Comparação dos efeitos cefalométricos promovidos pelos aparelhos extrabucal cervical e Pendulum por Fernanda Angelieri - Versão HTML

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Pendulum; ...................................................................................105

Figura 12 – Sobreposição (linha SN) dos traçados médios inicial e final

– aparelho Pendulum; .................................................................106

Figura 13 – Sobreposição (linha SN) dos traçados médios inicial e final

– grupo AEB; ...............................................................................107

Figura 14 –Alterações dentárias superiores promovidas durante o tratamento ortodôntico realizado por meio dos aparelhos

extrabucal cervical e Pendulum (sobreposição no plano

palatino);......................................................................................110

Figura 15 – Alterações dentárias inferiores promovidas durante o tratamento ortodôntico realizado por meio dos aparelhos

extrabucal cervical e Pendulum (sobreposição no plano

mandibular);.................................................................................113

xx

LISTA DE TABELAS

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Idade média inicial, final e tempo de tratamento dos grupos AEB e Pendulum; ..........................................................................57

Tabela 2 – Erro do método – teste de Dahlberg e teste t independente; .........84

Tabela 3 – Análise das idades iniciais, finais e tempos de tratamento –

teste t independente; .....................................................................85

Tabela 4 – Distribuição dos gêneros nos grupos avaliados – teste qui-quadrado; ......................................................................................86

Tabela 5 – Valores do IPT inicial e final – teste t independente; ......................87

Tabela 6 – Severidade da má oclusão de Classe II – teste qui-quadrado; ......................................................................................87

Tabela 7 – Comparação inicial entre os grupos (teste t independente); ..........89

Tabela 8 – Valores iniciais e finais dos grupos AEB e Pendulum; ...................91

Tabela 9 – Incrementos reais e anualizados; ...................................................92

Tabela 10 – Comparação dos efeitos promovidos pelos aparelho AEB

e Pendulum (incrementos anualizados) – teste t

independente.................................................................................93

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RESUMO

Resumo

RESUMO

Este estudo visa a comparar os efeitos cefalométricos promovidos por dois aparelhos distalizadores de molares superiores distintos, o aparelho extrabucal cervical e o aparelho Pendulum, de caráter intrabucal, associados ao aparelho ortodôntico fixo. O grupo AEB consistiu de 30 pacientes apresentando má oclusão de Classe II, com idade média inicial de 13,07 anos, tratados por meio do aparelho extrabucal cervical associado ao aparelho ortodôntico fixo por um período médio de 3,28 anos. O grupo Pendulum constituiu-se de 22 pacientes possuindo má oclusão de Classe II, com idade média inicial de 13,75 anos, tratados com o aparelho Pendulum seguido do aparelho ortodôntico fixo por um tempo médio de 4,12 anos. Foram avaliadas telerradiografias em norma lateral no início e no final do tratamento ortodôntico.

Os grupos Pendulum e AEB foram compatibilizados em relação à idade inicial, gênero da amostra, severidade da má oclusão de Classe II, características cefalométricas iniciais e índice de prioridade de tratamento (IPT) inicial e final.

Apenas o tempo de tratamento mostrou-se incompatível entre os grupos, havendo a necessidade da anualização dos dados referentes ao grupo Pendulum. Os resultados obtidos foram submetidos ao teste t independente.

Houve redirecionamento do crescimento maxilar no grupo AEB, resultando na restrição do vetor de crescimento maxilar para anterior, o que promoveu a melhora da relação maxilomandibular esquelética. No grupo Pendulum, verificaram-se somente efeitos dentoalveolares. Além disso, ocorreu um aumento da altura facial posterior no grupo AEB, em decorrência da maior extrusão dos primeiros molares superiores. Por outro lado, essa maior extrusão dos primeiros molares superiores não resultou em uma rotação mandibular horária. Ambos os aparelhos corrigiram a má oclusão de Classe II, de forma semelhante, com a estabilização sagital do complexo dentoalveolar superior proporcionada pelos aparelhos distalizadores, enquanto que o complexo dentoalveolar inferior avançava em direção anterior, devido ao crescimento mandibular. Não houve diferença nas repercussões de ambos os tratamentos no perfil facial tegumentar.

xxiv

INTRODUÇÃO

Introdução

2

1- INTRODUÇÃO

O tratamento da má oclusão de Classe II sem comprometimento esquelético significativo consiste na distalização dos molares, pré-molares, caninos e incisivos superiores para uma relação dentária de Classe I, sem alterações esqueléticas, por meio dos aparelhos distalizadores de molares superiores50, 140. Inicialmente, preconizou-se a utilização do aparelho extrabucal cervical para a distalização dos molares superiores120, 121, rotineiramente empregado até os dias atuais54, 124, 125, 155, 178.

Os efeitos promovidos pelo aparelho extrabucal cervical

apresentam-se amplamente reportados na literatura, com a efetiva distalização dos molares superiores94, 118 associada ao redirecionamento do crescimento maxilar anterior, resultando na sua restrição31, 59, 74, 82, 84, 93, 111, 118, 146, 166, 184, 189, 193, 194; a extrusão dos molares superiores36, 47, 94, 110, 118, 194 e inferiores47, 94; retrusão dos incisivos superiores14, 47, 82, 93, 146, 189; aumento da altura facial ântero-inferior20, 21, 36, 47, 59, 93, 94, 111, 129, 186, 193; e rotação horária do plano palatino31, 36, 47, 82, 93, 94, 118, 166, 194 e mandibular31, 36, 59, 78, 94, 194.

Apesar do conhecimento da sua eficácia na correção da má oclusão de Classe II, a utilização do aparelho extrabucal cervical pelos pacientes apresenta-se insatisfatória clinicamente, já que depende da colaboração direta dos pacientes55, 66, 100, 134. Segundo CLEMMER, HAYES55, os pacientes utilizam o aparelho extrabucal em média 55,8% das horas recomendadas pelos ortodontistas.

Devido a isso, houve o desenvolvimento de aparelhos

distalizadores de molares superiores que independem da colaboração dos pacientes, como os magnetos repelentes, o aparelho de Nance modificado, o Jones Jig, o Distal Jet, o aparelho Pendulum, dentre outros.

O aparelho Pendulum foi desenvolvido por HILGERS97, em 1992.

Sua eficácia na correção da relação molar de Classe II foi comprovada por vários autores43, 44, 46, 51, 81, 85, 114, 115. Porém, devido ao seu caráter intrabucal, provoca efeitos adversos43, 44, 46, 51, 81, 85, 114, 115 durante a distalização dos molares superiores, como: protrusão e inclinação para vestibular/mesial dos incisivos e pré-molares superiores; inclinação para distal dos molares 3

Introdução

superiores; aumento da altura facial ântero-inferior; rotação mandibular horária; e extrusão dos primeiros pré-molares. Em estudo recente, ANGELIERI10

verificou que estes efeitos adversos promovidos durante a distalização dos molares superiores foram corrigidos durante o tratamento ortodôntico fixo, exceto a extrusão dos primeiros pré-molares.

Porém, não há nenhum estudo na literatura comparando os

efeitos promovidos pelo aparelho Pendulum e o aparelho extrabucal cervical (AEB) no final do tratamento ortodôntico fixo, pois ambos almejam a distalização dos molares superiores, contudo obtida de maneira diferente, por meio de um aparelho extrabucal e outro intrabucal, que resulta na incidência de forças reativas nos dentes anteriores e sua repercussão na finalização do tratamento ortodôntico.

O objetivo deste estudo consiste na comparação dos efeitos cefalométricos promovidos pelos aparelhos extrabucal cervical e Pendulum associados ao aparelho ortodôntico fixo, em pacientes apresentando má oclusão de Classe II, por meio da análise de telerradiografias em norma lateral tomadas no início e final do tratamento ortodôntico.

REVISÃO DE

LITERATURA

Revisão de Literatura

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 - A CLASSE II

Em

1899,

ANGLE12 propôs um dos primeiros conceitos de

oclusão na dentadura normal baseando-se nos primeiros molares superiores.

As más oclusões foram classificadas de acordo com a relação oclusal apresentada entre o primeiro molar superior e o primeiro molar inferior em Classe I, II ou III. Como o primeiro molar superior era sempre considerado como bem posicionado no complexo craniofacial, ANGLE12 caracterizou a má oclusão de Classe II como um relacionamento distal do arco dentário inferior em relação ao superior.

