Avaliação metodológica dos artigos publicados na área de ortopedia e traumatologia nos anos de... por Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi - Versão HTML

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Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

Avaliação metodológica dos artigos publicados

na área de Ortopedia e Traumatologia nos anos

de 2004 e 2005

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título

de Doutor em Ciências

Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia

Orientador: Prof. Dr. Luiz Eugênio Garcez Leme

São Paulo

2007

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EPÍGRAFE

Não podes ser bom amigo dos homens, se primeiro não o fores da verdade.

Santo Agostinho

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

DEDICATÓRIA

Ao querido Marco, meu marido, mestre e companheiro de todas as horas, a quem devo tudo o que aprendi. A você, que tem a arte de ensinar, dedico este trabalho que também é seu.

E reafirmo que, em todos os dias do nosso casamento, eu o escolhi,

novamente, como meu marido.

Aos nossos queridos Ana Paula, Alice, Isabella e Luca, nossa fonte de energia, alegria e juventude.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Titular e hoje Professor Emérito da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, Marco Martins Amatuzzi.

Aos Professores Titulares do Departamento de Ortopedia e

Traumatologia da FMUSP, Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho, Arnaldo Valdir Zumiotti e Olavo Pires de Camargo, pela abertura das portas dessa casa aos profissionais da área da saúde.

Ao Professor Doutor Luiz Eugênio Garcez Leme, pela orientação

deste trabalho.

Ao Professor Álvaro Nagib Atallah, referência nacional e internacional na área de Medicina Baseada em Evidências e Metodologia Científica, pela atenção, cortesia e tranqüilidade com que sempre me recebeu na Cochrane.

Sem a sua contribuição este trabalho não poderia ter sido executado.

Aos membros da banca de qualificação, Professor Titular Olavo Pires

de Camargo, Professor Doutor Alberto Tesconi Crocci, e Doutor Roberto Freire da Mota e Albuquerque, pela valiosa contribuição.

Ao Professor Júlio Litvoc, do Departamento de Medicina Preventiva

da USP, pelo exemplo de dedicação acadêmica.

Ao Olavinho, pelo prestígio e amizade a mim dedicados e, também,

pelo interesse sempre demonstrado ao nosso trabalho.

À minha querida amiga de infância e colega de profissão, Maria do

Carmo C. Barreto, Diretora do Serviço de Documentação Científica e

Didática do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, pela colaboração na revisão das Referências Bibliográficas e, também, pelo apoio e amizade demonstrados durante todas as fases deste trabalho.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

AGRADECIMENTOS

À Professora Maria Manuela A . C. Jorge, pela revisão ortográfica.

À Rosana Costa por se mostrar sempre tão solícita.

Á Cleide Solera Ramon pelo apoio, carinho e amizade que demonstra.

À Valquíria, minha filha de coração, pela amizade e presteza de sempre.

À Maria Crestana, Valéria e demais bibliotecárias da FMUSP, pelo

profissionalismo, amizade e apoio.

À Daniella, Romão, Bruno e Eduardo pelo interesse que sempre

demonstraram por este trabalho.

À Cleo Pisani pela colaboração, como também, à Carmo, Renato,

Paulinho e Tereza, amigos da nossa querida São Carlos, pelo interesse demonstrado.

À Violeta e Petra pelo companheirismo em minhas infinitas horas de

recolhimento durante a execução deste trabalho.

À Telma e Dalva, amigas que me apóiam.

À Ritinha e Deborah, sempre ao meu lado.

Aos meus queridos padrinhos Edda e Roberto Cavalieri Costa, pelo

carinho, amizade, interesse e incentivo.

Ao Miguel, in memoriam, pelo exemplo de carreira acadêmica,

brilhantismo e sucesso alcançado.

À Carmelita Braz Bahia, minha querida Sherlock Holmes, como eu a chamava, que sempre me socorria com seu sorriso amigo e encorajador,

quando eu precisava localizar urgentemente um trabalho e tinha dificuldade.

A você, que nos deixou, dedico este trabalho

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

NORMALIZAÇÃO

NORMALIZAÇÃO ADOTADA

Esta tese está de acordo com:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

SUMÁRIO

SUMÁRIO

RESUMO

SUMMARY

1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1

2. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 5

2.1 História da Avaliação Metodológica................................................................ 6

2.2 Métodos de Avaliação .................................................................................... 9

2.3 Avaliação Crítica das Publicações................................................................ 13

3. MÉTODOS ........................................................................................................... 24

4. RESULTADOS ..................................................................................................... 31

5. DISCUSSÃO ........................................................................................................ 36

6. CONCLUSÃO....................................................................................................... 63

7. ANEXOS .............................................................................................................. 65

8. REFERÊNCIAS .................................................................................................... 75

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

RESUMO

RESUMO

Amatuzzi MLL. Avaliação dos artigos publicados na área de Ortopedia e Traumatologia nos anos de 2004 e 2005 [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 83p.

A autora avaliou a qualidade dos artigos publicados na literatura brasileira, na área de Ortopedia e Traumatologia. Foi feita a revisão de todos os artigos constantes dos sumários da Acta Ortopédica Brasileira e da Revista

Brasileira de Ortopedia, em seus fascículos publicados nos anos de 2004 e 2005. Considerou que o conteúdo dessas duas Revistas retrata a produção científica nacional na área e que sua análise pode responder ao objetivo do trabalho. Após o levantamento da literatura, foi escolhida a classificação de Cook adaptada por Atallah para a classificação dos artigos por Nível de Evidência. Foi utilizada a lista de Atallah para a avaliação metodológica para trabalhos sobre terapêutica, etiologia e diagnóstico. Os artigos de ciência básica foram avaliados por suas características metodológicas e

classificados por parâmetros representativos de seu nível e utilizados formulários preenchidos por dois avaliadores. Foram aplicados cálculos de estatística descritiva. A autora conclui que a qualidade metodológica dos artigos publicados nas revistas analisadas é inadequada e tem baixo Nível de Evidência.

