Efeito da analgesia obstétrica combinada raqui-peridural no tônus uterino e na frequência cardíaca.. por Karen Cristine Abrão - Versão HTML

ATENÇÃO: Esta é apenas uma visualização em HTML e alguns elementos como links e números de página podem estar incorretos.
Faça o download do livro em PDF, ePub, Kindle para obter uma versão completa.

K A R E N C R I S T I N E A B R Ã O

Efeito da analgesia obstétrica combinada raqui-peridural no

tônus uterino e na freqüência cardíaca fetal:

ensaio clínico randomizado comparativo

com a analgesia peridural

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo para obtenção do título de Doutor em

Ciências

Área de Concentração: Obstetrícia e Ginecologia

Orientadora: Dra Rossana Pulcineli Vieira Francisco

S Ã O P A U L O

2 0 0 8

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Este trabalho deve muito a algumas pessoas, às quais quero agradecer especialmente:

Ao Professor Marcelo Zugaib, digníssimo Professor Titular de Obstetrícia da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela oportunidade, confiança e

incentivo para a concretização deste trabalho.

À minha orientadora, Dra. Rossana Pulcineli Vieira Francisco: orgulho-me muito

de ter sido merecedora de sua confiança. Seu caráter, competência profissional e

equilíbrio emocional são exemplos admiráveis.

À toda a equipe do Serviço de Obstetrícia do Hospital Universitário da

Universidade de São Paulo: médicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem e

secretárias, não apenas pelo grande empenho na execução desse laborioso projeto,

mas também pelos ensinamentos de obstetrícia, que certamente me acompanharão

por toda a carreira obstétrica.

À equipe de Anestesiologia do Hospital Universitário da USP, em especial aos

doutores Domingos Dias Cicarel i e Elke Frerichs pela valiosa contribuição tanto no

planejamento do presente estudo, quanto na sua execução. Um projeto interdisciplinar

como este não seria possível sem o comprometimento que todos tiveram.

Ao doutor Carlos Alberto Maganha, pelo constante incentivo e estímulo nos

momentos mais difíceis deste trabalho. Agradeço, sinceramente, por sua amizade.

AGRADECIMENTOS

Aos Professores Maria de Lourdes Brizot e Roberto Eduardo Bittar e aos

doutores Eduardo Sérgio Valério Borges da Fonseca, Mário Henrique

Burlacchini de Carvalho e Mário Macoto Kondo, pelas excelentes sugestões

oferecidas durante o exame de qualificação.

Às amigas, Cristiane Ortigosa, Fernanda Valentim Telles e Carolina Guedes

por compartilharem comigo os momentos tristes e felizes da minha vida. Sei que posso

sempre contar com vocês.

À Sra. Inêz Muras Fuentes Jazra, secretária da pós-graduação, pela disponibilidade

em sempre descomplicar a vida dos pós-graduandos.

Ao Sr. Alan Garcia da Silva, pela competência e determinação na realização de um

subprojeto desta tese em conjunto com o Departamento de Ciência da Computação da

USP.

À CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior -

pelo suporte financeiro.

À minha família, pelo carinho e apoio incondicional, suportando a distância e sempre

me incentivando a buscar meus sonhos. A vocês, dedico esta tese.

À minha segunda família paulistana, Olinda e José Costenaro, que me desde meus

primeiros dias em São Paulo me acolheram, tornando a saudade da família distante

mais fácil de suportar.

A Felipe Imianoski, por tornar minha vida mais leve e me fazer ver o mundo com

novos olhos, todos os dias.

Às pacientes acompanhadas no presente estudo, pela confiança depositada e pela

contribuição prestada ao avanço do conhecimento obstétrico.

A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.

SUMÁRIO

Página

Lista de Abreviaturas e Siglas

1 Introdução ......................................................................... 1

2 Proposição ........................................................................ 7

3 Revisão da Literatura........................................................... 9

4 Casuística e Método ........................................................... 20

5 Resultados ......................................................................... 44

6 Conclusões ......................................................................... 75

7 Anexos ............................................................................. 78

8 Referências Bibliográficas .................................................. 86

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

FCF

freqüência cardíaca fetal

CTG

cardiotocografia fetal intraparto

PIU

pressão intra-uterina

DB

duplo bloqueio – analgesia combinada raqui-peridural

EAV

escala analógica visual de dor

IG

idade gestacional

RN

recém-nascido

et al.

e outros

DP

desvio-padrão

mmHg

milímetros de mercúrio

bpm

batimentos por minuto

cm

centímetro(s)

cm/h

centímetro(s) por hora

min

minuto(s)

s

segundo(s)

h

hora(s)

mU/min

miliunidade(s) por minuto

mg

miligrama(s)

mcg

micrograma(s)

Δ

“delta” - diferença finita entre dois valores de grandeza

>

maior

maior ou igual

<

menor

menor ou igual

NNH

“number needed to harm”

HC-FMUSP

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo

RESUMO

ABRÃO, K.C. Efeito da analgesia obstétrica combinada raqui-peridural no

tônus uterino e na freqüência cardíaca fetal: ensaio clínico randomizado

comparativo com a analgesia peridural [tese].São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2008. 90p.

A fim de investigar a associação entre alterações do tônus uterino e a ocorrência de

anormalidades da freqüência cardíaca fetal (FCF) após analgesia obstétrica, em especial

após o bloqueio combinado raqui-peridural, foi conduzido estudo prospectivo randomizado

e encoberto, com setenta e sete parturientes que solicitaram analgesia regional durante o

trabalho de parto. As pacientes do grupo estudo (41 casos) receberam duplo bloqueio com

sufentanil e bupivacaína e as do grupo controle (36 casos) foram submetidas à peridural

com as mesmas drogas. Monitorizou-se o tônus uterino por meio de cateter intra-

amniótico de aferição da pressão intra-uterina e a freqüência cardíaca fetal durante 15

minutos antes e 30 minutos após a indução da analgesia. Pesquisaram-se os seguintes

desfechos após a administração da analgesia: ocorrência de aumento do tônus uterino

superior ou igual a 10mmHg em relação aos valores pré-analgesia e presença de

desacelerações prolongadas da FCF ou bradicardia. Foram ainda quantificados os escores

maternos de dor, a pressão arterial materna e o uso de ocitocina, antes e após o bloqueio.

