Comparação do potencial erosivo de duas fontes ácidas sobre o esmalte e avaliação de métodos de... por Sheila Regina Maia Braga - Versão HTML

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SHEILA REGINA MAIA BRAGA

COMPARAÇÃO DO POTENCIAL EROSIVO DE DUAS FONTES

ÁCIDAS SOBRE O ESMALTE E AVALIAÇÃO DE MÉTODOS DE

CONTROLE DA EROSÃO DENTAL

São Paulo

2009

Sheila Regina Maia Braga

Comparação do potencial erosivo de duas fontes ácidas sobre o

esmalte e avaliação de métodos de controle da erosão dental

Tese

apresentada

à

Faculdade

de

Odontologia da Universidade de São

Paulo, para obter o título de Doutor, pelo

Programa

de

Pós-Graduação

em

Odontologia.

Área de Concentração: Dentística

Orientador: Profa. Dra. Maria Angela Pita

Sobral

São Paulo

2009

Catalogação-na-Publicação

Serviço de Documentação Odontológica

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Braga, Sheila Regina Maia

Comparação do potencial erosivo de duas fontes ácidas sobre o esmalte e

avaliação de métodos de controle da erosão dental / Sheila Regina Maia Braga;

orientador Maria Angela Pita Sobral. -- São Paulo, 2009.

126p. : fig., tab.; 30 cm.

Tese (Doutorado - Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de

Concentração: Dentística) -- Faculdade de Odontologia da Universidade de

São Paulo.

1. Erosão de dente – Esmalte – Controle 2. Dentística

CDD 617.675

BLACK D2

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS

DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO

AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____/____/____

Assinatura:

E-mail:

FOLHA DE APROVAÇÃO

Braga SRM. Comparação do potencial erosivo de duas fontes ácidas sobre o

esmalte e avaliação de métodos de controle da erosão dental [Tese de Doutorado].

São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.

São Paulo, ____/____/ 2009

Banca Examinadora

1) Prof(a). Dr(a). ___________________________________________________

Titulação: _________________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:___________________________

2) Prof(a). Dr(a). ___________________________________________________

Titulação: _________________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:___________________________

3) Prof(a). Dr(a). ___________________________________________________

Titulação: _________________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:___________________________

4) Prof(a). Dr(a). ___________________________________________________

Titulação: _________________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:___________________________

5) Prof(a). Dr(a). ___________________________________________________

Titulação: _________________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:___________________________

AGRADECIMENTO ESPECIAL

À Deus

Tão misericordioso é Deus, que nos dá oportunidade de corrigir os erros,

Começar de novo, fazer o dia de hoje melhor que o dia de ontem.

Máxima oriental

À minha famíla

Paz e harmonia – esta é a verdadeira riqueza de uma família

Benjamin Franklin

À Profa. Dra. Maria Angela Pita Sobral

Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina

Pensador anônimo

Somente com a ajuda de vocês foi possível concluir este trabalho. Obrigada!!!

AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. Elisabeth de Oliveira, pelas análises de Espectrometria de Emissão

Atômica.

À Profa. Dra. Dalva Lúcia de Araújo Faria, pelas análises de Espectroscopia FT-

Raman e orientação na interpretação dos resultados.

Aos professores e funcionários do LELO, que disponibilizaram o uso do

equipamento de laser.

À equipe do Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário (HU): Dr. Luis Masúo

Maruto, chefe do serviço, que permitiu a realização da pesquisa em seu

departamento; Dr. José Guilherme da Silva que foi meu tutor perante a Comissão de

Ética do hospital, demais médicos, enfermeiras e técnicas em enfermagem que

possibilitaram a execução da coleta do suco gástrico.

Aos colegas de pós-graduação, pelo enriquecedor convívio.

À CAPES pela bolsa de estudos.

A todos os funcionários do Departamento de Dentística, em especial a técnica Sônia

pela sua presteza.

Às bibliotecárias, pela rapidez em executar a revisão final deste trabalho.

SER JOVEM

Não é por termos vivido um certo número de anos que envelhecemos, envelhecemos porque

abandonamos o nosso ideal.

Os anos enrugam o rosto, renunciar ao ideal enruga a alma.

As preocupações, as dúvidas, os temores e os desesperos são os inimigos que lentamente nos

inclinam para a terra e nos tornam pó antes da morte.

Jovem é aquele que admira, que se maravilha e pergunta como a criança insaciável: E

depois?...

Que desafia os acontecimentos e encontra alegria no jogo da vida.

És tão jovem quanto a tua fé.

Tão velho quanto a tua descrença.

Tão jovem quanto a tua confiança em ti e a tua esperança.

Tão velho quanto o teu desânimo.

Serás jovem enquanto te conservares receptivo ao que é belo, bom, grande.

Receptivo às mensagens da natureza, do homem, do infinito.

E se um dia teu coração for atacado pelo pessimismo e corroído pelo cinismo, que Deus então

se compadeça de tua alma de velho.

General Mac-Arthur

Braga SRM. Comparação do potencial erosivo de duas fontes ácidas sobre o

esmalte e avaliação de métodos de controle da erosão dental [Tese de Doutorado].

São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.

RESUMO

Erosão dental é definida como a perda irreversível de tecido duro dental por um

processo químico que não envolve bactérias. O objetivo deste trabalho foi comparar

in vitro o potencial erosivo de duas fontes ácidas e avaliar métodos de controle da

erosão dental em esmalte. Para a comparação das fontes ácidas, coroas de 5

molares inclusos foram seccionadas em quatro, totalizando 20 espécimes. Nos

espécimes, uma superfície de esmalte (janela) de 3 x 3 mm foi delimitada. Os

espécimes foram submetidos ao desafio erosivo em suco gástrico (obtido durante

endoscopia) (n=10), ou suco de laranja (industrializado) (n=10), como segue: 5

minutos em 3 ml de solução ácida, enxágue com água destilada e armazenagem em

saliva artificial por 3 horas. Este ciclo foi repetido 4 vezes ao dia por 14 dias. O cálcio

(Ca) eliminado dos espécimes na solução ácida foi quantificado por Espectrometria

de emissão atômica. A presença de carbonato (CO) e fosfato (PO) foi avaliada nos

espécimes antes e após o desafio erosivo pela Espectroscopia FT-Raman. Para a

avaliação dos métodos de controle da erosão quarenta espécimes de esmalte de

molares inclusos foram distribuídos para cada um dos métodos propostos (n=10):

gel de flúor fosfato acidulado (APF 1,23%), laser de Nd:YAG (100 mJ, 1 W, 10 Hz),

associação flúor + laser e laser + flúor. Os métodos de controle foram aplicados 1

hora antes do desafio erosivo já descrito, realizado com ácido clorídrico (0,01 M/pH