Descritores: 1.Metodologia 2.Avaliação da pesquisa em saúde 3.Artigo de Revista [tipo de publicação] 4.Bibliometria 5.Literatura de Revisão

6.Medicina na Literatura.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

SUMMARY

SUMMARY

Amatuzzi MLL. Evaluation of articles published within the field of Orthopedics and Traumatology in the years 2004 and 2005 [thesis]. São Paulo:

“Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2007. 83p.

The author evaluated the quality of articles published within the field of Orthopedics and Traumatology in Brazil. A review was conducted on all the articles appearing in the summaries of Acta Ortopédica Brasileira and Revista Brasileira de Ortopedia, in their issues published in the years 2004

and 2005. The author took the content of these two journals to portray the national scientific production in this field and made the assumption that analysis of these journals would provide answers for the study objective.

After surveying the literature, the classification of Cook as adapted by Atallah for classifying articles by evidence level, was chosen. Atallah’s list for evaluating the methodology of studies on therapies, etiologies and diagnoses was utilized. Articles on basic science were evaluated according to the methodological characteristics and were classified using parameters that represented their level. Forms filled out by two evaluators were utilized.

Descriptive statistical calculations were applied. The author concluded that the methodological quality of the articles published in the journals analyzed is inadequate and provides a low level of evidence.

Descriptors: 1.Methodology 2.Health, Research Evaluation 3.Journal Article [publication type] 4.Review Literature 5.Bibliometrics 6.Medicine in Literature.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

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A necessidade dos profissionais da saúde de atualizar-se esbarra na

grande quantidade de publicações, o que dificulta a seleção do material a ser utilizado. A grande oferta de conceitos novos nas revistas, nos livros, nas aulas e nos próprios congressos exige que se criem mecanismos que possam facilitar essa atualização. Por outro lado, os editores de livros e revistas devem ser rigorosos quanto à qualidade das publicações para que a

mensagem seja clara e válida, a ponto de permitir ao leitor, da área da saúde, usá-la na sua atualização ou na tomada de decisão, frente a um problema de saúde de pacientes ou de uma comunidade. A melhora da qualidade dos

artigos refletirá em todos os aspectos da carreira de um pesquisador 1,2,3.

Na avaliação de um trabalho científico, muitas vezes, o revisor usa

termos variados como qualidade, adequação, validade ou rigor para definir sua tarefa. Essa diferenciação terminológica pode sugerir que use critérios específicos e diversos para valorizar determinados ensaios, particularmente aqueles, cujo texto não dispõe de informações, que permitam uma avaliação criteriosa do método usado.

O termo qualidade pode ter diferentes significados, mas, em especial, para os profissionais da saúde, é a qualidade do trabalho científico que o torna importante em uma tomada de decisão. Revisores devem decidir se a

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INTRODUÇÃO

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avaliação deve focar aspectos como o desenho da pesquisa, os resultados obtidos ou uma combinação deles.

O profissional bibliotecário, que, em seu trabalho na área da saúde e na Universidade, está voltado para a pesquisa e atendimento ao público alvo, apresenta como um dos principais focos de sua atuação, o

aperfeiçoamento dos profissionais e o preparo da literatura para projetos científicos ou para estudos de um determinado tema. No entanto, a Ciência da Informação, nova denominação para o Curso de Biblioteconomia,

representa suporte técnico para que o profissional tenha papel ativo e relevante em todas as áreas do conhecimento.

Os artigos científicos devem apresentar características

metodológicas, para que as conclusões sejam validadas no próprio trabalho e possam representar recomendações, consideradas acréscimo ao saber.

Esta tese apresenta como objetivo principal avaliar a qualidade

metodológica dos trabalhos publicados na literatura brasileira, na área de Ortopedia e Traumatologia.

Como material de estudo foram utilizadas duas revistas nacionais da

área: a Revista Brasileira de Ortopedia (RBO), oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), e a Acta Ortopédica Brasileira, da Regional de São Paulo da SBOT, ambas com seus artigos publicados nos anos de 2004 e 2005.

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INTRODUÇÃO

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Foram realizadas duas análises. Uma permite a classificação dos

trabalhos por nível de evidência e a classificação dos artigos de Ciência Básica; a outra, uma avaliação qualitativa de cada artigo. Essa análise é feita em prontuário de avaliação (anexos II, III, IV), preenchido para cada artigo avaliado.

A classificação dos artigos e a análise metodológica da qualidade, em cada revista, permitirão, por fim, compará-las, já que refletem a qualidade das publicações.

O desfecho primário é a qualidade metodológica avaliada e calculada

pela média dos pontos obtidos, nos trabalhos publicados em cada revista.

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2. REVISÃO DA LITERATURA

REVISÃO DA LITERATURA

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2.1 HISTÓRIA DA AVALIAÇÃO METODOLÓGICA

Pierre Charles Alexander Louis 4, (1835), preocupado com o grande

número de doenças tratadas com sangria, chama a atenção para a

qualidade que deveriam apresentar as pesquisas clínicas, a fim de merecer credibilidade: a observação cuidadosa dos desfechos clínicos; a história natural dos controles não tratados; a definição precisa da doença antes do tratamento e a observação cuidadosa dos desvios do tratamento.

Archibald Cochrane (1972)5, reconhece que os profissionais da área

da saúde necessitam de mais informações para adotar uma conduta, pois as publicações científicas, muitas vezes, não são confiáveis. Assim, escreve: É

realmente uma crítica a nossa profissão, que não se haja organizado um sumário crítico por especialidade e sub-especialidade, adaptado

periodicamente, com todos os relevantes ensaios clínicos randomizados.

O JAMA publica em 1992, as bases sobre as quais surge a Medicina

Baseada em Evidências (MBE) 6 e, em 1993, Chalmers 7, na Academia de

Ciências de Nova Iorque, firma, com 77 pesquisadores do mundo todo, a fundação da Colaboração Cochrane, a qual foi a própria internacionalização do Centro Cochrane Britânico, fundado por ele e outros em 1992.

