respiratórios......................................................................................028

RESUMO

Almeida, MB. Avaliação das infecções respiratórias virais em pacientes com

fibrose cística [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo; 2010.

O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto clínico, funcional e bacteriológico das

infecções respiratórias virais nos pacientes com fibrose cística durante um ano. A

identificação viral foi feita por métodos de biologia molecular para os seguintes virus:

Vírus sincicial respiratório, Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2 e 3, Adenovírus,

Rinovírus, Metapneumovírus humano, Coronavírus, Enterovírus e Bocavírus. Foram

408 amostras com identificação viral em 199 amostras (48,7%). O Rinovírus foi o

mais prevalente sendo identificado em 140 amostras (34,31%), mas contrastando

com outros estudos em fibrose cística e em outras doenças pulmonares crônicas, o

Rinovírus não mostrou ter impacto clínico, funcional ou bacteriológico significativo

nos pacientes com fibrose cística.

Descritores: Fibrose cística; Biologia Molecular; Rhinovirus; Vírus sincicial

respiratório; Vírus da Influenza; Bocavirus humano; Infecções por paramyxoviridae;

Metapneumovirus.

SUMMARY

Almeida, MB. Respiratory viral infections evaluation in cystic fibrosis patients

[Thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2010.

The objective of this study was to evaluate the clinical, functional and bacteriological

impact of the viral respiratory tract infections in cystic fibrosis patients over one year.

Viral identification was done through molecular biology methods for the following

virus: Respiratory syncytial virus, Influenza A and B, Parainfluenza viruses type 1 to

3, Adenovirus, Rhinovirus, Human metapneumovirus, Coronavirus, Enterovirus and

Human bocavirus. 199 (48,7%) samplings among 408 were positive for at least one

virus. Rhinovirus was the virus with a higher prevalence, which was identified in 140

samplings (34,31%), but without clinical, functional or bacteriological impact

contrasting with other studies in patients with cystic fibrosis and other chronic lung

diseases.

Descriptors: Cystic fibrosis; Molecular Biology; Rhinovirus; Respiratory syncytial

virus;

Influenza

virus;

Human

bocavirus;

Paramyxoviridae

infections;

Metapneumovirus.

DEDICATÓRIA

Aos meus queridos três meninos, “ma petite famil e”, muito

obrigada por toda compreensão e paciência durante a realização

desta tese. Pedro e André, vocês são filhos adoráveis!

Paulo, meu amor e pai exemplar. Obrigada!

A toda minha família, que funcionou como uma grande rede de

apoio e em momentos de dificuldade sempre souberam me

amparar! Eduardo, Beth, Heloisa, Flávia e Guto, vocês sempre

serão para mim a melhor família “telerim”!

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Dr. Luiz Vicente Ferreira da Silva Filho,

por toda confiança em mim depositada nos últimos anos.

Professor de extrema competência, a quem admiro enormemente

por sua competência científica. Obrigada pela sua amizade!

Ao Dr. Joaquim Carlos Rodrigues, professor que me

orientou no meu mestrado e foi responsável pela minha

inauguração e minha permanência na vida acadêmica.

À Dra. Fabíola Vil ac Adde, por todo carinho e amizade nos

últimos 12 anos e incentivo constante para meu aprimoramento.

Às Dras. Cleyde M. A. Nakaie e Dra. Joselina M. Cardieri,

professoras experientes, a quem devo muito do meu aprendizado.

Agradeço aos colegas mais novatos da Unidade, meus

companheiros de insistência: Claudine, Fábio, Sylvinha, Flávia e...

Simone (além mares).

A todos colegas desta grande família chamada Unidade de

Pneumologia do Instituto da Criança, por conseguirem manter-se

coesos e éticos. Muito obrigada por me considerarem parte desta

família!

Agradeço a fisioterapeuta Thelma R. Flores que de forma

impecável executou o trabalho árduo e braçal da fase de coletas

deste pesquisa.

Às professoras Dra. Sônia Regina T. Ramos, Dra. Maria

Zilda de Aquino e Dra. Fabíola Vil ac Adde pela ajuda e sugestões

durante a qualificação.

Agradeço à Mariza Kazue U. Yoshikawa bibliotecária do

Instituto da Criança, HCFMUSP pela constante amabilidade e

ajuda durante os últimos 3 anos.

A todos amigos e familiares (a lista é grande) que puderam

ajudar das mais variadas formas, no entretenimento dos meninos

ou até mesmo no trabalho mais braçal, muito obrigada!

Agradeço à FAPESP pelo financiamento para que este

estudo pudesse ser executado.

Agradeço à CAPES pelo auxílio com bolsa de estudo

durante a pós-graduação.