2,2) como fonte ácida. O flúor foi mantido por 4 minutos sobre a superfície de

esmalte. A superfície foi irradiada, com contato, após aplicação de um foto-

absorvedor. As associações foram feitas utilizando o flúor e o laser como descrito

anteriormente. A perda de Ca dos espécimes foi quantificada por Espectrometria de

emissão atômica e a rugosidade superficial dos espécimes (Ra) foi avaliada antes e

após o desafio erosivo. Na comparação das fontes ácidas, os espécimes submetidos

à erosão perderam: 12,74 ± 3,33 mg/L de Ca (suco gástrico) e 7,07 ± 1,44 mg/L de

Ca (suco de laranja) (p=0,0003). A análise em Espectroscopia FT-Raman não

detectou alteração significativa na razão CO/PO após o desafio ácido. Os valores

CO/PO antes e depois do desafio foram: 0,16/0,17 (suco gástrico) (p=0,37) e

0,18/0,14 (suco de laranja) (p=0,16). Na avaliação dos métodos de controle da

erosão, as perdas de Ca foram (mg/L): APF 1,707a (± 0,113), Nd:YAG 1,638a

(±0,080), APF + Nd:YAG 1,385b (±0,078), Nd:YAG + APF 1,484b (±0,068). A

rugosidade média inicial dos espécimes foi de 0,14 µm. Após o desafio erosivo a

rugosidade apresentou significativo aumento (p<0,01): APF 0,69bc (±0,091),

Nd:YAG 0,87a (±0,119), APF + Nd:YAG 0,61c (±0,090) e Nd:YAG + APF 0,72b

(±0,069). Foi possível concluir que o suco gástrico apresentou potencial erosivo ao

esmalte maior que o suco de laranja. A associação entre flúor e laser apresentou-se

mais eficaz no controle da erosão dental do que os métodos isoladamente.

Palavras-Chave: Erosão dentária; Flúor; Lasers; Prevenção & controle;

Espectrometria; Análise espectral Raman; Desmineralização do dente

Braga SRM. Comparison of the erosive potential of two acidic sources in enamel and

evaluation of treatments for prevention of dental erosion [Tese de Doutorado]. São

Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.

ABSTRACT

Dental erosion is defined as irreversible loss of dental hard tissue due to chemical

processes without the involvement of microorganisms. The aim of this study was to

compare in vitro the erosive potential of two acidic sources and evaluate the

effectiveness of treatments for prevention of dental erosion. To compare the acidic

sources, crowns of 5 unerupted human third molars were sectioned in four, totalizing

20 enamel slabs. In the slabs, a test surface (window) of 3 x 3 mm was delimited.

The specimens were submitted to erosive challenge into gastric juice (from

endoscopy exam) (n=10), or orange juice (industrialized) (n=10), as follows: 5

minutes in 3 ml of acidic solution, rinse with distilled water and stored in artificial

saliva for 3 hours. This cycle was repeated for four times a day during 14 days.

Calcium (Ca) loss after acid exposure was determined by atomic emission

spectroscopy. The presence of carbonate (CO) and phosphate (PO) in the

specimens was evaluated before and after the erosive challenge by FT-Raman

spectroscopy. To evaluate the treatments for prevention of dental erosion, forty

enamel specimens of unerupted human third molars were distributed according to

the following treatments (n=10): acidic phosphate fluoride gel (APF 1.23%), Nd:YAG

laser (100 mJ, 1 W, 10 Hz), and the associations fluoride + laser and laser + fluoride.

These treatments were applied 1 hour before the erosive challenge, which, in this

phase was made with hydrochloric acid only (0.01 M/pH 2.2). The fluoride was

applied on the enamel surfaces for 4 minutes. The irradiation of enamel surface was

made in the contact mode after coating with a photo-activator. The associations were

done using fluoride and laser like describe before. The Ca loss was determined by

atomic emission spectroscopy and superficial roughness (Ra) was measured before

and after the erosive challenge. In the comparison of the acidic sources, the mean

loss of Ca were: 12.74 ± 3.33 mg/L Ca (gastric juice) and 7.07 ± 1.44 mg/L Ca

(orange juice) (p=0.0003). The FT-Raman spectroscopy found no statistically

significant difference in the ratio CO/PO after the erosive challenge. The CO/PO

ratios values before and after the challenge were: 0.16/0.17 (gastric juice) (p=0.37)

and 0.18/0.14 (orange juice) (p=0.16). In the evaluation of the treatments, the mean

Ca loss were (mg/L): APF 1.707a (± 0.113), Nd:YAG 1.638a (±0.080), APF +

Nd:YAG 1.385b (±0.078), Nd:YAG + APF 1.484b (±0.068). The mean initial

roughness of specimens was 0.14 µm. After the erosive challenge the roughness

showed a significant increase (p<0.01): APF 0.69bc (±0.091), Nd:YAG 0.87a

(±0.119), APF + Nd:YAG 0.61c (±0.090) and Nd:YAG + APF 0.72b (±0.069). It was

concluded that gastric juice has higher erosive potential to enamel than orange juice

and the association between fluoride and laser was more efficient for the prevention

of dental erosion than both methods separately.

Key-works: Tooth erosion; Fluoride; Lasers; Prevention & control; Spectrometry;

Spectrum analysis Raman; Tooth demineralization

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 4.1 - Corte do dente e obtenção de quatro fragmentos.................................65

Figura 4.2 - Espécimes de esmalte recobertos com esmalte cosmético formando

janela de exposição...............................................................................65

Figura 4.3 - Frasco “bronquinho” para coleta de suco gástrico................................67

Figura 4.4 - Suco de laranja utilizado como fonte ácida de origem extrínseca........68

Figura 4.5 - Ciclo de desmineralização-remineralização.........................................70

Figura 4.6 - Aparelhos utilizados para avaliação da perda de conteúdo mineral dos

espécimes. A- Espectrômetro de emissão atômica. B- Espectrômetro

FT-Raman.............................................................................................73

Figura 4.7 - Métodos de controle da erosão utilizados. A- Flúor. B- Laser Nd:YAG.

.............................................................................................................76

Figura 4.8 - Rugosímetro..........................................................................................78

Figura 4.9 - Esquema da metodologia da segunda fase do experimento................79

Figura 5.1 - Gráfico da titulação do suco de laranja e suco gástrico........................81

Figura 5.2 - Médias da intensidade dos picos antes e após ciclagem em suco

gástrico..................................................................................................83

Figura 5.3 - Médias da intensidade dos picos antes e após ciclagem em suco de

laranja....................................................................................................84

Figura 5.4 - Fotomicrografias da superfície dos espécimes (1 aumento 400x, 2

aumento 2000x). A Superfície após polimento para início da ciclagem.

B Superfície após ciclagem em suco gástrico. C Superfície após

ciclagem em suco de laranja ................................................................87

Figura 5.5 - Comparação entre as médias de cálcio perdido dos grupos de métodos

de controle da erosão e a análise estatística........................................89

Figura 5.6 - Médias e desvios-padrão da rugosidade superficial antes e após os

métodos de controle da erosão e desafio erosivo, análise estatística

.............................................................................................................91

Figura 5.7 - Fotomicrografias da superfície dos espécimes (1 aumento 400x, 2

aumento 2000x). A Superfície após aplicação de flúor e desafio ácido.

