Efeitos hemodinâmicos da ventilação não invasiva com pressão positiva em pacientes com estenose... por Andre Moreira Bento - Versão HTML

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distribuição normal comprovada através do teste de Kolmogorov-Smirnov.

Para as variáveis qualitativas foram calculadas freqüências absolutas e relativas.

Para averiguar o comportamento das variáveis hemodinâmicas,

considerando as condições estudadas, fez-se uso da técnica de Análise de Variância com medidas repetidas36, com comparações múltiplas realizadas através do teste de Bonferroni. Foram analisadas as seguintes variáveis adquiridas nas três condições através do estudo hemodinâmico: FC, pressão arterial sistêmica sistólica (PAS), pressão arterial sistêmica diastólica (PAD), pressão arterial sistêmica média (PAM), pressão arterial pulmonar sistólica (PAPS), pressão arterial pulmonar diastólica (PAPD), pressão arterial pulmonar média (PAPM), POAP, pressão de átrio direito (PVC), índice cardíaco (IC), volume sistólico indexado (VSI), saturação arterial de oxigênio (SaO2), saturação venosa central de oxigênio (SvO2), resistência vascular sistêmica indexada (RVSI) e resistência vascular pulmonar indexada (RVPI).

MÉTODOS

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A seguir, foi realizada a análise estatística direcionada a

identificação de variáveis associadas à variação do volume sistólico ao longo das avaliações. O volume sistólico (mililitros por batimento) foi calculado através da divisão do débito cardíaco (em litros por minuto, aferido pelo cateter de Swan-Ganz) pela FC (batimento por minuto) e multiplicado por 1000. A seguir, a partir da comparação entre o valor do volume sistólico encontrado na condição basal com o valor nas condições CPAP 7 e CPAP

14, foi calculada a variação percentual do volume sistólico. Deste modo, houve a formação de dois valores:

1. variação percentual do volume sistólico da condição basal para a condição CPAP 7.

2. variação percentual do volume sistólico da condição basal para a condição CPAP 14.

A seguir, as variações do volume sistólico foram, através da análise univariada, relacionadas às seguintes variáveis clínicas e

ecodopplercardiográficas: idade, FC basal, gradiente transvalvar mitral, área valvar mitral, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE), pressão sistólica do ventrículo direito pelo ecodopplercardiograma (PSVD) e FEVE

ao ecodopplercardiograma. Além disso, também foram analisadas as

seguintes variáveis adquiridas na condição basal através do estudo hemodinâmico: PAS, PAD, PAM, PAPS, PAPD, PAPM, POAP, PVC, IC, VSI, gradiente transvalvar mitral ao cateterismo, SaO2 e SvO2. Para esta análise, foi utilizada a correlação de Pearson bicaudal. Para o estudo da associação

MÉTODOS

28

entre as variáveis qualitativas e a variação do volume sistólico foi utilizada a análise de variância a um fator37.

Em seqüência, através da análise multivariada com modelo de

regressão multilinear correlacionou-se a variação do volume sistólico com as variáveis pré-determinadas na análise univariada.

No entanto, com o objetivo de priorizar a identificação de variáveis associadas a alterações mais significativas do volume sistólico, foi complementada a análise estatística. Na literatura, a definição de resposta hemodinâmica a uma intervenção é bastante variada. Valores iguais a uma alteração acima de 0%38-40 até acima de 20%41;42 do débito cardíaco ou do volume sistólico tem sido propostos. Baseado nestes dados, nosso estudo adotou uma variação de 10% do volume sistólico em relação ao seu valor inicial, como ponto de corte para a classificação em três grupos. A condição basal foi, inicialmente, comparada com a condição CPAP 7 e, a seguir, com a condição CPAP 14. Em seqüência, os pacientes foram divididos de acordo com variação percentual do volume sistólico em relação ao valor da condição basal.

Dessa forma, os pacientes foram classificados conforme os

seguintes critérios:

• Grupo I - pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 10%

do volume sistólico.

• Grupo II – pacientes com variação entre -9,9% e +9,9% do volume sistólico

MÉTODOS

29

• Grupo III - pacientes que obtiveram aumento igual ou superior a 10%

do volume sistólico.

Desta maneira, foram formados 3 grupos em cada comparação

(inicialmente, da condição basal com a condição CPAP 7 e, a seguir, comparação da condição basal com a condição CPAP 14).

As comparações entre os grupos I, II e III foram realizadas através das mesmas variáveis clínicas, ecodopplercardiográficas e hemodinâmicas adquiridas na condição basal utilizadas na análise de correlação. Deste modo foram avaliadas as seguintes variáveis: idade, FC basal, gradiente transvalvar mitral ao ecodopplercardiograma, área valvar mitral ao ecodopplercardiograma, DDVE, PSVD, FEVE, PAS, PAD, PAM, PAPS,

PAPD, PAPM, POAP, PVC, IC, VSI, gradiente transvalvar mitral ao

cateterismo, SaO2 e SvO2.

Para a comparação entre os grupos I, II e III, foi empregada a

análise da hipótese de igualdade entre três médias, utilizando-se o método da analise de variância a um fator37, com comparações múltiplas realizadas através do teste de Bonferroni37. Para o estudo da correlação entre as variáveis qualitativas e os grupos, foi utilizado o teste exato de Fisher bicaudal.

Foi realizado o estudo da correlação entre FC, PSVD e gradiente ao ecodopplercardiograma com a resposta de ganho de volume sistólico igual ou acima de 10%. Para tanto, foi utilizado o modelo de regressão logística43,

MÉTODOS

30

as coordenadas se basearam na curva de características operacionais e o ponto de corte obtido através do índice de Youden44.

O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

4. RESULTADOS

RESULTADOS

32

O estudo foi realizado em 40 pacientes selecionados no ambulatório de cardiopatias valvares do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Uma paciente que não foi submetida à valvoplastia por problemas técnicos, foi incluída no estudo por terem sido realizadas as 3 medidas hemodinâmicas

programadas. Nos demais pacientes, a valvoplastia seguiu a realização das medidas hemodinâmicas.

4.1. Avaliação das variáveis ao longo das condições estudadas Inicialmente, foi realizada a análise do comportamento das variáveis ao longo das condições estudadas (tabela 3). A única variável que

apresentou modificação significativa ao longo das avaliações foi a PVC

(p=0,025; figura 1). Da condição basal para a CPAP 14, houve aumento da PVC de 8,4 ± 3,7 mm Hg para 10,4 ± 3,2 mm Hg (p=0,019). Da condição basal para a CPAP 7, a elevação de seu valor não foi significativa (p=0,547).

Não foi evidenciada modificação das seguintes variáveis: pressão arterial

RESULTADOS

33

sistêmica (sistólica, diastólica e média), pressão arterial pulmonar (sistólica, diastólica e média), POAP, IC, SaO2, SvO2, RVSI, RVPI e VSI.