Observou-se associação significativa tanto do aumento de tônus uterino quanto das

alterações da FCF com a analgesia combinada, nos primeiros 15 minutos após sua

administração. O aumento de tônus foi encontrado em 17 de 41 casos no grupo estudo e

em 6 de 36 pacientes nos controles (p=0,02). Alterações da FCF foram vistas em 11 dos

17 casos de aumento de tônus nas parturientes que receberam analgesia combinada,

versus 1 de 6 no grupo peridural (p<0,001) A análise de regressão logística apontou o tipo

de analgesia como fator independentemente associado ao aumento de tônus uterino,

mesmo inserindo-se o uso de ocitocina como covariável. Também revelou o aumento de

tônus como único fator independentemente associado ao desenvolvimento de

anormalidades da FCF, mesmo com a hipotensão materna como covariável. Demonstrou-

se ainda correlação entre o rápido declínio da dor com a técnica combinada e a

probabilidade estimada de ocorrência simultânea de aumento do tônus e alterações da

FCF. Os presentes achados reforçam a teoria de que o duplo bloqueio pode levar a

aumento transitório de tônus uterino e culminar em anormalidades da FCF.

Descritores: 1. Monitorização uterina 2. Monitorização fetal 3. Analgesia obstétrica

4. Contração uterina 5. Trabalho de parto 6. Analgesia epidural

SUMMARY

ABRÃO, K.C. The effect of combined spinal-epidural labor analgesia on uterine

tone and fetal heart rate: randomized comparison with epidural analgesia

[thesis]. São Paulo:” Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 90p

In order to investigate the association between uterine tone elevation and fetal

heart rate (FHR) abnormalities fol owing labor analgesia - mainly with combined spinal-

epidural (CSE) technique - a prospective double-blinded randomized study was conducted

with seventy seven parturients who requested labor analgesia. Study group (41 cases)

received CSE with sufentanil and bupivacaine and control group (36 cases) received

epidural analgesia with the same drugs. Intra-uterine pressure was monitored with intra-

amniotic pressure device and FHR with external transducer, both for at least 15 minutes

before and 30 minutes after analgesia induction. The primary outcomes were the

occurrence of an elevation of 10mmHg or more on uterine tone compared to the values

before analgesia and the presence of prolonged fetal heart rate decelerations or fetal

bradycardia. Maternal pain scores, blood pressure and use of oxytocin were also

computed. A significant association was noticed between elevation of uterine tone and

fetal heart rate abnormalities with combined spinal-epidural analgesia, at the first 15

minutes of administration. Uterine tone elevation was observed in 17 out of 41 CSE

subjects and only 6 out of 36 controls (p=0.02). Fetal heart rate abnormalities were seen

in 11 out of 17 cases that had hypertonus with combined analgesia and in only one of the

6 epidural patients (p<0.001). Logistic regression analysis revealed the mode of analgesia

as the independent factor for the elevation of uterine tone, even with oxytocin use as a

covariate. It also pointed out the uterine tone elevation as the only independent factor

related to the development of fetal heart rate abnormalities, even with maternal

hipotension as a covariate. A correlation was found between the fast onset pain relief

provided by CSE analgesia and the estimated probability of uterine tone elevation and

simultaneous fetal heart rate abnormalities. The present results strengthen the hypothesis

that CSE analgesia can lead to a transient increase in uterine tone, leading to fetal

bradycardia.

Descriptors: 1. Uterine monitoring 2. Fetal monitoring 3. Obstetrical analgesia

4. Uterine contraction 5. Obstetric labor 6. Epidural analgesia

INTRODUÇÃO

1

A introdução da analgesia para o alívio da dor do parto é certamente um

dos marcos na evolução da prática obstétrica.

Em 1847, o obstetra escocês James Simpson utilizou a inalação de éter

para minimizar a dor do parto, inaugurando uma nova modalidade de assistência às

parturientes. Em 1900, James Oscar Kreiss foi o primeiro obstetra a administrar um

anestésico pela via raquidiana - a cocaína - para o alívio da dor em parturientes com

dilatação cervical completa[1].

Por várias décadas, no entanto, evitou-se o uso das técnicas neuraxiais em

pacientes obstétricas, devido à alta incidência de efeitos colaterais como cefaléias

pós-punção e vômitos. Tal entrave só foi solucionado no final da década de 1970,

com o advento das agulhas atraumáticas em ponta-de-lápis, fazendo com que as

técnicas de bloqueio regional se popularizassem ao redor do mundo, em especial a

técnica peridural[2].

_________________________________________________________________ 1

_________________________________________________________ Introdução

Estima-se que atualmente, nos Estados Unidos (EUA), mais de 50% das

parturientes recebam algum tipo de analgesia regional durante o trabalho de parto,

com alguns centros referindo taxas superiores a 80% [3]. O Brasil não possui

estatísticas disponíveis a esse respeito, no entanto, pelo aumento de publicações

sobre analgesia obstétrica na última década, pode-se inferir que está também

difundida no país [4-6]. No Serviço de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), nos anos de

2001 a 2003, 77% das parturientes deram à luz sob analgesia de condução[7].

A técnica de analgesia combinada raqui-peridural, também conhecida

como duplo bloqueio foi relatada pela primeira vez em 1981 por Baraka et al.,

entretanto, durante a década de 1980 o método permaneceu com rara utilização

até 1989, quando Bárbara Leighton et al. na Filadélfia resgataram o bloqueio

combinado na tentativa de contornar as limitações técnicas da analgesia peridural:

o tempo para alívio da dor e bloqueio motor. Os autores propuseram a utilização de

narcóticos intratecais para promover alívio rápido, profundo e prolongado da

analgesia [8, 9].

