Enfermagem em saúde mental: a ação e o trabalho de agentes de enfermagem de nível médio no campo... por Ana Luisa Aranha e Silva - Versão HTML

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2003.

310 p.

Tese (Doutorado) – Escola de Enfermagem da Universidade

de São Paulo.

I. Título. II. Enfermagem em saúde mental. III.

Desinstitucionalização. IV. Campo psicossocial. V. Oficina de

trabalho.

encadernação

Armazém das oficinas

Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira e

Associação Cornélia Vlieg

Fone/fax: 0 xx 19 3758.8603 / 37587599

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à memória de Osvaldo Martins Filho

agradecimentos

Profª. Rosa Maria Godoy Serpa da Fonseca por tudo e sempre.

Profª. Emiko Yoshikawa Egry diretora da Escola que acolheu meu projeto profissional.

Profª. Miriam Aparecida Barbosa Merighi e ao Departamento de Enfermagem Materno-

Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP.

Amiga Sônia Barros, parceira de muitas escolas e Márcia Aparecida Ferreira de

Oliveira, por todos os cuidados comigo.

Ana Lúcia Machado, Luciana de Almeida Colvero e Marli Alves Rolim, pelo cotidiano e suas surpresas.

À Marina Peduzzi e Célia Maria Sivalli Campos parceiras num sonho de

transformação.

Maria da La Ó Ramallo Veríssimo, Cecília Sigaud, Magda Rezende, Cássia Baldini,

Rita Bertolozzi, Lisabelle Rossato, Elaine Damião, Amélia Kimura. E muito

especialmente às contribuições precisas de Isília Aparecida Silva, Maria Amélia de

Campos Oliveira e Margareth Ângelo.

Ao Programa de Integração Docente Assistencial em Saúde Mental da Secretaria de

Estado da Saúde e Universidade de São Paulo sediado no Centro de Atenção

Psicossocial II Prof. Luis da Rocha Cerqueira, o CAPS, responsável por muito do que aprendo.

Aos atores sociais que estão escrevendo a história da Reforma Psiquiátrica neste

cenário particular: Sérgio Destéfani Urquiza – protagonista/coadjuvante de muitas

cenas deste trabalho, Ana Cristina Delgado Lopérgolo, Maria Luiza Cavalcante T. de

Almeida, Regina Bichaff, Arnaldo Alves da Motta, Jonas Melman, Márcia Traldi, Miriam Herrera, Júlia Catunda, Rino Borgonovi, Emiron, Dona Vanda Pereira Gomes, Ivanilda

Maria de O. Ferreira, Irene Ferreira Soares, D. Zila de Andrade de Carneiro, Elienai Ferreira de Ramos, Elizabeth de Jesus Santos, Alcione Borges, Maria Lúcia Oliveira, Selma de Lourdes F. Failla, Cleusa Aparecida Rocha, Marilza de Oliveira, Sônia Mara D. S. Cruz, Ana Rita da Silva, Camila e Solange Gomes. E os atores muito especiais: Leandro Antonio Gomes, Shirley Maria Pecoroni, Janete Kunko e Nerse Aparecida

Repasch. E Paulo Octávio Guimarães que está conectando o serviço ao território.

Aos usuários e usuárias que me acolhem sempre, como sempre.

Um reconhecimento especialíssimo ao trabalho da Sônia Gardim, pela revisão das

referências bibliográficas e ao Marcão do Centro de Informática da EEUSP que cuidou delicadamente da forma desta tese. Taia Duarte que transcreveu a matéria prima do

trabalho. Às alunas e alunos que provocam sempre uma busca por respostas.

Elisabete Ferreira Mângia uma feliz descoberta, Maria Fernanda de Sílvio Nicácio,

pela primeira viagem a Trieste e Ana Pitta que é um ator social necessário no cenário da Reforma Psiquiátrica brasileira.

Amigas (os) e agregadas (os) de um lado: Marta Maria Okamoto; Andréa, Marcos e

Betina de Carvalho Mendes de Almeida; Leonel Braga Neto e Andréa Schilling;

Renata, Breno, Theo e Felipe Serson; Vera Beatriz Monteiro; Maria Thereza Natel. E

de outro: Solange, Eduardo e Gabriel Teixeira Coelho; Leno e Nina Campos Ferreira;

Alessandra Monachesi Ribeiro e André Meller; Paula Fontana e Carlos Francisco

Livieres; Daniela Canguçu e Nelson; Sylvia Vaie e Thiago; Edson Tadeu de Souza

Fragoas e Hudson. E de outro ainda: Fernanda Zeoula, Walter Bahia, Víctor Paloma,

Nenê, Ed, Renato, Rodrigo e André. E Simone Ramalho pela experiência na Loucos

pela X.