4.2. Análise da variação do volume sistólico da condição basal para a condição CPAP 7

A variação percentual do volume sistólico foi correlacionada às

variáveis estudadas e os índices de correlação e o nível de significância estão expostos na tabela 4. A análise identificou associação com as seguintes variáveis na condição basal: PAPD, PAPM. POAP e gradiente de pressão transvalvar mitral pelo cateterismo. Quanto mais elevado o valor destas variáveis na condição basal, maior o ganho percentual do volume sistólico quando aplicado o CPAP de 7 cm H2O (figuras 2 a 5).

No que se refere à análise das variáveis qualitativas (classe

funcional, ritmo cardíaco e presença de dilatação ventricular direita ao ecodopplercardiograma), não foi identificada associação com a variação do volume sistólico (tabelas 5 a 7, respectivamente).

A análise multivariada não identificou agregação de variáveis com

capacidade de se relacionar à variação do volume sistólico.

A seguir, foi realizado o estudo dos grupos formados a partir da

classificação baseada na variação no volume sistólico. Houve a formação do grupo I (queda do volume sistólico ≥ 10%) com 6 pacientes, do grupo II (variação do volume sistólico de -9,9% a +9,9%) com 23 pacientes, e do

RESULTADOS

34

grupo III (aumento do volume sistólico ≥ 10%) com 11 pacientes. A análise descritiva dos grupos e o nível de significância para as variáveis estudadas estão expostos na tabela 8. A análise de variância evidenciou diferença entre os grupos apenas na variável área valvar mitral (p=0,018). Na seqüência, a análise através do teste de Bonferroni (tabela 9) não foi capaz de distinguir um grupo dos demais.

A análise da classe funcional (tabela 10, p=0,269), do ritmo cardíaco (tabela 11, p=0,572) e da dilatação ventricular direita ao

ecodopplercardiograma (tabela 12, p=0,319) não revelou diferença entre os grupos I, II e III.

4.3. Análise da variação do volume sistólico da condição basal para a condição CPAP 14

A variação percentual do volume sistólico foi relacionada às

variáveis estudadas e os índices de correlação e os níveis de significância estão expostos na tabela 4. A análise identificou associação com as seguintes variáveis na condição basal: PSVD, FC, PAS, PAPS, PAPD,

PAPM, POAP e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo (figuras 6 a 13

respectivamente). Quanto mais elevado o valor destas variáveis, maior o ganho percentual do volume sistólico quando aplicado o CPAP de 14 cm H2O. Houve ainda associação inversamente proporcional com a variação do volume sistólico das seguintes variáveis na condição basal: VSI e SvO2

(figuras 14 e 15 respectivamente).

RESULTADOS

35

Houve associação entre a classe funcional e a variação do volume

sistólico (p=0,021). Conforme apresentado na tabela 13, os pacientes em classe funcional III/IV apresentaram maior aumento do volume sistólico em relação aos pacientes em classe funcional II. Houve também associação entre a presença de dilatação ventricular direita ao ecodopplercardiograma e a variação do volume sistólica (p=0,002; tabela 14). Não houve associação entre o ritmo cardíaco e a variação do volume sistólico (p=0,299; tabela 15).

A

análise

multivariada não identificou agregação de variáveis com a

capacidade de se relacionar à variação do volume sistólico.

A seguir, foi realizada a análise dos grupos formados a partir da

classificação baseada na variação no volume sistólico. Ao comparar a condição basal com a condição CPAP 14, observou-se a formação de um grupo I com 9 pacientes, grupo II com 22 pacientes e grupo III com 9

pacientes. A análise descritiva dos grupos e o nível de significância estão expostos na tabela 16 e as comparações múltiplas entre os grupos estão expostas na tabela 17.

Os resultados demonstraram que o grupo III se correlacionou a

níveis mais elevados de pressões em território pulmonar (PAPS, PAPD, PAPM, POAP, PSVD) e maior gradiente de pressão entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo (apenas quando medido pelo cateterismo) na condição basal. A análise das demais variáveis não foi capaz de evidenciar diferença entre um grupo e os outros dois grupos. Por fim, ressalta-se que a

RESULTADOS

36

comparação entre os grupos I e II não evidenciou variável capaz de distingui-los.

A análise da classe funcional (tabela 18, p=0,058) e do ritmo

cardíaco (Tabela 19, p=0,727) não revelou diferença entre os grupos I, II e III. Por outro lado, a análise da presença de dilatação ventricular direita revelou diferença entre os grupos (tabela 20, p=0,012).

4.3.1. Curva de características operacionais

Em continuidade às análises, buscou-se a identificação de uma

variável aferida de forma não invasiva e que tivesse o potencial de discriminar a resposta do volume sistólico frente ao uso de CPAP de 14 cm H2O. Dentre as variáveis estudadas, as únicas que preenchiam estas qualidades foram a FC, a PSVD e o gradiente transvalvar mitral ao

ecodopplercardiograma. Desta forma, foram realizadas as curvas de

características operacionais para estas variáveis, considerando

respondedores aqueles com aumento do volume sistólico acima ou igual a 10% do seu valor inicial, e não respondedores todos os demais.

As únicas variáveis que demonstraram poder estatístico foram a

PSVD e o gradiente transvalvar mitral ao ecodopplercardiograma. Os achados sugeriram que, dentre as variáveis não invasivas, a PSVD tenha sido um melhor preditor de resposta positiva do índice do volume sistólico

RESULTADOS

37

frente ao uso de CPAP de 14 cm H2O, dada sua maior área sob a curva. Os resultados comparativos estão expostos na tabela 21.

Foram então elaboradas as curvas de características operacionais e encontrados os pontos de corte para a PSVD e o gradiente ao

ecodopplercardiograma (figuras 16 e 17 respectivamente):

• Para a PSVD, o valor 56,5 mm Hg foi o ponto de corte obtido com esta amostra, com 85,7% de sensibilidade e 85,2% de especificidade.

Obteve-se, ainda, acurácia de 85,3%, valor preditivo positivo de

60,0% e valor preditivo negativo de 95,8%. O cálculo da razão de

chances evidenciou que os pacientes que apresentaram PSVD maior

ou igual a 56,5 mm Hg tiveram chance 34,5 vezes maior de responder com ganho de índice de volume sistólico igual ou acima de 10%.

Para o gradiente transvalvar mitral medido pelo

ecodopplercardiograma, o valor de 14,5 mm Hg foi o ponto de corte

obtido com esta amostra, com 77,8% de sensibilidade e 83,9% de

especificidade. Obteve-se, ainda, acurácia de 82,5%, valor preditivo positivo de 58,3% e valor preditivo negativo de 92,9%. O cálculo da razão de chances evidenciou que os pacientes que apresentaram

gradiente transvalvar mitral ao ecodopplercardiograma maior ou igual a 14,5 mm Hg tiveram chance 18,2 vezes maior de responder com

ganho de índice de volume sistólico igual ou acima de 10%.

5. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

39

5.1. Considerações gerais

A estenose mitral reumática foi descrita, em 1705, pelo anatomista francês Raymond de Vieussens (1641-1716) e sua presença reflete a

prevalência da febre reumática na população45;46.