A analgesia combinada rapidamente se popularizou entre médicos e

pacientes, devido à qualidade e rapidez do alívio da dor proporcionada além da

redução no bloqueio motor, permitindo inclusive a deambulação durante o trabalho

de parto [10]. Muitos centros a adotaram nos Estados Unidos (EUA), seguidos de

serviços no mundo todo, inclusive no Brasil [11-15]. Alguns autores consideram a

técnica combinada como de escolha quando a analgesia é iniciada na segunda fase

do trabalho de parto e necessita ser rápida, uma vez que em menos de cinco

________________________________________________________________

2

_________________________________________________________ Introdução

minutos atinge-se grande alívio da dor, mesmo em mulheres com dilatação cervical

completa [16].

No HC-FMUSP, nos anos de 2001 a 2003, o duplo bloqueio foi o tipo de

analgesia obstétrica mais utilizada durante o trabalho de parto, respondendo por

37% dos casos que receberam analgesia de bloqueio regional e ultrapassando a

tradicional peridural, que foi empregada em apenas 15% dos casos. Vinte e cinco

porcento das parturientes receberam analgesia espinhal exclusiva para o período

expulsivo e 23% outros tipos de analgesia, incluindo opióides intravenosos ou

bloqueio anestésico perineal [17].

Outro marco na evolução da prática obstétrica foi o estudo da fisiologia do

trabalho de parto, a qual, até o momento, não é completamente elucidada. As

décadas de 1940 a 1960 foram décadas de ouro para o conhecimento da fisiologia

do trabalho de parto, com especial atenção para a contratilidade uterina. Ilustres

autores, como Roberto Caldeyro-Barcia, Hermogenes Alvarez, Juan Poseiro e Arpad

Csapo, lançaram os fundamentos da compreensão da contratilidade uterina durante

a parturição [18-20]. A curva de cervicodilatação, proposta por Emanuel Friedman,

com seus estudos sobre a progressão do trabalho de parto levou à introdução dos

partogramas para controle clínico obstétrico de maneira mais objetiva, e hoje tais

condutas estão difundidas no mundo todo[21]. Antes da divulgação desses

conhecimentos, a condução do trabalho de parto era baseada em dados subjetivos

e executada de maneira empírica.

A memorável contribuição desses autores é aplicada na condução do parto

até os dias de hoje. No entanto, o manejo do trabalho de parto nos dias atuais,

________________________________________________________________

3

_________________________________________________________ Introdução

muito se modificou em relação àquela época, por vários motivos[22]. A utilização de

ocitócicos era pouco freqüente e hoje acontece em aproximadamente 30 a 40% dos

partos. As mulheres tinham menores índices de massa corpórea e os fetos, menor

peso de nascimento, conforme constatam Lu et al. [23]. A monitoração fetal

intraparto era precária, enquanto hoje, muitas vezes por motivos médico-legais,

emprega-se com freqüência a monitoração contínua. As indicações de cesarianas

eram menos liberais e as mulheres mais motivadas para os partos vaginais. A

analgesia de parto engatinhava e atualmente é de ampla utilização. Todo esse

cenário faz refletir se a condução do parto, embasada nos prévios conhecimentos

da fisiologia da atividade uterina e da resposta fisiológica fetal ao trabalho de parto,

mantém-se adequada na atualidade. Recentes, embora escassos, estudos têm

mostrado indícios que o padrão de progressão do trabalho de parto com práticas

contemporâneas difere significativamente da curva de Friedman[22]. Esses dados

sugerem que as bases fisiopatológicas do trabalho de parto merecem ser revistas à

luz dos recursos da obstetrícia moderna.

Um dos pontos que merece ser esclarecido é a segurança da analgesia

combinada em relação a um dos efeitos adversos dessa técnica relatado na

literatura: a associação com alterações da freqüência cardíaca fetal (FCF), e o papel

que desempenha a contratilidade uterina, em especial o tônus uterino no

desenvolvimento dessas alterações.

No início da década de 1990, logo após as primeiras divulgações da

utilização da técnica combinada durante o trabalho, começaram a surgir relatos de

sua associação com alterações da freqüência cardíaca fetal. O primeiro deles, em

1992, na Filadélfia (EUA) constatou ocorrência de desacelerações após injeção

________________________________________________________________

4

_________________________________________________________ Introdução

intratecal opióides (meperidina, fentanil ou sufentanil), não associados ao uso de

anestésicos locais em 60 parturientes. No grupo que recebeu fentanil foram

observadas desacelerações variáveis em 10 de 20 pacientes e desacelerações

tardias em 2/20 e no grupo sufentanil 9/20 e 4/20, respectivamente. Não foi

relatado prejuízo neonatal em nenhum dos grupos de acordo com os índices de

Apgar e valores da gasometria do cordão umbilical[24].

No ano seguinte, Cohen et al. realizaram estudo retrospectivo de 73

parturientes submetidas ao bloqueio combinado com 10mcg de sufentanil

subaracnóide, no qual foram observados onze casos (15%) de alterações da FCF

que incluíam desacelerações variáveis, bradicardia e diminuição da variabilidade da

linha de base. Os autores consideraram esses dados como potencialmente

preocupantes, no entanto observaram que não estavam acompanhados de

resultados neonatais adversos. Para explicar a ocorrência de tais alterações,

sugeriram que o rápido declínio da dor com a nova técnica pudesse levar a

desbalanço na atividade simpática e assim alterar o tônus uterino, devido ao

predomínio da atividade uterotônica sobre a uterolítica[25].