Em especial, agradeço aos pacientes com Fibrose cística e

seus familiares que gentilmente concordaram em fazer parte desta

pesquisa.

1. Introdução

Introdução 2

1. INTRODUÇÃO

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS

A fibrose cística (FC) é a doença de herança autossômica recessiva mais letal

nos caucasianos. A doença tem envolvimento multissistêmico (sistema respiratório,

gastrintestinal, hepático e genitourinário), mas em cerca de 85% dos casos a

letalidade está relacionada ao dano pulmonar1. Atualmente a mediana de sobrevida

destes pacientes nos Estados Unidos está ao redor de 37 anos de vida, onde 45%

deles atingem a idade adulta2. Em 1980 a mediana de sobrevida era ao redor de 18

anos de vida. O aumento desta expectativa de vida se deve a uma série de fatores

como diagnóstico precoce, ressaltando aqui a importância e o impacto do teste de

triagem neonatal realizado em alguns serviços, a abordagem nutricional mais

agressiva e preventiva, assim como uma abordagem mais agressiva das infecções

pulmonares tanto na prevenção como no tratamento3-10.

1.2 GENÉTICA E INCIDÊNCIA DA FC

O gene da FC11-13 localiza-se no braço longo do cromossomo 7, chama-se

gene CFTR ( Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), é

responsável pelo defeito genético básico, que codifica uma proteína com o mesmo

nome, CFTR. Esta proteína é um polipeptídeo de 1480 aminoácidos com peso

molecular de 168kDa e funciona como um canal de cloro AMPcíclico dependente,

que tem como principal função o transporte de íons cloro na superfície apical das

células epiteliais14. No Brasil um estudo recente de Raskin et al.15 avaliou a

Introdução 3

freqüência da homozigose para a mutação mais comum (∆F508) em cinco Estados

brasileiros e estimou a incidência da doença nos brasileiros europeus descendentes

em um para 7576 nascidos vivos. Entretanto a variabilidade entre os estados é muito

grande, possivelmente decorrente das migrações e miscigenações, calculando-se

que possa haver diferenças entre as regiões de até quase 20 vezes.

1.3. IMPORTÂNCIA DA INFECÇÃO BACTERIANA NA FC

Os pulmões são normais ao nascimento, mas a tosse e o acúmulo de

secreção pulmonar podem ocorrer precocemente, habitualmente desencadeados

por uma infecção viral16. O dano pulmonar é precoce, ocorrendo inflamação17-18 e

prejuízo com disfunção do transporte mucociliar, com conseqüente aquisição de

bactérias que colonizam cronicamente as vias aéreas19. A colonização do trato

respiratório por patógenos peculiares como o Staphylococcus aureus, Haemophilus

influenzae, Pseudomonas aeruginosa, complexo Burkholderia cepacia e

Stenotrophomonas maltophilia intensificam o processo inflamatório na árvore

traqueobrônquica dos pacientes20 e determinarão uma intensa inflamação

neutrofílica crônica das vias aéreas. A infecção crônica pela P. aeruginosa é

associada ao aumento da morbiletalidade dos pacientes com FC21-22. Com a

evolução da doença ocorre um declínio progressivo da função pulmonar em

consequência dos episódios de agudização ou exacerbação pulmonar, que se

caracterizam por eventos agudos de intensificação dos sintomas respiratórios23-2. O

processo infeccioso e inflamatório crônico acaba por levar à formação de

bronquiectasias e destruição da arquitetura pulmonar, culminando com insuficiência

respiratória crônica, cor pulmonale e óbito.

Introdução 4

1.4 INFECÇÕES VIRAIS NA FC

1.4.1 PREVALÊNCIA DAS INFECÇÕES VIRAIS

A prevalência de infecções respiratórias virais em pacientes pediátricos com

FC é muito variável, de 13% a 52%, e mais alta nos grupos mais jovens25-26. Já em

adultos com FC, Clifton et al.27 relataram incidência anual de infecções virais de

4,9%, utilizando a sorologia como método diagnóstico, mostrando que neste faixa

etária os vírus tem menor prevalência e são de menor relevância clínica. Esta

grande variabilidade nos resultados dos diversos estudos, resulta em parte da falta

de uma adequada padronização dos métodos diagnósticos, especialmente nos

estudos mais antigos, sendo que os estudos mais recentes tendem a encontrar

maiores taxas de detecção viral provavelmente por usarem métodos de diagnóstico

mais efetivos, especialmente quando emprega-se métodos de biologia molecular

com pesquisa direcionada para um painel com maior número de vírus.

Alguns estudos mostram não haver diferenças na prevalência de infecções de

vias aéreas superiores ou mesmo infecções respiratórias virais comprovadas entre

pacientes com FC e controles, apesar de se observar a ocorrência de sintomas de

vias aéreas inferiores com mais freqüência nos pacientes com FC28-30.