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REVISÃO DA LITERATURA

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Similowski e Derenne 8, (1995), analisam as várias aplicações da

bibliometria na área biomédica, como a citação de artigos e os diferentes índices que caracterizam e classificam as revistas. Os autores alertam, especificamente, para os limites dessa área da ciência, principalmente, em razão dos muitos vieses, entre os quais, o pré-julgamento de um artigo pelo simples fato de ter sido publicado em uma revista considerada importante.

Sackettt et al.9, (1996) e Jadad et al.10, (1998), citam a Colaboração Cochrane que apresenta como objetivo preparar, manter e divulgar os

resultados das Revisões Sistemáticas e das intervenções em saúde.

Jadad et al.11, (1998), editam um guia para leitura e interpretação de ensaios clínicos, detalhando os padrões metodológicos que devem ser

exigidos.

McAlister et al.12, (1999), revêem a qualidade metodológica dos

artigos de Revisão, publicados em seis revistas médicas de alto impacto, as quais usam o processo Revisão por Pares ( Peer Review), e seis revistas de baixo impacto. Concluem que não há diferença entre os artigos dos dois grupos de revistas, pois, a maioria, se avaliada com rigor, quanto aos métodos de identificação sistemática e avaliação das evidências, que

levaram os autores às conclusões e recomendações, não seria aceita para publicação, expressando que o fato de um artigo ter passado pelo processo de peer review e ser publicado numa revista de impacto, não garante sua qualidade científica.

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REVISÃO DA LITERATURA

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A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina,

com o objetivo de conciliar informação da área médica, resolvem padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão na área da saúde.

Para isso, criaram o Projeto Diretrizes (1999) 13, complementado (2002) 14, o qual propõe uma classificação dos trabalhos científicos baseada no desenho empregado na geração da evidência. Esse projeto classifica os trabalhos científicos aplicados ao ser humano em quatro níveis:

Nível A - Revisões Sistemáticas e Ensaios Randomizados

Nível B - Estudos Prospectivos com Controle e Coortes

Nível C - Estudos Retrospectivos

Nível D - Opinião de Especialista e Decisão de Consenso.

Essa classificação é subdividida em grupos para cada nível e aplicada em três tipos de estudo: Tratamento, Prevenção e Etiologia, Prognóstico e Diagnóstico.

Guyat e Rennie15, (2002), ressaltam que, em 1992, surge a Medicina Baseada em Evidência (MBE), como uma mudança nos paradigmas médicos

em contraste com os tradicionais, reconhecendo a intuição e a experiência clínica não sistemática e considerando as razões fisiopatológicas como insuficientes para trazer decisões clínicas. Isso enfatiza a necessidade da evidência na pesquisa clínica. Ressaltam, também, que a MBE define dois princípios: 1) a evidência sozinha não é suficiente para trazer uma decisão clínica; 2) a determinação de uma hierarquia de evidências, a partir da qual se pode tomar uma decisão.

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REVISÃO DA LITERATURA

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Camargo16, (2002) discorre sobre os novos rumos que deve tomar a

publicação científica médica no Brasil, lembrando que grande parte dessas publicações é constituída de trabalhos retrospectivos, portanto de nível baixo. O autor alerta, informando como escolher o desenho do estudo, uma vez que é o primeiro passo para um projeto de pesquisa.

Reis et al.17, (2002), descrevem a pesquisa científica como sendo um

conjunto de procedimentos sistemáticos, baseado no raciocínio lógico e apresenta como objetivo, encontrar soluções para problemas propostos, mediante a utilização de métodos científicos. Com o conhecimento dos tipos de estudos e de sua melhor adequação para cada pesquisa, os trabalhos científicos, depois de analisados, são classificados em graus ou níveis de confiabilidade, alguns dos quais disponíveis na literatura existente.

Amatuzzi et al.18, (2003) escrevem, sobre o desenho da pesquisa, enfatizando o seu início com a formulação de uma pergunta clara e objetiva para a qual se deseja obter a resposta e que a pergunta orienta todo o processo de pesquisa e indica seu melhor desenho. Discorrem ainda sobre os tipos de trabalho científico, definindo cada um deles.

2.2 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

Chalmers et al.19, (1981), apresentam um método elaborado para avaliar o desenho, a prática e a análise da randomização nos ensaios clínicos.

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Cook et al.20, (1995), alegando que o uso de agentes antitrombóticos deve seguir aos trabalhos com maior nível de evidências científicas que são fornecidas pela literatura, idealizam uma classificação por Níveis de Evidência, com Graus de Recomendação, para trabalhos científicos sobre esse tema.

Rennie 21, (1996), em editorial do JAMA, propõe que os dois grupos, que estudam a avaliação para trabalhos randomizados, The Standards of T

Reporting Trials Group (1994)22, com seu método para estudos clínicos randomizados e o Recommendations for Reporting of Clinical Trials in Biomedical Literature 23, ambos publicados em 1994, façam a reunião de suas decisões, para estabelecer um único protocolo. Seu pedido foi aceito e foi feita uma lista de avaliação que abrange todos os capítulos de um trabalho científico como resumo, introdução, método, resultado, análise metodológica e discussão. O autor sugere que os manuscritos, enviados à Revista, sejam acompanhados das respostas à lista de avaliação desse

método, denominado CONSORT, preenchida pelos autores. Informa que

essa lista seria enviada aos revisores da Revista ( peer reviewers) e que a Revista manteria sigilo sobre as suas respostas.

Jadad24, (1998), expõe sua escala de avaliação da qualidade

metodológica aplicável a ensaios clínicos randomizados.

Verhagen et al. 25, (1998), partindo da premissa qualidade é um

conceito difícil de definir, apresentam o método DELPHI, também para ensaios clínicos randomizados, mais rigoroso e que valoriza três aspectos: validade interna; validade externa e estatística, com três opções de

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respostas: sim, não e não sei. No ano seguinte, Verhagen cria a sua lista26, denominada Lista de Maastricht, para ensaios clínicos randomizados.