Com o advento da radiografia cefalométrica, observou-se que, além do determinante dentário, havia ainda fatores esqueléticos envolvidos no desenvolvimento da má oclusão de Classe II.

Assim, no decorrer do tempo, muitos autores procuraram

estabelecer as principais características cefalométricas encontradas na Classe II, principalmente por essa má oclusão representar uma significativa porcentagem dos casos tratados nos consultórios odontológicos. De acordo com MASSLER; FRANKEL133, em 1951, a proporção entre Classe I e Classe II, em um estudo da prevalência das más oclusões em adolescentes americanos entre 14 e 18 anos de idade, compreendeu 3:1, respectivamente, dado corroborado por GOLDSTEIN; STANTON88. Em 1965, AST et al.15 verificaram que 23,8% dos estudantes do nível superior de Nova York possuíam a má oclusão de Classe II. Mais recentemente, KESKI-NISULA et al.108, em 2003, observaram uma prevalência de 33,1% do degrau distal em crianças finlandesas na dentadura mista. Em brasileiros, SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN177, em 1989, observaram uma freqüência de 42% de Classe II, nas crianças naturais da cidade de Bauru – SP, na faixa etária de 7 a 11 anos.

6

Revisão de Literatura

2.1.1 – Características cefalométricas da má oclusão de Classe II As

características

cefalométricas da Classe II foram investigadas

por OPPENHEIN148, em 1928, que constatou maior prevalência da falta de desenvolvimento mandibular, apesar de a maxila ter-se apresentado em menor tamanho nos casos por ele avaliados, fato corroborado por BALBRIDGE17, em 1941 e DRELICH67, em 1948.

Durante muito tempo, a distoclusão dos molares inferiores foi considerada uma deficiência de crescimento e/ou retroposicionamento da mandíbula. Um dos primeiros autores a discordar desse fato foi ANDERSON7, em 1946, que demonstrou, ao avaliar casos de Classe II, que em muitos deles a mandíbula apresentava-se normal, com a maxila posicionada anteriormente, criando uma aparente distoclusão dos molares inferiores.

A partir de então, a discordância de dados apresentou-se como uma constante na literatura. RENFROE156, em 1948, concluiu que a retrusão mandibular consistiu na característica mais comumente encontrada na amostra de Classe II por ele avaliada, porém a mandíbula encontrava-se em tamanho normal, dado este confirmado por outros autores no decorrer do tempo3, 34, 48, 112, 127, 159, 190. Contudo, outros autores58, 131, 144, 192, observaram um retrognatismo mandibular acompanhado de um menor comprimento do corpo mandibular nos pacientes com Classe II.

Com o objetivo de avaliar a freqüência com que ocorrem as principais características da Classe II e a abordagem terapêutica mais adequada, Mc NAMARA JUNIOR135, em 1981, analisou telerradiografias em norma lateral de 277 crianças entre 8 e 10 anos. O autor observou que a má oclusão de Classe II pode resultar de várias combinações entre os componentes esqueléticos e dentários. Porém, as características mais prevalentes encontradas em sua amostra foram: posição maxilar retruída ou neutra; dentes ântero-superiores protruídos; retrusão mandibular; dentes ântero-inferiores bem posicionados e desenvolvimento vertical excessivo do terço inferior da face.

Revisão de Literatura

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As

características

cefalométricas de 50 jovens brasileiros

possuindo Classe II, divisão 1, com idades variando de 9 a 15 anos, foram analisadas por VALE; MARTINS191, em 1987. Observaram que a posição maxilar apresentou-se bastante variável, com discreta tendência ao prognatismo; os incisivos superiores apresentaram–se protruídos; a posição mandibular mostrou-se com grande variabilidade, com maior prevalência do retrognatismo mandibular; os incisivos inferiores apresentaram-se retruídos e houve um desenvolvimento vertical excessivo, representado pela altura facial ântero-inferior aumentada.

Corroborando

os

resultados de Mc NAMARA JUNIOR135,

KARLSEN104, em 1994, verificou uma mandíbula retrognata e de comprimento diminuído, com acentuada tendência de subdesenvolvimento vertical dos molares superiores e inferiores, em pacientes possuindo Classe II, divisão 1, com ou sem sobremordida profunda.

Contudo,

ROSEMBLUM162, em 1995, criticou severamente o

estudo realizado por Mc NAMARA JUNIOR135. O autor afirmou que as medidas mais confiáveis para o correto diagnóstico da Classe II baseiam-se no Plano de Frankfurt e não na linha SN (utilizada por Mc NAMARA JUNIOR135), as quais demonstraram prevalência da protrusão maxilar em 56,6% dos casos, contra 26,7% de retrusão mandibular, ao contrário dos dados apresentados por Mc NAMARA JUNIOR135.

HENRIQUES

et

al.95 , em 1998, avaliaram longitudinalmente 25

jovens apresentando má oclusão de Classe II, divisão 1, dos 9 aos 12 anos, não tratados. Verificaram que, em 75% dos casos, a mandíbula apresentou-se retruída, enquanto a maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída.

O padrão de crescimento denotou variabilidade, com distribuição uniforme de indivíduos com predominância de crescimento vertical, horizontal e equilíbrio dos vetores. Os incisivos superiores apresentaram–se geralmente protruídos e tenderam a perpetuar esta característica com o crescimento.

A grande maioria dos autores58, 95, 104, 131, 135, 143, 148, 192 afirma que há uma maior prevalência da retrusão mandibular na má oclusão de Classe II, em detrimento de uma maior protrusão maxilar, como comprovado mais 8

Revisão de Literatura

recentemente por BERTOZ et al.25 e SANTOS167, ambos em 2003. BERTOZ et al.25 analisaram 55 jovens com má oclusão de Classe II, com idades variando entre 6 e 11 anos. Em 60% da amostra, a maxila encontrou-se bem posicionada ou ainda retruída, e a mandíbula apresentou retrusão em relação à base do crânio. Verificou-se ainda que 60 a 70% dos indivíduos analisados apresentaram crescimento vertical. Os incisivos superiores demonstraram uma tendência excessiva de vestibularização e protrusão, e os inferiores, em cerca de 50% da amostra, estavam vestibularizados, sendo que na outra metade apresentavam-se bem posicionados e protruídos. Já SANTOS167 observou em 55 jovens brasileiros, com média de idade de 13 anos e 6 meses, e má oclusão de Classe II, que: a maxila encontrava-se bem posicionada e a mandíbula retruída em relação à base do crânio; a mandíbula apresentava dimensão menor e a maxila normal; o padrão vertical apresentou-se preponderante, e os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular.

Porém, MAJ, LUZI, LUCCHESE128, em 1960, ROTHSTEIN164, em 1971 e ROTHSTEIN; YOON-TARLIE165, em 2000, concluíram que a Classe II deveu-se mais a uma protrusão maxilar que ao menor tamanho mandibular, que apresentava-se normal comparado à oclusão normal.

Já ANDERSON; POPOVICH6, em 1983, associaram à Classe II, divisão 1, uma base craniana mais larga em que a altura craniana superior apresentava-se aumentada, e o ângulo da base do crânio apresentava-se maior.

Com o intuito de comparar as más oclusões de Classe II, divisão 1 e Classe II, divisão 2, PANCHERZ; ZIEBER; HOYER150 , em 1997, realizaram um estudo com crianças nas idades de 8 a 10 anos e 11 a 13 anos.

Os resultados revelaram que ambas não são entidades clínicas simples e, com exceção da posição dos incisivos superiores, não se constatou nenhuma outra diferença morfológica entre elas. Independentemente da idade, ampla variação na morfologia dentoesquelética prevaleceu em ambas as más oclusões.

Buscando um maior consenso na literatura, HITCHCOCK98 , em 1973, e SERVOSS175, em 1975, afirmaram que as características cefalométricas observadas na Classe II, divisão 1, constituem-se numa

Revisão de Literatura

9

combinação entre protrusão dos dentes ântero-superiores/prognatismo maxilar associada à retrusão mandibular.

