Construindo a culpa e evitando a prevenção: caminhos da investigação de acidentes do trabalho em... por Ildeberto Muniz de Almeida - Versão HTML

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CONSTRUINDO A CULPA E EVITANDO A

PREVENÇÃO: CAMINHOS DA

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES DO

TRABALHO EM EMPRESAS DE MUNICÍPIO

DE PORTE MÉDIO. BOTUCATU, SÃO

PAULO, 1997.

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Tese de Doutorado apresentada ao

Departamento de Saúde Ambiental da

Faculdade de Saúde Pública – USP - para

obtenção do Grau de Doutor.

Área de concentração:

Saúde Ambiental

Orientadora: Profª Titular

Frida Marina Fischer

São Paulo

2001

CONSTRUINDO A CULPA E EVITANDO A

PREVENÇÃO: CAMINHOS DA

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES DO

TRABALHO EM EMPRESAS DE MUNICÍPIO

DE PORTE MÉDIO. BOTUCATU, SÃO

PAULO, 1997.

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Tese de Doutorado apresentada ao

Departamento de Saúde Ambiental da

Faculdade de Saúde Pública – USP - para

obtenção do Grau de Doutor.

Área de concentração:

Saúde Ambiental

Orientadora: Profª Titular

Frida Marina Fischer

São Paulo

2001

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e

científicos, a reprodução total ou parcial desta tese, por

processos fotocopiadores.

Assinatura:

Data:

DEDICATÓRIA

A ANA MARIA MARCHI e ISADORA

MARCHI DE ALMEIDA, companheira e

filha, pelo carinho que sempre me

dedicaram e, especialmente, pela atenção

e paciência que souberam ter para comigo

durante os anos de preparo desta tese.

AGRADECIMENTOS

À Profª. Titular FRIDA MARINA FISCHER, incentivadora de primeira hora, que, além de interlocutora constante, soube revelar-se amiga e conselheira profissional.

Sem cercear-me em nenhum momento, mostrou-se firme quando necessário e ajudou-me a reconhecer aspectos essenciais a serem contemplados neste estudo. Sem sua ajuda, ele dificilmente teria sido realizado.

À Profª. Doutora MARIA CECÍLIA PEREIRA BINDER, amiga, colega de trabalho e ponto de apoio sempre disponível. Sua contribuição esteve presente na escolha deste tema, disponibilizando secretário particular para digitação de banco de dados e em outros momentos ao longo dos anos de realização deste estudo.

Ao Prof. Dr. LAERTE SZNELWAR e à Profª Drª LENY SATO, membros da banca do Exame de Qualificação, pelos comentários, incentivo e sugestões apresentados, com vistas ao aprimoramento do projeto original.

À DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE DE BOTUCATU, DIR XI, em especial à Sra. TEREZINHA BARRIQUELO, chefe da Diretoria de Vigilância Sanitária, pela ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

À SUBDELEGACIA REGIONAL DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E

EMPREGO DE BAURU, particularmente ao Sr. Sub-delegado Engº SÉRGIO

BRANCO, pela ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

Aos funcionários e chefia do DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNESP, em especial a MARCOS

BALLESTERO e LUCIANA ELENA NASCIMENTO, pelo apoio oferecido durante todo o período de realização deste trabalho, especialmente nas etapas de entendimentos institucionais e de coleta de dados, e no apoio face às inúmeras dificuldades enfrentadas na convivência com os computadores.

A TERESINHA ARAGON, pela inestimável ajuda no trabalho de revisão gramatical do texto.

RESUMO

Almeida IM. Construindo a culpa e evitando a prevenção: caminhos da investigação de acidentes do trabalho em empresas de município de médio porte. Botucatu, São Paulo, 1997. São Paulo, 2000. [Tese de Doutorado –

Faculdade de Saúde Pública da USP].

Objetivos. Analisar investigações de acidentes e materiais didáticos e educativos, explorando aspectos da construção das análises e de atribuição de culpa. Métodos.