Sônia Salsztein Golbberg, meu respeito e admiração.

Na/da Posse: Dinha e todos os agregados; Paulo, Denize, Beatriz e Paulinho

Semeghini; João, Vera, Ana Alice e João Ricardo Semeghini; Sylvio e Stella

Semeghini; Ana Helena, Martini e Pedro; Sylvia, Marcelo e Lucca Garcia; Tininho,

Nininha Grimaldi e todos e em particular a Ana Cíntia e o Marcelo que fizeram história na minha história; Toti, Cristina e agregados; Pedro Semeghini e agregados; Marmo e agregados; todos da família da tia Conceição, em particular a Olga e a Lázara, pelos anos mais doces da minha vida.

Paulo César Madi, cuidador das queridas e queridos e Dirce que é solidária e alegre.

Célia Ferreira e Silva Bergo e Antônio de Pádua Ferreira e Silva que reconhecem os

talentos que se foram. E ao Attílio Stivalle que vê a pérola escondida na concha.

Ao Toninho Meola que me aproximou do Bourdieu, ao Murilo e todos e especialmente

à dona Maria.

Ao tio/pai Benedito, pela grandeza de alma e que sabe e ensina o que é solidariedade.

um reconhecimento muito particular

Sebastião Aranha da Silva e Antonietta Menuzzo Aranha da Silva

José Roberto da Silveira Rogel e Maria Aparecida Aranha Rogel

Fernanda Rita Aranha Rogel

Marília Aranha Rogel

e

Maria Elisabete Meola

armário da memória

lembro cotidianamente,

por algum motivo,

para recuperar uma coisa aprendida ou esquecida

para pensar uma solução melhor ou a possível

para comemorar uma boa ou má idéia

para suportar o bom ou o mau momento

para brindar

para celebrar

para diagnosticar se tomate para molho ou para salada

para escolher os verdes do tempero

para encarar um novo projeto

para ousar não ter e buscar com o que

para separar o troco

para pensar a melhor estrada

para não colher a fruta verde

para pisar na grama com cuidado

para esperar o chá esfriar

para experimentar um sabor novo e surpreendente

para usufruir o sabor familiar e velho conhecido

para suportar a música e ouvir o silêncio

quando não me acomodo num lugar

quando não aceito que não sei

quando creio que na casa do ferreiro o espeto é de pau

quando me confundo se dia ou noite

quando não rezo

quando fértil

quando estéril

quando poliana

quando diana

quando pedra

quando estrela

quando conceição

quando não me lembro muito bem

quando aposto que o que é do homem o bicho não come

quando estrangeira

quando nativa

quando elejo um favorito

quando os vejo no espelho

Stella Schinchariol Menuzzo e Pedro Menuzzo

Alcides Menuzzo

Arminda Menuzzo Lucon e Armando Lucon

Aurora Menuzzo Grimaldi e Antonio Grimaldi

Alice Menuzzo Semeghini e Iracídio Antonio Semeghini

Anésia Menuzzo Marun e Elias Marun

dedico este trabalho ao

Jairo Idel Goldberg

e

Sandra Maria Fischetti Barição

Um agradecimento muito especial

Aldenise Xavier de Souza; Ana Lúcia F. Ribeiro; Anália Cristina Malaquias, Fátima

Aparecida Bueno da Costa; Genilda de Cássia C. da Silva; Inês Donizetti de C.

Hamamura, Josefa Dilma do Nascimento, Lenicia de Oliveira, Maria Emília dos

Santos, Maria da Conceição Uchoa, Maria das Dores Nunes da Silva, Maria de Fátima

Silva Queiróz, Marly Noronha de Oliveira, Sebastiana Vieira de Araújo, Suzete M.

Souza, e Darcy Alves de Carvalho (que agregou-se ao trabalho).

Por quem eu tenho um imenso respeito e afeto.

Resumo

Aranha e Silva AL. Enfermagem em saúde mental: a ação e o trabalho de agentes de enfermagem de nível médio no campo psicossocial. [tese] São Paulo (SP): Escola de

Enfermagem da USP; 2003.