De modo geral, 40% dos indivíduos que desenvolvem cardite

reumática apresentam estenose mitral isolada. Em setenta e cinco por cento dos pacientes que apresentam estenose mitral pura podemos identificar história de doença reumática. Admite-se, ainda, que a etiologia reumática esteja presente na quase totalidade dos pacientes portadores de estenose mitral submetidos ao tratamento cirúrgico.

A história natural dos pacientes com estenose mitral foi

demonstrada a partir de estudos realizados nos anos 50 e 6047;48. É uma cardiopatia de evolução crônica, contínua e progressiva, estendendo-se durante a vida do paciente, caracterizada por evolução silenciosa nos períodos iniciais.

DISCUSSÃO

40

Quando o paciente demonstra antecedentes de febre reumática na

sua história clínica, o período latente, ou seja, aquele intervalo livre de sintomas, habitualmente varia de 2 a 3 décadas. A partir do aparecimento dos primeiros sintomas, aproximadamente uma década se faz necessário até que a doença provoque limitação na classe funcional do paciente.

De maneira geral, a evolução da história natural da estenose mitral determina que a sobrevida em 10 anos, de pacientes não tratados, é de 40 a 60% e depende dos sintomas presentes no momento do diagnóstico. Em pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, a sobrevida é superior a 80% em 10 anos, com 60% dos pacientes não tendo progressão dos sintomas. Entretanto, uma vez que os sintomas se tornem mais

limitantes, observa-se decréscimo significativo na sobrevida. Alguns autores citam taxas de 0 a 15% em 10 anos47;48.

Rowe e colaboradores49 demonstraram que a sobrevida em 10

anos, de pacientes portadores de estenose mitral, tratados clinicamente, foi de 85% para pacientes em classe funcional I (NYHA), 50% para pacientes em classe funcional II e 20% para pacientes em classe funcional III. Nenhum paciente em classe funcional IV sobreviveu após o quinto ano de

seguimento.

As principais causas de óbito em pacientes portadores de

estenose mitral tratados clinicamente são, a insuficiência cardíaca congestiva em 60% a 70% dos casos, o embolismo sistêmico em 20 a 30%, o embolismo pulmonar em 10% e infecção em 1% a 5%48;50.

DISCUSSÃO

41

Em outro estudo, a presença de hipertensão pulmonar grave,

determinou sobrevida média menor do que 3 anos51, sendo, portanto, considerado um fator de mau prognóstico.

A repercussão hemodinâmica primária da estenose mitral é o

gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo em diástole. A elevada pressão atrial esquerda é transmitida retrogradamente, causando elevação das pressões venosa, capilar e arterial pulmonar. Na estenose mitral leve ou moderada, estas anormalidades, comumente, são aparentes apenas durante o exercício ou outra condição que eleve a FC. A medida que a estenose progride, estas repercussões, eventualmente, passam a ocorrer durante o repouso. Na estenose mitral isolada, as pressões sistólicas e diastólicas do ventrículo esquerdo são habitualmente normais. No entanto, quando a estenose é muito acentuada, pode haver redução do enchimento ventricular esquerdo, levando à redução do volume sistólico e do débito cardíaco.

A hipertensão pulmonar é uma complicação comum da estenose

mitral. A base para o desenvolvimento da hipertensão pulmonar em

pacientes com estenose mitral é a elevação passiva da pressão venosa pulmonar. Com isso, ocorre uma elevação passiva da PAPS para manter o fluxo através do circuito pulmonar. Além disso, a elevação da pressão venosa pulmonar causa também uma resposta reativa da vasculatura arterial pulmonar. Esta resposta reativa envolve mecanismos ainda não totalmente esclarecidos e que devem, em parte, ser mediados pelo tônus vascular

DISCUSSÃO

42

pulmonar dependente da regulação pelo endotélio. Outras alterações que compõem a resposta reativa são a hipertrofia da camada muscular das artérias pulmonares e as lesões obliterantes do leito vascular pulmonar.

As conseqüências hemodinâmicas da estenose mitral mediadas

pela doença vascular pulmonar afetam principalmente as câmaras direitas do coração. O estudo de Sagie e colaboradores52 evidenciou progressão significativa da hipertensão pulmonar, do refluxo tricúspide e das dimensões do ventrículo direito durante a evolução de 3,3 anos em média. Embora tenha havido evolução da repercussão anatômica e funcional nas câmaras direitas, não houve correlação desta piora com a progressão do grau da estenose mitral. De fato, a progressão da doença nas câmaras direitas ocorreu até mesmo em pacientes sem variação da área valvar mitral. Além disso, em pacientes com estenose mitral importante (AVM inferior a 1,0

cm2), a hipertensão pulmonar acentuada (PAPS ≥ 60 mm Hg) desenvolveu-se em alguns pacientes, enquanto outros permaneceram com níveis de pressão pulmonar inferiores. Neste estudo, o único preditor para a progressão da doença nas câmaras direitas e da hipertensão pulmonar foi a medida do gradiente transvalvar mitral.

No ventrículo direito submetido cronicamente a sobrecarga de

pressão imposta pela hipertensão pulmonar, a hipertrofia miocárdica, resposta adaptativa inicial53, é seguida por progressiva disfunção contrátil. A dilatação das câmaras direitas mantém o volume sistólico apesar da reduzida fração de encurtamento. Com o avanço do déficit contrátil, surgem

DISCUSSÃO

43

as evidências de disfunção do ventrículo direito. Estas são caracterizadas pela elevação das pressões de enchimento (aumento da pressão do átrio direito), disfunção diastólica54 e diminuição do débito cardíaco. Durante a evolução, esta alteração pode ser agravada pelo aparecimento de

regurgitação tricúspide devido à dilatação anular e insuficiente coaptação dos folhetos. Em decorrência da dependência interventricular e do desvio paradoxal do septo interventricular, a sobrecarga de volume e de pressão do ventrículo direito também produz disfunção diastólica do ventrículo esquerdo55. Deste modo, a função e o tamanho do ventrículo direito, não são apenas indicadores da gravidade e cronicidade da hipertensão pulmonar, mas também estão associados à progressão dos sintomas e redução da longevidade. De fato, a função ventricular direita tem se mostrado como o mais importante determinante da longevidade em doentes com hipertensão arterial pulmonar56-58. Embora a importância das alterações na função do ventrículo direito em diversos estados patológicos cardíacos e pulmonares tenha sido reconhecida56-59, a avaliação precisa da função do ventrículo direito continua um desafio aos métodos de imagem disponíveis. Isto ocorre em decorrência da complexa geometria do ventrículo direito, de sua contração de padrão assincrônico e de sua interação mecânica com o ventrículo esquerdo60;61. Estes fatores restringem a validade dos

pressupostos geométricos necessários para a análise de sua função e, portanto, limitam a utilização de técnicas não invasivas de imagem, como a tomografia computadorizada62 e a medicina nuclear63. Apesar de o

ecodopplercardiograma possuir a capacidade de visualizar diretamente o

DISCUSSÃO

44

ventrículo direito, as limitações técnicas e anatômicas também podem reduzir sua sensibilidade e reprodutibilidade64.

