Co-interferências da farmacocinética dos inibidores de calcineurina em associação com micofenolato.. por Lilian Monteiro Pereira Araújo - Versão HTML

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LILIAN MONTEIRO PEREIRA

Co-interferências da farmacocinética dos inibidores de

calcineurina em associação com micofenolato mofetil em

pacientes transplantados renais

Tese apresentada à Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em Ciências

Área de Concentração: Nefrologia

Orientador: Prof. Dr. Elias David Neto

São Paulo

2006

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À minha nobre, preciosa e amada família:

meus pais, Antonio Roberto e Celisa Stella

minhas irmãs, Eliane e Cristiana

minha avó Wanda

meus cunhados, Caio e Rodrigo

minhas sobrinhas Júlia e Isabela, obras de arte da natureza e Alípia, minha irmã de alma,

que me ensinaram que a família é o meu maior tesouro.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Elias David Neto, pelo apoio durante todo o desenvolvimento dessa tese e pela inteligência e visão que possui e que o distinguem.

Ao Prof. Dr. Luiz Estevam Ianhez, Chefe Clínico da Unidade de

Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelo incentivo que me deu em toda a minha

carreira e pelo coração de ouro que tem e que o torna querido por todos.

Ao Prof. Dr. William Carlos Nahas, Chefe Cirúrgico da Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a minha profunda admiração pela habilidade e pelo cuidado que dispensa ao paciente no ato cirúrgico.

À minha queridíssima amiga Carlucci pela companhia e carinho e pelos ótimos momentos de convívio dentro e fora do Hospital. A sua amizade me engrandece!

A todos os médicos assistentes da Unidade de Transplante Renal,

Margarida, Pedro Renato, Flavio, João Américo, Luiz Sergio, Maria Cristina, Carlucci, David, Christiano, Dr. Saldanha, Daisa, Affonso, Ioannis, Hideki e Renato, pela competência profissional e por proporcionarem um ambiente de trabalho agradável.

Ao Grupo de Pesquisa Clínica da Unidade de Transplante Renal, que tem na excelência do método o seu objetivo. Meu profundo agradecimento aos

colegas médicos, Elias (chefe), Maria Cristina, Francine, Carlucci, Elisangela, Flavia, Patrícia e Gustavo; às farmacêuticas, Melissa e Luciana; à enfermeira, Fabiana e ao auxiliar administrativo, Rafael. Fazer parte desse seleto grupo é um dos grandes orgulhos da minha vida

profissional. Para sempre na lembrança ficarão “as pioneiras” Cristiane Feres Alves e Érica Kakehashi, por quem tenho enorme respeito e carinho.

À Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da FMUSP, nas pessoas do Dr. Marcelo Burattini e biomédicos Nairo Massakazu Sumita, Paschoalina Romano e Letícia Aparecida Néri Guimarães, pela realização de todas as dosagens sangüíneas dos imunossupressores dessa tese de acordo com a mais alta qualidade exigida para esse procedimento.

À enfermeira-chefe da Unidade de Transplante Renal do Hospital das

Clínicas da FMUSP, Eliza Midori Yagyu, e toda a sua equipe, pela competência com que executam as tarefas e pelo cuidado com que cuidam

dos pacientes. Os seus atos podem ser resumidos em uma palavra: amor.

A todos os funcionários da Unidade de Transplante Renal e da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, com destaque para Fátima Alves, Iones, Tereza, Cida, Rafles e todos os funcionários do ambulatório, pela dedicação e alegria no dia a dia.

Aos funcionários da Informática Médica da Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da FMUSP, Fátima, Thiago, Fernando e Elisa, pelos levantamentos de dados rápidos e eficientes e pela procura constante no aperfeiçoamento do Prontuário Eletrônico, peça fundamental para o

desenvolvimento dessa tese.

A todo o setor de Pós-graduação da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da FMUSP por ter me acolhido. Deixo aqui minha admiração pelo Dr. Rui Toledo Barros, um exemplo de dedicação e busca incessante no aperfeiçoamento da pós-graduação da Nefrologia.

A todos os amigos da UNTR Frei Caneca, pelo cuidado que dispensam ao

paciente dialítico, especialmente aos meus “pequeninos” da diálise: Enfa.

Luciene, Enfa. Valquíria, Enfo. Gabriel, Enfa. Veruska, auxiliares administrativas Vanusa e Natália e toda a equipe de auxiliares de enfermagem, administração e serviços gerais.

À querida Gizah Garcia Leal, que fez uma revisão bem humorada dessa tese e conseguiu deixá-la mais compreensível.

Ao Serviço de Documentação Científica da FMUSP e ao Sr. Josué Moreira de Souza pela diagramação, edição e impressão dos exemplares dessa tese (aceitando a cor rosa da capa sem julgamentos).

Ao Bruno Ferezin por todo o apoio de informática, permitindo a continuidade do trabalho.

A todos os pacientes que participaram deste estudo com amor e

desprendimento, pelo carinho e confiança.

A todos os pacientes, adultos, crianças e adolescentes, que ficam sob meus cuidados no ambulatório do Transplante Renal, meu mais profundo

agradecimento por me tornarem uma pessoa mais completa após cada

atendimento.

Às pessoas que passaram pela minha vida e deixaram um pouco de si:

Flavio Azm Rassekh, Gustavo Fernandes Ferreira, Maria Lúcia de Pinho Apezzato, Katayoun Rassekh Ebrahimzadeh, Chahla Rassekh, Marcelo Amin Rassekh, Lillian Vidigal, Luciana Elias & família, Tânia do Socorro Souza Chaves, Dulce Helena Rizzardo Briza, Roberta Ferreira de Oliveira, Mariângela David, Célia Maria Novelino, Jerônimo Ruiz Centeno, Kald Ali Abdallah, Fábio Di Nizo, David Machado, todos os

funcionários do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Nove de Julho, Isadora Rudge, Sidney Monteiro, Priscila Abade de Carvalho, Roberto Toscano, Paulo Henrique Silva, Denise e Edmar Tanaka, Ana Lúcia e

Ana Maria Sassaki, Alberto Motta, Milena de Paulis, Érika Pracchia

Ribeiro, Ana Paula Silvatti, Josiane Ribeiro, Regina Lúcia Baldini, Regina Maudonnet, Andréa e Cristina Lucchini, Cátia Mendes Pereira, Dra. Vera Koch, Maria Fernanda Camargo, Maria Fernanda Ramos,

Cristina Lúcia Henriques e Sergio Eduardo Alonso Araujo.

Aos titicos Noah, Katrina e Chiquinho, um mundo de emoções.

Ao amigo Alexandre de Christo Viegas, o Cabral, por tudo.

Ao Flávio Grigório, pela companhia carinhosa num período difícil e por me ensinar a viver o dia de hoje.

“...e caiu a chuva, transbordaram os rios, sopraram os ventos

e deram com ímpeto contra aquela casa, que não caiu,

porque fora edificada sobre a rocha.”