Este estudo elegeu para objeto de investigação o fazer, o saber e o saber- fazer de quinze agentes de enfermagem de nível médio que desenvolvem atividades

assistenciais no Centro de Atenção Psicossocial II Prof. Luís da Rocha Cerqueira,

sede do Programa de Integração Docente Assistencial em Saúde Mental da Secretaria

de Estado da Saúde e Universidade de São Paulo. A escolha das agentes deu-se

mediante a crença de que o grupo protagoniza a ação e o trabalho da enfermagem em saúde mental no campo psicossocial porque é quem prevalentemente oferece ação de

saúde mental no cenário de estudo. Esta pesquisa utilizou a Oficina de Trabalho como procedimento metodológico para a captação, análise e reconstrução do fazer e do saber das agentes de enfermagem. A construção compartilhada do conhecimento indicou duas dimensões da produção de produtos de saúde. Na primeira dimensão as

agentes de enfermagem de nível médio produzem e oferecem ação de saúde mental

mediatizada pelo fazer impregnado de saber alinhado ao campo psicossocial do coletivo institucional e compartilham a autoria da ação de forma subalternizada ao agente com formação de nível superior. A segunda dimensão do fazer agrega

significado à ação de saúde e permite a apropriação da autoria da produção de

produtos de saúde, configurando o trabalho da enfermagem: o cuidado em si de

enfermagem em saúde mental. Os resultados indicam ainda uma prevalência de

produção e oferta de produtos de saúde que atinge o usuário individual, no interior da instituição, indicando a necessidade institucional de buscar aprofundamento e

coerência aos pressupostos do campo psicossocial no que tange à articulação do

serviço com o território, à inclusão de ação de saúde para familiares e à ampliação da produção de produtos na esfera da vertente crítica da reabilitação psicossocial. A

Oficina de Trabalho revela-se um instrumento potente para a particular aquisição de consciência crítica quando amplia o repertório teórico das pesquisadas, eleva o relato de experiência para o patamar do saber construído coletivamente e promove a mudança objetiva da posição das agentes de enfermagem no cenário do poder

institucional.

Palavras-chave: Enfermagem em saúde mental; desinstitucionalização; campo psicossocial; oficina de trabalho.

Abstract

Aranha e Silva AL. Nursing in mental health: the action and work of medium level nursing agents in the psychosocial field. [thesis] São Paulo (SP): Nursing School-USP; 2003.

The object of this study was the to do, the knowledge and the how to do of the fifteen medium level nursing agents who perform assistance activities in the Center of

Psychosocial Attention II, Prof. Luis da Rocha Cerqueira, home office of the Program of Academic Assistance Integration in Mental Health of the State Health Secretary and

University of São Paulo. The agent choice was performed according to the belief that the group performs the action and the nursing work in mental health in the psychosocial field because this is the individual who predominantly offers action in mental health in the study environment. This research used the Work Shop as a

methodological procedure to achieve, analyze and reconstruct the to do and the knowledge of the nursing agents. The shared construction of the knowledge showed two dimensions to produce health products. In the first dimension, the medium-level nursing agents produce and offer intermediated mental health action by the do impregnate of knowledge aligned to the psychosocial field of the institutional collective and share the authorship in a subordinated way to the academic agent. The second

dimension of the to do adds meaning to health action and allows the appropriation of the authorship of the production of health products, determining the nursing work: the care itself of nursing in mental health. The results showed a prevalence of production and offering of health products which reaches the individual user, within the institution thus indicating the institutional need of search for deepening and coherence of

purposes in the psychosocial field regarding articulation of the service with the territory, inclusion of action of health action for relatives and to expand the production of

products in the critical sphere of the psychosocial rehabilitation. The Workshop

showed to be a strong instrument to specifically acquire critical consciousness when expanding the theoretical repertory of the investigated, raising the experience report up to the level of the knowledge collectively constructed and to promoting an objective change of the nursing agent’s position in the institutional power environment.

Key-words: Nursing in mental health; deinstitutionalization; psychosocial field; Work Shop Sumário

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 1

CAPÍTULO 1: ENFERMAGEM PSIQUIÁTRICA: PARADOXO DO FAZER

COLETIVO E ISOLAMENTO.............................................................................. 9

CAPÍTULO 2: O CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PROF. LUIS DA

ROCHA CERQUEIRA E O PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO

DOCENTE ASSISTENCIAL EM SAÚDE MENTAL DA SECRETARIA

DE ESTADO DA DE SAÚDE E UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ............... 36

2.1 NÚCLEO ASSISTÊNCIA .................................................................................................... 39

2.2 NÚCLEO DE SOCIABILIDADE ............................................................................................ 42

a) Projeto

Trabalho ................................................................................................ 44

b) Projeto

Moradia ................................................................................................. 51

c) Clube

do

Basaglia ............................................................................................. 56

d)