Moher et al.27, (1999), referem-se à formação do QUOROM Group Steering Committee, constituído para discutir a qualidade dos trabalhos incluídos nas Revisões Sistemáticas e identificar itens que devem ser incluídos em uma lista padrão de controle desses estudos. Esse grupo de trabalho elabora um projeto, derivado da lista de Delphi.

Altman et al.28, (2001), ressaltam que desenhos inadequados dos

trabalhos científicos levam a vieses que podem alterar os efeitos do

tratamento proposto. Enfatizam que erros sistemáticos em ensaios clínicos refletem uma ciência pobre, própria de indesejáveis padrões éticos. Para que isso seja evitado, um grupo de cientistas desenvolve o método o

CONSORT de avaliação, para ser aplicado em estudos randomizados.

Moher et al29, (2001), recomendam o método CONSORT, revisado,

para a avaliação da qualidade dos ensaios clínicos randomizados;

Moher et al30, (2001), usam o CONSORT ( Consolidated Standars for Reporting of Trials) para classificar a qualidade dos estudos randomizados e controlados. Com base nesse método, avaliam 211 artigos do British Medical Journal, Journal of American Medical Association (JAMA) e LANCET (que recomendam o CONSORT), e o New England Journal of Medicine, que não o adota, entre 1994 e 1998, antes e depois da criação e adoção do método.

Concluem que o uso do sistema CONSORT está associado à melhoria da

qualidade dos trabalhos.

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Vieira e Hossne 31, (2001), em sua publicação Metodologia Científica para a Área da Saúde, descrevem todos os tópicos importantes que devem estar presentes em um trabalho científico, incluindo objetivo do trabalho, configuração da população, técnicas de seleção e tamanho da amostra.

Definem estudos comparativos, controles históricos, estudos observacionais, de casos e controle e de coorte, randomização e expõem suas idéias a

respeito da estatística. Afirmam que, muito da falta de entendimento de alguns profissionais da leitura de certos trabalhos, deve-se, principalmente, ao desconhecimento da metodologia científica. Os autores sugerem uma folha de verificação para o leitor ter uma melhor idéia da qualidade de um trabalho.

Atallah32, (2003), cria uma classificação de trabalhos científicos,

inspirada em Cook et al.20. Essa classificação foi sugerida aos

coordenadores dos consensos de especialidades da Associação Médica

Brasileira, por ser considerada simples, prática e de fácil assimilação.

Com a fundação da Colaboração Cochrane e a publicação do Manual

do Revisor, de Clarke e Oxman33, (2003) a Instituição passa a ser uma referência metodológica para aqueles que se interessam pelas Revisões Sistemáticas.

A partir de 2005, a Revista Brasileira de Ortopedia 34 incrementa o processo de peer review, fazendo publicar essa determinação nas Instruções aos Autores e apresenta, também, os requisitos uniformizados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizados em outubro de 2005.

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2.3 AVALIAÇÃO CRÍTICA DAS PUBLICAÇÕES

Mahon e Daniel 35, (1964), revêem 203 ensaios clínicos randomizados,

publicados entre 1956 e 1960, no Canadian Medical Association Journal, dos quais somente 11 (5,4%) obedeciam aos critérios de validade.

Haines 36, (1979), avalia os ensaios clínicos randomizados publicados na área de Neurocirurgia, referindo-se ao conceito de que a randomização é amplamente aceita como padrão de avaliação e inovação terapêutica, em muitas áreas da medicina. Em seu estudo, afirma que somente 2% dos

artigos avaliados, publicados em terapêutica no Journal of Neurosurgery, usam grupos controles. Afirma, ainda, que e encontrou somente em um, dos 863 artigos revisados, a descrição do critério da randomização.

DerSimonian et al.37, (1982), reportam-se aos trabalhos clínicos, os

quais apenas poderão ser interpretados adequadamente, quando

apresentarem os métodos usados no desenho do estudo e na análise dos

resultados. Os autores analisam 67 ensaios, publicados no New England Journal of Medicine, Lancet, British Medical Journal e JAMA, e recomendam aos editores que melhorem a qualidade de seus ensaios publicados,

fornecendo aos autores uma lista de itens para que sejam observados.

Fink et al.38, (1984), afirmam que métodos de avaliação são usados,

freqüentemente, na medicina e na saúde, para valorizar os trabalhos que propõem a solução de problemas. Os autores sugerem que, ao empregar

adequadamente, essas estratégias de consenso podem criar mecanismos

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pelos quais especialistas possam ter a melhor informação disponível para solucionar problemas, com justificativas e credibilidade.

Pocock et al.39, (1987), analisando 45 estudos randomizados,

publicados durante o ano de 1985, em três conceituadas revistas médicas, observam vieses estatísticos, que tendem a exagerar as diferenças entre os métodos de tratamento e devem ser evitados.

Schulz et al.40, (1994), analisam 206 ensaios que descrevem a

alocação como randomizada, em quatro revistas de ginecologia e

obstetrícia, publicadas em 1990 e 1991. Desses ensaios, somente 32%

descrevem adequadamente o método de randomização e 23% contêm

informação sobre os passos efetuados para a alocação até o ponto de

efetivação do tratamento e 9% descrevem ambos os tempos estudados.

Como conclusão, afirmam que esses ensaios transmitem informações

inadequadas ou inaceitáveis sobre o processo de alocação.

Grimes41, em 1995 analisa a qualidade do primeiro ensaio clínico que

se tem notícia, constante na Bíblia, o qual compara dois tipos de dietas, em dois grupos de indivíduos. Conclui que o ensaio de Daniel antecipa a

essência do ensaio científico, em vigor até o século XVI, quando a

randomização começou a ser usada.

Cronin e McKim 42, (1996), destacam que a w eb está se tornando, cada vez mais, um importante meio de comunicação para a Ciência da

Informação e consideram importante que os estudos quantitativos estendam-se, também, a esse ambiente.