1.4.2 REPERCUSSÕES DAS INFECÇÕES VIRAIS NA FC

As infecções por vírus respiratórios podem resultar em grandes danos ao

epitélio respiratório de indivíduos normais, especialmente quando o agente é o vírus

sincicial respiratório (VSR), adenovírus ou influenza31. Apesar do vasto

conhecimento relacionado à importância das infecções bacterianas na evolução da

doença pulmonar dos pacientes com FC, pouco se conhece sobre o impacto das

Introdução 5

infecções virais e suas repercussões microbiológicas, funcionais e no prognóstico

destes pacientes. Sabe-se que as exacerbações respiratórias destes pacientes

freqüentemente não são acompanhadas de febre ou neutrofilia significativa,

sugerindo a possibilidade de envolvimento viral nestes episódios32. Existem algumas

evidências na literatura de que as infecções por vírus respiratórios podem

determinar exacerbações pulmonares e progressão da doença pulmonar na FC26, 33-

34. Ramsey et al.28 e Hiatt et al.29 avaliaram de forma prospectiva a ocorrência de

infecções virais em pacientes com FC em cerca de 20 pacientes cada, por um

período de dois a três anos, mostrando maior ocorrência de sintomas de vias aéreas

inferiores e repercussão funcional entre os pacientes com fibrose cística acometidos

por infecções virais, quando comparados aos controles.

Nos lactentes com FC as infecções virais repercutem com aumento da taxa

de hospitalização35. Estas infecções virais causam anormalidades funcionais

respiratórias e progressão da doença36. A prevenção e um adequado conhecimento

destas infecções virais poderiam postergar a perda da função pulmonar e reduzir o

risco da colonização precoce por P. aeruginosa 32.

O papel das infecções virais em outras doenças pulmonares crônicas como

na asma37-41 e na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)40, 42-43 já está bem

estabelecido. Poderíamos imaginar então que assim como nestes estudos, as

infecções respiratórias virais nos pacientes com FC poderiam acarretar

exacerbações pulmonares e determinar piora clínica e funcional.

Os pacientes com FC não parecem ter maior incidência de infecções

respiratórias virais, mas elas parecem determinar maior impacto clínico-funcional

que em grupos de controle29-30, 44-45. Alguns fatores locais dos pacientes com FC

poderiam explicar porque neles ocorre uma maior replicação viral, com conseqüente

Introdução 6

maior produção de citocinas, justificando a maior gravidade destas infecções virais

neste grupo de doentes45. Colasurdo et al.46 demonstraram que ratos com FC têm

uma resposta inflamatória exagerada porém uma inabilidade em eliminar o VSR.

Acredita-se então que esta replicação viral exacerbada e resposta inflamatória

exagerada causem um dano local ainda maior nas vias aéreas30.

1.5 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO VIRAL

Os estudos iniciais de infecções respiratórias virais em pacientes com FC

foram baseados em sorologias com amostras pareadas, isolamento viral ou

imunofluorescência28, 47. Um dos primeiros estudos na área foi publicado em 1984,

relatando seguimento de 49 pacientes por 2 anos e identificação viral através de

sorologia e lavado nasal para isolamento viral em cultura. Utilizando os irmãos não

fibrocísticos como controles, o autor não observou prevalência diferente de

identificações virais entre o grupo de pacientes com FC e os controles, apesar dos

primeiros apresentarem doenças respiratórias com maior freqüência. Os indivíduos

com infecção viral comprovada apresentaram piora dos parâmetros de função

pulmonar e maior freqüência e duração de hospitalizações47.

Segundo alguns autores muitos dos estudos realizados podem ter

subestimado a importância dos processos infecciosos virais neste grupo de doentes

devido aos seguintes fatores32: 1. baixa taxa de detecção viral nas culturas teciduais

ou pelas técnicas de imunofluorescência30; 2. uso de critérios subjetivos para

determinar exacerbações respiratórias, faltando dados objetivos como função

pulmonar23; 3. dificuldade técnica em isolar vírus na secreção espessa dos pacientes

com FC, podendo diminuir a sensibilidade dos métodos utilizados48 e; 4. a

Introdução 7

indisponibilidade de métodos moleculares para investigação etiológica na maioria

dos estudos relatados32. Este fato pode ser constatado no estudo de Ramsey28,

onde a identificação viral foi feita por métodos sorológicos, o que deve ter acarretado

uma baixa taxa de infecção viral podendo justificar o inesperado resultado

encontrado, onde o grupo com infecção viral teve menor taxa de declínio funcional

respiratório e menor gravidade de escore clínico. De forma oposta outra pesquisa

mostra que as infecções virais respiratórias agudas se associaram a maior impacto

clínico-funcional e a necessidade de hospitalização por exacerbação pulmonar49.