Mateus, 7. 25

Esta tese está de acordo com:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,

Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

Lista de abreviaturas

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO............................................................................................1

2. OBJETIVOS..............................................................................................12

3. MÉTODOS................................................................................................14

4. RESULTADOS..........................................................................................28

4.1 Dados demográficos ........................................................................29

4.2 Análise dos indicadores farmacocinéticos........................................33

4.2.1 Tacrolimo...............................................................................33

4.2.2 Ciclosporina...........................................................................37

4.2.3 Ácido micofenólico.................................................................39

4.2.3.1 Ácido micofenólico no grupo tacrolimo......................39

4.2.3.2 Ácido micofenólico no grupo ciclosporina .................47

4.3 Comparação dos indicadores farmacocinéticos de MPA entre os

grupos tacrolimo e ciclosporina........................................................53

4.3.1 Dose de micofenolato mofetil.................................................54

4.3.2 Área sob a curva concentração-tempo de MPA (MPA-

AUC0-12) .................................................................................55

4.3.3 Área sob a curva concentração-tempo de MPA (MPA-

AUC0-12) ajustada pela dose de MMF ....................................57

4.4 Estratégia para simplificar a monitoração de ácido micofenólico .....64

4.4.1 Pós-transplante imediato .......................................................65

4.4.2 Pós-transplante recente e tardio............................................67

5. DISCUSSÃO.............................................................................................70

6. CONCLUSÕES.........................................................................................79

7. REFERÊNCIAS ........................................................................................81

Apêndices .....................................................................................................91

AUC0-12: área sob a curva concentração-tempo de 0 a 12 horas

AUC0-4: área sob a curva concentração-tempo de 0 a 4 horas

AUC4-12: área sob a curva concentração-tempo de 4 a 12 horas

AUCcalc: área sob a curva concentração-tempo calculada por uma equação

C:

concentração sangüínea de droga

CSA:

ciclosporina microemulsão

MMF:

micofenolato mofetil

MPA:

ácido micofenólico

TAC:

tacrolimo

PK:

farmacocinética

Figura 1 - Desenho do estudo....................................................................16

Figura 2 - Modelo de coleta de curva farmacocinética...............................19

Figura 3 - Dose média de tacrolimo (mg/kg/dia) nos dias das cinéticas ....33

Figura 4 - Evolução de C 0 (a) e da TAC-AUC0-12 (b) do dia 7 ao dia 180

pós-transplante (médias e DP). .................................................35

Figura 5 - Comparação dos principais indicadores farmacocinéticos de

tacrolimo do Grupo 1 (TAC baixo) com o Grupo 2 (TAC

habitual): C 0 (a) e TAC-AUC0-12 (b) ...........................................36

Figura 6 - Dose mediana de CSA (mg/kg/dia) em todos os momentos

do estudo. ..................................................................................37

Figura 7 - Evolução da média de CSA-AUC0-12 nos primeiros 180 dias

pós-transplante ..........................................................................38

Figura 8 - Dose de MMF nos pacientes do grupo tacrolimo (a) e,

separadamente, no Grupo 1 e Grupo 2 (b)................................40

Figura 9 - Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA no

grupo tacrolimo (n = 165 curvas de MPA) : C 0 (a), C 2 (b),

C 12 (c), Cmax (d) e AUC0-12 (e). ..................................................42

Figura 10 - MPA-AUC0-12 normalizada pela dose ao longo do tempo em

165 curvas no grupo tacrolimo ..................................................43

Figura 11 - Concentrações de MPA normalizadas pela dose (μg.mL-

1/mg.kg-1): C 0 (a), C 12 (b), C max (c) e C 2 (d)..............................44

Figura 12 - Dispersão entre dose de MMF e AUC0-12 de MPA em 33

pacientes que receberam MMF em associação com

tacrolimo (r2=0,275) ...................................................................45

Figura 13 -

Porcentagem de MPA-AUC0-12 (μg.h/mL) dentro da faixa

terapêutica de 36 a 60 µg.h/mL nos pacientes do grupo TAC

que receberam 1500 mg/dia (a) ou 2000 (b) mg/dia de MMF.......46

Figura 14 - Dose de MMF (mg/kg/dia) nos 19 pacientes do grupo

ciclosporina ................................................................................48

Figura 15 - Evolução da concentração de MPA no grupo ciclosporina (n

= 95 curvas de MPA): C 0 (a), C 2 (b), C 12 (c), Cmax (d) e

MPA-AUC0-12 (e). ......................................................................49

Figura 16 - MPA-AUC0-12 normalizada pela dose de MMF

(μg.mL-1/mg.kg-1) em 95 curvas em todos os dias de

cinéticas no grupo ciclosporina. .................................................50

Figura 17 -

Evolução das concentrações sangüíneas de MPA

normalizadas pela dose (μg.mL-1/mg.kg-1) no grupo

ciclosporina : C 0 (a), C 12 (b), C max (c) e C 2 (d). ........................51

Figura 18 - Dispersão entre dose de MMF e AUC0-12 de MPA em 19

pacientes do grupo ciclosporina (r2=0,114)................................52

Figura 19 - Porcentagem de curvas que atingiram a faixa terapêutica de

MPA-AUC0-12 ( μg.h/mL) em cada momento do estudo no

grupo CSA (MMF 2000 mg/dia) .................................................53

Figura 20 - Médias para MPA-AUC0-12 nos grupos TAC e CSA em cada

dia de cinética (7, 14, 30, 60 e 180)...........................................56

Figura 21 - Médias±desvios-padrão para MPA-AUC0-12 nos grupos TAC

e CSA em todas as cinéticas .....................................................56

Figura 22 - Comparação de MPA-AUC0-12 ajustada pela dose (µg.h.ml-

1/mg.kg-1) entre grupos TAC e CSA nos dias 7, 14, 30, 60 e

180 pós-transplante. ..................................................................58

Figura 23 - Evolução da MPA-AUC0-12 (µg.h/mL) e da MPA-AUC0-12

ajustada pela dose (µg.h.mL-1/mg.kg-1) nos grupos TAC e

CSA ao longo do tempo.............................................................60

Figura 24 - Comparação de MPA-AUC0-12 ajustada pela dose entre os

grupos TAC (linha inteira) e CSA (linha pontilhada) em cada

dia de cinética ............................................................................61

Tabela 1 – Dados demográficos da população do estudo

farmacocinético e comparação com a população excluída......30

Tabela 2 – Comparação dos dados demográficos entre o grupo TAC e

CSA .........................................................................................31

Tabela 3 – Evolução da TAC-AUC0-12 entre o dia 7 e o dia 180 pós-

transplante ...............................................................................34

Tabela 4 – Principais indicadores farmacocinéticos de CSA nos

primeiros 180 dias pós-transplante..........................................38

Tabela 5 – Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA em

associação com TAC (n=165 curvas de MPA) dos dias 7 ao

180 pós-transplante renal. .......................................................41

Tabela 6 - Evolução dos indicadores farmacocinéticos de MPA

quando MMF foi empregado em associação com CSA

(n=95 curvas de MPA). ............................................................50

Tabela 7 – Comparação das doses de MMF entre os grupos TAC e

CSA (mg/kg/d) .........................................................................54

Tabela 8 – Medidas resumo para MPA-AUC0-12 nos grupos TAC e CSA..55

Tabela 9 – Comparação das médias de C 0, C 2, C max e AUC de MPA

(ajustados pela dose) nos grupos TAC e CSA do dia 7 ao

dia 180 pós-transplante ...........................................................59