Observa-se na literatura que os resultados pertinentes às características principais da Classe II divergem bastante. Já em 1953, FISK et al.79 afirmaram que a má oclusão de Classe II poderia se apresentar em pelo menos seis situações: maxila protruída, dentes superiores protruídos, mandíbula subdesenvolvida, mandíbula com tamanho normal, mas retruída, dentes inferiores retruídos ou qualquer combinação dos fatores anteriormente citados, fato corroborado por HENRY96, em 1957. ACKERMAN, PROFFIT1, em 1969, relataram que as más oclusões incluídas na mesma classificação de ANGLE12 poderiam ser somente análogas (mesmo relacionamento oclusal) e não necessariamente homólogas (com todas as características esqueléticas iguais). Assim, a má oclusão de Classe II pode estar associada a uma ou à combinação das seguintes condições:

- protrusão maxilar esquelética adicionada ou não a um tamanho maxilar aumentado;

- protrusão dentária superior;

- retrusão mandibular esquelética associada ou não a uma mandíbula de tamanho diminuído;

- retrusão dentária inferior;

- ângulo da base do crânio obtuso.

A falta de consenso sobre as características dentofaciais da Classe II é um indicador da ampla variabilidade dentro da população30.

SASSOUNI168, em 1970, analisando a maxila e a mandíbula nos sentidos horizontal e vertical, apresentou 128 variações da Classe II, com diferentes tipos de tratamento em consonância com tal variabilidade25. Esse aspecto torna-se compreensível à medida que diferentes interações entre os tecidos ósseos, dentários e moles levam à discrepância dentária descrita como distoclusão30.

10

Revisão de Literatura

2.1.2 – Crescimento e Desenvolvimento Craniofacial na má oclusão de Classe II

Os diferentes componentes esqueléticos da má oclusão de

Classe II, descritos anteriormente, ensejam tratamentos individualizados.

Porém, muitas alterações dentárias e esqueléticas ocorridas durante o tratamento ortodôntico e/ou ortopédico da Classe II decorrem do próprio crescimento e desenvolvimento do paciente. Devido a isso, torna-se de suma importância o conhecimento do crescimento e desenvolvimento craniofacial da má oclusão de Classe II para um correto discernimento dos reais efeitos promovidos por uma mecanoterapia e àqueles inerentes ao crescimento e desenvolvimento craniofacial do paciente.

Observa-se na literatura duas correntes científicas em relação ao crescimento craniofacial na má oclusão de Classe II. Ambas baseiam-se em dados diferentes provenientes do crescimento mandibular na má oclusão de Classe II.

Alguns autores afirmam que o comprimento mandibular na má oclusão de Classe II apresenta-se diminuído em relação aos pacientes portadores da má oclusão de Classe I64, 67 e oclusão normal16, 105. De acordo com alguns autores16, 42, esse menor comprimento mandibular nos pacientes Classe II deve-se a menores incrementos de crescimento na mandíbula comparados aos pacientes apresentando oclusão normal. BUSCHANG et al.42, em 1988, observaram que a taxa de crescimento da mandíbula na má oclusão de Classe II, divisão 1 apresentou-se menor em 0.2mm/ano para o gênero feminino e 0.4mm/ano para o gênero masculino em comparação à oclusão normal dos 6 aos 10 anos. Todavia, a partir dos 10 anos de idade a velocidade de crescimento para a oclusão normal e a má oclusão de Classe II, divisão 1, não apresentou diferença estatisticamente significante. De acordo com BACCETTI et al.16, os pacientes que possuem má oclusão de Classe II, além de apresentarem menores incrementos no crescimento sagital mandibular, demonstram maiores incrementos no crescimento sagital maxilar, quando comparados aos pacientes com oclusão normal.

Revisão de Literatura

11

Segundo

BUSCHANG

et

al.41, em 1986, o menor comprimento

mandibular nos pacientes apresentando a má oclusão de Classe II estabelece-se precocemente e se mantém durante o crescimento mandibular. Assim, pacientes possuindo a má oclusão de Classe II e oclusão normal demonstraram a mesma velocidade e aceleração do crescimento dos 11 aos 14 anos de idade, apesar de os pacientes Classe II apresentarem mandíbulas com menores comprimentos. Portanto, as diferenças no tamanho mandibular são estabelecidas precocemente, antes dos 11 anos de idade, e mantidas durante a adolescência. Também BISHARA26, em 1998, ao comparar pacientes apresentando a má oclusão de Classe II e oclusão normal, da dentadura decídua à permanente, concluiu que as diferenças no comprimento e posicionamento mandibular apresentaram-se mais evidentes nos estágios precoces do desenvolvimento. A tendência de crescimento foi similar entre os grupos, e os pacientes Classe II apresentaram uma mandíbula mais retruída nos períodos mais precoces do desenvolvimento, que se manteve. Após o tratamento com a extração de quatro pré-molares ou com o uso do aparelho extrabucal cervical e elástico de Classe II, houve uma normalização da relação esquelética mandibular e maxilomandibular quando os pacientes tratados foram comparados aos pacientes com oclusão normal. As mudanças foram mais pronunciadas no grupo tratado por meio das extrações dentárias.

Porém, de acordo com outros estudos30, 160, esse menor

comprimento mandibular pode ser recuperado por um crescimento mandibular tardio observado nos pacientes apresentando má oclusão de Classe II. Em um estudo longitudinal realizado por BISHARA et al.30, em 1997, os autores verificaram que os jovens que apresentavam Classe II, comparados à oclusão normal, demonstraram um menor comprimento e posicionamento mandibular mais retruído nos estágios precoces de desenvolvimento do que nos estágios mais tardios, ou seja, na dentadura permanente completa, as diferenças no comprimento mandibular não foram mais estatisticamente significantes. Os autores concluíram que o crescimento mandibular nos jovens com Classe II pode ocorrer num período mais tardio de desenvolvimento (na total irrupção dos primeiros molares permanentes ou na irrupção dos segundos molares permanentes), alcançando o desenvolvimento normal da mandíbula observado 12

Revisão de Literatura

em jovens com oclusão normal. De forma semelhante, RIESMEIJER et al.160, em 2004, verificaram um crescimento mandibular tardio nos pacientes Classe II. Após os 14 anos de idade, nenhuma diferença foi encontrada no comprimento mandibular entre pacientes apresentando Classe II e Classe I, apesar de um menor comprimento mandibular verificado aos 7 (meninas) ou 9

anos (meninos). Contudo, POLLARD; MAMANDRAS152, em 1995, ao examinarem as alterações do crescimento maxilar e mandibular em pacientes Classe II, do gênero masculino, dos 16 anos aos 20 anos de idade, não encontraram diferenças significantes entre o crescimento mandibular dos pacientes Classe II e de outra amostra controle, composta por pacientes não tratados, Classe I. A mandíbula, nesse período, cresceu aproximadamente três vezes mais que a maxila, em torno de 4,3mm, em ambos os grupos.

Por outro lado, outra corrente científica afirma que os pacientes apresentando a má oclusão de Classe II possuem o mesmo comprimento mandibular comparados aos pacientes apresentando a má oclusão de Classe I165, 170, resultando em uma melhora dos perfis faciais, que se tornam menos convexos durante o crescimento, com um maior aumento do ângulo SNB em relação ao SNA, dos 9 aos 18 anos53.

Confirmando essa teoria, MITANI139, em 2000, afirmou que não há diferença estatisticamente significante na quantidade de crescimento total da mandíbula entre a Classe I e II. Na verdade, na má oclusão de Classe II há uma grande variação na direção de crescimento mandibular. Algumas mandíbulas crescem para frente e para baixo, mas outras crescem para baixo e para trás, enquanto que a mandíbula na Classe I não apresenta essa variação tão grande e, normalmente, cresce para baixo e para frente. Além disso, a época do surto de crescimento puberal (pico) não apresenta diferença estatisticamente significante entre a Classe I e II, assim como a quantidade de incrementos de crescimento.

Compartilhando do mesmo raciocínio, vários autores25, 42, 67, 105, 127, 135, 167, 190 afirmam que o perfil convexo verificado na má oclusão de Classe II, apesar do mesmo comprimento mandibular observado nesses pacientes em relação àqueles apresentando oclusão normal, deve-se a um padrão de

Revisão de Literatura

13

crescimento mais vertical, que promove uma rotação mandibular horária, levando a uma maior retrusão mandibular.