B Superfície após irradiação com laser Nd:YAG e desafio ácido. C

Superfície após aplicação de flúor + irradiação com laser de Nd:YAG e

desafio ácido. D Superfície após irradiação com laser de Nd:YAG +

aplicação de flúor e desafio ácido.........................................................93

Quadro 4.1 - Composição da saliva artificial..............................................................69

LISTA DE TABELAS

Tabela 4.1 - Composição das fontes ácidas avaliadas.............................................66

Tabela 4.2 - Distribuição dos espécimes de acordo com o método de controle da

erosão...................................................................................................75

Tabela 5.1 - Valores de pH do suco de laranja e suco gástrico................................80

Tabela 5.2 - Valores da perda de Ca dos espécimes após ciclagem nas soluções

desmineralizantes.................................................................................82

Tabela 5.3 - Média da área sob os picos avaliados antes e após ciclagem em suco

gástrico..................................................................................................84

Tabela 5.4 - Média da área sob os picos avaliados antes e após ciclagem em suco

de laranja...............................................................................................85

Tabela 5.5 - Média da razão da área sob os picos estudados com a média da área

sob o pico do fosfato (960 cm -1,PO) antes e após ciclagem em suco

gástrico e análise estatística.................................................................85

Tabela 5.6 - Média da razão da área sob os picos estudados com a média da área

sob o pico do fosfato (960 cm -1,PO) antes e após ciclagem em suco de

laranja e análise estatística...................................................................86

Tabela 5.7 - Valores de cálcio perdido pelos espécimes, média, desvio-padrão e

erro-padrão dos respectivos grupos de métodos de controle da erosão

após desafio ácido................................................................................89

Tabela 5.8 - Valores de Ra (µm), média, desvio-padrão e erro-padrão dos

espécimes antes e após aplicação dos respectivos métodos de controle

de erosão e desafio erosivo.............................................................. ....90

LISTA DE ABREVIATURA, SIGLAS E SÍMBOLOS

APF

flúor fosfato acidulado

Ag(NH3)2F fluoreto diamínico de prata

AmF flúor amino

C

carbono

Ca

cálcio

CaCl2

cloreto de cálcio

CaF2

fluoreto de cálcio

Cl

cloro

CO2

dióxido de carbono

cm

centímetro(s)

cm-1

inverso do centímetro

Er:YAG

óxido de ítrio e alumínio (Y3Al5O12) dopado com érbio (Er3+)

F

flúor

FT-Raman Fourier Transform – Raman microscópio

GORD

doença do refluxo gastro-esofágico

H

hidrogênio

HCl

ácido clorídrico

HClO4

ácido perclórico

HMDS

hexamatildisilazano

Hz

hertz

J/cm2

joules por centímetro quadrado

K

potássio

KH2PO4

di-hidrogênio fosfato de potássio

KHz

kilohertz

KNO3

nitrato de potássio

KV

kilovolt(s)

KW

kilowatt(s)

l

litro(s)

M

molar

MEV

microscopia eletrônica de varredura

mg

miligrama(s)

mg/L

miligrama por litro

mJ

milijoules

ml

mililitro(s)

mm

milímetro(s)

mM

milimol

min

minuto(s)

ms

milissegundo(s)

mW

miliwatt(s)

número

N

normal

N2

nitrogênio

Na

sódio

NaF

fluoreto de sódio

NaOH

hidróxido de sódio

Nd:YAG

óxido de ítrio e alumínio (Y3Al5O12) dopado com neodímio (Nd3+)

nm

nanometro(s)

ns

nanossegundo(s)

P

fósforo

pH

potencial hidrogeniônico

pka

constante de equilíbrio

pps

pulso por segundo

ppm partes por milhão

Ra

Roughness average (rugosidade média)

s

segundo(s)

SnCl2

cloreto de estanho

SnF2

fluoreto de estanho

TiF4

fluoreto de titânio

µgL -1

micrograma litro elevado a menos 1

µm

micrômetro(s)

W

watt(s)

Å

angstron

x

vezes

oC

graus Celsius

>

maior

<

menor

%

porcentagem

º

graus

λ

lâmbda (comprimento de onda)

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................18

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................21

2.1 Erosão Dental.................................................................................................... 21

2.1.1 Erosão por ácidos extrínsecos......................................................................... 24

2.1.2 Erosão por ácidos intrínsecos.......................................................................... 31

2.2 Métodos de Controle da Erosão Dental ......................................................... 43

2.2.1 Flúor ................................................................................................................ 44

2.2.2 Laser ............................................................................................................... 53

2.2.3 Flúor e laser .................................................................................................... 57

3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................62

4 MATERIAL E MÉTODOS .....................................................................63

4.1 Delineamento Experimental..............................................................................63

4.2 Seleção dos Dentes.......................................................................................... 63

4.3 Primeira Fase .................................................................................................... 64

4.3.1 Preparo da amostra ......................................................................................... 64

4.3.2 Obtenção do suco gástrico .............................................................................. 67

4.3.3 Obtenção do suco de laranja ........................................................................... 68

4.3.4 Determinação do pH e titulação dos ácidos..................................................... 68

4.3.5 Desafio erosivo ................................................................................................ 69

4.3.6 Determinação do potencial erosivo das fontes ácidas..................................... 70

4.3.7 Análise em microscopia eletrônica de varredura ............................................. 73

4.4 Segunda Fase ................................................................................................... 74

4.4.1 Preparo da amostra ......................................................................................... 74

4.4.2 Métodos de controle da erosão ....................................................................... 75

4.4.3 Desafio erosivo ................................................................................................ 77

4.4.4 Avaliação dos métodos de controle da erosão ................................................ 77

4.4.5 Análise em microscopia eletrônica de varredura ............................................. 78

4.5 Análise Estatística ............................................................................................ 79

5 RESULTADOS ......................................................................................80

5.1 Resultados da Primeira Fase............................................................................80

5.1.1 Valores de pH e titulação dos ácidos............................................................... 80

5.1.2 Espectrometria de emissão atômica ................................................................ 81

5.1.3 Espectroscopia Raman.................................................................................... 83

5.1.4 Microscopia eletrônica de varredura.................................................................86

5.2 Resultados da Segunda Fase .......................................................................... 88

5.2.1 Espectrometria de emissão atômica ................................................................ 88

5.2.2 Rugosidade superficial..................................................................................... 90

5.2.3 Microscopia eletrônica de varredura ................................................................92

6 DISCUSSÃO .........................................................................................94

6.1 Da Proposição................................................................................................... 94

6.2 Dos Materiais e Métodos utilizados ................................................................ 98

6.2.1 Na primeira fase .............................................................................................. 98

6.2.2 Na segunda fase............................................................................................ 100

6.3 Dos Resultados............................................................................................... 103

6.3.1 Da primeira fase ............................................................................................ 103

6.3.2 Da segunda fase............................................................................................ 105

7 CONCLUSÕES ...................................................................................111

REFERÊNCIAS ......................................................................................112

ANEXOS.................................................................................................123

18

1 INTRODUÇÃO

Nos dias atuais, principalmente em centros urbanos desenvolvidos, a

incidência da maior doença dental, a cárie, tem declinado (ATTIN; ZIRKEL;

HELLWIG, 1998). Entretanto, a manutenção dos dentes, os predispõe a outras

lesões dentais, tal como a erosão.

Erosão dental é definida como a perda progressiva de tecido duro dental por

um processo químico que não envolve bactérias (AMAECHI; HIGHAM, 2005;

DUGMORE; ROCK, 2004; LEVITCH et al., 1994; LUSSI; JAEGGI; JAEGGI-

SCHÄRER, 1995; MEURMAN et al., 1994; OSBORNE-SMITH; BURKE;

MANCHESTER, 1999) podendo ocorrer em qualquer superfície do dente.