Escritório de Advocacia para Direitos, Saúde Mental e Cidadania................... 60

2.3 NÚCLEO DE ENSINO E PESQUISA .................................................................................... 63

CAPÍTULO 3: ORIENTAÇÃO METODOLÓGICA DA PESQUISA ......................................... 66

3.1 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................. 66

a)

Os nexos entre concepção de processo saúde-doença mental e

tecnologia de cuidado ....................................................................................... 68

b) Desinstitucionalização

é a negação da institucionalização da loucura............. 74

c)

O campo psicossocial ....................................................................................... 83

3.2 CAMINHO METODOLÓGICO .............................................................................................. 86

a)

Justificativa para a escolha do procedimento metodológico de

investigação....................................................................................................... 86

b)

Oficina de Trabalho: instrumento de apropriação e reconstrução do

saber e da ação de enfermagem em saúde mental ......................................... 93

c)

Descrição do processo de construção e apropriação de saber por

meio da Oficina de Trabalho ............................................................................. 95

d)

Sobre a eleição das categorias analíticas....................................................... 101

CAPÍTULO 4: A AÇÃO DA ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL SEGUNDO O

REFERENCIAL DO CAMPO PSICOSSOCIAL.............................................. 103

4.1 ATITUDES BÁSICAS COM RELAÇÃO À COMUNIDADE ......................................................... 109

4.2 ATITUDES BÁSICAS COM RELAÇÃO AOS MEMBROS DA EQUIPE ......................................... 114

a)

Atitude de integração interna .......................................................................... 114

b)

Atitude de integração externa ......................................................................... 125

4.3 ATITUDES BÁSICAS COM RELAÇÃO AO PACIENTE ............................................................ 129

a) Atitude

solidária e afetiva ................................................................................ 130

b) Atitude

psicoterapêutica .................................................................................. 141

c) Atitude

reabilitatória......................................................................................... 152

4.4 ATITUDES BÁSICAS DE PROTEÇÃO DO USUÁRIO, DA EQUIPE E DA INSTITUIÇÃO ................. 166

4.5 ATITUDE PSICOFARMACOLÓGICA................................................................................... 177

4.6 SÍNTESE PARCIAL ......................................................................................................... 181

CAPÍTULO 5: O TRABALHO DA ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL

SEGUNDO O REFERENCIAL DO CAMPO PSICOSSOCIAL ...................... 190

5.1 O TRABALHO DA ENFERMAGEM TENDO COMO REFERÊNCIA AS ATITUDES BÁSICAS

DE INTEGRAÇÃO DA EQUIPE .......................................................................................... 200

a)

Atitude de integração interna e externa .......................................................... 200

5.2 O TRABALHO DA ENFERMAGEM TENDO COMO REFERÊNCIA AS ATITUDES BÁSICAS

COM RELAÇÃO AO USUÁRIO........................................................................................... 209

a) Atitude

solidária e afetiva ................................................................................ 209

b) Atitude

psicoterapêutica .................................................................................. 217

c) Atitude

reabilitatória......................................................................................... 227

5.3 O TRABALHO DA ENFERMAGEM TENDO COMO REFERÊNCIA AS ATITUDES BÁSICAS

DE PROTEÇÃO DO USUÁRIO, EQUIPE E DA INSTITUIÇÃO ................................................... 232

5.4 O TRABALHO DA ENFERMAGEM TENDO COMO REFERÊNCIA A ATITUDE

FARMACOLÓGICA.......................................................................................................... 244

5.5 SÍNTESE PARCIAL ......................................................................................................... 247

CAPÍTULO 6: ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL: A SÍNTESE DO FAZER

COLETIVO E AUTONOMIA ........................................................................... 250

6.1 UMA PRÁTICA SOCIAL DETERMINADA ............................................................................. 250

6.2 UMA PRÁTICA SOCIAL SOBRE-DETERMINADA .................................................................. 252

6.3 UMA PRÁTICA SOCIAL EM CONSTRUÇÃO......................................................................... 256

6.4 O PENSAMENTO DA ENFERMAGEM SOBRE A REFORMA PSIQUIÁTRICA ............................. 261

CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................................... 263

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 265

ANEXOS

......................................................................................................................... 275

ANEXO 1: OS NÚMEROS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA, SEGUNDO O MINISTÉRIO

DA SAÚDE.................................................................................................................... 275