Corroborando

esses

dados,

KLOCKE; NANDA; KAHL-NIEKE119,

em 2002, verificaram que os pacientes que cresceram de forma desfavorável, ou seja, o ângulo ANB aumentou dos 5 aos 12 anos (10 dos 23 pacientes analisados), possuíam um padrão de crescimento mais vertical.

Provavelmente, diferenças no crescimento na parte posterior da mandíbula foram responsáveis pelo futuro crescimento sagital favorável ou desfavorável mandibular.

No mesmo ano, KIM; NIELSEN109 procuraram correlacionar as diferentes direções do crescimento condilar com a rotação mandibular. Trinta e dois pacientes possuindo má oclusão de Classe II, não tratados, foram avaliados dos 8 aos 13 anos. Noventa por cento dos pacientes demonstraram rotação anti-horária no crescimento condilar, mas não houve correlação entre a quantidade de crescimento condilar e a rotação mandibular. Os autores concluem que a intensidade do crescimento condilar varia consideravelmente entre os indivíduos, e anualmente em cada paciente, sugerindo que os clínicos deveriam ser mais conservadores quando da estimativa do crescimento mandibular nos pacientes Classe II.

Contudo, de acordo com outros autores, outras estruturas craniofaciais podem determinar a má oclusão de Classe II. KERR; HIRST107, em 1987, observaram que o ângulo da base craniana, aos 5 anos, pode ser um bom parâmetro para definir a relação oclusal aos 15 anos de idade, uma vez que esse ângulo praticamente não se altera com o crescimento craniofacial. Os resultados desse estudo evidenciaram valores divergentes para esse ângulo entre os jovens com Classe II (132º) e com oclusão normal (127º), com valores maiores para a Classe II. Assim, o ângulo da base craniana, por ser relativamente constante, pareceu determinar a relação intermaxilar entre os grupos. Todavia, ROTHSTEIN; PHAN163, em 2001, não encontraram relação entre a flexão da base craniana e o desenvolvimento da Classe II.

Já SCHWARZ171 afirma que o posicionamento distal

dentoalveolar da mandíbula ocorre como conseqüência da atresia maxilar ou 14

Revisão de Literatura

ambas desenvolvem-se decorrentes de outros fatores causais ainda não determinados.

Além disso, segundo BERNSTEIN; ROSOL; GIANELLY24 e YOU

et al.196, a manutenção da relação dentária de Classe II, apesar do avanço mandibular para anterior em decorrência do maior crescimento mandibular em relação ao maxilar (gradiente cefalocaudal de crescimento), deve-se à intercuspidação dentária, que impede que o complexo dentoalveolar inferior acompanhe o movimento para anterior realizado pela mandíbula permanecendo, desta maneira, em sincronia (na relação dentária de Classe II) com o complexo dentoalveolar superior.

Em 1990, TULLOCH; MEDLAND; TUNCAY185 realizaram uma

revisão dos métodos de estudo do crescimento craniofacial na má oclusão de Classe II e sua influência no tratamento ortodôntico. Realizou-se uma revisão sistemática dos quatro maiores periódicos ortodônticos entre os anos de 1980

e 1987, identificando 50 estudos relacionados. Os estudos foram classificados de acordo com o tipo de aparelho empregado, seleção dos pacientes, grupos comparados, coleta dos dados e análise dos resultados. Os aparelhos mais investigados foram os reguladores funcionais e o ativador, utilizados associados ou não ao aparelho extrabucal. Apenas 22% dos estudos foram prospectivos. Os autores observaram que devido a índices múltiplos dos efeitos do tratamento, amostras de tamanho reduzido, metodologias insatisfatórias e dados incompletos do tratamento, não se pode concluir se o tratamento ortodôntico influencia o crescimento dos pacientes portadores da má oclusão de Classe II.

2.1.3 – Classificação da má oclusão de Classe II

Cientes da variabilidade existente na Classe II, MOYERS et al.140, em 1980, utilizaram uma combinação de programas computadorizados e de diversas análises para identificar e classificar os diversos tipos de Classe II. A partir da análise das telerradiografias de uma ampla amostra de indivíduos considerados Classe II (dentariamente) por três ortodontistas, os autores propuseram duas classificações: uma baseada nas variáveis cefalométricas

Revisão de Literatura

15

horizontais e outra nas verticais, havendo a combinação de ambas para cada indivíduo. A partir das variáveis horizontais, seis subgrupos foram identificados: Tipo A: não possui características esqueléticas da Classe II, apenas dentárias.

Os dentes superiores apresentam-se protruídos, o que resulta na Classe II dentária.

Tipo B: é uma Classe II esquelética. A mandíbula apresenta-se com tamanho normal e bem posicionada, mas a maxila encontra-se protruída.

Tipo C: tipo severo de Classe II esquelética. Tanto a mandíbula como a maxila apresentam-se retruídas, devido a um tamanho diminuído. Os incisivos inferiores estão inclinados para vestibular e os incisivos superiores ou apresentam-se verticalizados ou inclinados para vestibular, dependendo do tipo vertical que o indivíduo possua. O perfil facial é acentuadamente convexo.

Tipo D: Classe II esquelética devido a uma mandíbula de tamanho diminuído associada a uma maxila normal ou levemente diminuída. Os incisivos inferiores apresentam-se inclinados para lingual ou verticalizados, enquanto que os superiores apresentam-se inclinados acentuadamente para vestibular.

Tipo E: há uma biprotrusão dos maxilares. Os dentes superiores e inferiores posicionam-se para anterior em relação às suas bases ósseas e os incisivos demonstram uma acentuada inclinação para vestibular.

Tipo F: É o grupo mais heterogêneo com tendências suaves de Classe II esquelética. A mandíbula apresenta-se diminuída e a maxila também pode ser diminuída. Devido à sua grande variabilidade, seria mais fácil descrever que o grupo F compreende os casos bem suaves dos tipos B, C, D ou E. O tipo F é o grupo mais freqüente da amostra.

De acordo com os autores, essa classificação proporciona um diagnóstico correto e preciso da má oclusão de Classe II, resultando na escolha do tratamento mais indicado. Os tipos B e E, por exemplo, corresponderam a menos de 20% da amostra, em que o uso do aparelho extrabucal estaria bem indicado. Já para os tipos C, D e F, representando mais de 50% da amostra, um aparelho ortopédico para estimular o crescimento mandibular seria mais indicado do que o aparelho extrabucal.

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Revisão de Literatura

Portanto, a má oclusão de Classe II consiste em uma entidade clínica bastante abrangente, que deve ser avaliada criteriosamente de maneira individual, não podendo ser simplificada em apenas um tipo facial característico.

2.2 - FORMAS DE TRATAMENTO PARA A CLASSE II

Muitas terapêuticas apresentam-se disponíveis aos ortodontistas para o tratamento da Classe II. Essas incluem os diferentes aparelhos extrabucais, aparelhos ortopédicos funcionais, diversos protocolos de extrações dentárias e, mais atualmente, os distalizadores intrabucais de molares superiores135, 140. O conhecimento do crescimento craniofacial e o correto diagnóstico da Classe II tornam-se imprescindíveis, na medida em que cada aparelho difere nos efeitos promovidos no complexo craniofacial, inclusive redirecionando o crescimento nas regiões envolvidas. Assim, as diferentes terapêuticas afetam a estrutura craniofacial de várias formas e a variedade disponível de aparelhos para o tratamento da Classe II reflete a diversidade de etiologias134. A escolha do melhor tratamento depende da idade e do diagnóstico preciso das alterações inerentes a cada paciente apresentando uma relação de Classe II dentária135, 140.

De maneira geral, diante de uma Classe II esquelética, em idade precoce, indica-se o tratamento ortopédico. Se o fator problemático for a protrusão maxilar, podem-se empregar os diferentes tipos de aparelhos extrabucais (AEB), dependendo do padrão de crescimento do paciente; ou mesmo, na dentadura mista precoce, o splint maxilar ou AEB conjugado, com o intuito de redirecionar o crescimento maxilar101, restringindo-o no sentido anterior.