Tabela 10 – Comparação de MPA-AUC0-4 e MPA-AUC4-12 ajustadas

pela dose entre os grupos TAC e CSA em todos os dias de

cinética.....................................................................................62

Tabela 11 – Comparação da amplitude e freqüência do segundo pico de

MPA (ajustado pela dose) entre os grupos TAC e CSA nos

períodos imediato, precoce e tardio pós-transplante. ..............63

Tabela 12 – Coeficiente de explicação da regressão (r2) e erro de

concordância das 39 curvas de MPA do dia 7.........................65

Tabela 13 – Descritores estatísticos das combinações C 0/ C 2 e C 2/ C 4

para cálculo da MPA-AUC0-12 no dia 7 pós-transplante...........66

Tabela 14 – Coeficiente de explicação da regressão (r2) e erro de

concordância das 156 curvas de MPA dos dias 14 a 180 .......67

Tabela 15 – Resumo dos indicadores estatísticos da monitoração de

MPA .........................................................................................69

Pereira LM. Co-interferências da farmacocinética dos inibidores de calcineurina em associação com micofenolato mofetil em pacientes transplantados renais [tese].

São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 90p.

O ácido micofenólico (MPA) é o metabólito ativo do micofenolato mofetil (MMF), um imunossupressor seletivo para linfócitos amplamente utilizado em

transplantes. A exposição ao MPA na fase inicial pós-transplante renal está associada com menor incidência de rejeição aguda e com maior sobrevida do enxerto. A faixa terapêutica recomendada para MPA é área sob a curva

concentração-tempo (AUC) entre 36 e 60 μg.h/mL. A evolução da

farmacocinética de MPA pode ter impacto sobre a dose de MMF dependendo do período pós-transplante e do inibidor de calcineurina empregado

concomitantemente. Em um estudo prospectivo e randomizado de minimização de tacrolimo (MoDIFY – Modification of Doses to Improve Function through the Years), 120 receptores de transplante renal foram destinados para um de três grupos: 1) tacrolimo (minimização) com MMF 2g/d; 2) tacrolimo (habitual) com MMF 1,5 g/d e 3) ciclosporina-Neoral com MMF 2g/d (grupo controle). Todos os pacientes receberam corticóide e indução com anti-IL2R. Os pacientes foram submetidos à coleta de curvas farmacocinéticas de 12 horas de tacrolimo ou ciclosporina e MPA nos dias 7, 14, 30, 60 e 180 pós-transplante. Os primeiros 50±5 pacientes que apresentassem curvas completas em todos os momentos fariam parte do estudo farmacocinético, que teve como objetivos: 1- estabelecer a evolução da AUC de MPA; 2 - definir se a evolução é diferente sob tacrolimo ou ciclosporina, 3 - determinar o tempo para atingir a faixa terapêutica de MPA e 4 - determinar uma estratégia para simplificar a sua monitoração. Para o estudo farmacocinético, os pacientes foram divididos em grupo tacrolimo e ciclosporina.

Cinqüenta e dois pacientes foram incluídos, 33 do grupo tacrolimo (15 grupo 1/18 grupo 2) e 19 do grupo ciclosporina. A AUC de MPA ajustada pela dose de MMF (MPA-AUC0-12) aumentou ao longo do tempo nos dois grupos. No dia 7, não houve diferença nas curvas entre os grupos tacrolimo e ciclosporina. Do dia 14 ao dia 180, a MPA-AUC0-12 foi mais elevada no grupo tacrolimo em

decorrência de um segundo pico sanguíneo de MPA mais elevado. Com o uso de doses fixas de MMF, uma grande porcentagem de curvas ficou abaixo da faixa terapêutica de MPA em todos os momentos. No dia 7, a equação que emprega a concentração pré-dose ( C 0) e a concentração na segunda hora ( C 2) foi a que apresentou maior precisão para estimar a AUC (R2=0,904 e erro de concordância ±7,9

μg.h/mL). Após o dia 7, a equação que utiliza C 2

isoladamente foi a que melhor reproduziu a exposição ao MPA (R2=0,719 e erro de concordância ±10,8 μg.h/mL). As equações foram validadas para cada

inibidor de calcineurina e para cada respectivo período do estudo. Em

conclusão, a exposição ao MPA nos primeiros seis meses após transplante renal é imprevisível e maior sob tacrolimo do que sob ciclosporina. Para qualquer inibidor de calcineurina utilizado com MMF, uma equação que

emprega C 0 e C 2 (até o dia 7) e outra que emprega C 2 isoladamente (após o dia 7) permite a monitoração de MPA com simplicidade e precisão.

Descritores: monitoramento de medicamentos, área sob a curva,

farmacocinética, ácido micofenólico, ciclosporina, tacrolimo, transplante de rim

Pereira LM. Interference of calcineurin inhibitors on the pharmacokinetics of mycophenolic acid in renal transplantation [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2006. 90p.

Mycophenolic acid (MPA) is the active metabolite of mycophenolate mofetil (MMF), a selective lymphocyte anti-proliferative drug. It has been demonstrated that early adequate exposure to MPA is associated with less acute rejection and better long-term outcome in kidney transplantation. To the present, the recommended therapeutic range for MPA is an area under the concentration-time curve (MPA-AUC0-12) between 36 and 60 μg.h/mL. Changes in

pharmacokinetic parameters over time may cause impact in the optimal dose of MMF on the immediate post-transplant period and beyond. During a prospective, randomized trial of TAC minimization (the MoDIFY study - Modification of Doses to Improve Function through the Years), 120 renal transplant recipients were allocated to one of three groups: 1) tacrolimus (minimization dosage) plus MMF

2 g/d, 2) tacrolimus (plain dosage) plus MMF 1.5 g/d and 3) Neoral plus MMF 2

g/d, the control arm. All patients received prednisone and anti-IL2R induction. All patients had calcineurin inhibitor and MPA 12-hour pharmacokinetic curves drawn on days 7, 14, 30, 60 and 180 after transplant. It was defined that the first 50±5 patients who completed all curves in all time-points would be selected for the pharmacokinetic study, which aimed: 1 – to establish the evolution of MPA profile; 2 – to define whether the evolution of MPA exposure is different in patients under Neoral or tacrolimus; 3 – to determine the length to achieve MPA-AUC0-12 target range, and 4 – to search for a strategy for MPA monitoring. For the pharmacokinetic study, patients were divided in two groups: tacrolimus and Neoral. Fifty-two patients were enrolled, 33 allocated to tacrolimus group (15

group1/18 group 2) and 19 allocated to Neoral group. Dose-adjusted MPA-AUC0-12 increased throughout the study period in both groups. On day 7, there was no difference between the groups. From day 14 to 180, dose-adjusted MPA-AUC0-12 was higher in tacrolimus group due to a higher mycophenolic acid second peak. With fixed MMF doses, a great percentage of patients were out of MPA target therapeutic window in both groups at all time-points. On day 7, the equation that uses pre-dose concentration ( C 0) and concentration on the second hour ( C 2) presented the best accuracy to calculate MPA-AUC (R2=0.904; Error of Agreement ± 7.9 µg.h/mL). Beyond day 7, the use of a single concentration ( C 2) equation was the best approach for MPA monitoring (R2=0.719; Error of Agreement ± 10.8 µg.h/mL). The equations were validated for each calcineurin inhibitor group and for all time-points (day 7 to day 180). In conclusion, with fixed dose MMF, exposure to MPA during the first six months after transplantation is unpredictable and is higher under tacrolimus than Neoral. Nevertheless, despite the calcineurin inhibitor used in association with MMF, an equation that uses C 0

and C 2 until day 7, and C 2 alone thereafter, provides an accurate monitoring strategy for mycophenolic acid in renal transplantation.