A hipótese lançada por Cohen foi reiterada por Clarke et al., em 1994, que

observaram nove casos de desacelerações prolongadas ou bradicardia em 30

parturientes consecutivas submetidas a bloqueio combinado com injeção intratecal

de 50 mcg de fentanil. Cinco delas apresentaram hiperatividade uterina vista na

tocodinamometria externa, uma apresentou taquissistolia verificada por

monitoração interna com transdutor de pressão intrauterino e outra aumento clínico

do tônus observado à palpação manual do útero. Entre as pacientes relatadas pelo

grupo, foram realizadas duas cesáreas de emergência devido à persistência da

________________________________________________________________

5

_________________________________________________________ Introdução

bradicardia, sendo que um dos neonatos teve Apgar três no primeiro minuto, com

melhora no quinto minuto. Todos os outros recém-nascidos tiveram escores de

Apgar de quinto minuto acima de sete[26].

Diversos estudos, desde então, têm encontrado resultados variáveis, não

havendo dados consistentes que esclareçam a associação entre a bradicardia fetal

observada após a analgesia combinada e o aumento de tônus uterino[27-30]. De fato,

a contratilidade uterina após a analgesia de parto têm sido insuficientemente

estudado na literatura obstétrica[31].

A possível associação entre alterações da FCF após a analgesia combinada e

aumento do tônus uterino merece ser melhor estudada, para que a segurança da

técnica combinada seja confirmada e suas indicações bem estabelecidas. Para

tanto, propõe-se o presente estudo, com objetivo de avaliar prospectivamente a

contratilidade uterina, com enfoque no aumento de tônus uterino, e a ocorrência de

anormalidades da FCF antes e após a analgesia de duplo bloqueio, comparando-a

com a analgesia peridural.

________________________________________________________________

6

PROPOSIÇÃO

2

_____________________________________________________________Proposição

O presente estudo, que incluiu parturientes submetidas a analgesia de bloqueio

regional durante o trabalho de parto, teve por objetivo avaliar o tônus uterino, por meio

de tocodinamometria interna, antes e após a analgesia de parto com a técnica combinada

raqui-peridural, comparando-a de maneira randomizada com a técnica peridural, a fim de:

• Verificar se existe aumento no tônus uterino relacionado à analgesia de

bloqueio combinado raqui-peridural, em comparação à tradicional

peridural;

• Estudar se o aumento do tônus uterino está associado a anormalidades

da freqüência cardíaca fetal;

• Determinar se fatores maternos e o uso de ocitocina na condução do

trabalho de parto influenciam no tônus uterino e nas alterações da

freqüência cardíaca fetal após a analgesia de bloqueio.

___________________________________________________________________ 8

REVISÃO DA

LITERATURA

3

9

______________________________________________ Revisão da literatura

Apesar do reconhecido interesse da literatura por elucidar os efeitos da

analgesia obstétrica na fisiologia materna e fetal durante o trabalho de parto, há

grandes dificuldades para a realização de trabalhos metodologicamente adequados

durante esse delicado período. Isso explica a escassez de estudos e os resultados

controversos freqüentemente observados [5, 32].

Frente aos primeiros relatos de bradicardia fetal após analgesia combinada,

dúvidas pairaram sobre a real existência de associação com a técnica, uma vez que

desacelerações da FCF subseqüentes ao uso da analgesia de parto já haviam sido

relatadas após diversos tipos de analgesia de parto efetiva[33]. Vários estudos

prospectivos e retrospectivos realizados desde então, mostraram resultados

contraditórios, alguns encontrando maior associação entre a técnica e bradicardia

fetal e outros não[30].

Em 1996, Nielsen et al. apresentaram o primeiro estudo comparativo entre

a técnica peridural padrão e o duplo bloqueio com opióide intratecal,

especificamente em relação à incidência e significância clínica das alterações da

freqüência cardíaca fetal após a analgesia. Foram considerados como patológicos

traçados que apresentassem desacelerações prolongadas, bradicardia fetal ou mais

10

______________________________________________ Revisão da literatura

do que três desacelerações tardias consecutivas. Não foram observadas diferenças

estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação à presença das

alterações citadas (21,5% no grupo opióide intratecal x 23,4% no grupo

peridural)[34]. Os resultados neonatais e a freqüência de contrações uterinas

observadas na tocodinamometria externa foram semelhantes entre os grupos.

Outros parâmetros da atividade uterina não foram avaliados[34].

Em 2002, foi publicada meta-análise sobre o assunto, combinando 24

estudos randomizados até o ano de 2001 que comparassem opióides intratecais

com ou sem anestésicos locais a outros regimes que não utilizassem opióides

intratecais como grupo controle. O objetivo do estudo foi identificar a incidência de

bradicardia fetal não relacionada à hipotensão materna, índices de cesárea por

alterações da cardiotocografia (CTG), tipo de parto, uso de ocitocina e escores de

Apgar. Um total de 2020 mulheres que receberam duplo bloqueio e 1493 controles

foram comparados. Quando os dados de todos os estudos foram combinados, a

incidência de bradicardia fetal foi significativamente aumentada no grupo dos

opióides intratecais, com odds ratio de 1,81 (95% CI 1,04 a 3,14). O “number

needed to harm (número necessário para um evento negativo)” foi de 28, o que

significa que para 28 parturientes recebendo analgesia um feto terá bradicardia

dentro de uma hora da injeção [30].

Essa meta-análise é a única até o momento sobre o assunto, entretanto a

aplicabilidade de seus resultados foi questionada pelos próprios autores, pois

compara grupos muito heterogêneos. O grupo de estudo incluiu pacientes que

receberam morfina intratecal, a qual apresenta características farmacológicas muito

diferentes do fentanil e sufentanil. Os controles incluíam anestésicos locais

11

______________________________________________ Revisão da literatura

diferentes e em doses diversas, usando técnica peridural e combinada, e em alguns

casos, opióides peridurais. Os conceitos utilizados para bradicardia não eram

descritos em todos os estudos e alguns não eram cegos.