Se a Classe II estiver presente às expensas de uma retrusão mandibular, na fase de crescimento do paciente, indica-se o tratamento ortopédico que objetiva estimular o crescimento mandibular por meio dos aparelhos ortopédicos funcionais, que podem ser: ativador, bionator, Herbst, Bimler, dentre outros101, 135.

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Em idade mais avançada, na ausência de crescimento, uma

Classe II esquelética acentuada somente será corrigida corretamente por meio da cirurgia ortognática associada ao tratamento ortodôntico. Porém, diante de uma Classe II esquelética de grau suave a moderado, e que, portanto, tolera uma “camuflagem ortodôntica”, o tratamento de eleição será por meio das extrações dentárias. Geralmente, em se tratando da Classe II, o protocolo das extrações restringe-se somente aos primeiros pré-molares superiores ou conjuntamente aos segundos ou primeiros pré-molares inferiores, na presença de apinhamento no arco dentário inferior154.

2.2.1 – Tratamento da má oclusão de Classe II com extração de pré-

molares

Existe grande controvérsia entre os autores13, 27, 29, 187 com relação ao dilema do tratamento por meio das extrações ou não. As extrações dentárias, por razões ortodônticas, tornaram-se corriqueiras no final do século XIX, quando o tratamento usualmente consistia apenas na extração de dentes severamente mal alinhados. Para ANGLE13, no início do século XX, as extrações destruíam a possibilidade da oclusão e estética ideais, pois ambas requeriam a presença de todos os dentes na cavidade bucal. Assim sendo, as extrações seriam desnecessárias e contra-indicadas no tratamento ortodôntico

“moderno”, já que a função estabilizaria os dentes em suas novas posições.

Com o passar do tempo, tornou-se clara a recidiva da expansão dos arcos dentários realizada por ANGLE12, apesar dos esforços para produzir a função ideal. Na década de 1930, as extrações foram reintroduzidas e apresentadas por TWEED187 , em 1945, com vistas a diminuir ou anular as recidivas. Nessa época, somente a técnica Edgewise modificada por Tweed proporcionava controle suficiente da posição radicular na fase do fechamento dos espaços das extrações. Já por volta de 1960, quando a técnica de Begg foi introduzida nos Estados Unidos, muitos ortodontistas que não trabalhavam com a técnica Edgewise puderam adotar uma mecânica de controle radicular para o tratamento com extrações. Em razão disso, a porcentagem de tratamentos ortodônticos realizados por meio das extrações alcançou seu ápice. Desde então, a porcentagem das extrações vem declinando notoriamente e essas têm sido planejadas com maior cautela154.

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Contemporaneamente, alguns autores associam a decisão entre extrair ou não ao padrão de crescimento facial do paciente. SASSOUNI; NANDA169, em 1964, afirmaram que os pacientes com tendência ao crescimento horizontal admitem um tratamento sem extrações, porém para os pacientes dolicofaciais indicam-se as extrações dentárias. Isso porque se acredita que o tratamento sem extrações provoca uma rotação horária da mandíbula, levando a um aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI), prejudicial para os pacientes dolicofaciais. Há uma concordância de que as extrações associam-se à rotação anti-horária da mandíbula e, então, à diminuição da AFAI.

Esse fato foi comprovado por STAGGERS180, em 1990, o qual verificou que as extrações de quatro primeiros pré-molares promoveram uma modificação do crescimento vertical refletindo na diminuição de 0,5º do ângulo FMA, comparado a um grupo de extrações de segundos molares. Contudo, posteriormente, o mesmo autor181, em 1994, não observou alterações verticais após a extração dos primeiros pré-molares em pacientes Classe I.

Para comprovar essa teoria, CHUA; LIM; LUBIT52, em 1993, avaliaram pacientes Classe I e II tratados com a extração dos quatro primeiros pré-molares e sem extração, comparados a um grupo controle, não tratado ortodonticamente. Os pacientes foram tratados por ortodontistas em seus consultórios particulares. Houve nítida predileção pelos pacientes braquifaciais para o tratamento sem extração e dos dolicofaciais para as extrações dentárias. A mecânica sem extrações baseou-se no uso do AEB, elásticos de Classe II ou expansão. Os resultados mostraram que o tratamento sem extrações associou-se a um significativo aumento da AFAI, devido a uma rotação horária mandibular. Entretanto, o tratamento com extrações não se correlacionou com uma esperada diminuição da AFAI, talvez devido ao tempo de tratamento mais prolongado, que proporcionou um maior crescimento vertical desses pacientes no período avaliado. Assim, os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre os tratamentos com ou sem extrações, com relação às alterações na AFAI.

Também no estudo realizado por TANER-SARISOY;

DARENDELILER182, em 1999, não houve diferenças estatisticamente

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significantes nas dimensões verticais devido às extrações dentárias. Segundo os autores, essa diminuição nas dimensões verticais devido às extrações dentárias não ocorre porque, se as extrações forem bem indicadas (devido à protrusão labial ou apinhamento), haverá necessidade de uma ancoragem relativa dos dentes posteriores. Isso evitará uma mesialização considerável dos dentes posteriores, o que, teoricamente, promoveria a diminuição das dimensões verticais. Por outro lado, quando o espaço proveniente das extrações for utilizado para a correção da relação molar, os molares normalmente são mesializados consideravelmente. Contudo, essa mesialização não necessariamente produz uma diminuição das dimensões verticais. A maior parte das mecânicas ortodônticas possuem caráter extrusivo e essa extrusão parece manter ou aumentar a dimensão vertical181. Adicionado a isso, a dimensão vertical aumenta como resultado do crescimento craniofacial, e a alteração do crescimento devido às extrações dentárias ainda não se encontra reportada181.

Outros estudos relacionam as extrações dentárias à severidade do apinhamento e/ou à protrusão labial. De acordo com um estudo realizado por BISHARA et al.28, em 1994, um grupo tratado por meio das extrações dentárias (quatro pré-molares) possuía lábios superiores e inferiores protruídos significantemente em relação a um grupo tratado sem extrações, previamente ao tratamento. Após o período de 5 anos de contenção, ambos os grupos demonstraram uma normalização das relações esqueléticas comparadas a um grupo controle. O grupo tratado com extrações demonstrou incisivos superiores e inferiores mais retruídos, assim como o perfil facial e o grupo tratado sem extrações, incisivos e lábios mais protruídos. Posteriormente, esses resultados foram corroborados por BISHARA et al.27 e BISHARA; CUMMINS; JAKOBSEN28, ao comparar pacientes Classe II tratados ortodonticamente com a extração de quatro pré-molares e um grupo tratado sem extrações28, por meio dos aparelhos ortopédicos funcionais27. Os autores concluíram que a decisão entre extrair ou não correlaciona-se à protrusão labial em primeira instância e, secundariamente, à severidade do apinhamento dentário.

Todavia, ZIERHUT et al.197, em 2000, não observaram diferença estatisticamente significante no perfil facial ao comparar dois grupos tratados 20

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com extração (quatro pré-molares) e sem extração (aparelho extrabucal cervical), num período de 14 anos pós-tratamento. Previamente ao tratamento, o grupo com extração possuía os incisivos inferiores mais protruídos e inclinados para vestibular e, durante o tratamento, tornaram-se mais retruídos, sem refletir no perfil facial. O perfil facial inicial, pós-tratamento e pós-contenção, apresentou-se semelhante entre os grupos. Decorridos 14 anos pós-tratamento, observou-se uma retrusão do perfil facial em ambos os grupos em decorrência do crescimento mentoniano e nasal, que não foram influenciados pelas extrações dentárias.

Em 1982, OLIVER147 encontrou alta correlação entre a retração dos incisivos e a labial, quando os lábios eram finos e hipertensos. Contudo, se os lábios apresentavam-se espessos e hipotensos, a correlação apresentava-se baixa. O autor atribui esse fato a um possível suporte inerente aos lábios espessos, o que os torna independentes da retração dentária ocasionada pelo tratamento com extrações dentárias.