Keywords: drug monitoring, area under the curve, pharmacokinetics, mycophenolic acid, cyclosporine, tacrolimus, kidney transplantation

Introdução

2

A evolução da ciência e da tecnologia tornou o transplante de rim uma

terapêutica substitutiva indispensável ao tratamento da insuficiência renal crônica. Com o uso da combinação de novas drogas, a sobrevida dos

enxertos renais ao fim do primeiro ano atingiu 90-95% e a incidência de rejeição aguda diminuiu para menos de 20% 1.

A imunossupressão atual em transplantes de órgãos sólidos tem

como pilar os inibidores de calcineurina, ciclosporina (CSA) e tacrolimo (TAC). A introdução da CSA, no início dos anos 1980, elevou a sobrevida do primeiro ano de transplantes renais a mais de 80% devido à sua eficácia na prevenção da rejeição aguda 1. A formulação microemulsão é mais estável e tem menor variabilidade interpaciente 2, fazendo com que seu uso seja

disseminado na atualidade.

Mais recentemente, o TAC provou ser potente agente imunossupressor.

Embora estruturalmente diferente da CSA, o TAC também impede a produção de interleucina-2 (IL-2) pelos linfócitos T inibindo a calcineurina. Estudos recentes têm mostrado superioridade clínica do TAC 3 sobre CSA, com menor incidência de rejeição aguda e melhor função renal no longo prazo 4. Nos primeiros meses pós-transplante, quando o risco de rejeição aguda é alto, a necessidade de uso dos inibidores de calcineurina é inquestionável. Embora protocolos com novas combinações de drogas e preparados biológicos que Introdução

3

dispensem o uso dos inibidores de calcineurina estejam em curso 5, os

resultados obtidos ainda não justificam seu uso rotineiro 6, 7.

Sollinger et al. 39, no início dos anos 1990, conduziram os primeiros ensaios clínicos de MMF em transplante renal, seguindo resultados

encorajadores obtidos em modelos animais. O seu uso em larga escala em transplantes ocorreu a partir de 1995 após estudos clínicos multicêntricos40, 41.

Esses estudos demonstraram a superioridade do MMF sobre a azatioprina e placebo na prevenção de rejeição aguda nos primeiros seis meses, quando associado à CSA e ao corticoesteróide.

O MMF é uma pró-droga cujo metabólito ativo é o ácido micofenólico

(MPA). A molécula mofetil confere aumento na biodisponibilidade oral desta droga, que é de 94% 39. O MPA é um inibidor reversível da enzima inosina monofosfato desidrogenase (IMPDH), que é crítica para a síntese de novo de purinas. A depleção de nucleotídeos guanosina pelo MPA tem efeitos

antiproliferativos seletivos sobre os linfócitos, que não dispõem da via de salvação e ficam restritos à síntese de novo de purinas, diferentemente de outros tipos celulares. A ação do MPA difere radicalmente do mecanismo de ação dos inibidores de calcineurina e sirolimus, pois não afeta eventos mais proximais que seguem o reconhecimento de antígenos.

In vitro, o MPA bloqueia a proliferação de linfócitos T e B, inibe a formação de anticorpos e a geração de células T citotóxicas. Além disso, diminui a expressão de moléculas de adesão em linfócitos impedindo sua ligação às células endoteliais e o afluxo para os tecidos 42. O MPA pode exercer efeito preventivo no desenvolvimento de arteriolopatia (lesão crítica Introdução

4

da nefropatia crônica do enxerto). Após administração oral o MMF é

rapidamente absorvido e hidrolizado para MPA pelo fígado, causando um

pico de nível em 1 a 2 horas. O MPA é então glucoronidado pela família de enzimas uridina difosfato glucuronosil transferase (UDPGT) para uma forma inativa, MPAG (ácido 7-hidroxi-glucuronido micofenólico), excretado na bile e para o acil-glucoronido MPAG (AcMPAG) que é ativo sobre a IMPDH. A

excreção biliar de MPAG é feita pela proteína associada a resistência

multidrogas 2 (do inglês multidrug resistance associated protein 2, MRP2), que é expressa na superfície canalicular dos hepatócitos, sendo responsável pela excreção de conjugados endógenos e produtos conjugados de

metabolismo de drogas8. Na luz intestinal o MPAG sofre desconjugação que o transforma novamente em MPA, que é absorvido pelo cólon. Este ciclo

entero-hepático pode produzir um segundo pico variável, geralmente 6 a 12

horas após a ingestão oral de MMF, que pode ser uma das causas da

toxicidade gastrointestinal desta droga. Em humanos, a interferência no ciclo entero-hepático pode reduzir a AUC de MPA em 35 a 40%. O MPAG é

excretado pelos rins e a AUC de MPA aumenta nos casos de insuficiência renal. A biodisponibilidade do MMF em cápsulas é superior a 90% e sua

meia vida 12 horas. Nem MMF, tampouco MPA são dialisáveis 1.

Os novos agentes imunossupressores, com mecanismos de ação

diferentes, tornaram viáveis esquemas de imunossupressão que combinam

diversas drogas com dosagens menores de cada uma, minimizando os

efeitos colaterais de cada droga, alcançando assim um efeito terapêutico melhor por somatório de ações.

Introdução

5

O sucesso do transplante de órgãos sólidos depende, em grande parte,

do correto uso dos imunossupressores. Ainda não existe um medicamento

perfeito capaz de exercer o efeito imunossupressor, sem efeitos tóxicos.

Entretanto, o princípio de utilizar a menor dose efetiva de cada droga é o que prevalece. Sabe-se que a exposição correta aos imunossupressores, avaliada pela área sob a curva concentração-tempo pós-dose (AUC), propicia maiores taxas de sucesso do enxerto. Sabe-se também que existem interferências dos inibidores de calcineurina sobre a biodisponibilidade do MMF e vice-versa 8.

Em 1999, Mahalati et al. demonstraram correlação da AUC abreviada 0 – 4 horas (AUC0-4) de ciclosporina com rejeição aguda e nefrotoxicidade, definindo uma janela terapêutica para AUC0-4 de 4400 a 5500 µg.h/mL na primeira semana após transplante renal 9, corroborado por estudo em 2001

10 e seguido de vários outros estudos, inclusive em nosso meio 11-13.