Deste modo, a estenose mitral se caracteriza inicialmente pela

presença de um gradiente de pressão transvalvar mitral, o qual causa significativas conseqüências funcionais e anatômicas no território pulmonar e nas câmaras cardíacas direitas. Seu comportamento hemodinâmico é

bastante distinto do apresentado nos pacientes com disfunção ventricular esquerda, situação na qual os efeitos do uso de ventilação com pressão positiva já foram estudados e existem mecanismos hemodinâmicos

propostos que associam o uso de ventilação não invasiva ao aumento do débito cardíaco11-15.

No entanto, até onde extensa revisão literária permite afirmar, o uso de ventilação não invasiva não foi estudado previamente nos pacientes portadores de estenose mitral sintomática.

DISCUSSÃO

45

5.2. Caracterização da casuística

Nossos pacientes foram selecionados dentre aqueles com indicação

de valvoplastia por cateter-balão. Desde modo, o perfil de pacientes incluídos muito se assemelha ao dos estudos que avaliaram o impacto deste tratamento na evolução da estenose mitral. Portanto, acreditamos que o perfil de pacientes incluídos neste estudo seja representativo daquele esperado para indivíduos com estenose mitral sintomática.

Em nossa casuística 82,5% dos pacientes foram do sexo feminino,

com média etária de 40 ± 12 anos. A predominância do sexo feminino também foi observada por diversos autores que estudaram o uso da

valvoplastia por cateter-balão65-68, inclusive em estudo realizado no nosso serviço66. Iung e colaboradores69 realizaram este procedimento em 1024

indivíduos portadores de estenose mitral sintomática dos quais 848 (82,8%) eram mulheres.

A média etária dos nossos pacientes é relativamente menor em

relação aos pacientes estudados por outros grupos, principalmente, em países desenvolvidos65;69-71. No entanto, ela foi superior ao encontrado por Cardoso e colaboradores66 e John e colaboradores72, em estudos realizados em países em desenvolvimento.

Sabe-se que severidade do acometimento valvar está intimamente

relacionada ao número de surtos de atividade reumática. Portanto,

condições insatisfatórias de higiene, educação e saúde facilitam a ocorrência

DISCUSSÃO

46

de surtos repetidos de estreptococcia, propiciando o aparecimento mais precoce de estenose mitral sintomática na vida do indivíduo, como

observado em nosso trabalho. Este fato é comumente observado no Brasil e em países onde as condições sócio-econômicas são precárias, tornando a doença reumática um problema de saúde pública.

Todos os nossos pacientes eram sintomáticos e a maioria (65,0%)

estava em classe funcional II da NYHA. Proporção semelhante também foi verificada por outros autores, enfatizando a importância do surgimento de sintomas para realização de intervenções na valva mitral71;73.

A área valvar mitral média em nossos pacientes foi de 0,9 ± 0,2

cm2 e o gradiente transvalvar médio foi de aproximadamente 12,4 ± 6,7 mm Hg, caracterizando a severidade da estenose valvar no momento da

indicação do procedimento.

Ao

ecodopplercardiograma,

doze pacientes apresentavam

insuficiência mitral discreta (30,0%) e não havia de insuficiência mitral moderada ou importante em nossa casuística. Este achado está de acordo com os critérios de exclusão deste estudo. Visou-se evitar a presença de qualquer outra valvopatia associada a repercussão hemodinâmica, o que poderia interferir em nossos resultados.

DISCUSSÃO

47

5.3. Considerações sobre os métodos

5.3.1. Quanto à análise estatística

O uso de ventilação com pressão positiva exerce profundos efeitos

na hemodinâmica cardiovascular, com considerável controvérsia a respeito dos seus mecanismos de ação. No entanto, pode-se, de maneira

simplificada, agrupá-los em processos que, ao alterar o volume pulmonar e a pressão intratorácica, alteram a pós-carga, a pré-carga e a contratilidade do ventrículo esquerdo74. Este estudo, não visou esclarecer profundamente os complexos mecanismos de interação cardiopulmonar associados ao uso de CPAP. Os objetivos concentraram-se em avaliar apenas o resultado final destes processos, ou seja, o impacto sobre as variáveis hemodinâmicas e sobre o volume sistólico nos pacientes portadores de estenose mitral. Para tanto, a variação do volume sistólico foi analisada de duas maneiras.

Inicialmente, visou-se identificar as variáveis clínicas,

ecodopplercardiográficas e hemodinâmicas basais relacionadas à variação do volume sistólico. Embora esta análise seja capaz de evidenciar

associações estatisticamente significativas, seu poder para estabelecer o valor clínico destas associações pode ser limitado. Com isso, a seguir, foram correlacionadas as mesmas variáveis com os grupos formados a partir da variação do volume sistólico. A variação de 10% do volume sistólico em relação ao seu valor inicial, adotada como ponto de corte para a

classificação nos grupos, é aceita pela literatura como significativa resposta hemodinâmica a uma intervenção38-40. Esta segunda análise nos permite

DISCUSSÃO

48

identificar as variáveis relacionadas a alterações, indubitavelmente, significativas do volume sistólico e, portanto, pode possuir maior valor clínico.

5.3.2. Quanto à estratégia de ventilação

O uso de ventilação não invasiva vem ganhando espaço no

tratamento de pacientes com edema agudo dos pulmões. O BIPAP oferece um suporte ventilatório mais sofisticado, já que combina assistência ventilatória com a pressão final positiva, levando à redução do trabalho respiratório. Por outro lado, o uso de BIPAP em pacientes com edema agudo dos pulmões esteve associado a um aumento da incidência de infarto em um estudo75, embora outros trabalhos não tenham confirmado este

resultado76;77. Nos últimos anos, devido ao crescente interesse científico, numerosos estudos avaliaram os efeitos do CPAP78;79 e do BIPAP21;76;77;80-82

no edema agudo dos pulmões. Foram também publicadas três recentes

meta-análises que analisaram a eficácia do uso da ventilação não invasiva em pacientes com edema agudo dos pulmões cardiogênico83-85. Estas três meta-análises apresentaram resultados muito semelhantes. Um achado importante foi que o uso de CPAP esteve associado a uma redução na mortalidade em pacientes com edema agudo dos pulmões quando

comparado à terapia convencional. Nestas meta-análises, houve uma

tendência não significativa (talvez pelo número reduzido de pacientes incluídos) de redução de mortalidade com o uso de BIPAP quando

DISCUSSÃO

49

comparado à terapia convencional. Um segundo achado importante foi que o uso de qualquer destas estratégias de ventilação não invasiva reduziu a necessidade de intubação orotraqueal. Em todas as revisões, não houve diferença entre os efeitos do CPAP e do BIPAP sobre a mortalidade ou necessidade de intubação. Portanto, pode-se afirmar que não parece haver vantagem de uma estratégia de ventilação não invasiva sobre a outra.

Devido a estes resultados e ao fato do uso de BIPAP necessitar de aparatos mais sofisticados, a British Thoracic Society recomenda o uso de CPAP no edema agudo dos pulmões86. No entanto, qualquer um dos métodos pode ser utilizado, e a escolha depende principalmente do equipamento disponível e da experiência da equipe, fato que, em nosso caso, nos fez optar pelo uso de CPAP.