A estabilidade do tratamento da Classe II, divisão 1, com extração de quatro pré-molares comparada a um grupo tratado sem extrações, por meio do uso do AEB cervical e elásticos de Classe II ocasionais, em pacientes com idade média de 11,2 anos, com padrões verticais normais, foi avaliada por FIDLER et al.76, em 1995. Decorridos 14 anos da finalização da terapêutica, os autores concluíram que tanto os pacientes submetidos às extrações como ao tratamento sem extrações demonstraram estabilidade dentária e esquelética, não diferentes estatisticamente. Segundo os autores, os fatores mais importantes para a estabilidade a longo prazo consistem na função e oclusão satisfatórias (com intercuspidação adequada) ao final do tratamento. O tipo de aparelho utilizado ou a realização de extrações para a obtenção de um bom relacionamento oclusal possuem menor importância na estabilidade dos resultados obtidos. Além disso, a inibição do crescimento maxilar para anterior, por meio do AEB, permaneceu estável, apesar de os pacientes demonstrarem um crescimento pós-tratamento bastante significativo.

Assim sendo, a decisão entre extrair dentes ou não durante o tratamento ortodôntico mostra-se bastante complexa e envolve vários fatores que devem ser avaliados individualmente28, como: 1) perfil facial tegumentar,

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incluindo protrusão labial em relação ao mento e/ou nariz; 2) severidade do apinhamento dentário; 3) acentuada inclinação para vestibular dos incisivos inferiores e sua repercussão no perfil tegumentar; 4) avaliação periodontal e do osso alveolar disponível; e 5) estabilidade oclusal após a expansão dos arcos dentários.

2.2.2 – Tratamento da Classe II sem extrações dentárias No decorrer do tempo, observa-se uma tendência bastante

acentuada para um tratamento ortodôntico mais conservador, evitando-se ao máximo as extrações dentárias. PROFFIT154, em 1994, comprovou uma diminuição estatisticamente significante nos índices das extrações dentárias realizadas na Universidade da Carolina do Norte, USA, entre 1968 e 1993. Em 1968, os tratamentos com extrações somavam 76% dos casos tratados e, em 1993, somente 28%. O declínio mais significativo ocorreu no tratamento da Classe I com apinhamento, sendo 50% com extrações em 1963 e, aproximadamente, 10% em 1993. Já para o tratamento da Classe II, poucas alterações foram observadas, com índices não significantes estatisticamente, 16% em 1968 e 8% em 1993.

Recentemente, vários autores têm proposto tratamentos para a Classe II de forma a evitar as extrações dentárias. De acordo com MOYERS et al.140; CETLIN, TEN HOEVE50; e GIANELLY87 , para a Classe II dentária, sem comprometimentos esqueléticos significativos, o tratamento mais indicado consiste na retração de todos os dentes superiores para uma relação de molares, caninos e incisivos normais, sem alterações acentuadas na relação esquelética, na dimensão vertical ou comprometimento do arco dentário inferior.

Um dos primeiros autores a abordar uma terapêutica sem

extrações para o tratamento da Classe I e II com apinhamento e protrusão foram CETLIN; TEN HOEVE50, em 1983. Os principais objetivos clínicos constituíam de obtenção de espaço nos arcos dentários superior e inferior, intrusão dos incisivos superiores e preservação da ancoragem máxima durante o tratamento, evitando-se efeitos adversos no crescimento facial. Para a 22

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obtenção de espaço no arco dentário inferior, foi utilizada uma placa lábio-ativa que agiu movimentando os molares distalmente, além de aumentar a dimensão transversal do arco dentário. No arco dentário superior, almejou-se o movimento de corpo para distal dos molares, essencial para evitar as recidivas para mesial. Para isso, utilizou-se de um aparelho removível com molas digitais de uso contínuo nos primeiros molares superiores, associado a um AEB de uso noturno, tração baixa ou alta, dependendo do padrão esquelético do paciente.

A distalização dos molares levou, em média, 10 meses, com a colaboração fundamental do paciente. Após a obtenção dos espaços no arco dentário, os incisivos superiores foram retraídos e intruídos. Os autores concluíram que o tratamento sem extrações, quando bem indicado, proporciona ótimos resultados no que tange à estética, função, estabilidade e saúde bucal, sem alterar negativamente o potencial de crescimento facial.

2.2.3 - A distalização dos molares superiores:

Em 1998, GIANELLY87 afirmou que a distalização caracteriza-se pela movimentação para distal dos molares superiores, no estágio inicial do tratamento, para converter a relação molar de Classe II em I. O próprio autor atentou, em entrevista realizada em 1996 , que, na presença de apinhamento na dentadura permanente associado a uma Classe I ou II, o tratamento por meio das extrações torna-se preferível, a menos que o perfil facial e/ou a profundidade da sobremordida o contra-indique86. Na má oclusão de Classe II, com o arco dentário inferior em condições aceitáveis, pode-se iniciar o tratamento com a distalização dos molares superiores. Se não se observar progresso, parte-se então para a extração dos pré-molares superiores, exceto nos casos onde o perfil facial e a sobremordida profunda contra-indiquem esse procedimento.

O movimento distal dos primeiros molares superiores torna-se facilitado quando realizado antes da irrupção dos segundos molares superiores. Devido a isso, a época favorável para distalizar os molares compreende o período da dentadura mista. Indicam-se forças contínuas para a movimentação, já que essas movimentam os dentes mais rapidamente que as

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forças intermitentes. A quantidade de movimentação obtida encontra-se na proporção aproximada de 1mm/mês, embora haja uma grande variação individual. Vale salientar que essa movimentação se dá mais pela inclinação para distal da coroa do que pelo movimento de corpo do molar pois, com a movimentação dos molares, a inclinação axial dos dentes se altera, com as coroas movendo-se mais distalmente do que as raízes. Se os molares forem movimentados de corpo ao longo de um fio rígido, sua proporção de movimentação diminui para 0,5mm/mês. Isso sugere que um fator que influi na proporção da distalização é o tipo de movimentação. O movimento mais rápido ocorre quando o molar é inclinado para distal. Contudo, se os segundos molares não se apresentarem irrompidos, a proporção aumenta para mais de 1mm/mês87.

A distalização deve prosseguir até que os molares atinjam uma sobrecorreção de aproximadamente 2mm87. A sobrecorreção é necessária por duas razões principais:

- a perda de ancoragem invariavelmente ocorre durante a retração dos pré-

molares, caninos e incisivos, e a sobrecorreção serve para compensar essa perda de ancoragem. Em outras palavras, a sobrecorreção constitui-se num

“preparo de ancoragem”87;

- os molares distalizados geralmente se movimentam pela inclinação para distal, com a movimentação maior da coroa do que da raiz. Após a sobrecorreção, o movimento para anterior subseqüente dos molares leva a uma verticalização das raízes, movimentando as coroas mais para mesial do que as raízes87.

Os molares distalizados possuem alta tendência de recidivar para mesial, particularmente se os segundos molares estiverem presentes. Essa tendência foi documentada por ANDREASEN; NAESSIG8 ao notarem que 90%

da distalização do molar produzida pelo AEB foi perdida em uma semana, após a remoção do AEB, sem o uso de qualquer tipo de contenção. O autor recomendou, para a manutenção da posição do molar, o uso de aparelhos de contenção, como, por exemplo, o AEB de uso noturno.

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Além disso, os molares não devem ser utilizados como

ancoragem por pelo menos 4 a 5 meses após sua distalização, pois a perda de ancoragem pode ocorrer prontamente mesmo com o uso do AEB87. Isso reflete a natureza instável dos molares imediatamente após a sua distalização.

Recomenda-se, por isso, que a mecânica de retração seja iniciada somente 4 a 5 meses pós-distalização. Todavia, isso não se torna uma inconveniência, porque os pré-molares e caninos distalizam-se por si próprios durante esse período de tempo14.

Os terceiros molares superiores irrompidos ou semi-irrompidos tendem a impedir a distalização dos primeiros e segundos molares. Por essa razão, quando possível, indica-se a extração desses dentes87.

Segundo GIANELLY87, o prognóstico e o índice de sucesso dessa terapêutica dependem da faixa etária apresentada pelos pacientes, que podem então ser divididos em três grupos:

- GRUPO 1: quando os primeiros molares são distalizados na dentadura mista tardia, o procedimento apresenta 90% ou mais de sucesso. E a correção do molar se dá dentro de 4 a 8 meses.