A erosão dental pode ser causada por fatores extrínsecos e intrínsecos.

Agentes extrínsecos incluem bebidas, alimentos, medicação e exposição a ambientes

ácidos (BARBOUR; REES, 2004). A erosão causada por ácidos extrínsecos é

resultante do efeito, principalmente, dos ácidos orgânicos dos alimentos ou bebidas,

tais como suco de frutas, refrigerantes, bebidas esportivas.

A erosão também pode ser causada por fatores intrínsecos, que pode ocorrer

se o ácido gástrico alcança a boca devido ao vômito, regurgitação ou na doença do

refluxo gastro-esofágico. Vômitos crônicos em pacientes com distúrbios alimentares

como anorexia e bulimia nervosa estão relacionados com erosão dental.

Quando o diagnóstico de erosão é feito, existem métodos para controlar a

erosão e procedimentos restauradores disponíveis. O primeiro método de controle é

a tentativa de remover a fonte de ácido. No caso de ácido extrínseco, o paciente

deve ser aconselhado a reduzir o consumo de alimentos e bebidas ácidas. No caso

19

de ácidos intrínsecos, o paciente deve ser encaminhado para um médico (PERKINS;

WETMORE, 2001). Entretanto, a eliminação do fator causal pode ser difícil, por isso,

enquanto as fontes de ácidos não são eliminadas outras medidas devem ser

aplicadas para controlar a evolução da erosão dental.

O principal método preventivo ou de controle utilizado para lesões de erosão é

a aplicação tópica de flúor. O possível papel do flúor na prevenção da erosão dental

pode ser o de fortalecer a superfície do dente e aumentar a resistência à dissolução

ácida (BARTLETT, 2005b).

Apesar de muitos autores (GANSS et al., 2004; LAGERWEIJ et al., 2006;

WILLUNSEN et al., 2004) reportarem que o flúor age protegendo os dentes contra a

erosão, outros autores (LARSEN, 2001; LARSEN; RICHARDS, 2002) dizem que ele

não é eficaz. Por isso, tem se buscado novas formas de controlar a atividade erosiva

dos ácidos, entre elas o laser (SOBRAL et al., 2009; VLACIC; MEYERS; WALSH,

2007).

Diversos lasers de alta potência podem causar a fusão e recristalização do

esmalte, sendo capazes de provocar alterações na permeabilidade e solubilidade do

mesmo. Podendo, assim, ser utilizados na prevenção do processo de

desmineralização e erosão. O laser de Nd:YAG (neodímio:ítrio-alumínio-granada)

vem sendo utilizado na área de prevenção da cárie, uma vez que não remove

estrutura dental e pode também ser utilizado na prevenção da erosão.

Uma vez que o flúor e o laser têm apresentado bons resultados na prevenção

da desmineralização do esmalte dental, a combinação destes dois elementos pode

contribuir para um controle mais efetivo da erosão dental.

Desgaste dental incluindo erosão não é um fenômeno novo, mas tem se

intensificado a atenção a ele desde que as cáries têm diminuído em muitas

20

sociedades. Para o dentista é importante detectar a principal causa do desgaste

dental para implementar métodos adequados para seu controle.

O aumento na longevidade da população e redução na perda de dentes

resulta em mais dentes sendo expostos aos efeitos erosivos dos ácidos em períodos

maiores de tempo do que no passado. Como resultado a erosão dental por fatores

extrínsecos e intrínsecos está crescendo muito entre os pacientes hoje, e pouco se

sabe sobre seu controle. Por isso, a necessidade de se estudar a ação dos ácidos

sobre os dentes e métodos de controle para minimizar os danos à estrutura dental.

21

2 REVISÃO DA LITERATURA

A primeira parte desse capítulo enfoca os trabalhos relacionados ao processo

de erosão dental, sua etiologia e apresentação. O segundo item dessa revisão,

aborda os trabalhos relacionados aos métodos de prevenção ou controle da erosão

dental.

Esta divisão visa a uma maior facilidade de apresentação e compreensão dos

assuntos abordados neste trabalho.

2.1 Erosão Dental

Em um estudo de revisão, Levitch et al. (1994) verificaram que os fatores

etiológicos relacionados ao desenvolvimento de lesões cervicais eram: a erosão,

abrasão e flexão dental. Definiram a erosão dental como a perda de estrutura devido

à ação química de origem não-bacteriana, podendo ser causada por fatores

extrínsecos (alimentos e bebidas ácidas, por exemplo) ou intrínsecos (regurgitação

em casos de bulimia e anorexia). As lesões podiam aparecer em qualquer região

dos dentes; em geral eram em forma de pires, largas, mas pouco profundas.

Nunn (1996) realizou uma revisão de literatura sobre casos clínicos de erosão

dental. Considerou difícil comparar os estudos de prevalência, pois os índices

utilizados e os dentes avaliados eram diferentes. Os casos clínicos estavam

frequentemente associados com excesso de consumo de bebidas e alimentos

22

ácidos. O autor ressalta que a equipe odontológica deve estar atenta e deve instituir

medidas de controle antes que a perda de tecido se torne clinicamente significante.

ten Cate e Imfeld (1996) estudaram os diferentes aspectos da prevalência,

patologia, etiologia, prevenção e tratamento da erosão dental. Afirmaram que a

erosão dental sempre foi relatada na literatura, mas que há um crescente interesse

entre pesquisadores e clínicos. Os fatores de risco para erosão dental estão

relacionados ao estilo de vida e padrão de alimentação, como aumento do consumo

de alimentos ácidos. Vários problemas gastro-intestinais e desordens alimentares

expõem a dentição ao frequente contato com o conteúdo gástrico muito ácido, o qual

pode levar a erosão.

Holbrook, Armadottir e Kay (2003) ao revisarem a literatura em relação ao

desgaste dental, observaram que há um considerável aumento na incidência de

desgaste dental nos anos recentes e que a erosão tem predominado como causa

deste desgaste dental sendo acentuada por outras formas de desgaste.

Na sociedade moderna, tem aumentado o consumo de alimentos ácidos,

consequentemente a erosão dental tem sido causa frequente de desgaste dental. A

erosão pode resultar do consumo de bebidas e alimentos ácidos e pode ser

exacerbada pela xerostomia e incorreta escovação dental. A superfície dental

afetada apresenta-se arredondada e brilhante e pode tornar-se hipersensível. A

localização do dente afetado depende de como o agente erosivo é consumido (YIP;

SMALES; KAIDONIS, 2003).

Bartlett (2005a) avaliou o papel da erosão no desgaste dental e verificou que

nos países europeus o papel da erosão ácida tem sido reconhecido como sendo o

componente mais importante no desgaste dental, visto que em outros países a

atrição é ainda considerada como a causa predominante. A erosão pode ser

23

causada por ácidos originários da dieta ou ácido gástrico. O ácido gástrico está

associado com refluxo gastro-esofágico e distúrbios alimentares. A frequência da

ingestão de alimentos e bebidas ácidas e como eles são consumidos são

importantes na erosão causada pela dieta. A progressão do desgaste dental é

reconhecida por ser lenta com períodos de atividade e inatividade. Embora

restaurações possam ser indicadas, a prevenção e monitoramento permanecem

como importantes estratégias em manter a integridade do dente.