Estudo retrospectivo, realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo em 2003, avaliou 52 parturientes

submetidas a analgesia de bloqueio combinado durante o trabalho de parto e

encontrou 17 casos de desacelerações prolongadas ou bradicardia fetal nos 30

minutos subseqüentes à analgesia, correspondendo a 33% dos casos. A avaliação

da tocodinamometria externa revelou aumento na freqüência das contrações

uterinas em 28 dos 52 casos estudados. Na grande maioria das parturientes, as

alterações foram transitórias e regrediram após manobras como a mudança de

decúbito, diminuição da infusão de ocitocina e oferta de oxigênio para a mãe[17, 35].

Algumas das primeiras comunicações de bradicardia fetal após analgesia

combinada referiram casos nos quais houve necessidade de cesárea de emergência,

todavia, os trabalhos subseqüentes têm sido unânimes em afirmar que a maioria

das alterações tem resolução espontânea, não sendo necessária a extração fetal

imediata[30]. Albright e Forster, em 1997, realizam análise retrospectiva de 1240

pacientes que receberam bloqueio combinado com sufentanil, comparando-as com

1140 gestantes que receberam analgesia sistêmica ou nenhuma analgesia. Não

houve diferença na incidência de cesáreas de emergência por suspeita de

sofrimento fetal entre os grupos (1,3% no grupo DB x 1,4% no grupo sem

analgesia). A incidência geral de alterações da FCF nos dois grupos não foi

apresentada[36].

12

______________________________________________ Revisão da literatura

Apenas Gambling et al. encontram significância estatística para maior taxa

de cesáreas de emergência associadas a traçados cardiotocográficos anormais, não

observando, no entanto, alterações no resultado neonatal quanto aos escores de

Apgar e gasometria do cordão umbilical. No entanto, os controles desse trabalho

receberam meperidina intravenosa[37].

A literatura tem sido ainda concordante em relação ao prognóstico neonatal

dos casos que apresentaram alterações da FCF após a analgesia. Não encontram-se

menores índices de Apgar ou pH de cordão umbilical entre os casos com bradicardia

fetal quando comparados com os casos que não evoluíram com tal alteração após a

analgesia[17, 28, 38].

No entanto, mesmo com resultados neonatais normais, há que se

considerar as desacelerações prolongadas da FCF como eventos geradores de

ansiedade na sala de parto para obstetras, anestesistas e pacientes, com isso, o

manejo inadequado dos casos pode levar a intervenções obstétricas de urgência

desnecessárias [36].

A busca por fatores que predisponham à ocorrência da bradicardia fetal

após o duplo bloqueio também não mostra dados consistentes. Palmer et al.

encontram a diminuição de variabilidade da FCF antes da analgesia como único

fator preditor de alterações da FCF após o bloqueio, sem específicidade para

bradicardia fetal[39].

Smiley refere que nas pacientes com patologias de base que apresentam

alterações da FCF após o bloqueio, estas demoram mais para recuperar-se que em

13

______________________________________________ Revisão da literatura

pacientes saudáveis, provavelmente pela menor reserva fetal[40] . No entanto, como

a maioria dos estudos inclui somente pacientes saudáveis, essa afirmação ainda não

pode ser comprovada.

Recente estudo avaliou fatores implicados na ocorrência de bradicardia

fetal após o bloqueio combinado em comparação com bloqueio peridural,

encontrando maiores escores maternos de dor e a idade materna como preditores

independentes da ocorrência de bradicardia. Tal estudo não avaliou a contratilidade

uterina nos grupos [41].

Várias hipóteses foram formuladas para explicar a maior incidência de

bradicardia fetal com a técnica de duplo bloqueio. No entanto, a resposta fetal e a

regulação da contratilidade uterina após a analgesia obstétrica ainda não são

completamente compreendidos [42].

A dor e ansiedade associadas ao trabalho de parto podem causar aumento

nos níveis plasmáticos maternos de catecolaminas. A adrenalina, via estímulo beta-

adrenérgico diminui a contratilidade uterina, enquanto a noradrenalina a aumenta,

via receptor alfa-adrenérgico. Um desarranjo do ajuste fino nas concentrações de

adrenalina e noradrenalina pode estar associado à incoordenação uterina, que pode

apresentar-se com curso protraído do trabalho de parto até o parto taquitócico [43].

Desta maneira, teoricamente, qualquer intervenção que alivie efetivamente a dor do

trabalho de parto pode interferir nas contrações. Os resultados da literatura sobre

essa afirmação são igualmente escassos e controversos[44]. Em relação à peridural,

observa-se que apesar da redução circulante de catecolaminas, a freqüência de

contrações permanece a mesma durante a primeira hora do bloqueio[45].

14

______________________________________________ Revisão da literatura

No bloqueio combinado, cujo início da analgesia é mais rápido, o nível

materno de agonistas beta-adrenérgicos pode cair muito rapidamente e levar a

predominância da atividade alfa-adrenérgica, com aumento das contrações uterinas,

hipertonia e diminuição do fluxo sangüíneo placentário. O feto, assim submetido a

um teste de estresse, poderia exibir desacelerações da FC.

Dados experimentais de 24 pacientes que receberam fentanil subaracnóideo

ou lidocaína peridural mostraram queda nos níveis de adrenalina maternos, com

pouca alteração nos níveis de noradrenalina. As concentrações de adrenalina caíram

45% em relação aos níveis basais no grupo intratecal nos primeiros cinco minutos

da analgesia, em comparação com apenas 24% no grupo que recebeu peridural

com anestésico local. A diferença entre os grupos desapareceu por volta do

trigésimo minuto após a analgesia, com queda de 52% e 51% dos valores basais de

adrenalina nos respectivos grupos[46-48].

A hiperatividade uterina é reconhecida como fator que pode levar alterações

cardiográficas fetais, sofrimento fetal e resultados neonatais adversos. O aumento

da contratilidade uterina, aferido por tocodinamometria interna durante a primeira e

segunda fase do trabalho de parto, está associado com maior incidência de acidose

ao nascimento[49].

Apesar do mecanismo fisiopatológico para explicar a bradicardia fetal ser

bastante plausível, pode não ser o único a explicar a ocorrência de tal alteração.