- GRUPO 2: na adolescência, quando os primeiros molares distalizam após a irrupção dos segundos molares superiores, eles tendem a se mover mais lentamente e a perda de ancoragem aumenta. A relação molar de ½ Classe II é corrigida razoavelmente bem. A relação de Classe II completa torna-se mais difícil de resolver. Em muitos momentos, o tratamento alcança o sucesso embora se recomende que haja controle da ancoragem dos incisivos superiores, com o uso de elásticos de Classe II, quando o aumento do trespasse horizontal exceder 2mm.

- GRUPO 3: no adulto, o sucesso é altamente variável e observam-se muitas dificuldades.

Deve-se atentar para a grande variação individual observada, indicando que a capacidade de distalizar os molares superiores ainda não permite um prognóstico confiável e totalmente previsível.

Mais recentemente, em 2002, SFONDRINI, CACCIAFESTA;

SFONDRINI176 realizaram uma revisão das principais técnicas utilizadas para a

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distalização dos molares superiores e concluíram que, em pacientes Classe I ou suave Classe II esquelética, quando a cooperação for satisfatória, e em casos em que a ancoragem anterior for crítica, a melhor opção de tratamento consiste no emprego do aparelho extrabucal. Se o paciente não cooperar, os aparelhos distalizadores que não requerem a cooperação dos pacientes são indicados, atentando para o controle dos efeitos colaterais. Apenas nos casos de pseudo ou verdadeira Classe III esquelética, com apinhamento no arco dentário superior e relação molar de Classe II, o uso dos distalizadores intrabucais são preferíveis ao aparelho extrabucal, devido à perda de ancoragem anterior ser bem-vinda para o tratamento desses pacientes.

Para a realização do tratamento distalizador, várias formas de tratamento foram idealizadas. Inicialmente, foram sugeridos aparelhos que dependiam da colaboração dos pacientes como os aparelhos extrabucais.

2.3 - DISTALIZADOR DEPENDENTE DA COOPERAÇÃO DO

PACIENTE:APARELHO EXTRABUCAL CERVICAL (AEB)

CELLIER49, em 1802, propôs a utilização na Odontologia de uma ancoragem extrabucal com o objetivo de evitar acidentes durante as extrações dentárias (luxação mandibular). Somente em 1875, KINGSLEY113 e FARRAR75, em 1886, introduziram o uso dos aparelhos extrabucais com a finalidade ortodôntica, tornando-os populares na Ortodontia. Apesar dessa aceitação inicial por parte dos ortodontistas, os aparelhos extrabucais caíram no esquecimento, em decorrência do aparecimento da ancoragem intermaxilar propiciada pelos elásticos intrabucais, mais estéticos e confortáveis ao paciente.

Apenas em 1936, OPPENHEIM149 promoveu a reintrodução da

ancoragem extrabucal no tratamento ortodôntico por meio da demonstração dos seus efeitos na maxila e na distalização dos molares superiores. Contudo, sua principal utilização restringiu-se ao reforço de ancoragem na mecânica de Classe II.

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Somente em 1947, KLOEHN120, 121 indicou a utilização da

ancoragem extrabucal para o tratamento da má oclusão de Classe II, almejando a inibição do deslocamento anterior do processo alveolar superior e a retrusão dos dentes superiores. A época ideal de tratamento consistia na fase após a irrupção total dos primeiros molares superiores permanentes.

Desde então, vários efeitos ortopédicos foram observados no decorrer do tempo, principalmente a restrição do crescimento anterior da maxila, favorável para a correção da má oclusão de Classe II esquelética. Além dos efeitos ortopédicos, havia também as alterações ortodônticas, representadas, essencialmente, pela distalização dos molares superiores, a qual foi prontamente empregada na terapia ortodôntica.

Assim, o primeiro aparelho utilizado com a finalidade de distalizar os molares superiores para a correção da relação molar de Classe II consistiu no aparelho extrabucal (AEB). Desde os primeiros estudos sobre os seus efeitos no complexo craniofacial, a distalização dos molares superiores sempre foi uma constante. Porém, essa distalização pode ser real ou apenas uma restrição da mesialização proveniente do crescimento craniofacial inerente ao paciente. NELSON143, já em 1953, afirmou que a ancoragem extrabucal promoveu a manutenção da posição dos molares superiores durante o crescimento craniofacial, ou até mesmo, uma distalização desses dentes, permitindo a correção da relação dentária de Classe II.

Na realidade, observa-se na literatura que a grande maioria dos estudos confirma uma manutenção da posição ântero-posterior dos molares superiores (ausência da mesialização decorrente do crescimento e desenvolvimento craniofacial do indivíduo), principalmente aqueles estudos que utilizaram grupo controle apresentando má oclusão de Classe II23, 36, 59, 83, 84, 155, 189, 193, ou em que os pacientes foram avaliados no período após o término do tratamento ortodôntico fixo, em que a avaliação tornou-se longitudinal111.

Outros autores afirmam que há uma distalização real dos molares superiores; todavia, como já citado, normalmente não há a comparação com grupo controle94, 118, ou a avaliação compreendeu um curto espaço de tempo (apenas o período necessário para a correção da relação molar de Classe II, previamente ao tratamento ortodôntico fixo). Apenas WIESLANDER194, em

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1974, comparando um grupo tratado com a ancoragem extrabucal, com tração cervical, a um grupo controle de Classe II, afirmou que houve uma distalização dos molares superiores em relação ao controle.

Além da distalização dos molares superiores, o aparelho

extrabucal cervical promove outros efeitos ortodônticos reportados amplamente na literatura. Dessa forma, com o emprego da ancoragem extrabucal, tração cervical, em pacientes apresentando a má oclusão de Classe II, tem-se como resultado: a extrusão dos molares superiores36, 47, 94, 110, 118, 194 e inferiores47, 94; e retração dos incisivos superiores14, 47, 82, 93, 146, 189. Entretanto, com relação à alteração ocorrida nos incisivos inferiores, há uma controvérsia na literatura pertinente. Alguns estudos relatam uma ligeira vestibularização47, 82; outros, que os mesmos permanecem estáveis93 e, ainda outros, uma retração dos mesmos59.

Com relação aos efeitos ortopédicos, há um consenso na

literatura sobre a restrição do deslocamento anterior da maxila, no complexo craniofacial, promovido pelo aparelho extrabucal, com tração cervical31, 59, 74, 82, 84, 93, 111, 118, 146, 166, 184, 189, 193, 194; podendo até mesmo alcançar uma diminuição do ângulo SNA 36, 47, 94, 95. Por outro lado, alguns autores afirmam ocorrer um aumento do ângulo SNB, devido ao crescimento craniofacial59, 74, 93, 94, 118, 155, 166, o que, associado à restrição do deslocamento anterior da maxila, contribui para a melhora do ângulo ANB59, 93, 94, 118, 166. Contudo, uma minoria dos estudos não verificou aumento estatisticamente significante nas medidas cefalométricas relacionadas à mandíbula31, 36, 47, 82, 83.

As alterações esqueléticas verticais promovidas pelo aparelho extrabucal, com tração cervical, restringem-se basicamente a um aumento da altura facial ântero-inferior, confirmada por grande parte dos autores20, 21, 36, 47, 59, 93, 94, 111, 129, 186, 193; como um resultado da associação entre rotação horária do plano palatino31, 36, 47, 82, 93, 94, 118, 166, 194; e a rotação horária mandibular31, 36, 59, 78, 94, 194 provocada principalmente pela extrusão dos molares superiores36, 47, 94, 110, 118, 194 e aumento do comprimento do ramo mandibular21. Segundo WIESLANDER193, 194, em 1963 e 1974, há uma alteração no padrão de crescimento craniofacial durante o emprego do aparelho extrabucal, com tração cervical, a qual, de acordo com SANDUSKY JR166, em 1965, normaliza-se 28

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posteriormente durante o tratamento ortodôntico fixo ou no período pós-tratamento54.

Entretanto, mais recentemente, as pesquisas tendem a

demonstrar uma estabilidade da altura facial ântero-inferior110, 189, durante a distalização dos molares superiores com o aparelho extrabucal cervical, acompanhada muitas vezes de um plano mandibular sem alterações rotacionais57, 74, 84, 110, 151, 189, 193 e, até mesmo, ausência da extrusão dos molares superiores84, 151 comparado a um grupo controle. Adicionado a isto, PHAN et al.151 afirmaram não haver correlação estatisticamente significante entre a extrusão dos molares superiores e a rotação mandibular horária. A rotação mandibular correlacionou-se à quantidade e direção do crescimento condilar e ao deslocamento sagital do pogônio.