Lussi et al., em 2006, realizaram uma revisão bibliográfica sobre o

diagnóstico, fatores de risco e prevenção do desgaste dental por erosão. Verificaram

que a aparência lisa, glazeada, com ausência de periquimáceas e esmalte intacto ao

longo da margem gengival, com fossas e estrias oclusais são sinais típicos de

erosão do esmalte. Em estágios avançados, é difícil distinguir entre as influências da

erosão, atrição ou abrasão durante o exame clínico. Fatores biológicos,

comportamentais e químicos juntos contribuem, com o passar do tempo, para o

desgaste da superfície dental ou sua proteção. Para acessar os fatores de risco,

pacientes deveriam anotar sua dieta por um período de tempo. Baseado nesta

análise, um programa de prevenção individualizado poderia ser sugerido para o

paciente. Este pode incluir conselhos sobre a dieta, regimes de otimização do uso

do flúor, uso de medicamentos tamponantes e motivação para hábitos de escovação

não destrutivos.

Bartlett (2007) novamente revisou os motivos do desgaste dental e verificou

que a erosão é um dos principais fatores que contribuem para o desgaste patológico

dos dentes. A erosão pode ser causada tanto por ácidos intrínsecos quanto ácidos

extrínsecos. Os resultados do desgaste dental podem causar danos significativos

para os dentes, os quais podem requerer complexo e oneroso tratamento protético.

24

O autor verificou que medidas preventivas, incluindo limitar a frequência de

exposição dos dentes aos ácidos e uso de flúor e agentes adesivos-dentinários,

poderiam prolongar a vida do dente.

2.1.1 Erosão por ácidos extrínsecos

A erosão dental pode ser causada por ácidos de origem extrínseca como os

oriundos da dieta, medicamentos e do ambiente.

Touyz (1994) avaliou a acidez e a titulação dos sucos de frutas vendidos no

Canadá, em vista da capacidade dos mesmos em causar erosão nos tecidos

dentais. Os sucos estudados foram de laranja, maçã, uva, limão, ponche de laranja

e de uva. O pH de cada exemplar foi medido três vezes. Na titulação, às bebidas foi

acrescentado hidróxido de sódio (NaOH) até que elas atingissem o pH 10. Os

resultados mostraram que o pH variou de 2,85 à 3,86. O suco de laranja estudado

obteve o mais alto pH (3,86) e o de limão o mais baixo (2,85). O suco de laranja

precisou de maior quantidade de NaOH para atingir o pH 10. O autor concluiu que

não era apenas o pH o fator causal da erosão dental, mas que a quantidade, tipo de

ácido e componentes químicos presentes, também eram importantes.

Lussi, Jaeggi e Jaeggi-Schärer (1995) investigaram se o potencial erosivo de

uma bebida sobre o esmalte humano podia ser previsto pelo exame da composição

da bebida. Amostras de esmalte foram divididas em grupos e imersas por 20

minutos em bebidas consideradas ácidas. A dureza superficial do esmalte foi medida

antes e depois da imersão. A concentração de fosfato, flúor, o pH, assim como a

25

titulação de cada bebida foram determinadas. O suco de maçã causou a maior

diminuição na dureza superficial do esmalte seguido pelo Scheweppes, refrigerantes

Orangina e Grapefruit. A menor diminuição na dureza do esmalte foi na imersão em

Fendant e Isostar orange, dois tipos de refrigerante. Bebidas com alta concentração

de fosfato tiveram baixo efeito na microdureza. Foi possível caracterizar o potencial

erosivo de uma bebida pela sua titulação, seu pH, concentração de fosfato e flúor.

Entretanto, devido à formação da película adquirida, assim como a capacidade

tampão salivar, valor de pH e fluxo dos fluidos bucais, o efeito erosivo das bebidas é

reduzido em condições in vivo.

Zero (1996) revisando os fatores extrínsecos ligados à etiologia da erosão

dental, constatou que vários fatores podiam causar erosão e os dividiu em grupos

relacionados ao ambiente ou à atividade ocupacional, à dieta, aos medicamentos e

ao estilo de vida. Os fatores ocupacionais eram principalmente relacionados a

indivíduos que se expunham diretamente a gases e aerossóis ácidos como os

trabalhadores de fábricas de baterias, galvanização, fertilizantes; incluíam também

os funcionários de laboratórios que pipetavam ácidos e degustadores de vinho. Os

fatores relacionados à dieta receberam mais atenção por afetarem um largo

segmento da população. A maioria dos alimentos e bebidas com baixo pH, como os

sucos de frutas cítricas, refrigerantes, bebidas esportivas tinham potencial de causar

erosão dental. Os medicamentos e produtos de higiene bucal também podiam ter

potencial para causar erosão dental, mas em geral, eram empregados em pequenas

quantidades e por curto período, limitando sua ação erosiva. O estilo de vida estava

relacionado ao tipo de alimento e à bebida consumidos, à frequência e ao tempo de

consumo. A prática de higiene bucal era considerada o fator mais importante na

influência do desenvolvimento clínico da erosão dental, uma vez que a combinação

26

da frequência do consumo de alimentos e bebidas ácidas e o super zelo na higiene

bucal poderiam ser considerados fatores de alto risco. Entretanto, o autor observou

que uma discussão sobre a erosão dental, sem incluir outros fatores etiológicos

envolvidos no desgaste dental, como, a abrasão e a atrição, era de limitado valor

clínico. Considerou que o desgaste dental era um processo acumulativo e, em larga

extensão, irreversível.

Larsen e Nyvad (1999) compararam o pH e a titulação de vários refrigerantes

com seu efeito erosivo sobre a solubilidade da apatita. Dezoito bebidas foram

avaliadas (refrigerantes, águas minerais e sucos de laranja). O pH e a concentração

de cálcio, fosfato e flúor foram determinados. A titulação foi determinada até o pH

atingir 5,5 e 7,0. Amostras de esmalte de dentes humanos foram expostas por uma

semana às bebidas. A profundidade da erosão na superfície dos dentes, após a

imersão nas bebidas, ficou em torno de 3 mm para os espécimes imersos em

refrigerantes e sucos de laranja frescos. As superfícies foram levemente afetadas

para a maioria das águas minerais. A dissolução do esmalte aumentou quando o pH

da bebida diminuía. Nas bebidas com menores pHs, foi necessário mais NaOH para

trazê-las ao pH de neutralidade. Em particular, o suco de laranja precisou de mais

NaOH para se neutralizar.

A relação entre erosão dental, pH e os hábitos de ingestão de bebidas, em

um grupo de adolescentes, foi investigada por Moazzez, Smith e Bartlett (2000). O

pH foi medido simultaneamente na superfície de quatro dentes em 11 pacientes,

com idade entre 10 a 16 anos, com erosão, e em 10 pacientes- controle sem erosão.