ANEXO 2: SERVIÇOS CREDENCIADOS COMO REDE CAPS EM OUTUBRO DE 2002 POR REGIÃO

DO PAÍS. ...................................................................................................................... 282

ANEXO 3. PROGRAMA DE INTEGRAÇÃO DOCENTE ASSISTENCIAL EM SAÚDE MENTAL ..................... 296

ANEXO 4: DEZ RECOMENDAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PARA A PROVISÃO,

PLANEJAMENTO E FINANCIAMENTO DE SERVIÇOS EM SAÚDE MENTAL. .............................. 307

ANEXO 5: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...................................................... 309

ANEXO 6: ESTUDO COMPARATIVO DAS DIFERENÇAS CONCEITUAIS ENTRE REABILITAÇÃO

PSICOSSOCIAL NA VERTENTE HERDEIRA DO TRATAMENTO MORAL E REABILITAÇÃO

NA VERTENTE CRÍTICA .................................................................................................. 310

Introdução 1

Introdução

O término da dissertação de mestrado intitulada “O Projeto Copiadora do CAPS: do

trabalho de reproduzir coisas à produção de vida” (1) suscitou uma questão relacionada ao fazer, à ação de saúde mental produzida no Programa de Integração Docente Assistencial da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo e Universidade de São

Paulo sediado no Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira, um

serviço substitutivo de atenção à saúde mental, alinhado à Reforma Psiquiátrica

brasileira.

No estudo, o trabalho - analisado sob a ótica do usuário-trabalhador do Projeto Trabalho desenvolvido no serviço - foi tomado como instrumento de intervenção da clínica ampliada (2). Uma vez colocada em foco a representação do usuário acerca de um projeto de reabilitação psicossocial, foi possível depreender o impacto deste modo de tratar/cuidar ampliado em sua vida.

Os achados indicaram que a construção compartilhada do projeto terapêutico interfere de forma positiva na capacidade de gestão da própria vida do usuário; potencializa a qualidade da assistência prestada; desloca a população usuária - indivíduo e família -

do lugar de submetido (ao projeto definido exclusivamente pelo agente de saúde) para o lugar de aliado na construção de soluções para os seus problemas de saúde.

Além disso, a construção coletivizada do projeto terapêutico, que afirma o tratamento como um direito da pessoa portadora de sofrimento psíquico (3), indica a adesão da

clientela ao serviço, favorece a organização social e política do usuário (com

representação na Comissão Estadual de Saúde Mental e Comissão Nacional de

Reforma Psiquiátrica) e amplia individualmente o grau de autonomia, garantindo o

preceito básico de cidadania do usuário, que é o de ir e vir (1).

Observou-se, portanto, que o saber operante (4) aliado ao saber prático e ao saber

leigo, possibilita o reconhecimento, a incorporação, a apropriação e a administração do processo saúde-doença mental pelo usuário.

Assim, o desafio voltou-se para a investigação do campo onde o trabalho em saúde se concretiza. Trabalho em saúde diz respeito à forma de organização legislativa e institucional engendrada para produzir socialmente resposta à necessidade de saúde

Introdução 2

de uma parcela da população, no caso específico, usuário individual e familiar de

serviço de saúde mental.

O que guia o processo de trabalho em saúde, na sua dimensão operacional, ou seja, a intervenção do agente em si, é:

• um conjunto de determinantes de ordem estrutural (a lei orgânica da saúde, os princípios do SUS, regulamentações, diretrizes e políticas públicas para o setor);

• os determinantes de ordem particular, ou seja, a função do serviço na rede local de atenção, os dispositivos de interdependência ou colaboração das ações no

sistema de saúde; e

• os determinantes de ordem singular, isto é, a organização do serviço, o modelo de atenção operado institucionalmente e a capacidade do serviço produzir saúde (que

relaciona-se com o nível de satisfação de clientela e trabalhadores, resolutividade, previsibilidade de ações e disponibilidade e capacidade de absorção de demanda

espontânea ou produzida nas ações interinstitucionais) (5).

Entende-se, então, por dimensão singular, aqui denominada coletivo institucional

“algo que permanece e se enraíza nos indivíduos envolvidos

por uma dinâmica institucional [...] algo deste imperativo

coletivo [que também] poderia exercer-se de modo a solapar, a

obliterar ou simplesmente dilapidar as vontades em jogo num

espaço institucional” (6).

Trata-se, portanto, da essência do projeto terapêutico onde se inscreve a concepção de ser humano que determina a ação de saúde oferecida para alcançar o objetivo de produzir produtos de saúde: cuidar, ampliar o entendimento e a apropriação do processo saúde-doença, melhoria da qualidade de vida, entre outros.