Registros de investigações e materiais didáticos de empresas de Botucatu-SP, em 1997, obtidos de instituições e empresas, foram analisados, identificando-se fatores causais, recomendações e referências a comportamentos faltosos ou características da vítima. Árvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem, desenhos, interrupções da investigação, tipos de relações entre fatos e exploração para prevenção. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepções de acidente, orientações para investigações e recomendações. Bancos de dados foram formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203

investigações. A média de “causas” por AT foi 1,68 e a de recomendações foi 1,4 por AT, com predomínio de referências a comportamentos ou características da vítima. A maioria das análises baseava-se em formulário obrigatório. Todas as árvores analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princípios do método.

Materiais didáticos veiculavam mesma concepção de acidente das investigações, método de análise centrado em comportamentos faltosos do operador, estímulo ao medo de lesões e recomendações para obediência a regras e uso de equipamentos de proteção. Conclusão. As investigações adotam concepção de acidente baseada na identificação de situações de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao acidentado e não subsidiam a gestão de riscos nas empresas. A atribuição de culpa ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes.

Tentativas de uso do método de árvore de causas mostraram distorções, revelando insuficiência no seu domínio. A construção da culpa foi reforçada por materiais didáticos e educativos.

Descritores: Acidentes do trabalho, investigações de acidentes, vigilância de acidentes.

SUMMARY

Almeida IM. Building blame and avoiding prevention: ways of investigating accidents in companies in a medium-size city. Botucatu, São Paulo, 1997. São Paulo, 2001. [Tese de Doutorado – Faculdade de Saúde Pública da USP].

Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution.

Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu, SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention.

Educational materials were analyzed identifying the conception of accident, orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and 1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victim’s behavior or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The educational and teaching materials convey the same accident concept as the investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator, stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules, blame the injured subjects, and do not support the risk management in the companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the construction of blame.

ESTRELA DA TERRA

(Dori Caymmi / Paulo César Pinheiro)

Por mais que haja dor e agonia

E a gente

Por mais que haja treva sombria

Já prepara o chão pra semente

Existe uma luz que é uma guia

Pra vinda da estrela cadente

Fincada no azul da amplidão

Que vai florescer o sertão

É o claro da estrela do dia

Sobre a terra da promissão

Igual toda lenda se encerra

Virá um cavaleiro de guerra

Por mais que a canção faça alarde

Cantando do alto da serra

Por mais que o cristão se acovarde

Montado no seu alazão

Existe uma chama que arde

Trazendo a estrela da terra

E que não se apaga mais não

Sinal de uma nova estação

É o brilho da estrela da tarde

Na boina do meu capitão

E a gente

Rebenta do peito a corrente

Com a ponta da lâmina ardente

Da estrela da palma da mão

Por mais que a paixão não se afoite

Por mais que a minha alma se amoite

Existe um clarão que é um açoite

Mais forte e maior que a paixão

É o raio da estrela da noite

Cravada no meu coração

Índice

1 INTRODUÇÃO

1

1.1 Trajetória da noção de acidentes do trabalho e de sua

2

investigação

1.2 O acidente de trabalho e suas causas: as noções de

2

fatalidade e de seqüência linear de eventos

1.3 Multicausalidade, rede de múltiplas causas em interação, 5

erro humano, aprendizado organizacional e compromisso cognitivo 1.4 A concepção predominante no Brasil

16

1.5 Tipologia de acidentes e acidente normal

18

1.6 Investigações de acidentes do trabalho: importância,

22

limites e questionamentos

1.7 As noções de culpa e responsabilidade, na legislação de

27

responsabilidade civil e previdenciária

1.8 Atribuição de causa e responsabilidade na psicologia

33

1.9 Atribuição de causa e culpa na literatura de investigações 35

de acidentes

1.10 Influências das concepções de causa, culpa e

40

responsabilidade na investigação de acidentes do trabalho no Brasil 1.11 Algumas dificuldades apontadas na investigação de