Nos estudos relatados, a hiperatividade uterina esteve presente em metade a dois

terços dos casos de desacelerações que ocorreram após a analgesia de bloqueio[33].

15

______________________________________________ Revisão da literatura

No entanto, não se pode determinar nesses estudos, se os casos restantes

apresentavam alterações não diagnosticadas da contratilidade uterina devido à

metodologia imprecisa empregada ou se outros fatores estiveram envolvidos na

etiologia das desacelerações.

Além da hiperatividade uterina, outros mecanismos cogitados para explicar

as anormalidades cardiotocográficas observadas após a analgesia combinada no

trabalho de parto foram: descida rápida da apresentação fetal devido à combinação

do estímulo uterino e relaxamento perineal, hipotensão arterial materna e

redistribuição do débito cardíaco ou mesmo efeitos fetais diretos ainda

desconhecidos das drogas utilizadas na analgesia [36, 50]. Também o uso da ocitocina

foi aventado como causador de anormalidades cardiotocográficas, uma vez que

freqüentemente ela é utilizada junto com a analgesia de parto[51].

Apesar de muitos autores terem se preocupado com as desacelerações da

FCF após a analgesia, a avaliação concomitante da atividade uterina foi estudada

por poucos. Riley et al., em 1999, apresentam 196 casos avaliados

prospectivamente, comparando-se a peridural (98 casos) com o bloqueio combinado

(98 casos). O primeiro grupo utilizou bupivacaína 12,5 mg + sufentanil 10mcg e

segundo grupo recebeu 2,5mg de bupivacaína e 5 a 10 mcg de sufentanil.

Bradicardia fetal ocorreu em 5% do grupo peridural contra 17% do grupo duplo

bloqueio (p<0,05) e hipertonia uterina em 3% e 11%, respectivamente. A avaliação

da hipertonia foi feita pela observação clínica[52, 53]. As pacientes nesse estudo foram

divididas nos grupos citados a critério do anestesista, o que pode ter comprometido

os resultados, uma vez que aquelas tratadas com bloqueio combinado tiveram

maiores escores de dor antes da analgesia, dilatação cervical superior no momento

16

______________________________________________ Revisão da literatura

do bloqueio do bloqueio e mais hipotensão do que as pacientes submetidas à

peridural[53].

Em relação à concomitância entre as alterações da FCF e o aumento da

atividade uterina, há que se considerar que a avaliação imprecisa desta última,

utilizando-se métodos manuais ou mesmo a tocodinamometria externa, pode ser

insuficiente para comprovar uma associação, uma vez que os dados tornam-se

subjetivos e pouco comparáveis entre si[29].

O padrão-ouro para análise quantitativa da contratilidade uterina é a

aferição da pressão intra-uterina (PIU) por meio de cateter intra-amniótico

específico, cujo registro provê informação acurada em relação a todos os

parâmetros da contratilidade do útero[54]. Utilizados primeiramente nos estudos de

Alvarez e Caldeyro-Barcia, tais dispositivos eram constituídos inicialmente de

cateteres rígidos com extremo distal aberto, que transmitiam as pressões por meio

de coluna d´água, quantificando-a fora organismo materno[55]. Modernamente, tais

cateteres foram substituídos por sondas flexíveis, cujo sensor de pressão encontra-

se na ponta do próprio dispositivo, com grandes vantagens sobre o sistema

anteriormente empregado, por diminuir os inconvenientes de obstrução do sistema,

necessidade de recalibração a cada mudança de posição da parturiente e redução

da possibilidade de infecção intra-amniótica. O uso de tais dispositivos está

extensamente documentado na literatura, com grande confiabilidade das aferições

obtidas, quando comparadas com avaliações externas das contrações uterinas tanto

clinicas quanto de tocodinamometria[56-58].

17

______________________________________________ Revisão da literatura

No Brasil, os dispositivos para avaliação da PIU não são de utilização

rotineira devido ao seu alto custo, no entanto, em outros países eles são

freqüentemente empregados como ferramenta auxiliar na condução de trabalhos de

parto distócicos, especialmente em casos de indução com ocitocina, trabalho de

parto em pacientes com cesarianas prévias ou em obesas devido à dificuldade de

avaliação manual das contrações [59-62].

Apesar de não haver trabalhos que comprovem que o seu uso rotineiro

melhore os resultados maternos ou neonatais, em situações de pesquisa clínica seu

uso é essencial a fim de se obter dados contínuos e mais precisos sobre as

contrações uterinas [59, 63].

O único estudo que relatou avaliação da monitoração interna da atividade

uterina logo após a analgesia de bloqueio combinado foi realizado por Vercauteren

et al. em 1997. Foram administrados por via subaracnóidea a três grupos de 25

pacientes: sufentanil 7,5mcg; sufentanil 5 mcg + bupivacaína 1 mg ou sufentanil

1mcg + bupivacaína 1,75 mg + adrenalina 1,75 mcg. Foram observadas alterações

cardiotocográficas em 11/25; 7/25 e 3/25 casos em cada um dos respectivos grupos

citados[29].

O aumento do tônus uterino pela monitoração interna foi considerado

presente quando não havia retorno ao tônus basal após uma contração, com

aumento superior a 10mmHg. Observou-se o referido aumento concomitante à

alteração da freqüência cardíaca fetal em 6/11, 2/7 e 1/3 nos grupos um, dois e

três, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significativa apenas em

relação aos valores do primeiro e terceiro grupos (p<0,05) [29].

18

______________________________________________ Revisão da literatura

Apesar de a comparação ter sido realizada através de monitoração interna,

o objetivo principal do estudo não foi a avaliação da cardiotocografia, não tendo

sido relatadas na publicação o tipo de cateter utilizado, nem descritos os demais

parâmetros da contratilidade uterina. A freqüência de alterações da contratilidade

entre as parturientes com cardiografias fetais normais não foi reportada e não

houve grupo controle sem opióide pela via intratecal[29].