As medições foram feitas antes, durante e depois dos pacientes beberem 330 ml de

refrigerante tipo cola. A maneira e o tempo em que a bebida foi ingerida também

foram observados, assim como o fluxo salivar e a capacidade tampão da saliva. Os

27

resultados mostraram que os pacientes com erosão beberam mais refrigerantes e

beberam diretamente da lata mais frequentemente do que os pacientes-controle. O

pH da superfície vestibular dos molares superiores permaneceu mais baixo, por mais

tempo, em pacientes portadores de erosão do que nos pacientes isentos de erosão.

A superfície vestibular dos incisivos superiores teve exposição mais prolongada a

baixos pHs no grupo controle. Os autores concluíram que o padrão do pH bucal

diferiu entre os pacientes com e sem erosão, depois de beberem bebidas ácidas, e

isto podia ser relacionado aos diferentes hábitos de ingestão, influenciando o padrão

de erosão naqueles pacientes.

Tendo em vista a ocorrência de um maior número de dentes com lesões por

erosão, Sobral et al. (2000), analisaram o pH de algumas frutas através de seus

sucos (limão, maracujá, acerola, morango, caju, uva, laranja, goiaba, abacaxi e

manga) e de bebidas industrializadas supostamente ácidas (Gatorade, Coca-Cola,

Coca-Cola diet, Guaraná, Guaraná diet, iogurte natural, vitamina C). Verificaram que

os valores do pH oscilaram de 2,13 a 4,86 (média 3,48), sendo o suco de limão a

bebida natural mais ácida (2,13), e a Coca-Cola, a bebida industrializada com o

menor pH (2,36). A diluição e o tempo decorrido entre o preparo ou abertura das

embalagens e a medição não alteraram consideravelmente o pH. Os autores

concluíram que todas as bebidas e sucos testados mostraram valores de pH abaixo

do pH crítico de dissolução da estrutura dental (5,5). Os resultados obtidos

sugeriram a possibilidade de desmineralização da estrutura dental quando essas

bebidas e sucos eram consumidos.

Dugmore e Rock, em 2004, examinaram os possíveis fatores etiológicos da

erosão dental em crianças. Uma amostra aleatória de 1753 crianças foi examinada

com 12 anos e 1308 foram re-examinadas aos 14 anos. As crianças também

28

responderam questionários sobre os hábitos alimentares e presença de asma. Na

idade de 12 anos uma associação positiva foi encontrada entre erosão e experiência

de cárie, consumo de suco de fruta ou “fizzy pop”. A presença de cálculo ou o

consumo de frutas (exceto maçã ou frutas cítricas) reduziu as chances de erosão. O

alto consumo de bebidas carbonatadas – refrigerantes, aumentou a presença de

erosão aos 12 anos em 25,2% e foi em forte indicador da quantidade de erosão

encontrada aos 14 anos.

Lussi, Jaeggi e Zero, em 2004, revisaram a literatura sobre o papel da dieta

na etiologia da erosão dental. Os ácidos de origem intrínseca e extrínseca são os

principais fatores etiológicos da erosão dental. Há evidências que alimentos e

bebidas ácidas têm influência no desenvolvimento da erosão. Entretanto, o pH da

dieta exclusivamente não é pressuposto de seu potencial em causar erosão, outros

fatores modificam o processo erosivo. Fatores químicos (valor de pKa, adesão e

propriedades de quelação, conteúdo de cálcio, fosfato e flúor), comportamentais

(modo de comer e beber, estilo de vida, excesso de consumo de ácidos) e biológicos

(fluxo salivar, capacidade tampão, composição da saliva, formação da película

adquirida, composição dental, anatomia dental e dos tecidos moles) também

interferem no desenvolvimento da lesão de erosão. Por isso, recomendações aos

pacientes dos riscos para a erosão dental, tais como a redução da exposição dental

ao ácido, devem ser feitos.

Hooper et al. (2005) desenvolveram e testaram uma metodologia in situ, a

qual simulava o consumo de bebidas esportivas. Para selecionar a bebida esportiva

para o estudo in situ, bebidas disponíveis comercialmente foram examinadas quanto

ao potencial erosivo in vitro. Cinco bebidas foram analisadas (Isostar pó, Isostar

líquido, Umbro, Gatorade pó, Gatorade líquido). A bebida que causou maior erosão

29

in vitro foi o Gatorade líquido por isso foi escolhido para o estudo in situ. O estudo in

situ comparou o efeito erosivo do Gatorade com a água mineral (controle), durante

período de 10 dias em 10 voluntários saudáveis. Os voluntários usaram aparelhos

móveis superiores contendo dois espécimes de esmalte humano, das 9 da manhã

às 5 da tarde, o regime de ingestão das bebidas foi 350 ml em 10 min, descanso de

5 min, 650 ml em 25 min, descanso de 5 min, 500 ml em 10 min e descanso de 5

min. As medições da perda de esmalte foram feitas nas amostras depois de 5 e 10

dias em perfilômetro. Nenhum espécime exposto à bebida controle mostrou erosão

apreciável. Erosão ocorreu com a bebida teste, mas o grau de erosão variou entre

os voluntários. A bebida esportiva causou significativamente mais erosão in situ do

que a água. Houve marcada variação na susceptibilidade à erosão entre os

voluntários.

Rees, Loyn e Gilmour (2006) compararam o potencial erosivo do suco de

laranja padrão (Tropicana) com um novo suco de laranja de baixa acidez. Três

parâmetros foram comparados em laboratório: pH, neutralização do ácido e a

habilidade para causar erosão em esmalte. O pH do suco padrão era de 3.88

comparado ao suco de menor acidez que era de 4.18. A neutralização ácida do suco

de menor acidez foi mais rápida (16,96 ml de 0,1 M NaOH) do que do suco padrão

(28,46 ml). O suco de menor acidez produziu menor erosão dental (2,49 µm) do que

o suco padrão (5,23 µm). De acordo com os pesquisadores estes achados

laboratoriais precisam ser confirmados em experimentos clínicos antes que este

produto possa ser recomendado sem restrições para pacientes que são clinicamente

susceptíveis à erosão.

Auad e Moynihan (2007) estudaram a relação da dieta com a erosão dental.

Verificaram uma crescente associação entre o consumo de refrigerantes e a erosão

30

dental. O potencial erosivo de uma bebida pode ser influenciado pelo seu pH, tipo e

quantidade de ácidos presentes e também sua concentração de cálcio, fosfato e

flúor. O alto consumo de bebidas alcoólicas pode contribuir para a erosão dental não

somente devido ao conteúdo ácido das bebidas, mas também como resultado de

outras condições associadas com o hábito, como refluxo gastro-esofágico, vômitos

frequentes e alterações salivares. Julgam utópico recomendar o total banimento do

consumo de bebidas ácidas, mas recomendam a redução na frequência e

quantidade do consumo de bebidas e alimentos ácidos e especialmente

desencorajam o consumo de bebidas ácidas no horário de dormir, recomendando o

consumo de alimentos remineralizantes, como o queijo, após a ingestão de

alimentos ácidos.

Bassiouny, Kuroda e Yang (2007) monitoraram o efeito da exposição às

bebidas carbonatadas aciduladas na topografia e perfil geométrico na dentição

humana. Dois representantes de bebidas carbonatadas aciduladas, um

caramelizado (Pepsi Cola) e outro não caramelizado (Sprite) foram avaliados junto

com líquidos controles (controle negativo – água/ controle positivo – ácido acético).