48

acidentes

1.12 Conseqüências das atribuições de causa e de culpa: a

53

inibição da prevenção

1.13 Estimulando o medo e atribuindo culpa: a prevenção de

58

acidentes em materiais didático-educativos usados nas empresas 2 OBJETIVOS

70

3 MATERIAL E MÉTODOS

72

3.1 Material

73

3.2 Métodos

73

3.2.1 Obtenção da relação de empresas possuidoras de CIPA,

73

registradas no Ministério do Trabalho, no ano de 1997

3.2.2 Obtenção da relação de empresas que tiveram acidente

73

do trabalho registrado junto à Previdência Social, no ano de 1997

3.2.3 Identificação de empresas possuidoras de CIPA que

74

tiveram acidente registrado no ano de 1997

3.2.4 Obtenção dos materiais junto às empresas

75

3.2.5 Instrumentos de coleta de material

75

3.2.6 Transcrição e classificação de informações

75

3.2.6.1 Relativas aos registros de investigações de acidentes 75

3.2.6.2 Relativas aos materiais didático-instrucionais

78

3.2.7 Criação de bancos de dados e emissão de relatórios para 79

análise

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

80

4.1 O universo de empresas estudadas

81

4.2 As práticas de investigação de acidentes adotadas nas

84

empresas

4.3 Análise das árvores de causas elaboradas por 4 empresas

99

de Botucatu

4.3.1 O uso das categorias de análise do método

100

4.3.2 Cuidados de linguagem, definição e denominação dos

104

fatores de acidente

4.3.3 Checagem da montagem da árvore

108

4.3.4 Quando pára a investigação conduzida na empresa?

121

4.3.5 A exploração das árvores: como os esquemas foram

129

usados na prevenção?

4.3.6 Falhas na investigação de acidentes e nas práticas de

135

segurança

4.3.7 Pequeno comentário acerca de medidas de prevenção

144

propostas na empresa D

4.3.8 Distorções na implantação do método ADC

145

4.3.9 Tipos de acidentes analisados com método de árvore de

151

causas e indicação de uso desse método

4.4 Concepções de acidentes do trabalho e de sua investigação 152

em materiais didático-educativos usados nas empresas

4.4.1 Causas e investigações de acidentes em materiais

didático-educativos usados na formação de membros de CIPA das 154

empresas estudadas

4.4.2 Materiais dedicados à prevenção

169

4.4.3 Frases e cartazes de segurança: estímulo ao medo e

172

atribuição de culpa

4.5 Investigações de acidentes: fator de viabilização de

177

condições perigosas?

4.6 As práticas de prevenção de acidentes do trabalho, em

181

empresas de Botucatu

4.7 Para onde vai a investigação de acidentes do trabalho?

186

5 CONCLUSÕES

199

6 REFERÊNCIAS

202

ANEXOS

A-1

Anexo 1 – Ficha de análise de acidentes da Norma

A-2

Regulamentadora nº 5

Anexo 2 – Ficha de acidente do trabalho da Norma

A-3

Regulamentadora nº 18

Anexo 3 – Ficha de entrada de dados

A-5

Anexo 4 – Ficha de análise de árvore de causas

A-13

Anexo 5 – Ficha de registro de informações referentes a materiais A-15

didático-instrucionais

Anexo 6 – Tabelas detalhadas

A -16

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e

científicos, a reprodução total ou parcial desta tese, por

processos fotocopiadores.

Assinatura:

Data:

DEDICATÓRIA

A ANA MARIA MARCHI e ISADORA

MARCHI DE ALMEIDA, companheira e

filha, pelo carinho que sempre me

dedicaram e, especialmente, pela atenção

e paciência que souberam ter para comigo

durante os anos de preparo desta tese.

AGRADECIMENTOS

À Profª. Titular FRIDA MARINA FISCHER, incentivadora de primeira hora, que, além de interlocutora constante, soube revelar-se amiga e conselheira profissional.

Sem cercear-me em nenhum momento, mostrou-se firme quando necessário e ajudou-me a reconhecer aspectos essenciais a serem contemplados neste estudo. Sem sua ajuda, ele dificilmente teria sido realizado.

À Profª. Doutora MARIA CECÍLIA PEREIRA BINDER, amiga, colega de trabalho e ponto de apoio sempre disponível. Sua contribuição esteve presente na escolha deste tema, disponibilizando secretário particular para digitação de banco de dados e em outros momentos ao longo dos anos de realização deste estudo.