Em suas conclusões, Vercauteren et al. observam que a monitorização da

FCF e sua interpretação eram freqüentemente ignoradas pelos serviços de

anestesiologia obstétrica à época e que mais investigações focadas no efeito da

analgesia intratecal na atividade uterina e freqüência cardíaca fetal seriam

necessárias[29].

Apesar disso, mais de uma década depois do estudo mencionado, nenhum

outro trabalho com aferição interna da pressão intra-uterina foi publicado com o

objetivo de comparar a técnica combinada à peridural, confrontando os resultados

da contratilidade uterina com a ocorrência de desacelerações da freqüência cardíaca

fetal.

19

CASUÍSTICA E MÉTODO

4

20

__________________________________________________ Casuística e Método

4.1. Casuística

Foram avaliadas prospectivamente gestantes de baixo risco assistidas durante seu

trabalho de parto no Centro Obstétrico do Hospital Universitário da Universidade de São

Paulo (HU-USP) e submetidas à analgesia de parto com dilatação cervical igual ou inferior

a sete centímetros.

4.2. Método

4.2.1. Seleção das pacientes

4.2.1.1. Critérios de Elegibilidade

Foram considerados critérios de elegibilidade ao estudo:

- Estar a parturiente em fase ativa de trabalho de parto espontâneo ou induzido

com ocitocina, mas sem preparo de colo uterino com misoprostol;

- Tratar-se de gestação única, de apresentação cefálica fletida, com idade

gestacional entre 37 e 42 semanas (confirmada por biometria ultra-sonográfica realizada

21

__________________________________________________ Casuística e Método

antes da vigésima semana), sem evidência de anormalidades anatômicas e/ou

cromossômicas fetais;

- Não haver contra-indicações à analgesia de condução ou à monitoração intra-

amniótica da pressão intra-uterina;

- Concordância com o termo de consentimento aprovado pela Comissão de Ética

e Pesquisa do Hospital Universitário da USP (anexo 1).

4.2.1.2. Critério de Inclusão

Dentre as parturientes elegíveis, foram randomizadas e incluídas no estudo

aquelas que solicitassem analgesia de bloqueio regional com dilatação cervical igual ou

inferior a sete centímetros.

4.2.1.3. Critérios de Exclusão

Foram excluídas as parturientes que apresentassem qualquer um dos seguintes

critérios:

Sangramento vaginal aumentado;

Sinais de infecção intra-amniótica;

Líquido amniótico meconial espesso;

Uso de opióides intravenosos para o alívio da dor previamente à analgesia

regional;

Impossibilidade de registro cardiotocográfico de no mínimo quinze minutos

antes e após a analgesia.

22

__________________________________________________ Casuística e Método

4.2.2. Cálculo do tamanho amostral

O tamanho amostral foi calculado para detectar uma diferença na proporção de

casos com aumento igual ou superior a 10mmHg no tônus uterino basal pós-analgesia,

considerando como valores basais os valores pré-analgesia, com poder estatístico de 85%

e nível de significância de 5%[64].

O valor de 10mmHg para o aumento do tônus foi selecionado pela relevância

clínica, com base em estudo disponível na literatura que empregou metodologia

semelhante à do presente ensaio[29].

Uma vez que não existiam dados consistentes na literatura a respeito da

incidência de aumento do tônus uterino após os dois tipos de analgesia de parto objeto

do presente estudo, foi realizada avaliação piloto com 18 pacientes para estimar tal

proporção. A diferença entre grupos foi estimada em 30% nesta avaliação. O tamanho

amostral foi calculado em 70 pacientes, 35 em cada grupo. Considerando-se perdas

máximas de 20%, foi programada a randomização de 84 parturientes[65].

4.2.3. Coleta de dados e acompanhamento das gestantes

As gestantes elegíveis foram convidadas a participar do estudo, tendo sido

claramente informadas sobre os objetivos e condutas da pesquisa. Naquelas que

concordaram com a participação, foi obtido o termo de consentimento livre e esclarecido,

aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário da USP.

23

__________________________________________________ Casuística e Método

As parturientes que aderiram à pesquisa foram monitorizadas inicialmente com

cardiotocografia externa. Para monitoração interna, naquelas que não apresentavam

rotura espontânea das membranas amnióticas, foi realizada rotura artificial com a

cervicodilatação superior a três centímetros, assegurando-se que a apresentação não se

encontrava móvel. A monitoração era mantida até que as parturientes solicitassem

analgesia para alívio da dor do trabalho de parto ou que houvesse indicação obstétrica

para realização da mesma.

TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER DE PRESSÃO INTRA-UTERINA

Foi utilizado o cateter Intran Plus IUP-400 (Utah Medical Products Inc. 2003)

(Figura 1), adaptado ao cardiotocógrafo TOITU, modelo MT333U (Figura 2)[58]. Realizava-

se previamente o toque vaginal para identificar a apresentação e dilatação cervical. O

cateter era conectado ao monitor e zerado em relação à pressão atmosférica. A ponta do

dispositivo era então inserida utilizando os dedos que realizavam o toque vaginal como

guia, na parte interna das membranas amnióticas (Figura 3). A seguir, avançava-se o

cabo do cateter até a marca de 45cm, o que posicionava a ponta do transdutor

aproximadamente no fundo uterino. Os cateteres foram inseridos no lado oposto ao da

placenta, verificada por ultra-sonografias prévias ou realizada no próprio centro obstétrico

antes do procedimento[66, 67]. Todos os cateteres foram inseridos pela autora do trabalho.

24

index-35_1.jpg

index-35_2.jpg

__________________________________________________ Casuística e Método

Figura 1 – Modelo de cateter de tocodinamometria interna utilizado,

Intran Plus IUP-400 Utah Medical Products

Figura 2 – Cardiotocógrafo TOITU MT 333U

Após a inserção do dispositivo, verificava-se seu posicionamento pela saída de

líquido amniótico através do lúmen. O padrão do registro tocográfico era examinado e,

conforme o traçado, o cateter era mobilizado para atingir bolsão de líquido adequado para

a monitorização (Figura 4).