Mais recentemente, a concentração sangüínea na segunda hora ( C 2) tem mostrado maior correlação com AUC de CSA do que a concentração

pré-dose ( C 0) 12, 14, além de ser de mais fácil obtenção do que AUC

abreviada. C 2 tem sido empregada em estudos tanto em adultos 15, 16 quanto em transplante renal pediátrico 17, 18. Hardinger et al. mostraram diminuição de custos em imunossupressão quando CSA foi monitorada por C 2 em comparação com C 019. Reforçando a importância de C 2, estudos farmacodinâmicos mostram que a inibição máxima da atividade da

calcineurina ocorre duas horas após a administração de CSA 20. Em estudo randomizado que comparou indução com basiliximab (n=70) versus

globulina anti-timocítca (n=65) e manutenção com CSA Neoral, MMF e

Introdução

6

prednisona, Pescovitz et al. encontraram menor incidência de rejeição aguda nos pacientes com valores de C 2 de CSA acima de 1500 ng/mL 21. O uso de C 2 para monitorar ciclosporina tem sido preconizado desde 1997, após o consenso de Vancouver 22 e, especialmente, depois que Thervet et al 16

publicaram em 2003 resultados do estudo MO2ART, no qual o emprego de

C 2 esteve associado a menor incidência de rejeição aguda nos primeiros três meses após o transplante renal. Embora C 0 seja ainda o indicador mais empregado mundialmente, as evidências clínicas da superioridade de um

indicador sobre o outro ainda são controversas 12, 23, 24

O uso da AUC abreviada pode unificar a monitoração tanto de MPA

quanto de TAC e CSA, pois cada droga apresenta boa correlação com uma

concentração isolada diferente 25. De acordo com essas evidências, a

determinação de uma concentração sangüínea isolada ( C 0, C 2) de CSA que possa prever a não ocorrência de rejeição aguda ainda está por ser definida 14, 26-28, pois os estudos com maior impacto mostram AUC

abreviada como o indicador mais provável de não ocorrência de rejeição aguda 29, 30.

Até o presente, a monitoração de tacrolimo é feita pelo nível pré-dose da droga. Numa tentativa de correlacionar a exposição a TAC com C 2, Jorgensen et al. não encontraram resultado positivo, porém utilizaram como comparativo a AUC0–6 em vez da completa de 12 horas, o que pode ter

contribuído para o resultado obtido

32. Estudando a evolução da

farmacocinética de TAC no primeiro ano pós-transplante em 100 pacientes, Kuypers et al. identificaram a AUC abreviada como superior a qualquer Introdução

7

concentração sangüínea isolada para monitorar a exposição à droga 33.

Esses autores encontraram incidência de rejeição aguda maior (26,5% vs 7,7%) nos pacientes que não atingiram simultaneamente AUC de TAC 150

ng.h/mL e de MPA 45 mg.h/L até o dia 7 pós-transplante 34. Nesses estudos, não houve correlação entre C 0 e AUC de MPA.

Fica cada vez mais claro que os níveis sanguíneos de

imunossupressores devem ser determinados para cada população, pois há

evidências de que a miscigenação étnica tem importante impacto sobre o intervalo terapêutico das drogas 31.

Em nosso meio, Felipe et al. 35 publicaram estudo importante sobre o impacto da miscigenação étnica na farmacocinética de TAC. A concentração pré-dose e a TAC-AUC0-12 foram avaliadas na primeira semana e durante os primeiros seis meses pós-transplante renal em 22 pacientes divididos em brancos e não-brancos. Os não-brancos apresentaram menor exposição à

droga, medida pela AUC, maior variabilidade intra e interpaciente e maior porcentagem de pacientes com C 0 de TAC abaixo de 10 ng/mL na primeira semana. Dessa forma, os autores recomendam dose inicial maior e

monitoração mais freqüente de TAC na primeira semana em pacientes não-

brancos, procedimento que pode ser explicado por variações no

polimorfismo da CYP3A5, que é a enzima responsável pelo metabolismo dos inibidores de calcineurina 36-38.

Em 1996, Bullingham et al. 43 mostraram a importância da

monitoração farmacocinética no uso de MMF, que foi endossada por estudo duplo cego que indicou MPA-AUC0-12 como única variável preditiva de Introdução

8

rejeição aguda. Isso ocorreu quando MMF foi usado com CSA e

corticoesteróides em adultos transplantados renais 44. Nesse trabalho, mostrou-se que MPA-AUC0-12 acima de 40 mg.h/L esteve associada a menor taxa de rejeição aguda.

Em 1997, Zucker et al. 45 realizaram um estudo farmacocinético de 12

horas, em pacientes de transplante renal estáveis, recebendo TAC ou CSA em combinação com a mesma dose de MMF. A AUC0-12 de cada droga foi

calculada para avaliar efeito recíproco nas respectivas biodisponibilidades e mostrou efeito mínimo de MMF na farmacocinética de TAC. Entretanto,

pacientes recebendo TAC e MMF exibiram níveis significativamente mais

altos (concentração mínima e AUC) de MPA do que aqueles recebendo CSA

(Sandimmun ou Neoral). Equivalentes níveis de MPA foram atingidos em

pacientes recebendo CSA com dose de MMF 1,5 g duas vezes ao dia. Esse

estudo sugere que o MMF em combinação com TAC necessita de

diminuição da dosagem.

A administração de MMF e CSA para receptores de transplantes de

órgãos sólidos reduz a concentração plasmática de MPA e aumenta a

concentração de MPAG quando comparado a TAC/MMF ou

MMF/esteróides 46. Estudos em animais mostraram que a associação

CSA/MMF resulta em menor MPA-AUC devido a ausência de segundo pico,

provavelmente por interferência no ciclo entero-hepático de MPA 47. O

mecanismo exato de interferência de CSA sobre a farmacocinética de MPA ainda não foi totalmente elucidado, porém o grupo de van Gelder descreveu excreção biliar de MPAG diminuída pela inibição da MRP2 (descrita acima).

Introdução

9

A inibição da MPR2 pela CSA diminui a excreção biliar de MPAG para a

circulação entero-hepática, conseqüentemente com ausência de segundo

pico de MPA e menor MPA-AUC8.

Em uma população pediátrica, Weber et al. 48 estudaram a

farmacocinética do MPA na tentativa de avaliar a terapêutica com MMF após transplante renal. Cinqüenta e quatro crianças sob esquema tríplice com ciclosporina, MMF e prednisona tiveram a MPA-AUC0-12 colhida na fase

precoce e sexto mês pós-transplante. MPA-AUC0-12 de 33,8 mg.h/L (medida por cromatografia líquida - HPLC) na fase inicial (até a terceira semana) do transplante apresentou sensibilidade de 75% para a não ocorrência de rejeição aguda. A MPA-AUC0-12 estabilizou apenas após o terceiro mês de transplante.

O nível de MPA livre no sangue esteve associado a efeitos colaterais. Estes dados sugerem que a monitoração de MPA sanguíneo permite otimizar a dose de MMF em relação à rejeição aguda e aos efeitos colaterais.

Em 2004, Filler 49 sugeriu que, em crianças transplantadas renais, a

melhor forma de monitorar MPA seria através da AUC abreviada (0, 1, 2 e 4

horas). A necessidade de monitoração para determinar a dose foi

recentemente demonstrada por van Hest et al. 50, em modelo de simulação computacional, verificando que a exposição adequada a MPA é mais

rapidamente obtida quando se monitora a concentração sangüínea do que

quando doses fixas de MMF são ofertadas.