Dentes foram expostos aos líquidos, avaliações qualitativas das mudanças

topográficas e análises quantitativas de traçados de radiografias digitais foram feitas

em intervalos de 4 semanas até completar 20 semanas. Os efeitos erosivos das

bebidas carbonatadas foram similares entre elas, mas menores do que aqueles

causados pelo ácido acético. Estes efeitos foram indicados pelas mudanças na

topografia do esmalte (tais como cor, translucidez, textura e integridade) assim como

pela redução no perfil dos espécimes com diminuição na altura de cúspide, redução

no raio coronário.

31

Jaeger et al. (2008) avaliaram se a composição das bebidas influenciam a

aferição do seu potencial erosivo. Também avaliaram a influência da exposição a

pequenos e grandes volumes de bebidas na erosão. Onze bebidas foram estudadas:

água (controle), duas bebidas alcoólicas com base em vodca e rum, duas cervejas,

dois refrigerantes, dois sucos de frutas, um ice tea e uma bebida energética. Para

cada bebida quinze espécimes de esmalte bovino foram usados: 5 para análise

química, e 10 para análise perfilométrica. Após exposição às bebidas por 63

minutos, foi analisado o conteúdo de Ca e P. Os espécimes para perfilometria foram

submersos em 500 ml ou 1 ml. A análise perfilométrica (para 1 e 500 ml) mostrou

menores perdas de esmalte do que a análise química. Menores perdas de esmalte

foram encontradas na perfilometria de 1 ml comparada com a de 500 ml somente

para os refrigerantes. Os autores concluíram que a composição das bebidas teve um

efeito significativo na determinação do potencial erosivo com a análise química. E a

composição também influencia no efeito de pequeno versus grandes volumes de

exposição, indicando a necessidade de padronização dos parâmetros de exposição

nos testes de erosão.

2.1.2 Erosão por ácidos intrínsecos

Spigset (1991) revisou as manifestações orais da bulimia nervosa e realizou

um estudo com questionários dos sintomas bucais em 34 mulheres com bulimia

nervosa. Vinte e três (68%) das pacientes reportaram sintomas dentais, tais como

hipersensibilidade (47%), dor (18%), fraturas (6%) e aumento na incidência de cárie

32

(29%). Doze mulheres (35%) reportaram boca seca ou olhos secos diariamente, e

dez (29%) reportaram inchaço intermitente da glândula parótida. O presente estudo

indica que mulheres com bulimia nervosa frequentemente tem sintomas dentais

(principalmente hipersensibilidade e dor) assim como boca seca e inchaço da

parótida. Elas estão em risco de desenvolver significantes erosões dentais e

provável aumento na incidência de cáries. É de grande importância que os pacientes

com bulimia nervosa recebam informações sobre a doença e o tratamento para suas

manifestações dentais.

Meurman et al. (1994) avaliaram 117 pacientes com refluxo gastro-esofágico

com respeito à severidade de sua doença e manifestações bucais, dentais e

salivares. Vinte e oito pacientes tinham erosão dental. Nenhuma alteração na

mucosa pode ser observada em relação ao refluxo. Em média, os pacientes com

erosão eram mais velhos (54 x 49 anos) e a duração média da doença era maior em

comparação com aqueles sem erosão (17 x 11 anos). A severidade da doença foi

mais marcante entre os pacientes com erosão dental. Nenhuma diferença estatística

foi observada entre os grupos em relação aos parâmetros salivares estudados,

embora o número de pacientes com baixa capacidade tampão salivar fosse maior

entre os pacientes com erosão. Pacientes que tomavam β-bloqueadores ou

tranquilizantes tinham mais erosão do que os outros. A frequência de consumo de

alimentos e bebidas ácidas foi determinada por um questionário e não diferiu entre

os pacientes com e sem erosão dental. Portanto o refluxo severo por longo tempo foi

considerado como sendo potencialmente lesivo ao dente, visto que formas mais

brandas da doença não causaram necessariamente efeitos colaterais aos dentes.

Robb, Smith e Geidrys-Leeper (1995) revisaram os efeitos das desordens

alimentares (anorexia e bulimia) na erosão dental. Avaliaram os efeitos destas

33

desordens alimentares na erosão dos dentes em relação à severidade da erosão e

frequência do vômito auto-induzido. Cento e vinte pacientes com desordens

alimentares e um número igual de pacientes-controle com a mesma idade, sexo e

classe social foram estudados. Os pacientes com problemas alimentares foram

divididos em subgrupos de acordo com a desordem alimentar: anorexia nervosa

abstênia (AAN), anorexia nervosa com vômito (VAN), bulimia nervosa (BN). Foram

avaliadas as superfícies cervical, vestibular, oclusal e lingual de todos os dentes dos

pacientes.

Todos

os

subgrupos

de

desordem

alimentar

apresentaram

significativamente mais desgaste dental do que o grupo controle, com as diferenças

sendo mais marcantes nos grupos com a ocorrência de vômitos. Para o grupo de

AAN o desgaste foi maior nas superfícies vestibulares e oclusal. Para os grupos

VAN e BN o desgaste em várias superfícies dos dentes superiores e inferiores foi

encontrado. Não foi encontrada nenhuma relação consistente entre frequência e

duração dos episódios de vômito com a severidade da erosão.

Bartlett, Evans e Smith (1996) revisaram a relação entre o refluxo gastro-

esofágico e a erosão dental. Estabeleceram que o ácido regurgitado do estômago

para a boca pode causar erosão nos dentes. Condições como a anorexia e bulimia

nervosa, alcoolismo e desordens gástricas causam erosão palatina dos dentes. O

fator em comum destas condições é o papel apresentado pelo estômago e esôfago

no movimento ácido. A movimentação do ácido pelo baixo esfíncter esofágico para o

esôfago é descrito como refluxo gastro-esofágico. Em alguns pacientes o movimento

do ácido torna-se crônico, doloroso e requer tratamento e é chamado de doença do

refluxo gastro-esofágico (GORD). É notado por muitos gastroenterologistas que a

GORD é um fracasso do mecanismo anti-refluxo, o qual é predominantemente

34

controlado pelo baixo esfíncter esofágico. Uma vez que o ácido alcança a boca o

potencial de dano para os dentes existe.

Bartlett e Smith (1996) acompanharam os exames para diagnóstico de GORD

de pacientes que apresentavam erosão na superfície palatina dos dentes. Nem

todos os pacientes apresentavam sintomas do refluxo gastro-esofágico, mas após

os exames diagnósticos de monitoramento por 24 horas do pH esofágico,

motricidade do esfíncter e pressão esofágica, foi verificado que pacientes

apresentavam quadro diagnosticado como GORD. A falta de sintomas nem sempre

prova que o refluxo não está causando a erosão dental. Pacientes, nos quais

nenhuma causa óbvia pode ser encontrada para a erosão dental deveriam ser

investigados quanto à doença do refluxo gastro-esofágico. Nestes casos a erosão

dental pode ser o único sinal óbvio que o refluxo esteja ocorrendo.