Neste caso foram usados dois métodos para identificação viral (cultura e sorologia),

o que pode ter ajudado numa maior taxa de identificação viral.

Outra questão importante a ser respondida diz respeito à diferença de

gravidade conforme o vírus em questão, já que é bem conhecido na literatura que

determinados vírus como o rinovírus e o influenza tem maior impacto no grupo de

pacientes asmáticos. Um estudo realizado em 1990 por Pribble et al.50, mostra que

as exacerbações agudas respiratórias em pacientes com FC foram de gravidade

maior quando se identificou o vírus influenza. Estes autores concluem então que a

prevenção contra influenza deve ser realizada nos pacientes com FC. Em lactentes

o VSR determina exacerbações respiratórias com hospitalizações mais prolongadas,

maior morbidade respiratória, maior risco de necessidade de suporte ventilatório e

maior taxa de oxigenoterapia domiciliar após a alta35, mostrando o impacto da

infecção viral também a longo prazo.

Os vírus respiratórios que aparentemente causam um maior dano na função

pulmonar de pacientes com FC são o VSR e Influenza, sendo o primeiro mais

importante para os lactentes, hospitalizados com maior freqüência durante a estação

de VSR (outono e inverno)29, 35, 51-52.

Introdução 8

Nos últimos quatro anos foram publicados três estudos usando métodos de

biologia molecular para identificação de vírus respiratórios em pacientes com FC30,

51, 53. O estudo de Olesen et al.53, publicado no final do ano de 2006 pesquisou sete

diferentes vírus respiratórios e bactérias atípicas em pacientes ambulatoriais com

FC, utilizando os métodos de PCR e RT-PCR em tempo real. Foram incluídos 75

pacientes, todos menores que 16 anos, e nas amostras colhidas entre fevereiro de

2002 e janeiro de 2003 foram pesquisados influenza A e B, parainfluenza 3,

adenovírus, VSR, rinovírus e metapneumovírus humano. Das 606 amostras

coletadas, 96 amostras de 45 pacientes tiveram algum agente viral identificado. Uma

única amostra teve co-infecção por rinovírus e influenza A. Oito pacientes tiveram

duas amostras positivas para rinovírus com intervalo de quatro a seis semanas entre

as coletas. O rinovírus foi o mais prevalente e não influenciou na função pulmonar.

Não houve mudança no perfil de colonização bacteriana durante ou após as

infecções virais e os sintomas clínicos não se correlacionaram com o diagnóstico de

infecção viral.

O estudo de Wat et al.51 investigou nove diferentes vírus respiratórios durante

17 meses, entre dezembro de 2002 a maio de 2004 no Reino Unido, em pacientes

abaixo de 18 anos provenientes de quatro Centros distintos. Foram colhidos

materiais para análise nas consultas de rotina ou durante as exacerbações

respiratórias. O painel de vírus pesquisados através da metodologia NASBA foi:

influenza A, influenza B, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza 1, 2, 3 e 4,

rinovírus e coronavírus. A pesquisa incluiu 71 dos 151 pacientes atendidos nestes

quatro Centros. Algum vírus respiratório foi identificado em 63 das 138 amostras

(46%); em seis casos (4,3%) houve co-infecção por dois vírus e em três casos

(2,2%) três vírus foram identificados na mesma amostra. Influenza A, influenza B,

Introdução 9

PIV 4 e rinovírus foram os mais freqüentes. A identificação de algum vírus

respiratório foi significantemente mais freqüente nas exacerbações que nas

consultas de rotina, sendo influenza A, influenza B e rinovírus os mais freqüentes.

Este estudo não mostrou mudança no perfil bacteriológico dos pacientes durante as

infecções virais. Houve maior proporção de pacientes no grupo com identificação

viral com sintomas de vias aéreas superiores durante as exacerbações.

Já no final de 2008 foi publicado o estudo com maior painel de vírus

pesquisados por PCR, totalizando 11 vírus, que foram os seguintes: Rinovírus,

Enterovírus, Coronavírus 229E, OC43 e NL63, Metapneumovírus humano, vírus

sincicial respiratório A e B, Influenza A e B e adenovírus. Foi um estudo longitudinal

por seis meses, de novembro a maio, durante pico de sazonalidade dos vírus.

Foram incluídas 20 crianças com FC de até sete anos e 18 controles pareados onde

cada criança forneceu em média 16 amostras para as pesquisas virais. As amostras

de swab nasal para pesquisa viral eram coletadas a cada duas semanas ou na