O tempo de resposta hemodinâmica às alterações da pressão

intratorácica utilizado no presente estudo foi de 5 minutos. Este intervalo de tempo entre o início da aplicação do CPAP e a realização das medidas hemodinâmicas ultrapassa, com segurança, o tempo descrito na literatura. A avaliação realizada após poucos segundos de variações da pressão

intratorácica já é capaz de identificar importantes modificações

hemodinâmicas20;87.

Na literatura, o tempo de estabilização da resposta gasométrica no sangue arterial, após uma mudança na ventilação, parece variar de acordo com as condições clínicas avaliadas88-90 . Poucos estudos abordaram este tema e, em sua maioria, avaliaram apenas pacientes em ventilação

DISCUSSÃO

50

mecânica. Em pacientes estáveis ventilados através do modo de pressão controlada, um intervalo de cinco a dez minutos parece ser adequado para a obtenção de amostras gasométricas representativas do valor de equilíbrio da pressão arterial de oxigênio89. Entretanto, o tempo médio necessário para atingir 90% da variação da pressão arterial de oxigênio (ao final do equilíbrio) é inferior a cinco minutos em pacientes que, como no presente estudo, não possuem doença pulmonar obstrutiva crônica88.

Os autores que avaliaram os efeitos do uso de ventilação com

pressão positiva sobre a condição hemodinâmica, aplicaram, em sua

maioria, níveis de pressão de 5 a 20 cm H2O11;12;14;20;91-93. Quando destacados, especificamente, os que fizeram uso de CPAP, os valores de pressão aplicados foram de até 15 cm H2O11;12;14. No presente estudo, foi adotada a pressão máxima de 14 cm H2O por representar um valor ainda tolerado pelos pacientes e, ao mesmo tempo, capaz de acarretar numa repercussão hemodinâmica significativa, visto que esta parece ser

proporcional ao nível de pressão oferecido11. O nível de pressão de 7 cm H2O foi então escolhido por se tratar de um valor intermediário entre a ventilação espontânea e o valor máximo selecionado.

5.4.

Considerações sobre a evolução das variáveis ao longo das

condições estudadas

Em nosso estudo, a FC e as pressões arteriais sistêmicas (sistólica, diastólica e média) se mantiveram estáveis ao longo das condições estudadas

DISCUSSÃO

51

(tabela 3). Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos que avaliaram o uso de CPAP em modelos experimentais94, em portadores de insuficiência cardíaca exacerbada95 e em pacientes com edema agudo dos pulmões96.

As pressões arteriais pulmonares (sistólica, diastólica, média e de oclusão) apresentaram uma discreta elevação não significativa ao longo das condições estudadas (tabela 3). Ao avaliar a pressão intravascular de pacientes portadores de insuficiência cardíaca submetidos ao uso de CPAP, Lenique e colaboradores obtiveram um resultado semelhante95. No entanto, este estudo avaliou também as pressões transmurais (ou seja, a pressão intravascular subtraída da pressão intratorácica). Neste caso, houve redução da POAP com a aplicação de CPAP 10 cm H2O, denotando uma redução nas pressões de enchimento ventricular esquerdo.

No presente estudo, a PVC foi a única variável que sofreu

modificação significativa ao longo das condições estudadas, com aumento de seu valor quando aplicado o CPAP 14 cm H2O (tabela 3, figura 1). De um modo geral, todas as medidas de pressão realizadas demonstraram uma tendência à elevação quando aplicado o CPAP (tabela 3). Esta elevação se deve ao incremento da pressão intratorácica que é transmitido às pressões intravasculares. Poderíamos supor que o aumento da PVC não seria

encontrado se houvesse sido realizada a medida da pressão transmural, conceitualmente, mais representativa da pressão de enchimento. Ao invés, esperaríamos notar alguma redução do seu valor95. A pressão transmural

DISCUSSÃO

52

pode ser expressa pela diferença entre a pressão intravascular (utilizada em nosso estudo) pela pressão ao redor do vaso (intratorácica ou

intrapericárdica). Alguns autores utilizam a medida de pressão esofágica como um substituto da pressão intrapericárdica devido a maior facilidade de aquisição. No entanto, a medida da pressão esofágica também possui suas limitações e imprecisões97. Devido à dificuldade na aquisição da pressão transmural verdadeira, foram sugeridas diferentes maneiras de se estimar a pressão intratorácica. A pressão ao redor do coração e dos vasos pode ser estimada como sendo de um terço a metade da pressão alveolar98;99. Esta pressão estimada deve, então, ser subtraída da pressão intravascular medida para se alcançar a pressão transmural. Deste modo, na aplicação de 14 cm H2O, devemos subtrair de 3,3 mm Hg a 5 mm Hg da pressão intravascular (levando-se me consideração que 1 mm Hg = 1,36 cm H2O) para estimar a pressa transmural. Seguindo o mesmo cálculo, na aplicação de 7 cm H2O, devemos subtrair de 1,6 mm Hg a 2,5 mm Hg da pressão intravascular medida. Caso seja feita a aplicação destes cálculos aos nossos resultados, a PVC transmural estimada não apresentaria aumento ao longo das avaliações.

Inversamente, nesta situação, todas as medidas de pressão apresentariam uma tendência à queda quando aplicado o CPAP (tabelas 22 e 23). No entanto, se subtrairmos o valor máximo proposto, de 2,5 mm Hg na condição CPAP 7 e de 5,0 mm Hg na condição CPAP 14, encontraremos uma

significativa redução da PVC com a aplicação do CPAP 14 cm H2O. Deste modo, estes cálculos confirmam o conceito da redução do retorno venoso imposto pela ventilação com pressão positiva.

DISCUSSÃO

53

As variações do débito cardíaco e do volume sistólico relacionadas ao uso de CPAP foram mais estudadas na literatura. Na presença de disfunção ventricular esquerda, o débito cardíaco e o volume sistólico são sensíveis às variações da pós-carga do ventrículo esquerdo e, relativamente, insensíveis às variações da pré-carga. Bradley e colaboradores12 avaliaram a evolução do débito cardíaco em 22 pacientes com insuficiência cardíaca sob o uso de CPAP 5 cm H2O. Foram identificados 2 grupos de pacientes com

comportamentos distintos. Os pacientes com POAP ≥ 12 mm Hg

apresentaram aumento de 17% do débito cardíaco e do volume sistólico. Por outro lado, os pacientes com POAP < 12 mm Hg apresentaram significativa queda destas variáveis. No entanto, esta associação entre valores de POAP e variação do volume sistólico e débito cardíaco não foi confirmada em outros estudos. Räsänen e colaboradores 100 reportaram uma ausência de variação do volume sistólico em 14 pacientes submetidos a CPAP com POAP de 27

mm Hg. Lenique e colaboradores 95 e Baratz e colaboradores11 também não foram capazes de predizer a modificação do débito cardíaco ou do volume sistólico baseados nas variáveis clínicas e hemodinâmicas na condição basal.