Na história da medicina observa-se uma relação sintônica entre o interesse sanitário de investigar, detectar e tratar as doenças e os determinantes sócio-econômico e

políticos dominantes.

Especificamente, no caso do Brasil, no percurso da Colônia à República recém

instaurada, a implementação de uma política sanitária foi determinada por razões

∗ Oury, J. Le collectif . Paris: Editions du Scarabée, 1986, p.21. Traduzido por Jairo Idel Goldberg.

Introdução 3

econômica e mercantil, priorizando o controle das doenças dos portos (endêmicas ou

epidêmicas) secundarizando de forma inequívoca a necessidade de saúde da

população local (7).

Da mesma forma, a necessidadede saúde do portador de sofrimento psíquico esteve submetida à ordenação jurídica que respondeu ao clamor da ordem social, prestando-se ao controle do alienado e oferecendo-lhe minoridade social e tutela jurídica desde a década de trinta do século 20 até a aprovação da nova legislação que reorienta o

modelo assistencial, em abril de 2001.

O Relatório sobre a saúde no mundo 2001, da Organização Mundial da Saúde (8) dedicado exclusivamente à saúde mental, indica e reconhece o custo social,

econômico e pessoal da doença mental. Os custos social e econômico sustentam as

organizações privadas de saúde, os convênios médicos e, na área da saúde mental,

os mais de sessenta mil leitos psiquiátricos que movimentam uma ainda saudável

indústria hospitaleira.

A despeito das determinações econômicas e diante do atual nível de desenvolvimento

das condições objetivas de vida, qual será o enigma da loucura, ou da doença mental?

Qual será a finalidade do trabalho em saúde mental ou em psiquiatria neste tempo em que a loucura circula no espaço público e a tendência da humanidade é circular pelo espaço cibernético? O que sustentará a terapêutica para a loucura ou doença mental

no século 21? O doente não é mais errático, não é mais animal de circo e a ociosidade passou a ser um horizonte, não pela exclusão, mas pela nova racionalidade humana

(9). Além disso, excluídos do mundo do trabalho são muitos, não apenas os doentes

mentais.

Para a prática comunitária, construtora do campo psicossocial (10), trata-se do direito de cidadania, o tratamento como direito, a autonomia do sujeito. Para a prática médico-biológica trata-se de sustentar a racionalidade técnica, a investigação orgânica e o desenvolvimento de tecnologias construídas em laboratório.

Do ponto de vista da ação de saúde, o modelo de atenção tradicional médico-centrado e hospitalar convocava (e convoca) um profissional subordinado à organização

parcelada do trabalho institucional, originária da divisão técnica do trabalhador médico coletivo (11, 12) e coerentemente, afirmava (e afirma) a cura ou adaptabilidade social como finalidade do processo de trabalho, a doença como seu objeto de intervenção e

a concepção do projeto terapêutico de competência privativa do agente médico,

Introdução 4

subsidiado preferencialmente pelo trabalho dos demais agentes de saúde de nível superior, secundarizando a percepção e o saber do portador de sofrimento psíquico, sinalizadores de um projeto singularizado e que faz sentido na sua particular

experiência de adoecimento (13).

No que concerne à enfermagem, autoras interessadas no tema (14-17) afirmam que até

as duas últimas décadas do século 20, a atividade desenvolvida pelo agente de

enfermagem de nível superior localizava-se prevalentemente no hospital psiquiátrico e era,

“em sua maioria, burocrático-administrativas e a assistência de

enfermagem era baseada no modelo biológico, cujas ações

consistem em higiene, alimentação, administração de

medicamentos, vigilância e controle dos internos” (14).

No campo do ensino, também adotavam como referência

“autoras que definem o papel do enfermeiro como o de agente

terapêutico” (14, 18-21).

Desta forma, evidencia-se a contradição entre instrumento de intervenção, no caso, o relacionamento terapêutico enfermeira (o)-paciente, que propõe que a (o) agente de

enfermagem

"faça uso de sua personalidade para ajudar a pessoa doente a

desenvolver suas possibilidades de saúde" (14)

e a ação de saúde produzida e oferecida à clientela,

"centralizada na identificação de sinais e sintomas - a doença,

e a finalidade (que) é a remissão desses sintomas e a

conseqüente mudança de comportamento - a cura" (14) (Grifo

meu).