Ao Prof. Dr. LAERTE SZNELWAR e à Profª Drª LENY SATO, membros da banca do Exame de Qualificação, pelos comentários, incentivo e sugestões apresentados, com vistas ao aprimoramento do projeto original.

À DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE DE BOTUCATU, DIR XI, em especial à Sra. TEREZINHA BARRIQUELO, chefe da Diretoria de Vigilância Sanitária, pela ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

À SUBDELEGACIA REGIONAL DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E

EMPREGO DE BAURU, particularmente ao Sr. Sub-delegado Engº SÉRGIO

BRANCO, pela ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

Aos funcionários e chefia do DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNESP, em especial a MARCOS

BALLESTERO e LUCIANA ELENA NASCIMENTO, pelo apoio oferecido durante todo o período de realização deste trabalho, especialmente nas etapas de entendimentos institucionais e de coleta de dados, e no apoio face às inúmeras dificuldades enfrentadas na convivência com os computadores.

A TERESINHA ARAGON, pela inestimável ajuda no trabalho de revisão gramatical do texto.

RESUMO

Almeida IM. Construindo a culpa e evitando a prevenção: caminhos da investigação de acidentes do trabalho em empresas de município de médio porte. Botucatu, São Paulo, 1997. São Paulo, 2000. [Tese de Doutorado –

Faculdade de Saúde Pública da USP].

Objetivos. Analisar investigações de acidentes e materiais didáticos e educativos, explorando aspectos da construção das análises e de atribuição de culpa. Métodos.

Registros de investigações e materiais didáticos de empresas de Botucatu-SP, em 1997, obtidos de instituições e empresas, foram analisados, identificando-se fatores causais, recomendações e referências a comportamentos faltosos ou características da vítima. Árvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem, desenhos, interrupções da investigação, tipos de relações entre fatos e exploração para prevenção. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepções de acidente, orientações para investigações e recomendações. Bancos de dados foram formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203

investigações. A média de “causas” por AT foi 1,68 e a de recomendações foi 1,4 por AT, com predomínio de referências a comportamentos ou características da vítima. A maioria das análises baseava-se em formulário obrigatório. Todas as árvores analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princípios do método.

Materiais didáticos veiculavam mesma concepção de acidente das investigações, método de análise centrado em comportamentos faltosos do operador, estímulo ao medo de lesões e recomendações para obediência a regras e uso de equipamentos de proteção. Conclusão. As investigações adotam concepção de acidente baseada na identificação de situações de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao acidentado e não subsidiam a gestão de riscos nas empresas. A atribuição de culpa ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes.

Tentativas de uso do método de árvore de causas mostraram distorções, revelando insuficiência no seu domínio. A construção da culpa foi reforçada por materiais didáticos e educativos.

Descritores: Acidentes do trabalho, investigações de acidentes, vigilância de acidentes.

SUMMARY

Almeida IM. Building blame and avoiding prevention: ways of investigating accidents in companies in a medium-size city. Botucatu, São Paulo, 1997. São Paulo, 2001. [Tese de Doutorado – Faculdade de Saúde Pública da USP].

Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution.

Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu, SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention.

Educational materials were analyzed identifying the conception of accident, orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and 1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victim’s behavior or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The educational and teaching materials convey the same accident concept as the investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator, stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules, blame the injured subjects, and do not support the risk management in the companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the construction of blame.

ESTRELA DA TERRA

(Dori Caymmi / Paulo César Pinheiro)

Por mais que haja dor e agonia

E a gente

Por mais que haja treva sombria

Já prepara o chão pra semente

Existe uma luz que é uma guia

Pra vinda da estrela cadente

Fincada no azul da amplidão

Que vai florescer o sertão

É o claro da estrela do dia

Sobre a terra da promissão

Igual toda lenda se encerra

Virá um cavaleiro de guerra

Por mais que a canção faça alarde

Cantando do alto da serra

Por mais que o cristão se acovarde

Montado no seu alazão

Existe uma chama que arde

Trazendo a estrela da terra

E que não se apaga mais não

Sinal de uma nova estação

É o brilho da estrela da tarde

Na boina do meu capitão

E a gente