Crítica de doença e alterações cerebrais estruturais na esquizofrenia por Débora Pastore Bassitt - Versão HTML

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Débora Pastore Bassitt

Crítica de doença e alterações cerebrais

estruturais na esquizofrenia

Tese apresentada ao Departamento de

Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Doutor em Ciências.

Área de Concentração: Psiquiatria

Orientador: Prof. Dr. Mário Rodrigues

Louzã Neto

São Paulo

2004

Débora Pastore Bassitt

Crítica de doença e alterações cerebrais

estruturais na esquizofrenia

Tese apresentada ao Departamento de

Psiquiatria da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Doutor em Ciências.

Área de Concentração: Psiquiatria

Orientador: Prof. Dr. Mário Rodrigues

Louzã Neto

São Paulo

2004

DEDICATÓRIA

Aos meus queridos filhos, Luzinho e Andrezinho

e a meu marido, Luiz

AGRADECIMENTOS

A todos que me ajudaram na execução deste trabalho,

Prof. Dr. Mário Rodrigues Louzã Neto

Prof. Dr. Cássio Machado de Campos Bottino

Prof. Dr. Cláudio Campi de Castro

Prof. Dr. Geraldo Busatto Filho

Fábio Duran

Eliza Sumie Sogabe Fukushima

Dr. Wiliam Bassitt

Luiz de Freitas Neto

Alessandra Vieira Rodrigues de Moraes

Luciana Cardoso de Almeida

Marlene Pastore Bassitt

Fátima Cristina de Freitas

Este trabalho foi realizado com patrocínio da Fundação de Amparo

à Pesquisa de São Paulo (FAPESP), auxílio à pesquisa número 01/11357-

0.

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas

Lista de símbolos

Lista de siglas

Lista de tabelas

Lista de figuras

Lista de gráficos

Resumo

Summary

Patrocínio

1.INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15

1.1 Definição e conceito ........................................................................................ 16

1.2 Mensuração da crítica ...................................................................................... 18

1.3 Prevalência do comprometimento da crítica.................................................... 26

1.4 Etiologia........................................................................................................... 29

1.4.1 Sintoma independente............................................................................... 30

1.4 2 Estratégia psicológica defensiva ............................................................... 30

1.4.3 Contexto cultural....................................................................................... 31

1.4.4 Secundária a sintomas da esquizofrenia ................................................... 31

1.4.5 Funções cognitivas alteradas..................................................................... 34

1.4.5.1 Alterações funcionais frontais e parietais .......................................... 35

1.4.5.2 Estudos de neuroimagem ................................................................... 38

1.5 Statistic Parametric Mapping........................................................................... 39

2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 42

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................................ 43

3.1 Entrevista e escalas .......................................................................................... 43

3.2 Análise estatística dos dados............................................................................ 46

3.3 Aquisição das imagens de ressonância magnética........................................... 47

3.4 Análise das imagens de ressonância magnética 47

4. RESULTADOS ..................................................................................................... 37

4.1 Descrição da amostra ......................................................................................... 517

4.1.1 Variáveis demográficas, relativas à doença e ao tratamento. ......................... 517

4.1.2Sintomas da esquizofrenia, presença de efeitos colaterais e crítica em relação à doença. ..................................................................................................................... 595

4.1.3 Controles ......................................................................................................... 639

4.2 Correlação entre crítica e dados demográficos, relativos à doença e ao tratamento.

.................................................................................................................................... 50

4.3 Correlação entre crítica e sintomas da esquizofrenia......................................... 674

4.4 Correlação entre crítica e presença de efeitos colaterais ................................... 707

4.5 Correlação entre crítica e volume regional e total de substância cinzenta usando SPM 2....................................................................................................................... 708

4.6 Comparação entre pacientes e controles de volume regional e total de substância cinzenta usando SPM 2.............................................................................................. 60

5. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 796

5.1 Variáveis demográficas, relativas à doença e ao tratamento. ............................ 796

5.2 Sintomas da esquizofrenia, presença de efeitos colaterais e crítica em relação à doença. ..................................................................................................................... 797

5.3 Correlação entre crítica e dados demográficos, relativos à doença e ao tratamento.

.................................................................................................................................. 807