Assim, constata-se que o organismo formador de força de trabalho em enfermagem

reiterava ideologicamente o modelo tradicional e, além disso,

“no que tange ao cuidar, parece ser prevalente a visão da

enfermagem vocacional, sustentada mais pelo pilar ético da

caridade que da solidariedade. A humanização do cuidado é

Introdução 5

obtida através do estabelecimento de relações amigáveis com

a clientela e não através de transformações nos conteúdos das

práticas” (22).

Entretanto, a realidade imposta pela Reforma Sanitária nas duas últimas décadas do

século 20 no Brasil, pelo processo de implantação e consolidação do Sistema Único

de Saúde e particularmente, pela Reforma Psiquiátrica vem provocando um contínuo e

consistente rompimento neste paradigma.

A reorientação do modelo assistencial em curso no país é conseqüência da

organização do agente de saúde com formação de nível superior e médio, usuário e

familiar de usuário de serviço de saúde mental e da responsabilização do Ministério da Saúde, por meio de leis, portarias e regulamentações.

A nova orientação do modelo assistencial vem impondo a implantação gradativa e

crescente de uma rede de cuidados cuja organização exige uma complexa estrutura

de serviço comunitário articulado a recursos territoriais, culturais, sociais; enfermaria de saúde mental em hospital geral; residência terapêutica e cooperativa social.

Neste contexto encontra-se a tarefa radical da construção de uma nova ação de

saúde, complexificando o tipo de resposta e o tipo de oferta de produto de saúde mental, onde o agente de saúde mental de nível superior e médio é desafiado a disponibilizar o saber técnico (4) adquirido na formação profissional e habilidade superior (23) no trato com a diversidade e imprevisibilidade. Trata-se de ruptura paradigmática, conceitual e ética.

Na saúde mental, na perspectiva da saúde coletiva, construir a transformação de

conteúdo e prática implica admitir que o fluxo de produção deste conteúdo e desta prática está subordinado à visão de mundo que considera também o fluxo de

transformação da própria realidade. É isto que sustenta a construção de um projeto de ensino e de cuidado construído a partir da necessidade de saúde (11, 12).

Esta perspectiva de construção de conteúdo e prática antagoniza com a visão de mundo do campo médico-psiquiátrico que busca a regularidade das ações e dos processos de cuidar e rivaliza com a concepção de um saber (técnico) que exclui outro saber (leigo) (4). Não se trata de negar ingenuamente que a necessidade humana de

Introdução 6

saúde também não guia a construção de tecnologias duras (24 )∗, mas de problematizar quem é seu consumidor, a forma ( como) e a finalidade ( para que) tal tecnologia é construída. A tecnologia dura sofisticada tem o inconveniente de ser dispendiosa para ser desenvolvida e alcançar uma parcela da população muito restrita.

No campo psicossocial, o saber em posição de solidariedade e não de

competição/exclusão, busca a necessidade (11, 12) que desencadeia o processo de trabalho em saúde. A necessidade como força propulsora de agenciamento de resposta para o problema real numa realidade concreta, vai então engendrar formas

múltiplas de respostas, inventar solução inesperada, insuspeita, convocando todo o

potencial do ator em cena para viabilizá-la (23).

Desta forma, no campo psicossocial, que pressupõe ação integrada da equipe, o agente de saúde mental de formação superior ou média não pode competir, mas

compor; não deve rivalizar, mas solidarizar; não vai controlar, mas acolher; não deve promover a submissão, mas a cooperação; não deve se submeter ou estabelecer

hierarquia, mas reflexão e co-laboração∗∗ na produção de produto de saúde, pois o usuário de serviço de saúde mental, tal qual a população em geral, tem necessidade produzida e imposta pelo próprio desenvolvimento das forças produtivas como:

necessidade de ganhar dinheiro, viver dignamente, ter acesso a bens de consumo, ter uma vida afetiva e amorosa estável além do tratamento no seu sentido mais estrito,

clínico (1).

Ou, de outra forma, este campo (25)∗∗∗ tem como pressuposto, para o produtor de ação de saúde: o planejamento do modelo assistencial coletivizado, produzido no espaço

∗ Merhy ao discutir a micropolítica do trabalho vivo, em particular o processo de trabalho médico, atribui qualidades às tecnologias – duras, leve-duras e leves - sempre entendidas como algo que se “constitui pelo saber e por seus desdobramentos materiais e não materiais na produção de serviços de saúde” (24).

∗∗ Este conceito do educador Paulo Feire é abordado no Capítulo 4.