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Jadad et al.43, (1996), partindo do conceito de que a qualidade dos

estudos primários foi identificada como o mais importante passo no processo de peer review e um dos componentes-chave na avaliação das Revisões Sistemáticas; de que por mais de dez anos, a avaliação da qualidade e validade de uma Revisão Sistemática poderia ser obtida pela análise dos critérios da avaliação cega dos estudos primários; de que atualmente, a avaliação global pelas listas e escalas oferece vantagens, os autores descrevem, o desenvolvimento de um novo método de avaliação

metodológica e o seu papel relevante para a área.

Para isso, estabelecem procedimentos metodológicos adequados

como resposta à importância da avaliação cega e elaboram uma escala de avaliação a partir de 49 itens, considerados os mais importantes por um grupo de julgadores.

Consideram, assim, que o processo de randomização, a avaliação

duplo cega e a adequada alocação dos participantes são mais apropriados para demonstrar a vantagem de uma inovação sobre um tratamento padrão.

Os autores afirmam, também, que a principal desvantagem dessa escala é a falta da informação, disponível nos relatos dos estudos primários.

Smith 44, (1999), refere como instrumento da webometria, subdivisão da cienciometria, os portais de busca como Alta Vista, Yahoo, Hotbot, Google, Cadê etc. que facilitam as tarefas de quantificação e avaliação dos fluxos de intercâmbio de dados e informação. Smith destaca que esses buscadores permitem contabilizar o número total de consultas em um espaço w eb.

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Bhandari et al.45, (2001), discorrem como o médico ortopedista, em sua área, deve interpretar um artigo sobre Prognóstico. Ressaltam como

importantes, na validade do estudo, o desenho da pesquisa, a

homogeneidade das amostras, o tempo de seguimento, os critérios de

inclusão e exclusão, o risco do procedimento e a qualidade de vida. Na compreensão dos resultados, deve ser considerado o número de participantes seguidos até a avaliação, com sua evolução no tempo e estimativa de vida, e se as conclusões se inferem dos resultados e são reprodutíveis.

Bhandari et al. 46, (2001), apresentam um trabalho sobre as

metanálises em Ortopedia e concluem que seu número e qualidade

metodológica são limitados. Os autores listam as metanálises por periódicos, até 1999, totalizando 40, e publicadas em 30 revistas indexadas,

especializadas e gerais. Chamam a atenção sobre os resultados das

metanálises publicadas que devem ser apreciados com precaução, devido às limitações dos estudos primários.

Gomes e Santos 47, (2001), avaliam, com bases bibliométricas, a Revista de Medicina Tropical de São Paulo, considerando importante a freqüência das citações. Concluem que pode ser destacado o seu elevado desempenho.

Bossuyt 48, (2001), preocupado com a necessidade atual de

transparência nos trabalhos científicos para que tenham credibilidade, adverte que um grupo de cientistas e editores de revistas médicas desenvolvem, em 1996, o método CONSORT, composto de uma lista com itens essenciais, para ser usada na avaliação de ensaios clínicos. Essa lista foi imediatamente

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adotada por diversas Revistas. O mesmo grupo desenvolve uma versão

revisada e publica-a, simultaneamente, em 2001, como o New CONSORT, no Annals of Internal Medicine (JAMA) e no The Lancet.

A aplicação desse método foi testada em trabalhos científicos, os

quais publicados mostram a vantagem de seu uso. O autor, nesse Editorial do British Medical Journal, sugere que o método seja disseminado como suporte para todos aqueles que acreditam ou sabem, que a tomada de

decisões deriva das melhores evidências que são encontradas em relatos transparentes e de boa qualidade.

Hoving et al.49, (2001) estabelece os critérios para julgar os Artigos de Revisão sobre dor no pescoço, mostrando que essas revisões apresentam resultados variados. Recomenda, aos leitores, considerá-los criticamente por sua grande variabilidade metodológica, o que leva, muitas vezes, a

conclusões impróprias.

Thakur et al.50, (2001), analisam a qualidade dos artigos publicados no Pediatric Surgery Internacional e no Journal of Pediatric Surgery, baseados em uma lista de 11 itens que avaliavam a elegibilidade na alocação,

randomização e seu método, sigilo de alocação, perda de seguimento e

análise estatística dessa perda, avaliação cega e poder estatístico. Concluem que os poucos artigos randomizados, pobres, poderiam melhorar sua

qualidade, se os editores providenciassem um guia para que os autores melhorassem o seu desenho.

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Veiga Filho 51, (2001), analisa a qualidade de Ensaios Clínicos

Aleatórios em cirurgia plástica. Parte da hipótese, que foi comprovada, de que os estudos são de má qualidade.

Bhandari et al. 52, (2002), reúnem os Ensaios Clínicos Randomizados de 1988 a 2000, publicados no Journal Bone Joint Surgery, e analisam sua qualidade. Concluem que os poucos ensaios clínicos randomizados publicados na Revista, são limitados por falta de descrição do método de randomização, da avaliação cega e falta de justificativas para os pacientes excluídos.

Huwiler-Muntener et al.53, (2002), baseados em evidências científicas, avaliam a qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados,

concluindo que trabalhos de qualidade similar podem ocultar importantes diferenças metodológicas, representadas por textos incompletos. Os ensaios bem conduzidos podem ser mal relatados, e a distinção entre essas duas dimensões de qualidade pode ser feita claramente. Concluem, conclamando os autores para se esforçarem e melhorar a descrição de todas as fases de um ensaio.

Rochon et al.54, (2002), comparam a qualidade, apresentação,

compreensão e relevância clínica de artigos publicados em revistas com controle tipo peer-reviewed e revistas com controle editorial tipo throwaway (revisão descompromissada). Os artigos são analisados por seis médicos quanto à qualidade metodológica, apresentação e facilidade de

compreensão. São separados em Revisões Sistemáticas (RS) e Revisões

Não Sistemáticas, publicadas em revistas com peer-reviewed e com

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throwaway. Concluem que, apesar da menor qualidade metodológica dos artigos publicados em revistas com revisão descompromissada, suas

características sugerem que eles são mais consultados pelos leitores porque possuem mais tabelas, fotografias e figuras e são impressos em caixa alta.