5.4 Correlação entre crítica e sintomas da esquizofrenia......................................... 808

5.5 Correlação entre crítica e presença de efeitos colaterais ................................... 819

5.6 Correlação entre crítica e volume regional e total de substância cinzenta usando SPM 2......................................................................................................................... 70

5.7 Comparação entre pacientes e controles de volume regional e total de substância cinzenta usando SPM 2.............................................................................................. 71

6. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 72

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 74

Apêndice

Lista de abreviaturas

A

anterior

D

direito

E

esquerdo

I

inferior

P

posterior

S

superior

Lista de figuras

Figura. 1. Áreas com redução de volume de substância cinzenta nos pacientes com pior crítica.

59

Figura 2- Áreas com redução de volume de substância cinzenta em pacientes com pior crítica

59

Figura. 3. Áreas com diminuição de volume regional de substância cinzenta nos pacientes com esquizofrenia em relação aos controles .

63

Figura 4-Áreas com redução de volume de substância cinzenta nos pacientes com esquizofrenia

em

relação

aos

controles

63

Figura. 5. Áreas com aumento do volume regional de substância cinzenta nos pacientes com esquizofrenia em relação aos controles ..

65

Figura 6- Áreas com aumento do volume regional de substância cinzenta nos pacientes com esquizofrenia em relação aos controles ..

65

Lista de gráficos

Gráfico 1- Número de pacientes de acordo com a pontuação média da atribuição e noção

atual

da

doença

na

SUMD

47

Gráfico 2: Distribuição de pacientes segundo a crítica.

48

Lista de siglas

AMPD

Manual for the assessment and documentation of psychopatology

BPRS

Brief psychiatric rating scale

CASH

Comprehensive assessment schedule history

d.p.

Desvio padrão

DSMIV

Diagnostic and statistic manual fourth edition

ESRS

Extra pyramidal rating scale

f

Variância

GE

General electric

Ghz

Gigahertz

gl

Graus de liberdade

HCFMUSP Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Ipq

Instituto de Psiquiatria

ITAQ

Insight and treatment attittudes questionnaire

Mb

Megabites

p

Significância

PANSS

Positive and negative syndrome scale

PC

Personal computer

PROJESQ Projeto esquizofrenia

PSE

Present sate examination

QI

Quoeficiente de inteligência

qui

Diferença no teste qui

r

Correlação

RAM

Random access memory

RM

Ressonância magnética

ROI

Region of interest

SAI

Schedulle for assessing insight

SAI-e

Schedulle for assessing insight - extended

SAIQ

Self appraisal of illness questionaire

SANS

Scale for assessing negative symptoms

SAPS

Scale for assessing positive symptoms

SPM

Statistic parametric mapping

SUMD

Scale to assess unawareness of mental disorder

SUMD-a

Scale to assess unawareness of mental disorder - abreviated

SUMD-r

Scale to assess unawareness of mental disorder - revised

t

Diferença no teste t

TCLE

Termo de consentimento livre e esclarecido

TC

Tomografia computdorizada

UKU

Side effect rating scale

Z

Escore Z

Lista de Símbolos

cm3

centímetros cúbicos

mg

miligramas

mm

milímetros

mm3

milimetros cúbicos

x

coordenada x no atlas de Tailarach

y

coordenada y no atlas de Tailarach

z

coordenada z no atlas de Tailarach

=

igual a

>

maior

<

menor

menor ou igual a

±

mais ou menos

()

número(s) negativo nas tabelas

Lista de Símbolos

cm3

centímetros cúbicos

mg

miligramas

mm

milímetros

mm3

milimetros cúbicos

x

coordenada x no atlas de Tailarach

y

coordenada y no atlas de Tailarach

z

coordenada z no atlas de Tailarach

=

igual a

>

maior

<

menor

menor ou igual a

±

mais ou menos

()

número(s) negativo nas tabelas

Summary

Insight and cerebral structural alterations in schizophrenia [thesis]. São Paulo:

“Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2004. 78p.