A influência da administração de MMF com CSA ou TAC vem

sendo amplamente investigada. É sabido que não há correlação entre a

dose de MMF e os níveis basais de MPA. Em 2000, os estudos de Filler

Introdução

10

et al. 51 sugeriram que a farmacocinética de MPA poderia ser influenciada pela imunossupressão concomitante. Analisando os perfis

farmacocinéticos de 13 pacientes recebendo MMF sem CSA ou TAC,

comparando-os com aqueles de 14 pacientes que receberam uma

combinação de MMF e TAC e de 15 pacientes que receberam MMF com

CSA, concluíram que a medicação concomitante altera o clearance de MPA. Mostraram que o clearance aparente de MPA fica reduzido na combinação de MMF com TAC.

Dois grandes estudos multicêntricos internacionais estão em

andamento para verificar o impacto da monitoração de MPA sobre a evolução do transplante renal, e os primeiros resultados são previstos para 2006 52.

A grande variabilidade interindividual na absorção, distribuição e

eliminação dessas drogas, somada às suas estreitas janelas terapêuticas, faz da monitoração terapêutica desses imunossupressores uma ferramenta essencial para manter níveis das drogas dentro das respectivas faixas

terapêuticas, possibilitando adequada administração de suas dosagens.

Shaw et al. 53 atentaram para a importância de se estabelecer um parâmetro farmacocinético específico para cada droga na sua monitoração.

A tendência atual em imunossupressão é a de se utilizar

concentrações sangüíneas de CSA e de TAC menores que as usualmente

recomendadas, especialmente quando associadas a doses adequadas de

MMF. Esse procedimento pode minimizar efeitos colaterais e prevenir a

rejeição aguda na mesma medida do uso isolado de concentrações elevadas dos inibidores de calcineurina 54.

Introdução

11

O impacto da miscigenação étnica sobre a farmacocinética de TAC 55

provavelmente pode se estender aos demais imunossupressores. Chocair et al, da Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas de São Paulo, mostraram que a atividade da enzima tiopurina metil-transferase em

usuários de azatioprina está diretamente relacionada à sobrevida do enxerto e varia de acordo com a etnia. Pacientes com baixa atividade enzimática mostram-se intolerantes a azatioprina 56.

A exposição ao MPA ao longo dos primeiros seis meses após

transplante ainda não foi extensamente estudada. O conhecimento das

mudanças no perfil farmacocinético de MPA ao longo desse período pode ter impacto na dose de MMF. Apesar dos estudos que mostram a evolução dos

níveis de MPA de acordo com a medicação concomitante, faltam ainda

informações sobre o melhor momento para se modificar a dose de MMF.

No presente estudo, avaliou-se o perfil da farmacocinética de MPA ao

longo dos primeiros seis meses após o transplante renal levando-se em

conta as interferências que podem ocorrer quando MMF está associado ao TAC ou à CSA. Procurou-se ainda definir a melhor forma de monitoração

terapêutica de MPA de acordo com o inibidor de calcineurina associado e também do período pós-transplante.

Objetivos

13

PRIMÁRIOS

• Analisar a evolução das curvas farmacocinéticas de ácido

micofenólico nos primeiros 180 dias após o transplante renal;

• Determinar se a evolução é diferente de acordo com o inibidor de

calcineurina empregado em associação com micofenolato mofetil.

SECUNDÁRIOS

• Determinar o tempo necessário para se atingir a faixa terapêutica

da área sob a curva de ácido micofenólico de acordo com a dose

de MMF e o inibidor de calcineurina empregado;

• Determinar uma estratégia para simplificar a monitoração do ácido

micofenólico em transplante renal de acordo com o inibidor de

calcineurina e o período pós-transplante.

Métodos

15

Este estudo faz parte de um Projeto Temático aprovado na Comissão

de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) sob n° 1013/02

em 12/03/2003 intitulado Transplante Renal: em direção à melhor imunossupressão, conduta e custos.” É um estudo prospectivo, randomizado (1:1:1), aberto e comparativo para avaliação da exposição aos imunossupressores em três grupos de estudo (Figura 1):

Grupo 1: TAC dose baixa + MMF 2 gramas/dia + corticoesteróide

Grupo 2: TAC dose habitual + MMF 1,5 grama/dia + corticoesteróide

Grupo 3: CSA microemulsão + MMF 2 gramas/dia + corticoesteróide O objetivo primário desse Projeto Temático é comparar a função do

enxerto renal e a incidência de nefropatia crônica de enxerto, ao final do primeiro ano de transplante, entre os três grupos.

Pacientes submetidos a transplante renal na Unidade de Transplante

Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (UTR-HCFMUSP) foram convidados a participar deste estudo

desde que preenchessem todos os critérios de inclusão e nenhum dos

critérios de exclusão.

index-33_1.png

Métodos

16

Figura 1 - Desenho do estudo

Legenda:

FK: tacrolimo

CSA: ciclosporina

C0:

concentração pré-dose

C2:

concentração na 2ª hora pós-dose

D: dia

M:

Mês

PK:

curva farmacocinética de 12 horas

MPA: ácido micofenólico

Métodos

17

Critérios de Inclusão

1. Pacientes com pelo menos 18 anos de idade completos.

2. Receptores de transplante de rim primário ou secundário, doador

falecido ou vivo (aparentado ou não), não HLA-idêntico.

3. Mulheres em idade ou capacidade de procriar com um teste de

gravidez negativo. Mulheres na faixa etária reprodutiva deveriam

utilizar um método contraceptivo eficaz durante o estudo.

4. Pacientes que estivessem dispostos e em condições de participar

integralmente durante todo o desenvolvimento do estudo e que

tenham assinado o Termo de Consentimento Pós-informação.

Critérios de Exclusão

1. Paciente com transplante múltiplo de órgãos ou com transplante

prévio de qualquer outro órgão diferente de rim.

2. Pacientes com qualquer tipo de hipersensibilidade conhecida a

CSA, TAC, MMF ou componentes da fórmula farmacêutica.

3. Pacientes

com

trombocitopenia (< 75.000), neutropenia (< 1.500),

leucopenia (<

4.500) e/ou hemoglobina <

6,0 antes do

recrutamento.

4. Pacientes que estivessem recebendo alguma outra droga em

investigação.

5. Pacientes com antecedentes de neoplasia nos últimos cinco anos,

com exceção de carcinoma de pele.

6. Presença de infecção clinicamente significativa em tratamento.

Métodos

18

7. Pacientes

HIV

positivos.

8. Evidência de uso contínuo de drogas ilícitas ou alcoolismo.

9. Pacientes

com

teste

de gravidez positivo.

10. Hepatopatia caracterizada por elevação de duas ou mais vezes

das enzimas hepáticas AST e ALT.

11. Pacientes com Reatividade contra Painel atual Classe I > 50%.

12. Uso de indução com anticorpos anti-linfocíticos mono ou

policlonais, tais como timoglobulina (ATGAM, Timoglobuline®) ou

OKT3 (Orthoclone®).

Cento e vinte pacientes foram incluídos no Projeto Temático, sendo

destinados 39 para o Grupo 1 (TAC baixo), 41 para o Grupo 2 (TAC habitual) e 40 para o Grupo 3 (CSA).