Em nosso estudo, os valores médios do VSI e do IC não variaram

significativamente ao longo das avaliações. No entanto, houve uma variação significativa entre os indivíduos, de tal modo que a resposta individual ao uso de CPAP pudesse ser predita. A argumentação a respeito da variação do volume sistólico será aprofundada na próxima sessão.

DISCUSSÃO

54

Por fim, pode-se afirmar que as modificações dos parâmetros

hemodinâmicos (FC, pressão arterial sistêmica, pressão arterial pulmonar e PVC) impostas pelo uso de CPAP foram, em sua maior parte, pouco

significativas. No entanto, é importante ressaltar que nenhum efeito deletério foi observado. Não houve nenhum caso que tenha cursado com instabilidade clínica em decorrência do uso de CPAP. Além disso, todos pacientes, após uma breve explicação sobre o CPAP, toleraram de maneira satisfatória sua aplicação durante o estudo. Este resultado, por si só, favorece o uso de CPAP

em portadores de estenose mitral acometidos por quadro de insuficiência respiratória aguda. Isto, em decorrência dos benefícios pulmonares impostos pela ventilação não invasiva naqueles com insuficiência respiratória aguda, como a melhora da troca gasosa, aumento da capacidade funcional residual e da complacência pulmonar.

5.5. Considerações sobre a variação do volume sistólico

5.5.1. Variáveis clínicas

Em nosso estudo, a idade não se correlacionou a variação do volume sistólico nas análises realizadas. Este achado está de acordo com a evidência de ausência de associação da idade com as pressões em território pulmonar, gradiente transvalvar mitral e outras variáveis hemodinâmicas101.

A classificação de acordo com a classe funcional evidenciou queda

média do volume sistólico dos pacientes em classe funcional II e elevação do

DISCUSSÃO

55

volume sistólico dos pacientes em classe funcional III ou IV. Esta relação ocorreu tanto na comparação da condição basal com a CPAP 7 quanto com a CPAP 14. No entanto, somente a condição CPAP 14 foi capaz de evidenciar uma diferença estatisticamente significativa. Na análise dos grupos baseados na variação do volume sistólico, em ambas as comparações, houve uma tendência não significativa a maior proporção de pacientes com classe funcional III ou IV no grupo III, enquanto nos grupos I e II houve predomínio de pacientes em classe funcional II. De certa forma, a associação entre a maior limitação funcional com o aumento do volume sistólico quando aplicado o uso de CPAP é coerente com os demais resultados do estudo. Isto porque um dos determinantes dos sintomas na estenose mitral é o grau de

hipertensão pulmonar.

Na avaliação da condição basal com a condição CPAP 7, não houve

associação entre a FC basal e a variação do volume sistólico. No entanto, quando avaliamos a condição CPAP 14, a FC se associou à variação do volume sistólico. Na análise baseada na formação dos grupos, o grupo III apresentou a maior FC, seguido pelo grupo II. Deste modo, o uso da FC

poderia ser de alguma utilidade na seleção de pacientes portadores de estenose mitral que podem se beneficiar do uso de CPAP. No entanto, um fator limitante para esta interpretação se baseia na alta variabilidade da FC

em diferentes situações clínicas. Entre outras condições, a presença de estresse, anemia, febre e uso de medicações, interferem de maneira importante na FC. A análise ao longo das avaliações revelou que não houve modificação significativa da FC nas três condições estudadas. Este é um

DISCUSSÃO

56

achado importante, pois a elevação da FC poderia causar aumento do gradiente transvalvar mitral e conseqüente piora dos sintomas de congestão pulmonar.

5.5.2 Variáveis ecodopplercardiográficas

Na avaliação da condição basal com a condição CPAP 7, o gradiente

transvalvar mitral medido ao ecodopplercardiograma não se associou à variação do volume sistólico. Na avaliação da variação do volume sistólico da condição basal para a CPAP 14, a curva de características operacionais foi capaz de predizer com boa acurácia o aumento igual ou superior a 10%.

Aqueles com gradiente transvalvar mitral igual ou maior do que 14,5 mm Hg tiveram chance 18,2 vezes maior de responder com ganho de volume sistólico acima de 10%. Portanto, o gradiente transvalvar mitral medido ao

ecodopplercardiograma pode ser interpretado como uma variável com alguma capacidade de predizer a resposta do voluma sistólico frente ao uso de CPAP

14 cm H2O.

Houve apenas uma tendência da área valvar mitral ser menor no

grupo III em ambas as comparações. Deste modo, esta variável não deve ser considerada como um preditor de resposta. Este resultado faz sentido do ponto de vista clínico, se for levado em consideração que a área valvar mitral não possui associação linear com o grau de sintomas e nem tampouco com a hipertensão pulmonar. No estudo de Sagie e colaboradores52 a evolução da repercussão anatômica e funcional nas câmaras direitas, não se correlacionou

DISCUSSÃO

57

com a progressão da estenose mitral. De fato, a progressão da doença nas câmaras direitas ocorreu até mesmo em pacientes sem variação da área valvar mitral.

A PSVD se comportou de maneira semelhante à PAPS. Isto porque,

em tese, a PSVD é uma medida estimada pelo ecodopplercardiograma que representa a própria PAPS. Na comparação da condição basal com a CPAP 7

não houve associação da PSVD ao volume sistólico. No entanto, na condição CPAP 14, o grupo III possuiu valores significativamente superiores em relação aos demais. Este resultado pode ser de grande utilidade clínica, uma vez que faz com que a PSVD possa ser utilizada como preditor de resposta do volume sistólico ao uso de CPAP.

A FEVE não se associou à variação do volume sistólico em

qualquer análise comparativa. Isto talvez porque a seleção de pacientes excluiu os portadores de disfunção ventricular esquerda, visando evitar a interferência que sua presença poderia causar nos resultados.

A presença de dilatação ventricular direita foi encontrada em apenas 5 pacientes. Este reduzido número talvez se deva às limitações técnicas e anatômicas que podem reduzir a sensibilidade do ecodopplercardiograma para o diagnóstico de disfunção ou dilatação do ventrículo direito64. A presença de insuficiência tricúspide importante como critério de exclusão é outro fator que pode ter colaborado para este reduzido número de pacientes com dilatação ventricular direita. Em nosso estudo, a presença de dilatação ventricular direita se associou ao aumento do volume sistólico quando

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58

aplicado o CPAP de 14 cm H2O (tabela 14). A mesma associação foi

evidenciada na análise dos grupos formados na condição CPAP 14 (tabela 20), com a maior presença de pacientes portadores de dilatação ventricular direita no grupo III. Deste modo, a presença de dilatação ventricular direita ao ecodopplercardiograma se mostrou como um potente marcador de

resposta positiva da variação do volume sistólico frente ao uso de CPAP 14

cm H2O.