Vanti 55, (2002), reforça a sugestão de expansão da webometria com

a finalidade de quantificar o crescimento ou perda de importância relativa de um tema ou matéria, o que aproxima, nesse caso, a webometria à

cienciometria, ciência que aplica métodos quantitativos para o estudo da história da ciência e progresso tecnológico.

Amatuzzi56, (2003), no período de 1998 - 2002, em dissertação de

mestrado, avalia a qualidade dos trabalhos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) e no Journal of Bone and Joint Surgery, edição norte-americana, utilizando, na análise por Nível de Evidência, a classificação do Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. A autora observa que, nas duas Revistas predominam os artigos de nível C e D, com percentual maior para a RBO. Observa, também, uma tendência temporal de aumento do número de trabalhos de nível A para as duas Revistas.

Leme 57, (2004), apresenta à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, junto ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia, a sua tese de Livre-Docente, uma Revisão Sistemática, na qual se propõe a

responder qual o real benefício da atenção interprofissional ao idoso, em Ortopedia Geriátrica.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

REVISÃO DA LITERATURA

20

Levine et al. 58, 59, (2004), discorrem, em dois artigos intitulados A arte e a ciência da revisão de manuscritos para Revistas de Ortopedia –

sugestões críticas para a melhora da qualidade das revisões, sobre o processo de peer review, que deve ser integrado por todas as revistas científicas, uma vez que cumpre papel importante no controle da qualidade dos trabalhos científicos. Salientam que estudos do tipo Relato de Casos possuem papel importante na literatura científica, mas que o simples relato de um caso necessita ser claramente justificado. Revelam que para

manuscritos de má qualidade, muitos itens negativos são reprobatórios, mas que em bons manuscritos, os poucos itens negativos podem indicar aos

autores o que melhorar no trabalho.

Obremskey et al. 60, (2005), fazem uma breve exposição histórica da

introdução da classificação por Níveis de Evidência, no The Journal of Bone and Joint Surgery, edição norte-americana, 2003. O sistema adotado pela Revista, derivado da classificação proposta por Sakett, classifica cada artigo em um dos cinco níveis de evidências: I, II, III, IV ou V, baseados nos seus desenhos (terapêutico, prognóstico, diagnóstico, econômico), tendo como base, o seu conteúdo. Na Hierarquia de Evidências, os ensaios

randomizados e controlados são nível I ou II; os estudos de coorte, nível II ou III, os de casos e controles nível III, os série de casos, nível IV e a opinião de especialistas, nível V. Dos 382 artigos publicados e analisados nesse trabalho, em nove revistas de impacto na especialidade, nos primeiros seis meses de 2003, foram encontrados: 70% dos trabalhos são de terapêutica; 19,9% de prognósticos; 8,9% de diagnósticos; 0,5% econômicos (custo-

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REVISÃO DA LITERATURA

21

benefício), distribuídos nos cinco Níveis de Evidência. Verificam que a maioria dos artigos publicados é de nível baixo, II ou III e as Revistas de maior fator de impacto apresentam um percentual maior de publicações de nível mais alto, I ou II.

Peccin 61, (2005), avalia a qualidade metodológica de ensaios clínicos randomizados, publicados em Revistas de Ortopedia e Traumatologia do

Esporte, indexadas no ISI ( Institute for Scientific Information) e compara com as revistas indexadas na MEDLINE. A autora usa os critérios de avaliação de Schulz e Jadad e conclui que, nas revistas indexadas no ISI, o número de artigos é maior e apresentam maior pontuação metodológica.

Silva Filho et al.62, (2005), analisam 38 estudos clínicos randomizados e controlados, selecionados para uma revisão sistemática, usando os

critérios de Maastrich, Delphi e Jadad, além do método da Colaboração Cochrane, concluindo que todos esses instrumentos de avaliação de

qualidade possuem boa correlação.

Santos e Andrade 63, (2006), em trabalho de bibliometria, analisam a

lista de referência bibliográfica de artigos publicados em revistas editadas no Brasil, estudando os artigos de 43 delas, (19 indexadas no SciELO, 10 no PubMed, 10 no LILACS e 4 no ISI-Thompson) de diferentes especialidades e concluem que os pesquisadores brasileiros citam, com mais freqüência, artigos de revistas internacionais, apesar da existência de revistas nacionais indexadas.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

REVISÃO DA LITERATURA

22

Plint et al.64, (2006), publicam uma Revisão Sistemática feita para

responder se a aplicação do método CONSORT melhora a qualidade dos

ensaios randomizados. Concluem que a adoção do método está associada a um melhor padrão metodológico.

Rocha e Silva 65, (2006), editor da Revista Clinics, analisa, em editorial, a elevação do fator de impacto ocorrida após união do SciELO –

PUBMED. Essa união, conclui, alterou radicalmente a visibilidade e a credibilidade dos periódicos regionais.

Andersen et al.66, (2006), analisam o uso do fator de impacto para

avaliação de Revistas científicas e autores, o que tem provocado forte reação de muitos investigadores e examinam os efeitos da rápida expansão do fator de impacto na ultima década. Comentam que o Journal Citation Reports (JCR), analisou 6088 revistas em 2005, revelando um aumento de 32% nas novas listas, desde 1995. No mesmo período, houve um aumento

de 39% na listagem de Revistas, na categoria de doenças infecciosas. Na década de 1990, o aumento do fator de impacto foi observado em 92% das revistas que ocupam os primeiros lugares no ranking, especialmente aquelas que se dedicam aos novos campos de pesquisa e que se expandem

rapidamente. Esse fenômeno de proliferação de Revistas produziu um

profundo efeito no fator de impacto. Feita uma análise desses dados, os autores acrescentam não haver aumento do fator de impacto das melhores e mais conceituadas revistas científicas. Atribuem a proliferação das revistas ao fato publicarem, especialmente, artigos de revisão e não de contribuições

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

REVISÃO DA LITERATURA

23

originais. Concluem, não reconhecendo o fator de impacto das Revistas, como fiel indicador da qualidade dos artigos nelas publicados.