INTRODUCTION: From 30 to 60% schizophrenic patients have lack of insight into illness and its symptoms. These patients are less compliant, are treated more frequently as inpatients and have a worse prognosis, since they have a worse global and psychosocial functioning. There are reports of correlation between impaired insight and positive, negative and disorganized symptoms. Cortical atrophy has been reported in the literature, although in some studies there is no correlation.

OBJECTIVES: In order to investigate if there is any correlation between impaired insight and symptoms (positive, negative and disorganized) and regional gray matter volume. MATERIAL AND METHOD: 50 schizophrenic patients were included.

Psychopathology and insight were evaluated, as well as regional gray matter volume.

Cerebral magnetic ressonances were performed on the patients and on 30 normal controls and these were processed with Statistic parametric mapping. RESULTS: Insight was correlated with gray matter regional volume. Results: there was a greater insight impairment on unemployed patients (t=0,97, p=0,03) and on patients receiving two or more antipsychotic medications (t=3,11, p=0,013). There was a positive correlation between greater insight impairment and disorganization (r=0,417, p=0,003), excitation (r=0,314, p=0,028), , hostility (r=0,314, p=0,028), and total negative symptoms (r=0,343, p=0,016), besides a negative correlation with anxiety (r=-0,337, p=0,018), guilt feelings (r=-0,4113, p=0,003), preoccupation (r= -0,343, p=0,016) and depression r= -0,388, p=0,017). There was no correlation between insight impairment and total gray matter volume, but patients with less insight had a reduction of gray matter volume on the lingual gyrus, occipital lobe, (Z=4,22, p<0,0001) that disappeared when we made correction for multiple comparisons (p=0,277). Patients had reduction in an 27 cm3 area that comprises insula and frontal, temporal and parietal lobe, mainly at right, but also at left, when compared to normal controls. CONCLUSION: insight impairment is positively correlated with disorganization e negative symptoms, and negative correlation with anxiety and depression. There is no correlation with total or frontal gray matter volume, but there is a trend to reduction of gray matter volume at occipital lobe (lingual gyrus).

1.INTRODUÇÃO

O comprometimento da crítica, total ou parcial, em relação à doença ou a suas manifestações é um sintoma importante na esquizofrenia, pois ocorre em mais da metade dos pacientes, mesmo quando estes recebem tratamento. 1. Já em outros transtornos psicóticos, como o transtorno bipolar e o esquizoafetivo, é significativamente menos freqüente (18 e 22%, respectivamente).2

Além disso, o grau de comprometimento da crítica em relação à doença, aos sintomas e à necessidade de tratamento influencia a evolução da doença. Pacientes com menor comprometimento da crítica em relação à doença iniciam o tratamento 3 e são internados mais precocemente 4, além de aderir melhor ao tratamento 3, 5, 6 e 7.

Eles apresentam melhor funcionamento global 8 e psicossocial 2 e melhor relacionamento interpessoal 9, além de ter melhor desempenho em atividades da vida diária 5 e também têm melhor ajustamento social 7. Durante a doença são internados menos frequentemente10, têm menos internações compulsórias 11 e apresentam uma melhora mais pronunciada após tratamento em regime de internação quando comparados a pacientes com crítica pobre 12. Em síntese, o curso da doença como um todo é melhor 3 nos pacientes que apresentam melhor crítica.

Por outro lado, estes pacientes com melhor crítica a respeito dos sintomas e da doença têm maior prevalência de depressão 13, 14, 15 e maior risco de ter pensamentos e comportamentos suicidas 16, 17.

Dada a relevância clínica do comprometimento da crítica os fatores que a determinam vem sendo cada vez mais estudados, para possibilitar uma abordagem que incremente a crítica dos pacientes com esquizofrenia e, como conseqüência, leve a um tratamento mais eficiente desta doença13.