5.5.3. Variáveis hemodinâmicas

Na comparação da condição basal com a CPAP 7, não houve

qualquer associação entre as pressões no território sistêmico e a variação do volume sistólico. No entanto, na comparação com a condição 14, houve algumas associações interessantes. A PAS esteve correlacionada com a variação do volume sistólico. Na análise dos grupos formados a partir da variação do volume sistólico, o grupo III apresentou maior valor de PAD em relação ao grupo II e maior PAM em relação ao grupo I. O mais importante é que, de uma forma geral, o grupo III apresentou uma tendência a possuir valores mais elevados de pressão sistêmica. Uma possível interpretação para este achado esta na associação entre a insuficiência cardíaca e ativação do sistema nervoso simpático. Aqueles pacientes com maiores repercussões anatômicas e funcionais da estenose mitral, ou seja, o perfil relacionado ao grupo III talvez apresente maior ativação do sistema

DISCUSSÃO

59

simpático. Esta hipótese também justificaria a maior FC apresentada pelo grupo III.

As pressões no território pulmonar parecem ter sido o principal

determinante da resposta da variação do volume sistólico. Na análise da condição CPAP 7, a PAPD, a PAPM e a POAP se correlacionaram à variação do volume sistólico de uma maneira diretamente proporcional

(respectivamente, p=0,030, p=0,036 e p=0,020). Quanto maior o valor destas pressões na condição basal, mais positiva era a variação do volume sistólico.

A PAPS foi a única pressão pulmonar que não possuiu associação

estatisticamente significativa com a variação do volume sistólico (p=0,053).

Na análise em grupos, embora as diferenças não tenham sido significativas, houve a tendência do grupo III de apresentar níveis de pressão mais elevados em relação aos demais. A seguir, a avaliação da condição CPAP 14

confirmou a importância da hipertensão pulmonar na resposta do volume sistólico. Valores mais elevados de PAPS, PAPD, PAPM e POAP estiveram associados ao aumento do volume sistólico. A associação entre valores mais elevados de POAP e resposta positiva ao uso de CPAP foi previamente documentada por outros autores. Bradley e colaboradores 12, ao estudarem pacientes portadores de miocardiopatia idiopática submetidos ao uso de CPAP de 5 cm H2O, observaram aumento do débito cardíaco nos pacientes com POAP acima ou igual a 12 mm Hg. Baratz e colaboradores11 confirmaram este conceito pela observação de que o uso de CPAP de 5 a 10 cm H2O

causou elevação do débito cardíaco, proporcional ao nível de pressão oferecido, em pacientes com insuficiência cardíaca e elevação da POAP.

DISCUSSÃO

60

Estes trabalhos têm, em comum com o presente estudo, a associação entre valores mais elevados de POAP e resposta positiva ao uso de CPAP. No entanto, foram realizados em pacientes portadores de disfunção ventricular esquerda, condição bastante distinta da aqui estudada.

O gradiente diastólico de pressão transvalvar mitral é a expressão fundamental da estenose mitral e resulta na elevação da pressão no átrio esquerdo, a qual é transmitida retrogradamente à circulação pulmonar. Este conceito fisiológico classifica o gradiente transvalvar mitral como a alteração primária responsável pela elevação da pressão no território pulmonar. Em concordância com esta afirmação, há evidências sugerindo que o gradiente transvalvar mitral tenha o potencial de representar um preditor para a progressão da hipertensão pulmonar52. Também, em nosso estudo, o

gradiente transvalvar mitral ao cateterismo apresentou resultados similares ao das pressões em território pulmonar, fortalecendo o conceito de existência de uma associação entre estas variáveis.

Na comparação da condição basal com a CPAP 7, não houve

qualquer associação entre o VSI basal e a variação percentual do volume sistólico. No entanto, na condição CPAP 14, o VSI esteve inversamente relacionado com a variação do volume sistólico. Além disso, o grupo III apresentou valores significativamente inferiores de VSI em relação ao grupo I.

Trata-se de um achado coerente com os demais resultados deste estudo, associando os pacientes com maior repercussão hemodinâmica imposta pela estenose mitral como os que mais se beneficiaram do uso de CPAP. Ainda,

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61

este resultado ajuda a consolidar o perfil do grupo III como aquele composto por pacientes com maiores níveis de pressão em território pulmonar, tendência a maiores valores de FC e pressão arterial sistêmica e, por fim, com menores valores de VSI.

A

SvO2 é aceita como uma variável capaz de auxiliar na

monitorização hemodinâmica, principalmente, em pacientes instáveis. Sua principal qualidade se baseia na capacidade de refletir a adequação da oferta e consumo de oxigênio102. Seu valor normal é de 70 a 75%, no entanto, fatores como a redução do débito cardíaco e hipoxemia são capazes de reduzir a SvO2. Em nosso estudo, na condição CPAP 14, a SvO2 esteve inversamente relacionada com a variação do volume sistólico. Além disso, o grupo III apresentou uma tendência não significativa de apresentar valores inferiores de SvO2 em relação aos demais grupos. Estes valores foram inclusive abaixo do limite de normalidade descrito na literatura102. Trata-se de mais um resultado coeso com os demais achados e que demonstra, mais uma vez, que o perfil dos pacientes que se beneficiaram do uso de CPAP se assemelha ao daqueles de maior repercussão hemodinâmica da estenose mitral.

5.6. Implicações clínico-hemodinâmicas

Assim como tem sido descrito por outros autores, o uso de CPAP se

mostrou seguro nas condições aplicadas no presente estudo. Não houve variação significativa de parâmetros clínicos relevantes, tais como FC,

DISCUSSÃO

62

pressão arterial sistêmica, pressão arterial pulmonar e SaO2, nas condições estudadas. Após a explicação dos procedimentos realizada aos pacientes através do pesquisador, incluindo, detalhadamente, os aspectos relacionados à ventilação não invasiva, o uso de CPAP foi bem tolerado até mesmo na pressão de 14 cm H2O. Não houve casos em que fosse necessária a retirada na ventilação não invasiva por solicitação do paciente. Deve-se ressaltar, ainda, que não houve registro de qualquer complicação diretamente

relacionada ao uso de sistemas pressurizados de ventilação.

Como era esperado, o uso de CPAP com níveis mais elevados de

pressão, 14 cm H2O, acarretou em um impacto hemodinâmico mais evidente.

Quando consideradas as condições basal e CPAP 14, a análise de correlação encontrou associação da variação do volume sistólico com todas variáveis relacionadas à pressão em território pulmonar (PSVD, PAPS, PAPD, PAPM, POAP), além de FC, PAS, gradiente transvalvar mitral ao cateterismo, VSI e SvO2. Na análise baseada na classificação em grupos, foi possível identificar fatores associados ao grupo de pacientes que se beneficiou do uso da ventilação com pressão positiva com ganho de volume sistólico. O grupo III, em relação aos grupos I e II, apresentou valores mais elevados de PSVD, PAPS, PAPD, PAPM, POAP e gradiente transvalvar mitral medido pelo

cateterismo e esteve associado à dilatação do ventrículo direito ao ecodopplercardiograma.