Ehara e Takahashi  67, (2007), estudam as razões que levaram os

editores do American Journal of Radiology a rejeitar artigos de autores

internacionais. Concluem que a alta qualidade científica do trabalho é a

chave para a ultrapassagem das barreiras editoriais para publicação e que

os problemas de linguagem não são causa determinante dessa rejeição.

Kane et al.68, (2007), avaliam, em estudo comparativo, a qualidade

dos ensaios randomizados, publicados em duas revistas médicas, JAMA,

que adota o método CONSORT e New England Journal of Medicine, que não o adota até 1995. Concluem que a qualidade dos artigos tem melhorado nas duas revistas, mas que no JAMA, essa melhora foi mais consistente em todos os aspectos, particularmente depois de a revista ter adotado,

sistematicamente, o método CONSORT na avaliação dos textos.

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3. MÉTODOS

MÉTODOS

25

3.1 MATERIAL

Foram utilizados todos os artigos que constam do sumário dos

fascículos publicados nos anos de 2004 e 2005, em duas revistas científicas da área de Ortopedia e Traumatologia: a Acta Ortopédica Brasileira (Acta) (ISSN 1413-7852), publicada pela Regional de São Paulo, da Sociedade

Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, indexada na megabase SciELO, e a Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) (ISSN 0102-3616), publicação oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, indexada na megabase LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências de Saúde). O número de artigos analisados nas duas Revistas constam no Quadro I, abaixo.

QUADRO I

Distribuição dos artigos nas duas Revistas, em 2004 e 2005.

ACTA ORTOPÉDICA BRASILEIRA

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

Artigos

Artigos

2004

2005

2004

2005

32 44 74 72

Total

76

146

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MÉTODOS

26

3.2 MÉTODO

A partir do primeiro fascículo das duas revistas, publicado em 2004,

cada um dos artigos constantes do sumário foi lido e classificado e, depois, avaliado por dois pesquisadores; um deles, a autora desta tese; o outro, um profissional médico ortopedista, convidado.

Foi usado um prontuário de avaliação, no qual consta a classificação

por Nível de Evidência. A primeira classificação foi baseada em Coock et al.

e adaptada por Atallah 32, sendo utilizada para trabalhos sobre terapêutica.

As outras duas classificações foram elaboradas por Atallah para trabalhos sobre etiologia e sobre diagnóstico.

Os Níveis de Evidência para trabalhos sobre terapêutica foram:

Nível 1 - Revisões Sistemáticas

Nível 2 - Megatrial (> 1.000 pacientes)

Nível 3 - Ensaios Randomizados menos de 1000 Pacientes.

Nível 4 - Estudos de Coorte

Nível 5 - Estudos de Casos-Controle

Nível 6 - Série de Casos

Nível 7 - Opinião Especialista e Decisão de Consenso;

Para trabalhos sobre etiologia:

Nível 1 - Estudos de Coorte,

Nível 2 - Estudos Comparativos e de Casos e Controle

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MÉTODOS

27

Nível 3 - Estudos Transversais

Nível 4 - Série de Casos

Nível 5 - Opinião de Especialistas.

Para trabalhos de avaliação de testes diagnósticos:

Nível 1 - Revisão Sistemática para a Mesma Doença

Nível 2 - Avaliação Prospectiva de Comparação

Nível 3 - Avaliação de Utilidade de Testes Diagnósticos em Desenhos de Casos e Controles

Nível 4 - Avaliação de Utilidade de Testes Diagnósticos em Série de Casos.

Os trabalhos de Ciência Básica foram divididos em Anatomia e

Experimentais e, cada um deles, nos tipos prospectivos, prospectivos

controlados e randomizados.

A segunda parte do prontuário foi constituída pelo questionário

abaixo, com dez perguntas, cuja resposta é SIM ou NÃO. Está baseado na lista de Atallah e adaptado para as condições desta tese. É o seguinte: 1 - A pergunta é claramente formulada e representa o objetivo do trabalho?

2 - O modelo de pesquisa é o mais adequado para responder à pergunta?

3 - A definição das doenças ou objeto a ser pesquisado é aceitável?

4 - A descrição da intervenção nos grupos estudados é aceitável?

5 - O tamanho da amostra é justificado?

6 - Os critérios de inclusão e exclusão são especificados?

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

MÉTODOS

28

7 - Os desfechos são definidos?

8 - A perda de seguimento é descrita e aceitável?

9 - A avaliação é cega?

10 - É feita a análise estatística?

Do protocolo de avaliação constam todos os referenciais do artigo

estudado e a soma dos itens SIM para cada artigo.

Para cada uma das perguntas ficam estabelecidos critérios de

resposta, indicados ao lado das perguntas:

1- A Pergunta é claramente formulada e representa o objetivo do trabalho? A pergunta ou o objetivo do trabalho deve ser claro, único e bem definido. Na pergunta, devem constar os benefícios ou malefícios da conduta

terapêutica proposta.

2- O modelo de pesquisa é o mais adequado para responder à pergunta? Diz respeito à metodologia, especificamente ao desenho da pesquisa; deverá indicar o caminho mais adequado para atingir-se a resposta.

3- A definição da doença ou objeto a ser estudado é aceitável? Deve ser clara e partir da sua etiologia ou, se for o caso, de sua epidemiologia, com a descrição dos sintomas e sinais principais e a terapêutica, até então utilizada no seu tratamento (padrão ouro). O objeto a ser pesquisado deve ser descrito com todas as suas características e implicações decorrentes.

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MÉTODOS

29

4- A definição da intervenção no grupo experimental e no grupo controle é aceitável? Deve ser descrita com clareza; todos os passos explícitos de tal forma que o leitor possa, a partir deles, repetir a pesquisa em qualquer época.

5- O cálculo do tamanho da amostra é apropriado? A amostra, em seu n

deve estar justificada, suficiente para utilização da estatística.

6- Os critérios de inclusão ou exclusão são especificados? Devem ser definidas claramente as condições de ingresso ou não no estudo e, uma vez nele, as condições que motivaram a saída do estudo.