Scheutzel (1996) em revisão da literatura revelou que a erosão dental devido

a fatores intrínsecos é causada pelo ácido gástrico que alcança a cavidade bucal e

os dentes como resultado de vômito ou refluxo gastro-esofágico. As manifestações

clínicas da erosão não ocorrem até que o ácido gástrico tenha agido nos tecidos

duros dentais regularmente por um período de vários anos. A erosão causada por

fatores intrínsecos tem sido observada somente em doenças as quais se associam

com vômito crônico ou refluxo gastro-esofágico permanente por longo período.

Exemplos desta condição incluem as desordens do trato alimentar superior, doenças

endócrinas, e do metabolismo, casos de efeitos colaterais e abuso de

medicamentos, doenças psicossomáticas como, por exemplo, anorexia e bulimia ou

ruminação.

OŚullivan et al. (1998) investigaram a relação entre erosão dental e refluxo

gastro-esofágico (GORD) em crianças. Cinquenta e três crianças de 2 a 16 anos

35

com moderado a severo GORD definidas pelo monitoramento do pH do esôfago,

foram examinadas quanto a erosão dental. Um questionário investigou os hábitos

alimentares, outras condições médicas relevantes e os fatores de risco para erosão

também foram questionados. Os resultados mostraram que a prevalência da erosão

dental foi baixa, com somente 9 (17%) das crianças apresentando algum sinal de

erosão, e destas somente uma tinha erosão envolvendo dentina. Estes resultados

sugerem que a erosão dental pode não ser um grande problema em crianças com

GORD como em adultos.

Rytomaa et al. (1998) avaliaram as condições dentais de pacientes bulímicos.

Trinta e cinco pacientes diagnosticados com bulimia e 105 pacientes controles de

igual idade, sexo e nível educacional foram examinados clinicamente. Fatores

associados com erosão dental e cárie foram avaliados em uma entrevista. Erosão

dental severa e cáries foram significativamente mais comuns entre os bulímicos do

que nos controles. Os bulímicos comumente tinham baixo fluxo salivar (não

estimulado), mas outros fatores de risco para erosão dental (dieta ácida, higiene

dental) não diferiram do grupo controle. Sensação de boca seca foi mais comum

entre os bulímicos do que entre os controles, e os bulímicos tinham sensibilidade

dental aumentada ao frio e ao toque.

Bidwell, Dent e Sharp (1999) apresentaram um caso clínico de um homem

bulímico mostrando que a regurgitação crônica resultante da alimentação

descontrolada causou significante erosão no esmalte com o passar do tempo. A

dentição de um paciente bulímico fornece várias pistas para alertar para o hábito do

paciente e a necessidade de encaminhá-lo a um tratamento multidisciplinar.

Gregory-Head et al. (2000) avaliaram a associação entre a perda de estrutura

dental como resultado da erosão e a doença do refluxo gastro-esofágico. Vinte

36

adultos que procuraram o departamento de gastroenterologia para investigação de

doença no trato gastro-esofágico foram também avaliados para sinais de erosão

dental. Todos os indivíduos foram submetidos a uma avaliação dental que incluiu um

histórico para determinar potenciais fatores etiológicos responsáveis pela erosão

dental. Eles foram examinados clinicamente para quantificar a perda de estrutura

dental. Exames endoscópicos e pHmanometria de 24 horas foram feitos para

determinar quais indivíduos apresentavam refluxo gastro-esofágico. Dez indivíduos

foram diagnosticados com doença gastro-esofágica. Todos os indivíduos

diagnosticados com refluxo tinham escores de desgaste mais altos comparados com

os controles. Os pacientes com refluxo apresentaram escores de desgaste mais

altos em todos os quadrantes, exceto na região anterior mandibular onde não se

encontrou diferença com o controle. Os resultados indicaram que existe relação

entre perda de estrutura dental e a ocorrência de refluxo gastro- esofágico.

Bartlett e Coward (2001) compararam o efeito erosivo do suco gástrico com o

da Coca-Cola sobre o esmalte e dentina, medindo o cálcio liberado de dentes

humanos, utilizando espectrometria de absorção atômica. A média do pH do suco

gástrico foi de 2,92 e a titulação foi de 0,68ml. O refrigerante apresentou pH de 2,45

e a titulação de 0,29ml. As amostras ficaram imersas em 2 ml dos respectivos ácidos

por 2 minutos, foram lavados em seguida com água, este processo foi repetido nove

vezes. A quantidade média de cálcio liberado do esmalte para o ácido gástrico foi de

69,6 µg L-1 e 62,4 µg L-1 da dentina. Para o refrigerante liberaram em média 18,7 µg

L-1 e 18,6 µg L-1 esmalte e dentina, respectivamente. A diferença na liberação de

cálcio para o suco gástrico e o refrigerante foi estatisticamente significante para

esmalte e dentina. Concluiu-se que o suco gástrico tem maior potencial para erosão

que o refrigerante.

37

Silva et al. (2001) investigaram os efeitos da doença do refluxo gastro-

esofágico (GORD) na dentição, função salivar e mucosa oral. Trinta e um pacientes

com esofagite foram submetidos à avaliação médica, a qual incluiu tomada do

histórico médico, biópsia gastroduodenal e esofágica, exame estomatológico. Este

exame consistiu de avaliação física extra e intra-bucal, teste de fluxo, capacidade

tampão e pH salivar, e biópsia e morfometria da mucosa palatina, assim como da

tomada do histórico dos hábitos alimentares dos pacientes. Catorze voluntários

saudáveis, da mesma população, foram usados como grupo controle. Nenhuma

relação entre GORD e mudanças na cavidade oral foi mostrada pelos testes

salivares, exame clínico oral ou exame histopatológico da mucosa palatina.

Entretanto, análises morfométricas do epitélio palatino mostraram diferenças

estatisticamente significantes entre os pacientes com GORD e o grupo controle, com

aumento da razão lúmen e superfície basal o que corresponde à atrofia do epitélio, e

aumento na quantidade de fibroblastos nos pacientes com GORD. Concluíram que

GORD está associado com alterações microscópicas na mucosa palatina as quais

só foram detectadas por morfometria.

Erosão do esmalte pode ser um sinal clínico de refluxo gastro-esofágico sem

sintomas. Ali et al. (2002) examinaram um paciente com 30 anos, sexo masculino

que queixava-se do amarelamento dos seus dentes e perda das pontas dos dentes

anteriores. Após exame clínico verificou-se erosão dental da face palatina dos

incisivos e margem incisal e oclusal de dentes posteriores com perda de dimensão

vertical. O paciente não relatava nenhum problema gastrointestinal ou bulimia. Ele

foi encaminhado para um gastroenterologista e após exames ele foi diagnosticado

como tendo refluxo gastro-esofágico.

38

Segundo Christensen (2002) várias condições causam rápida e debilitante

erosão dos dentes. Uma causa comum é a bulimia. Os dentistas frequentemente

encontram pacientes que tem este problema. Pessoas que tem atividade bulímica

por um período moderado de tempo (meses a poucos anos) têm severa erosão na

superfície lingual dos dentes superiores anteriores. As superfícies linguais e oclusais

dos molares superiores têm moderada erosão na superfície lingual e oclusal. O

dentista deverá confirmar a possibilidade de bulimia, encaminhar o paciente para um

tratamento, aconselhá-lo sobre sua condição e restaurar a boca do paciente para o