1.1 Definição e conceito

Para pesquisar a etiologia e as correlações de um fenômeno é necessária sua conceituação precisa e padronizada, pois de outro modo fica comprometida a comparação de resultados dos diferentes estudos. No entanto, nas pesquisas mais antigas sobre crítica são usados vários termos com diferentes definições para os mesmos, dificultando a comparação dessas pesquisas. 2 Os termos encontrados nos textos e manuais são: “crítica”, a palavra “insight” , sem tradução do inglês, ou as expressões “senso crítico”, “consciência da doença” ou “noção da doença”. Estes termos podem ser usados com significados amplos, definidos de acordo com várias correntes teóricas, como entendimento de si e do mundo, tornar consciente o inconsciente e ainda conhecer a natureza escondida das coisas. Porém, em psiquiatria, o termo mais usado é crítica, e o significado mais comum é estar consciente de ser portador de doença mental e ser capaz de perceber que os sintomas são decorrentes desta. 18 Por esta razão, este foi o termo escolhido para ser usado neste trabalho.

No exame psíquico usual o comprometimento da crítica é avaliado de forma simplificada, focando apenas se há noção de presença da doença. 19 No entanto, a falta de crítica consiste em um fenômeno abrangente, incluindo outros sintomas e deficiências. Por exemplo, pacientes com comprometimento de crítica em relação aos sintomas da esquizofrenia também não tem noção de movimentos discinéticos. 20, 21.

Além disso, pacientes sem crítica da doença também não percebem suas limitações nas atividades de vida diária e tendem a negar suas deficiências em lidar com problemas. 20

Desde que aumentou o interesse no estudo do comprometimento da crítica, no final da década de 1980, os pesquisadores têm se preocupado em defini-la de modo mais claro e preciso. Mais recentemente chegou-se a um consenso de que a crítica é multidimensional e contínua, e que, portanto, existem facetas e graus de crítica. 23.

Davis, em 1990, 24 conceituou a crítica como multidimensional e descreveu os seguintes componentes: noção da presença da doença, a capacidade de reconhecer que as experiências psicóticas são anormais e adesão ao tratamento e reconhecimento da eficácia deste, ressaltando que pode haver outras dimensões. Outro grupo que se aprofundou nesta discussão foi o de Amador, que em 1991 25 defendeu que a crítica teria uma quarta dimensão, a noção das conseqüências sociais da doença mental.

Além disso, subdividiram a crítica dos sinais e sintomas específicos em noção da presença destes e atribuição destes a doença mental. Também recomendaram distinção entre crítica atual e passada.

Estas dimensões refletem diferentes aspectos da crítica, pois sua prevalência é diferente e se correlacionam de modo diferente com fatores familiares, sintomas da esquizofrenia e funções frontais e parietais Amador e colaboradores em 1994 2

constataram que 32% dos pacientes não tinham noção nenhuma de ter doença mental, enquanto 57% destes tinham falta de noção parcial ou total. Por outro lado, enquanto a parcela de pacientes que não tinham noção das conseqüências sociais chegava a 31%, somente 21% dos pacientes não tinha noção da eficácia da medicação. Já a falta de noção dos sintomas, variou de 27 a 57% (maior com delírios, menor com anedonia).

Um outro aspecto que pode ser ressaltado é a igual noção da presença dos sintomas e de doença em pacientes e familiares, enquanto a atribuição da causa destes à doença mental é maior em familiares do que em pacientes 5, 18 A ausência de noção da presença de sintomas tem correlação com a presença de sintomas positivos, negativos e desorganizados, enquanto a ausência de noção de doença como um todo tem correlação apenas com presença de sintomas positivos 26, 27. No que se refere a funções frontais, em um estudo, a falta de crítica de sintomas negativos teve correlação com fluência verbal, enquanto a falta de noção de sintomas positivos teve correlação com alterações executivas. 28

1.2 Mensuração da crítica

Desde o início da década de 1990 foram publicados vários estudos de coorte, nos quais se avalia a correlação entre comprometimento da crítica e sintomas esquizofrênicos, alterações neuropsicológicas, alterações de estruturas cerebrais, tipos de personalidade e outras variáveis. Também foram realizados vários estudos de seguimento, nos quais se verificou a flutuação da crítica, tanto espontânea como em resposta a intervenções, como grupos de reabilitação e troca de medicações. (Tabelas 1, 2 e 3).