7- Os desfechos são bem definidos? Devem responder ao objetivo; os critérios de avaliação devem estar claramente expostos.

8- A perda de seguimento é descrita e aceitável? No desenho do trabalho deve estar prevista a perda de seguimento e suas causas reais; essa

perda deve estar claramente exposta e justificada.

9- A avaliação é cega? Diz respeito à especificação das técnicas de mascaramento do estudo.

10- É feita análise estatística? O tipo de análise estatística deve ser explicado e justificado para cada tipo de estudo.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

MÉTODOS

30

Os dois avaliadores preenchem os formulários, por consenso. As

dificuldades foram corrigidas com o orientador e os dados tabulados para a obtenção dos resultados. A avaliação final foi feita baseada na soma dos itens SIM.

Para o mapeamento dos resultados, todos os formulários foram

separados por Nível de Evidência e Tipos de Artigos. Foram dispostos em um quadro, no qual é possível a comparação com as respostas de cada um dos dez itens da avaliação. (Anexos V, VI e VII)

Os dados foram trabalhados, usando as funções da estatística

descritiva, soma percentual, média aritmética e média aritmética ponderada.

O primeiro quadro apresenta os artigos da Acta; o segundo, para os

da RBO e o terceiro, para a soma dos artigos estudados (duas revistas).

Para isso, foi usado o programa Excel, da Microsoft.

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

4. RESULTADOS

RESULTADOS

32

A apresentação dos resultados foi baseada na leitura dos protocolos

dos 222 artigos distribuídos nos volumes, 12 e 13 da Acta Ortopédica

Brasileira (Acta) e 39 e 40 da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO). Da Acta, foram analisados 76 artigos e da RBO, 146, publicados em 2004 e 2005.

Os artigos foram separados e classificados em Níveis de Evidência e

em artigos de Ciência Básica. Dos 165 classificados por Níveis de Evidência, 154 eram sobre terapêutica, dez sobre etiologia e um sobre diagnóstico, que somados aos 57 de Ciência Básica, totalizaram 222 artigos pesquisados. A classificação e pontuação desses trabalhos estão nos anexos V e VI, para cada uma das revistas, e no anexo VII, para as duas revistas.

Na avaliação dos artigos da Acta Ortopédica Brasileira, verifica-se que a Média Aritmética Ponderada foi de 4,3440 (anexo V), enquanto que na Revista Brasileira de Ortopedia, foi de 3,2520 (anexo VI), como se verifica no Quadro 2.

Quando todos os formulários foram analisados globalmente, sem diferenciação de revista (anexo VII), a Média Aritmética Ponderada foi de 3,6058.

Alguns tipos de trabalhos não foram encontrados nos dois volumes

que foram analisados, como grandes ensaios clínicos (megatrial) e anatomia com controle. Entre os 222 artigos revisados, foram encontrados um artigo de revisão sistemática, um caso e controle sobre diagnóstico e uma série de casos sobre etiologia (Quadro 2).

Maria Luiza Lotumulo Amatuzzi

RESULTADOS

33

QUADRO 2

Distribuição dos artigos pela sua classificação, para as duas revistas, sua pontuação média e média aritmética ponderada de cada Revista.

Distribuição Revistas

Tipo Nível

Acta

Acta

RBO

RBO

N(%) Média N(%) Média

Revisão Sistemática

-

-

1(0,7)

10

I

Coorte (etiologia)

4(5,3)

6,5

1(0,7)

6

Mega trial

-

-

-

-

II

Casos-Controle (etiologia)

3(3,9)

6,6

1(0,7)

8

Trial < 1000 (terapêutica)

1(1,3)

6

1(0,7)

6

III

Casos-Controle (diagnóstico)

1(1,3)

6

-

-

Coorte (terapêutica)

1(1,3)

8

9(6,2)

4

IV

Série de Casos (etiológico)

-

-

1(0,7)

2

Comparativos e Casos-Controle

V

4(5,3)

8

5(3,4)

5

(terapêutica)

Séries de Casos (terapêutica)

VI

27(35,5)

2,9

78(53,4)

2,6

Opinião de Especialistas (terapêutica)

VII

10(13,2)

2.6

17(11,6)

1.6

Anatomia

3(3,9)

5,7

7(4,8)

3,8

Anatomia controlado

-

-

-

-

Experimental

8(10,5)

4,7

9(6,2)

4,8

Experimental controlado

13(17,1)

5,1

14(9,6)

5

Experimental randomizado

1(1,3)

6

2(1,4)

6

Média aritmética ponderada

4,3440

3,2520

Na observação do Quadro 2, encontra-se a predominância dos artigos

de nível 6 - Série de Casos, os quais representaram 35,5% para a Acta e 53,4% para a RBO e que, na avaliação, tiveram a menor média de pontuação.

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RESULTADOS

34

Quando analisamos isoladamente os números dos trabalhos de Ciência

Básica, observamos a tendência de melhor qualificação para os trabalhos de desenho mais elaborado, para as duas revistas, como mostra a Tabela 1.

A média ponderada dos artigos avaliados foi de 3,6058, para as duas revistas, perfazendo o total de 222.

TABELA 1

Distribuição dos artigos de pesquisa básica, para cada revista e média aritmética ponderada

Nº artigos

Nº artigos

Acta

RBO

3

anatomia

7

8 experimental 9

13

exp. Controlado

14

1

exp. Randomizado

2

TOTAL

25(Mp 5,122)

32 (Mp 4,743)

A Tabela 2 exprime os resultados obtidos nos dois grupos de artigos

para cada revista. Na última linha horizontal, encontra-se o total de artigos das duas revistas e a média aritmética ponderada de cada uma delas.

TABELA 2

Número e Média Aritmética Ponderada dos artigos nos dois grupos, para as duas revistas

ACTA ORTOPÉDICA BRASILEIRA

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

Artigos Nº Mp

Artigos Nº Mp

Nível de Evidência

51

3,9627

Nível de Evidência

114

2,8333

Ciência Básica

25

5,1220

Ciência Básica

32

4,7437

TOTAL

76

4,3440