É interessante notar que o perfil descrito no grupo III da comparação entre a condição basal com a CPAP 14 é compatível com o de estenose mitral

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63

de maior gravidade. Portanto, trata-se de uma população mais sujeita a apresentar congestão pulmonar ou edema agudo dos pulmões, situações onde o uso de CPAP está recomendado. Neste grupo, há maior gradiente de pressão entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, maiores pressões em território pulmonar, menor VSI e tendência a menor SvO2. O achado de ganho de volume sistólico associado ao CPAP nesta população pode auxiliar na decisão clínica, a favor do uso deste modo de ventilação em situações de congestão pulmonar. No entanto, deve-se ressaltar que o estudo não incluiu pacientes com instabilidade clínica. Todos pacientes estudados foram internados e submetidos ao procedimento de maneira eletiva e sem que apresentassem descompensação de insuficiência cardíaca. Embora este fato possa representar uma limitação deste estudo, esta observação é importante também para afirmar que, portanto, todos pacientes se encontravam com sua volemia habitual no momento do estudo. Alterações de volemia poderiam interferir de maneira importante nos resultados. A hipovolemia, principalmente quando associada ao uso de ventilação com pressão positiva, poderia levar a uma redução importante do retorno venoso e do enchimento do ventrículo direito, causando redução do débito cardíaco. A hipervolemia, por sua vez, poderia tornar o retorno venoso menos sensível às variações da pressão intratorácica causada pela ventilação com pressão positiva.

No que se refere à aplicabilidade destes achados na prática clínica, a utilização do valor de PSVD pode ser outra ferramenta útil. Isto porque se evidenciou que pacientes com valores iguais ou acima de 56,5 mm Hg possuíram uma chance 34,5 vezes maior de responder com ganho de volume

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64

sistólico igual ou acima de 10% com o uso de CPAP de 14 cm H2O. O que torna a PSVD a variável de maior potencial para auxílio a decisões clínicas é ser caracterizada como um parâmetro que pode ser medido de maneira não invasiva e através de um exame de ampla disponibilidade e de baixo custo e complexidade. O ecodopplercardiograma fornece ainda outras informações relevantes quanto às variações anatômicas e funcionais do coração com estenose mitral e, portanto, é usualmente utilizado em grande parte destes pacientes nos grandes centros. No entanto, o ecodopplercardiograma não é capaz de estimar a PSVD nos pacientes que não possuem insuficiência tricúspide, fato que ocorreu em 6 pacientes desta amostra (15%).

De certa forma, o aumento do volume sistólico em pacientes com

maior hipertensão pulmonar associado ao uso de CPAP de 14 cm H2O

parece, à primeira vista, ser um resultado paradoxal. Seria esperado que, principalmente nos pacientes com maior hipertensão pulmonar e, portanto, maior sobrecarga ao trabalho do ventrículo direito, o aumento da pressão intratorácica levaria à redução do retorno venoso e ao aumento da pós-carga do ventrículo direito, com conseqüente queda do volume sistólico20. Uma justificativa para explicar o aumento do volume sistólico em pacientes com maior nível de hipertensão arterial pulmonar em nosso estudo, seria a associação da redução do retorno venoso à melhora do enchimento do ventrículo esquerdo. Embora os doentes com disfunção ventricular direita sejam, frequentemente, dependentes de pré-carga, a sobrecarga de volume tem o potencial de distender em excesso o ventrículo direito e causar aumento da tensão mural, diminuição da contratilidade, e, através da

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interdependência ventricular, levar a redução do enchimento do ventrículo esquerdo e conseqüente queda do débito cardíaco e volume sistólico103;104.

Inversamente, a utilização de diuréticos pode acarretar em melhora do volume sistólico em pacientes com hipertensão pulmonar105. O mecanismo responsável por este efeito é a redução do retorno venoso e conseqüente redução do enchimento do ventrículo direito, o que, por sua vez, reduz o deslocamento paradoxal do septo interventricular e melhora o enchimento do ventrículo esquerdo. Aplicando, em nossos pacientes, um mecanismo

semelhante, teríamos, inicialmente, a redução do retorno venoso, decorrente da elevação da pressão intratorácica, levando à redução do enchimento do ventrículo direito e, por fim, culminando na melhora do enchimento e elevação do volume sistólico do ventrículo esquerdo. Esta hipótese é coerente com os achados do presente estudo que evidenciou aumento do volume sistólico quando aplicado o CPAP de 14 cm H2O nos pacientes com dilatação do ventrículo direito ao ecodopplercardiograma (tabelas 14 e 20) e nos pacientes com menor VSI na condição basal (tabela 4 e figura 14). No entanto, para se comprovar esta hipótese seria necessária a realização de monitorização ecodopplercardiográfica durante a aplicação do CPAP, através do acompanhamento dos volumes do ventrículo direito, do

posicionamento do septo interventricular e dos índices de função diastólica do ventrículo esquerdo.

Uma segunda hipótese para justificar o aumento do volume sistólico nos pacientes com maiores níveis de hipertensão pulmonar, encontrado neste estudo, seria a de aplicar ao ventrículo direito um processo similar ao

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66

que ocorre no ventrículo esquerdo com disfunção. Talvez, da mesma

maneira que o uso de CPAP é capaz de reduzir a pós-carga do ventrículo esquerdo com disfunção através da redução em seu gradiente de pressão transmural, exista um efeito semelhante no ventrículo direito sobrecarregado pela hipertensão pulmonar. Deste modo, o CPAP implicaria no aumento do volume sistólico do ventrículo direito.

5.7. Limitações do estudo

A principal limitação do estudo se baseia no fato dos pacientes se encontrarem clinicamente estáveis durante a realização dos procedimentos do estudo. Habitualmente, a aplicação da ventilação não invasiva está indicada nos pacientes com insuficiência respiratória. Portanto, no que se refere à melhor metodologia científica, o ideal seria avaliar as condições

hemodinâmicas dos pacientes com congestão pulmonar por estenose mitral antes de qualquer tratamento e após o uso de ventilação não invasiva. No entanto, esta abordagem não foi possível por uma série de fatores. Primeiro, seria arriscado manter um paciente com congestão pulmonar sem tratamento adequado enquanto se providencia a monitorização invasiva. Segundo, a grande maioria dos pacientes com congestão pulmonar e/ou edema agudo dos pulmões não necessita de monitorização invasiva como parte do

tratamento. A monitorização está relacionada a uma série de complicações que trariam maior risco ao paciente e, portanto, implicaria em um julgamento ético questionável. Além disso, a monitorização na forma em que foi aplicada

DISCUSSÃO

67

neste estudo, faz necessária a disponibilidade de um laboratório de hemodinâmica. Por fim, esta estratégia limitaria de modo expressivo o número de pacientes selecionáveis, colocando em risco a viabilidade deste estudo.

Ainda vale ressaltar que, embora o estudo não tenha sido realizado em pacientes com instabilidade clínica, nada impede que seu valor possa se estender para esta situação.

Outra limitação deste estudo se refere a sua incapacidade de definir os mecanismos de interação cárdio-pulmonares envolvidos na variação do volume sistólico. Para se avaliar, com maior acurácia, os mecanismos envolvidos na variação do volume sistólico causado pelo uso de ventilação positiva, seriam necessários métodos capazes de aferir a pressão pericárdica e avaliar com maior precisão os volumes sistólico e diastólico do ventrículo direito.

6. CONCLUSÕES