Nos primeiros estudos foram usados itens das escalas gerais que avaliavam a crítica sobre a doença, como item que avalia crítica da escala Present state examination (PSE) 29. Este permite uma medida contínua da crítica, de 0 (boa) a 3

(ausente), porém é unidimensional, medindo apenas a noção da presença de doença mental.(tabela 1). Este item também foi usado em outro estudo 30, no qual foi constatada correlações de -0,26 (p=0,004) entre o escore no PSE e os escores de cada dimensão e o total da escala Schedulle for assessing insight (SAI) (Tabela 3).

O item geral 12 (crítica e juízo) da escala Positive and negative syndrome scale (PANSS) (31) foi utilizado em vários estudos (Tabela 1). Nesta escala a crítica é avaliada de forma contínua, de 1 (boa crítica) a 7 (sem crítica). Para a pontuação levam-se em conta a crítca da presença doença, da necessidade de tratamento e a correta atribuição da causa dos sintomas. Somente em um estudo31 a pontuação contínua neste item é correlacionada com os demais sintomas, enquanto que nos outros os pacientes são divididos em dois grupos, com crítica presente (pontuação menor ou igual a 3, que corresponde a crítica da necessidade de tratamento preservada) e crítica ausente (pontuação de quatro ou mais). Este item também foi utilizado junto com outras escalas. Há correlação de 0,55 (p≤0,01) entre este item da PANSS e a pontuação total na escala Self-appraisal of illness questionnaire SAIQ 32

(tabela 3). Em outro estudo 33 foi extraído fator que mediu a crítica da escala PANSS

junto com as escalas Schedulle for assessing insight- extended (SAI- E), Scale to assess unawareness of mental disorder (SUMD) e Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ) (tabela 3).

A avaliação de sintomas do "grupo de trabalho de metodologia e

documentação em Psiquiatria (AMDP – Arbeitsgemeischaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) 34 também foi usada. Neste sistema de avaliação três itens permitem avaliar a crítica: sem crítica de estar doente, sem crítica dos sintomas e recusa de tratamento, pontuados de 0 (ausente) a 3 (grave). Há correlação de 0,43 (p≤0.05) entre os itens sem crítica de estar doente e sem crítica dos sintomas e os itens das escalas SUMD e ITAQ 35.

Tabela 1- Estudos sobre crítica em esquizofrenia com escalas gerais de psicopatologia

Estudo Escala Tipo de estudo

Crítica

Enfoque

29 PSE

Coorte

c

Psicopatologia

Neuropsicológico

Estrutura cerebral

10 PANSS

Coorte

a (≤3= boa, Neuropsicológico

>3=ruim)

Personalidade

36

PANSS Inicial e 1 ano após

a (≤3=boa, Psicopatologia

reabilitação vocacional >3=ruim) Neuropsicológico

4 PANSS

Coorte

a (≤3=boa, Neuropsicológico

>3=ruim)

31

PANSS Inicial e 5 meses após a (≤3=boa, Adesão ao trabalho

reabilitação vocacional >3=ruim) Desempenho no trabalho

c

Neuropsicológico

37

PANSS Inicial e 1 ano após

a (≤3=boa, Personalidade

>3=ruim)

Psicopatologia

38 AMPD

Coorte

c

Psicopatologia

Noção de discinesia tardia

Neuropsicológico

c-variável contínua; a- variável agrupada; PSE= present status examination; PANSS= Positive and negative symptoms scale; AMPD= Manual for the assessment and documentation of psychopathology

Porém, à medida que aumentou o interesse no estudo da crítica, escalas elaboradas e multidimensionais foram desenvolvidas especificamente para avaliação da crítica sobre a doença e suas dimensões (Tabela 2).

Em 1989 a escala Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ) foi desenvolvida e validada. 39. Consiste em uma entrevista estruturada, com 11 perguntas que avaliam as atitudes dos pacientes em relação à doença (atual ou passada) e ao tratamento (no passado, no presente e no futuro). A pontuação 0 corresponde a ausência de crítica e a 2 a boa crítica. Esta escala foi utilizada em vários estudos (tabela 2), sempre levando em conta o total da pontuação nas 11 perguntas. Foi observada correlação de 0,60 (p≤0,005) com a escala SUMD. 35

A escala Schedulle for assessing insight (SAI) 24 consiste de 7 perguntas, divididas em 3 subescalas, medindo os seguintes componentes da crítica: adesão ao tratamento (objetiva e subjetiva), reconhecimento da doença e reconhecimento dos sintomas como anormais. Cada item é pontuado de 0 (sem crítica) a 2 (com freqüência tem crítica). Existe a versão estendida (SAI-E), que inclui avaliação da noção da mudança do funcionamento mental, noção das conseqüências psicológicas da doença e da necessidade de tratamento. 38 Estas escalas foram usadas em vários estudos sempre considerando a crítica como variável contínua e usando tanto a pontuação total como a pontuação em cada item.