A presente tese, intitulada “CO-INTERFERÊNCIAS DA

FARMACOCINÉTICA DOS INIBIDORES DE CALCINEURINA EM

ASSOCIAÇÃO COM MICOFENOLATO MOFETIL EM PACIENTES

TRANSPLANTADOS RENAIS, foi aprovada pela CAPPesq sob n° 498/04 e

é um subprojeto do Projeto Temático.

Este estudo foi planejado para avaliar as curvas de dosagem

sangüínea de CSA, TAC e MPA dos 50±5 primeiros pacientes do Projeto

Temático que completassem seis meses de seguimento até 31/12/2004

e que tivessem colhido AUC0-12 de MPA e TAC ou CSA nos dias 7, 14,

30, 60 e 180 pós-transplante.

Métodos

19

As curvas cinéticas foram obtidas por meio da dosagem sangüínea da

respectiva droga nos tempos 0, 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 e 12 horas após dose oral matinal (Figura 2).

a

Dose VO

ne

anguí s

ração

ent

oncC

0

40

80

00

P_00

P_10

P_2

P_30

P_

P_60

P_

P_1

P_120

TM

TM

TM

TM

TM

TM

TM

TM

TM

Tempo pós-dose oral (horas)

Figura 2 - Modelo de coleta de curva farmacocinética

O MPA foi dosado pelo ensaio EMIT 2000 (Syva Company – Dade

Behring Inc, USA) 1, com técnica de imunoensaio enzimático homogêneo, usado para análise do MPA no plasma. Nesse ensaio, o MPA da amostra

sangüínea compete com o MPA marcado com a enzima glicose-6-fosfato

desidrogenase da enzima reagente 2. A enzima ativa (não ligada) converte a nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) oxidada do anticorpo reagente 1 a NADH, produzindo alteração na cinética de absorbância, que pode ser

1 EMIT® Mycophenolic Acid Assay, 1999 Syva Company - Manual de Instrução revisado em outubro de 1999

Métodos

20

medida por espectrofotometria. A atividade da enzima diminui com a ligação ao anticorpo, o que permite medir a concentração do MPA na amostra em

termos da atividade enzimática. A enzima glicose-6-fosfato endógena do soro não interfere no ensaio porque a coenzima NAD somente funciona com a enzima bacteriana ( Leuconostoc mesenteroides) que é usada no ensaio.

Ainda nesse ensaio, é possível determinar concentrações entre 0,5 e

15 μg/mL com variação intra-ensaio menor do que 5%. Os resultados

obtidos com o MPA-EMIT correlacionam-se bem com os obtidos por

cromatografia líquida de alta pressão (HPLC) 57, 58. O EMIT também detecta o metabólito 2 do MPA; dessa forma, permite detectar não somente o MPA total, mas também o seu metabólito com atividade imunossupressora

(AcMPAG), o que é uma vantagem sobre HPLC. O ensaio EMIT 2000 não

tem reatividade cruzada com o metabólito glucoronil-MPA (MPAG). No

Laboratório Central do HCFMUSP, os resultados são obtidos em torno de 15

minutos e a capacidade de dosagem é de 60 a 80 amostras por hora quando se usa o Roche Mira Clinical Chemistry Analyser. O sistema automatizado de medida de substâncias químicas utilizado foi o COBAS MIRA Plus®.

O TAC foi dosado pelo ensaio diagnóstico IMx TAC II (Abbott

Laboratories - Abbott Park, Illinois, USA)2. O ensaio IMx TAC II é um sistema de reagentes in vitro para a determinação quantitativa de TAC e de alguns dos seus metabólitos no sangue total humano (EDTA). O Imx TAC II baseia-se na tecnologia do ensaio imunoenzimático de micropartículas (MEIA).

2 IMx Tacrolimus II Abbott Laboratories - Manual de Instrução revisado em dezembro de 2001

Métodos

21

Antes do início da seqüência automática IMx, realiza-se o pré-tratamento manual, no qual se extrai a amostra de sangue total com um reagente de precipitação, que é depois centrifugada. O sobrenadante é decantado para a cavidade de amostra e os reagentes IMx tacrolimus II, juntamente com a amostra, são adicionados à célula de reação. O TAC e o conjugado

competem pela ligação às micropartículas revestidas com anticorpos anti-tacrolimo formando um complexo anticorpo-antígeno e anticorpo-antígeno-fosfatase alcalina. Uma alíquota contendo estes complexos ligados as

micropartículas é transferida para a matriz de fibra de vidro. As

micropartículas ligam-se irreversivelmente à matriz, que é lavada. A seguir, adiciona-se o substrato 4-metilumbeliferil-fosfato e o produto fluorescente é medido pelo sistema óptico do equipamento.

A CSA foi dosada pelo TDx/TDx/FLx CSA Monoclonal3 em sangue total (Abbott Laboratories - Abbott Park, Illinois, USA). Esse ensaio consiste num sistema de reagentes para a quantificação in vitro da CSA em sangue total que utiliza a tecnologia do Imunoensaio de Fluorescência Polarizada (FPIA). É necessário pré-tratamento para minimizar a interferência

provocada por compostos endógenos fluorescentes ligados às proteínas,

pois é realizado no sobrenadante da amostra.

As doses diárias de MMF, TAC e CSA foram divididas em duas

tomadas, com intervalo de 12 horas entre as administrações. Todas as drogas foram administradas simultaneamente. Considerou-se o primeiro dia do

3 TDx/TDxFLx CSA Monoclonal em sangue total – Manual de Instrução revisado em outubro de 2000

Métodos

22

estudo aquele em que ocorreu a primeira administração dos medicamentos da randomização, que deveria ser no máximo 48 horas após o ato cirúrgico.

Durante o período de estudo de seis meses, as coletas de farmacocinéticas de MPA, de CSA e de TAC foram realizadas nos dias 7, 14, 30, 60 e 180

pós-transplante.

Todos os pacientes do estudo foram internados, um dia antes da

realização da farmacocinética, na Enfermaria da Unidade de Transplante Renal, aos cuidados do Grupo de Pesquisa Clínica da UTR-HCFMUSP.

Como foram orientados a trazer os medicamentos que estivessem usando, o paciente tomou os imunossupressores, conforme prévia randomização, às

20:00 horas. Na manhã seguinte, foram iniciadas as coletas para a

farmacocinética das drogas com todos os pacientes clinicamente estáveis.

Além disso, a medicação concomitante era trazida pelo paciente e ingerida ou aplicada no horário habitual.

A primeira coleta de sangue foi imediatamente antes de o paciente

receber a dose matinal das suas medicações, o que corresponde à

concentração no tempo zero ( C 0, nível basal ou pré-dose). Os

imunossupressores foram então administrados junto com o desjejum (leite).

As coletas subseqüentes foram realizadas nos tempos correspondentes a 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 e 12 horas após a administração das medicações. Em cada tempo, foram coletadas duas amostras de sangue total em tubos contendo EDTA (2 mL em cada tubo). Uma amostra foi destinada à dosagem de MPA

sangüíneo; a outra, à dosagem de TAC ou CSA.