Ainda, alguns autores93, 146, 189 afirmam que o padrão de crescimento não varia durante a atuação do aparelho extrabucal cervical. LIMA FILHO, LIMA, RUELLAS125, em 2003, avaliando 40 pacientes com idade média de 10.5 anos, tratados por meio do aparelho extrabucal cervical, seguido do aparelho ortodôntico fixo, acompanhados por 10 anos no período pós-tratamento, afirmaram que o ângulo do plano mandibular não se alterou durante o tratamento, sendo que no período pós-tratamento observou-se uma diminuição. Além disso, a mandíbula demonstrou um crescimento normal, obtendo uma relação favorável com a maxila. Muitas das correções deveram-se ao crescimento anterior da mandíbula. A correção apresentou-se estável no período de 10 anos pós-tratamento.

Apesar desse fato, observa-se na história da Ortodontia que a associação entre o aumento da altura facial ântero-inferior e o aparelho extrabucal com tração cervical20, 21, 36, 47, 59, 93, 94, 111, 129, 186, 193 data de 1957111

até os dias atuais129. Devido a isso, foram desenvolvidos aparelhos extrabucais de tração alta e média para pacientes com padrão de crescimento mais vertical, com o intuito de impedir a extrusão dos primeiros molares superiores e a conseqüente rotação horária da mandíbula e, então, o aumento da altura facial ântero-inferior20. POULTON153, em 1967, afirmou que a escolha do tipo de aparelho extrabucal deve considerar não apenas a má oclusão presente, mas também o tipo facial do paciente.

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BROWN36, em 1978, comparando uma amostra tratada com

aparelho extrabucal com tração cervical, tração alta e um controle concluiu que pacientes com padrão de crescimento vertical, altura facial ântero-inferior aumentada, maior inclinação horária do plano mandibular; mordida aberta esquelética145 e extrusão dos molares superiores devem utilizar a tração alta, visando a um maior controle do desenvolvimento vertical da maxila e da extrusão dos dentes superiores, confirmando estudos de outros autores21, 129, visto que ocorre aumento da altura facial ântero-inferior nos pacientes tratados com aparelho extrabucal com tração cervical20, 21, 36, 47, 59, 93, 94, 111, 129, 145, 186, 193.

Segundo BAUMRIND et al.22, em 1983, com o uso do aparelho extrabucal com tração alta obteve-se uma significativa redução da tendência de movimentação para anterior e para inferior da maxila, adicionado ainda a uma intrusão relativa dos molares superiores comparada a um grupo controle e a outro tratado por meio da tração cervical.

ÜÇEM; YÜKSEL188, em 1998, compararam os efeitos do aparelho extrabucal, tração combinada, em diferentes níveis de força, sendo: grupo 1 –

150g/lado no componente da tração alta e cervical; grupo 2 – 200g/lado na tração alta e 100g/lado na tração cervical; grupo 3 – 100g/lado na tração alta e 200g/lado na tração cervical. A inclinação distal e extrusão dos molares superiores apresentou-se maior no grupo 3 (maior componente cervical) e a intrusão dos molares superiores foi verificada no grupo 2 (maior componente da tração alta). Além disso, o ângulo FMA diminuiu significantemente no grupo 2 .

Todavia, esses conceitos têm sido questionados na literatura.

BOECLER et al.32, em 1989, avaliou uma amostra de 200 pacientes dividida em 3 grupos, de acordo com a terapia empregada: aparelho extrabucal com tração cervical, com tração combinada cérvico-occipital e ausência do aparelho extrabucal, com a instalação apenas do aparelho ortodôntico fixo. Eles concluíram que o padrão facial pré-tratamento não pode ser considerado um indicador fiel das alterações esqueléticas verticais ocorridas e que não houve diferença estatisticamente significante nas alterações verticais e horizontais proporcionadas pelo aparelho extrabucal com tração cervical ou pela tração combinada. Resultado semelhante foi obtido por BURKE; JACOBSON37, em 30

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1992, ao comparar pacientes Classe II com valores altos do ângulo FMA, tratados com aparelho extrabucal tração cervical e alta. Os autores concluíram que não houve diferença entre os dois grupos tratados nas alturas faciais anterior e posterior, com diferenças mínimas no ângulo FMA, com maior aumento no grupo tratado com aparelho extrabucal cervical, além de uma maior extrusão dos molares superiores. Porém, no período de dois anos pós-contenção, essas alterações foram normalizadas e o grupo da tração cervical tornou-se semelhante estatisticamente ao grupo tratado por meio da tração alta.

Também, HARALABAKIS, SIFAKAKIS91, em 2004, compararam

pacientes com ângulo FMA alto (maior de 28º) e baixo (menor que 22º) tratados por meio do aparelho extrabucal cervical. Não houve diferença estatisticamente significante nas alterações do FMA entre os dois grupos. A superposição na base do crânio demonstrou rotação mandibular anti-horária em ambos os grupos, com maior efeito no grupo de menor FMA, provavelmente devido à genética dos pacientes e não à mecânica empregada.

Os autores concluíram que o tratamento associado ao crescimento craniofacial resultou em melhora significativa dos pacientes de maior FMA e agravou a má oclusão nos pacientes de menor FMA e sobremordida profunda.

Já, KIM, MUHL110, em 2001, analisando pacientes submetidos ao tratamento com aparelho extrabucal com tração cervical, seguido da aparelhagem fixa (Edgewise), concluíram que o aparelho extrabucal com tração cervical não causa rotação horária da mandíbula, não aumentando a altura facial ântero-inferior devido à extrusão dos molares superiores. As alterações verticais dos molares superiores foram semelhantes às do grupo controle, não tratado ortodonticamente.

A direção ideal que a força exercida pelo aparelho extrabucal com tração cervical deve apresentar em relação ao primeiro molar superior foi obtida por DERMAUT, KLEUTGHEN, DE CLERK63, em 1986, em estudo realizado em crânio humano seco. Foi utilizado o aparelho extrabucal de tração cervical, com força de 700g aplicada em sete direções e medidas por um aparelho de mensuração a laser. Todos os vetores empregados apresentavam-se perpendiculares ao longo eixo do primeiro molar superior, variando apenas a

Revisão de Literatura

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altura da tração, entre 20mm abaixo do plano oclusal até o nível apical das raízes. Observaram que quanto mais inferior o vetor de tração utilizado, maior a inclinação para distal da coroa. Uma movimentação de corpo foi obtida quando a tração foi aplicada entre a altura da trifurcação radicular e a um nível de 10mm acima da borda oclusal do molar.

Geralmente, para a obtenção da distalização de corpo, os autores indicam uma inclinação para superior do braço externo de 15° a 20°110, 117, 118

em relação ao plano oclusal, com a liberação de uma força variando de 300194

a 600g36, 110, 117 por 10 a 14h/dia36, 110, 117, 137, 166, 194. MELSEN, DALSTRA137, em 2003, avaliaram pacientes que utilizaram o aparelho extrabucal com tração cervical, em que um grupo teve o braço externo angulado para superior 20° e, em outra metade dos pacientes, o braço externo foi angulado para inferior 20°

em relação ao plano oclusal. Os autores verificaram que, quando a linha de ação da força do aparelho extrabucal com tração cervical passava abaixo do centro de resistência do molar (segundo grupo), estes apresentavam um movimento maior de inclinação distal das coroas.

Curiosamente, essa inclinação do braço externo de 15º a 20º

acima do plano oclusal, amplamente utilizada na literatura, não foi instituída por KLOEHN121 e não é utilizada no instituto John S. Kloehn, localizado em Appleton, Wiscosin. HUBBARD; NANDA; CURRIER99, em 1994, apresentaram a forma de tratamento preconizada por KLOEHN121 e analisaram seus resultados avaliando 85 pacientes com idade média de 11,3 anos. KLOEHN121

preconizava que o arco interno fosse expandido 4 a 5mm, permitindo um bom posicionamento transversal dos molares superiores após a distalização e uma inclinação inicial do braço externo para baixo, o máximo possível suportado pelo paciente. O aparelho deveria ser utilizado dessa forma pelo paciente por 6