A Self-appraisal of illness questionnaire (SAIQ) foi desenvolvida em 2000 32 e consiste de um questionário auto-aplicado, com 17 perguntas, às quais o paciente deve responder se concorda, discorda ou discorda muito. Mostrou correlação de 0,45

(p≤0,05) com a pontuação da SUMD e de 0,50 (p≤0,05)com o item crítica e julgamento na escala PANSS.

A escala Scale to assess unawareness of mental disorder (SUMD) foi

desenvolvida pelo grupo de Amador e colaboradores.40 Permite a mensuração de forma contínua de vários aspectos da crítica, que são pontuados de 1 (crítica total) a 5

(ausência total de crítica). Na parte geral se avalia a noção de que o indivíduo sofre de uma doença, a noção da necessidade e eficácia do tratamento medicamentoso e a noção das conseqüências sociais da doença (internações, funcionamento social prejudicado). Em uma outra seção se avalia a noção da presença (no momento e no passado) de diversos sintomas e se o paciente reconhece estes eventos mentais não usuais como patológicos, o que é chamado atribuição dos sintomas. Existe uma versão abreviada (SUMD-a), na qual cada item é pontuado de 1 (crítica presente) a 3 (crítica ausente), e que inclui menos sintomas na segunda parte. 2 Existe também uma versão revisada (SUMD-R), 27 na qual são pontuados de 1 a 5 os três itens gerais originais acrescidos de definição da doença, rótulo da doença, e probabilidade do diagnóstico estar correto. Na avaliação dos sintomas são pontuadas a noção, atribuição e resposta subjetiva e observada para cada sintoma. A versão revisada foi traduzida e adaptada para o português. 41 O coeficiente de confiabilidade variou de 0,55 a 0,97 nos itens gerais e 0,56 a 0,98 nos sintomas específicos. Ela não precisa de treinamento especial e é acompanhada por entrevista semi-estruturada, que auxilia a aplicação. 41 A SUMD

tem boa correlação com outras escalas., 32, 33, 35

Esta escala foi usada em vários estudos considerando a crítica

como variável contínua, usando tanto a pontuação nos itens gerais como a média da noção ou da atribuição dos sintomas (tabela 2). No entanto, em alguns estudos os pacientes foram divididos em grupos. Por exemplo, em dois estudos os pacientes foram divididos em 3 grupos, de acordo com a pontuação em cada item. 17, 42 Já no estudo de Lysaker em 1994 9 os

pacientes foram divididos em boa crítica (pontuação total menor ou igual a 4 no total dos itens gerais) e crítica ruim (maior do que 4 na soma dos itens gerais).

Tabela 2- Estudos sobre crítica em esquizofrenia usando escalas específicas Estudo Escala Tipo de

Itens usados Crítica

Enfoque

estudo

43

Itaq

Após alta e

Total C Psicopatologia

após 12 s de

Depressão

educação

Neuropsicológico

44 Itaq

Coorte

Total

C

Conhecimento

social

Neuropsicológico

Psicopatologia

45 Itaq

Inicio

e

final Total C Psicopatologia

da internação

38 Itaq

Inicio

e

final Total C Adesão

ao

da internação

tratamento

Sintomas da

esquizofrenia

46 Itaq

Coorte

Total

C

Neuropsicológico

18 SAI

Coorte

3

itens

C Crítica

em

Total

familiares

47 SAI

Coorte

3

itens

c Psicopatologia

total

neuropsicológico

38 SAI-E Coorte

Total

c

Psicopatologia

Neuropsicológico