25

index-36_1.jpg

index-36_2.jpg

__________________________________________________ Casuística e Método

Figura 3 – Técnica de inserção intra-amniótica do cateter de pressão

intra-uterina após rotura das membranas

Figura 4 – Exemplo de traçado cardiotocográfico com monitoração

intra-amniótica da pressão intra-uterina e externa da

freqüência cardíaca fetal

A condução do trabalho de parto foi realizada de acordo com as rotinas do Serviço

de Obstetrícia do HU-USP, sendo assistida pelos obstetras constituintes da equipe, em

seus respectivos plantões[68]. O uso de ocitocina foi admitido nas pacientes estudadas, no

entanto não foi permitida variação na dose de ocitocina entre a solicitação da analgesia

até os primeiros 15 minutos após a punção anestésica.

26

__________________________________________________ Casuística e Método

4.2.4. Randomização

As pacientes incluídas neste protocolo foram randomizadas para receber analgesia

peridural ou combinada raqui-peridural, por meio de lista gerada por computador, sendo

confeccionados envelopes numerados, opacos e selados por indivíduo alheio ao estudo[69].

O anestesista responsável pelo procedimento recebia o próximo envelope da série,

contendo as instruções para o tipo de técnica a ser realizada.

Durante a punção anestésica, o obstetra encarregado da condução do parto e a

autora responsável pela coleta dos dados permaneciam fora da sala de parto e

retornavam ao final do procedimento, para que os grupos se mantivessem encobertos.

Todas as analgesias foram administradas pela equipe do Serviço de Anestesiologia

do Hospital Universitário, em seus respectivos plantões.

4.2.5. Técnica de administração da analgesia

Em ambos os grupos as pacientes foram monitorizadas previamente pelo

anestesista quanto à pressão arterial e freqüência cardíaca materna, bem como avaliadas

quanto ao nível de dor através de escala analógica visual (EAV)[70-72].

No grupo de bloqueio combinado, as pacientes foram submetidas à punção inicial

do espaço peridural, no interespaço L3-L4, seguida de punção raquidiana, segundo a

técnica da “agulha através de agulha”, sendo administrada no espaço intratecal solução

com 2,5 mg de bupivacaína a 0,5% adicionada de 2,5 microgramas de sufentanil e, a

27

__________________________________________________ Casuística e Método

seguir, posicionado cateter no espaço peridural para administração subseqüente de

medicação anestésica quando necessário.

No grupo controle peridural as pacientes foram submetidas à punção lombar do

espaço peridural, também no interespaço L3-L4, onde era injetada solução contendo 12,5

mg de bupivacaína a 0,5% adicionada a 5 microgramas de sufentanil, seguida do

posicionamento de cateter peridural.

Os testes de permeabilidade do cateter foram realizados com solução fisiológica.

4.2.6. Seguimento após a analgesia

Durante a punção da analgesia, a monitorização da freqüência cardíaca fetal foi

interrompida e, logo após a punção, reinstalada. A monitorização da pressão intra-uterina

foi mantida durante todo o procedimento.

Após a analgesia, a cardiotocografia foi registrada por trinta minutos, ou até o

momento do parto, caso este ocorresse antes dos primeiros trinta minutos após o

bloqueio. Todas as parturientes foram posicionadas em decúbito lateral esquerdo após a

analgesia.

A intensidade da dor foi avaliada utilizando-se a escala analógica visual de dor de

0 a 10 cm, na qual zero significa ausência de dor e 10 cm a maior dor imaginável (figura

5). Tal escala é amplamente utilizada para mensuração da dor e já foi validada para uso

durante o trabalho e parto. A avaliação foi realizada na solicitação da analgesia e a cada

cinco minutos após o bloqueio durante trinta minutos. Quando a pontuação fosse superior

28

index-39_1.jpg

__________________________________________________ Casuística e Método

a três na escala analógica visual após o bloqueio, administrava-se solução de bupivacaína

em bolus de 4ml através do cateter peridural instalado, igualmente nos dois grupos, com

concentrações dependentes da dilatação cervical, sendo respectivamente 0,125% até sete

centímetros de dilatação, 0,25% para dilatação entre oito e nove centímetros e 0,5% no

período expulsivo.

Figura 5 – Escala analógica visual de dor

As parturientes foram monitoradas continuamente até o parto em relação à

pressão arterial (PA), saturação periférica de oxigênio e cardioscopia, sendo a PA anotada

a cada cinco minutos, em conjunto com os parâmetros da cardiotocografia e avaliação do

nível de dor. Foi também computada a presença de complicações relacionadas à

analgesia.

Todos os dados foram coletados pela autora, que se manteve encoberta ao tipo de

analgesia empregada. Após o parto foram obtidas informações referentes à via de parto,

tempo decorrido entre a analgesia e o nascimento, tempo total de trabalho de parto e

complicações imediatas. Foram também anotados os dados relativos às condições de

nascimento dos recém-nascidos e colhida gasometria da artéria umbilical (Anexo3).

29

__________________________________________________ Casuística e Método

4.2.7 Manejo dos casos com alteração da freqüência cardíaca fetal

As parturientes que apresentaram alterações da FCF após a analgesia foram

submetidas ao seguinte protocolo:

- suspensão da ocitocina nas que estivessem utilizando;

- suplementação de oxigênio à mãe via cateter nasal;

- verificação da pressão arterial e correção da mesma com efedrina caso houvesse

hipotensão;

- toque vaginal para avaliar a evolução do trabalho de parto, afastando causas de

alterações cardiográficas fetais como prolapso de cordão ou descida muito rápida da

apresentação fetal.

Os quatro primeiros itens foram realizados concomitantemente, em qualquer caso

de alteração da FCF. Caso não houvesse melhora com estas medidas realizou-se