Métodos

23

Para cada paciente havia uma folha de controle (documento fonte), na

qual a Enfermeira de Pesquisa Clínica anotava o horário da administração dos imunossupressores na noite anterior e no dia da coleta de

farmacocinética. Nesse documento foram registrados também a dose dos

medicamentos e dados do exame físico do paciente (peso, altura e pressão arterial) - Apêndice 1.

As análises foram realizadas no Laboratório de Bioquímica da Divisão

de Laboratório Central do HCFMUSP, e o encaminhamento das amostras de

sangue foi de responsabilidade da enfermagem de pesquisa - Apêndice 2.

Cada paciente foi submetido a uma única punção em sua veia, que

permaneceu com um catéter durante as 12 horas de coleta - Apêndice 3.

Somente após a última coleta o paciente pôde tomar a dose noturna de suas medicações, recebendo, em seguida, alta hospitalar.

As dosagens obtidas foram inseridas no Prontuário Eletrônico da

UTR-HCFMUSP. O levantamento dos dados foi feito em planilha eletrônica pelo Serviço de Informática da UTR-HCFMUSP.

Definiu-se Cx como a concentração da droga no tempo x e Cmax como a maior concentração obtida na curva cinética. AUC0-12 foi calculada

utilizando-se a regra trapezoidal linear 59. Para MPA, o segundo pico foi definido como qualquer elevação de concentração após o primeiro pico

( Cmax) que fosse 1,96 vez maior que a variação intra-ensaio (5%) do MPA.

Definiu-se como valor inferior da normalidade para AUC0-12 de cada

droga imunossupressora aquele necessário para prevenir rejeição aguda de Métodos

24

acordo com a literatura, ou seja: MPA ≥ 36 µg.h/mL (dosado por EMIT) 58, TAC ≥150 ng.h/mL 33 e CSA ≥10000 ng.h/mL 9.

A análise estatística foi executada com o software Sigma Stat® para Windows (SPSS Inc.) versão 2.03, e os gráficos foram construídos com

auxílio do Sigma Plot® para Windows (SPSS Inc.) versão 8.02, ambos licenciados. Os dados paramétricos foram expressos como média ± desvio-padrão e os não-paramétricos como mediana e intervalo interquartil. Para comparações entre os grupos foram utilizados Análise de Variância

(ANOVA) ou teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. Para

comparações dentro de um mesmo grupo, utilizou-se o teste t não-pareado.

Considerou-se significativo p ≤ 0,05.

Para verificar as correlações entre concentrações isoladas e a AUC0-12, utilizou-se a Análise de Regressão Linear Simples, para cada concentração isolada, ou Regressão Linear Múltipla, quando mais de uma concentração foi empregada. Pela análise de Regressão, calculou-se o Coeficiente de

Explicação da Regressão (r2), mostrando-se a equação que relaciona o valor da concentração com a AUC0-12.

O índice estatístico r 2 descreve aumento ou diminuições proporcionais das respectivas médias de duas variáveis; entretanto, fazem pequena

distinção entre o tipo e magnitude de possíveis co-variações, ou seja, são insuficientes como medidas de acurácia. O erro de concordância entre a AUC0-12 medida (método trapezoidal) e a AUC calculada (por uma equação) foi avaliado pelo método de Bland & Altman, que correlaciona a média dos Métodos

25

dois métodos com a diferença entre eles 60. Empregou-se também o índice de concordância de Willmott ( d) 61, que reflete o grau em que a variável observada (AUC trapezoidal) é estimada com precisão pela variável

simulada (AUC calculada). Seu valor varia de 0 (falta de concordância) a 1

(concordância perfeita) entre as medidas simuladas e observadas.

Considerou-se significativo neste estudo um índice de concordância maior do que 0,900.

A randomização para os grupos de estudo do Projeto Temático foi

elaborada por um estatístico independente e fornecida em envelopes

numerados contendo o grupo (TAC baixo, TAC habitual, ou CSA) para o qual o paciente foi destinado.

A amostra do estudo farmacocinético foi dividida em dois grupos: TAC

(todos os pacientes que receberam tacrolimo, tanto grupo 1, quanto o grupo 2) e CSA (pacientes do grupo 3).

No estudo farmacocinético, foram analisados os dados demográficos

dos dois grupos e a evolução dos principais indicadores farmacocinéticos de TAC e CSA.

Quanto ao MPA, o estudo visou a:

1. Estabelecer a evolução dos indicadores farmacocinéticos nos

primeiros 180 dias pós-transplante: demonstração da evolução da

média de MPA-AUC0-12 e MPA-AUC ajustada pela dose, bem como

demais indicadores, nos dias 7, 14, 30, 60 e 180 pós-transplante;

Métodos

26

2. Definir se a evolução é diferente entre os grupos TAC e CSA:

comparação das médias dos indicadores farmacocinéticos através

de ANOVA e teste t não-pareado entre o grupo TAC e CSA, bem

como da incidência e da amplitude do segundo pico de MPA em

cada grupo;

3. Determinar o tempo para atingir a janela terapêutica de MPA (36 –

60 µg.h/mL): verificação, no grupo TAC e CSA, da porcentagem

de curvas que estão na faixa terapêutica do dia 7 ao dia 180, de

acordo com a dose de MMF em cada grupo de estudo;

4. Estabelecer uma estratégia de monitoração de MPA de acordo

com o grupo e o tempo pós-transplante: as curvas de MPA

disponíveis em cada período foram randomizadas; ¾ das curvas

foram empregadas na Regressão Linear (para se obter o r2) e na

determinação do erro de concordância e do índice de

concordância da equação obtida. Em seguida, calculou-se a

diferença entre a AUC trapezoidal e a AUC calculada pela

equação utilizando-se para isso os restantes ¼ das curvas que

não foram empregadas na Regressão (processo de validação da

equação). A equação foi validada para o grupo TAC e grupo CSA,

bem como para cada momento de coleta de cinética (dia 7 a dia

180). A diferença entre as curvas calculadas e trapezoidais foi

expressa em mediana e intervalo interquartil. Considerou-se

preciso a equação com:

Métodos

27

• r2 > 0,700;

• Indice de concordância de Willmott (d) > 0,900;

• Intervalo interquartil da diferença da AUC calculada com a AUC

trapezoidal contido no intervalo do erro de concordância.

A randomização das curvas foi feita com auxílio de um software de estatística que forneceu um número de 0 a 1 para cada curva. As curvas de número 0 a 0,75 foram empregadas na Regressão Linear e as de 0,76 a 1

foram utilizadas para validação das equações obtidas com a Regressão.

Resultados

29

Cento e vinte pacientes foram incluídos no Projeto Temático, porém um

paciente não foi transplantado. Dos 119 pacientes transplantados, 52

apresentaram todas as AUC0-12 até o dia 180 pós-transplante, sendo a

população incluída nas análises dos resultados deste estudo farmacocinético.

4.1 Dados demográficos

Os dados demográficos da população estudada e da excluída estão

na Tabela 1. Verifica-se que não houve diferenças entre elas e a amostra incluída na análise do estudo farmacocinético é representativa do total de pacientes randomizados no Projeto Temático.

Resultados

30

Tabela 1 –

Dados demográficos da população do estudo farmacocinético e

comparação com a população excluída

Incluídos

Excluídos

p

(n = 52)