∗∗∗ Para Campos, no trabalho em saúde: “a institucionalização dos saberes e sua organização em práticas se daria mediante a conformação de núcleos e de campos. Núcleo como uma aglutinação de conhecimentos em um saber e como a conformação de um determinado padrão concreto de compromisso com a produção de valores de uso. O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional; e o c ampo, um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina ou profissão buscaria em outras apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas”. Segundo o autor, a construção difere da elaboração de Bourdieu porque modifica “o sentido polar e antagônico” atribuído pelo sociólogo francês aos termos “campo e corpus”. Campos GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. s/d. (27) Outra forma de conceituar os limites desta polaridade pode ser atribuída aos conceitos de prática social em saúde e especificidade profissional, em Aranha e Silva AL, Fonseca RMGS. Repensando o trabalho em saúde mental: a questão da interdisciplinaridade. Rev. Bras. Enf. v.

48, n. 3, p. 212-17, 1995. E também com os conceitos marxianos de totalidade total e totalidade parcial, em Paro VH. Administração escolar: introdução crítica. 3 ed. São Paulo: Cortez Editora, 1988.

Introdução 7

multiprofissional com qualidade interdisciplinar, a superação da rigidez da

especificidade profissional, e flexibilidade para produzir o produto de saúde mental compatível com a necessidade do consumidor de produto de saúde mental.

Esta posição é coerente com a base teórica para a reorientação do modelo de atenção que

“deve estar pautada em uma concepção de saúde

compreendida como processo e não como ausência de

doença, na perspectiva de produção de qualidade de vida,

enfatizando ações integrais e promocionais de saúde” (3).

E, no campo do ensino (segundo o entendimento de Campos), trata-se de consolidar a aquisição teórica já acumulada, fundamentada na perspectiva crítica da ciência, com a contribuição dos conceitos da saúde coletiva (5, 22, 24, 25).

Porém, a realidade objetiva não é linear, não resolve um processo histórico primeiro para depois iniciar outro. Diferentes momentos históricos apresentam-se sob o mesmo recorte temporal, o que explica os diversos níveis de transformação num único recorte da realidade objetiva, como é o momento histórico da saúde mental no Brasil: convive-se com níveis distintos de transformação institucional e conceitual, sob a regência das três dimensões da realidade objetiva.

Este estudo recorta a realidade objetiva na dimensão singular, portanto, tem um interesse específico na organização do serviço, no modelo de atenção operado

institucionalmente e na produção de ação de saúde, particularmente, das agentes de enfermagem de nível médio. Entretanto, para alcançar este nível da análise é

necessário contextualizar a ação da enfermagem ( como ator protagonista na produção de ação de saúde) no macro cenário das políticas públicas de saúde.

Assim, o objetivo do próximo Capítulo é descrever a ação de saúde produzida pela enfermagem nas décadas de 80 e 90 do século 20 e demonstrar que as políticas de saúde engendradas no nível estrutural tinham como conseqüência a oferta de ação de saúde quase exclusivamente no âmbito hospitalar, portanto, evidenciar que há coerência entre a ação de enfermagem prevalentemente hospitalar e as políticas de

saúde, o que pode indicar a influência daquelas na organização de serviços e na

oferta de produtos de saúde para a população. Da mesma forma, a reorientação do

Introdução 8

modelo assistencial em saúde mental pode (ou não) interferir na forma de produção de uma nova ação de saúde mental.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 9

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica: paradoxo do fazer coletivo e

isolamento

Como afirmado anteriormente, o objetivo deste Capítulo é situar a ação da

enfermagem no contexto das políticas públicas de saúde e identificar os mecanismos

que promovem a organização dos serviços e a submissão da ação do agente em si no ato de cuidar ( dimensão singular do cuidado) ao projeto político operado pela esfera superior do planejamento da oferta de produtos de saúde para a população

( dimensões estrutural e particular da realidade).

No início da década de 80 do século 20 a (o) enfermeira (o) - agente de enfermagem

com formação de nível superior - ingressava numa profissão espremida entre o

tecnicismo e o humanismo, ciência e arte, autonomia e submissão, pequenos e

grandes poderes, pequenas e grandes subalternidades.

A (o) enfermeira (o) recém formada (o) procurava justificar sua existência no campo da saúde por meio do procedimento técnico diferenciado, do conhecimento funcional do

corpo humano, da explicação científica da manifestação da dor humana.

O lugar era incômodo. Não podia cuidar do corpo individual, porque eram muitos

corpos, então o cuidado era prevalentemente delegado ao agente de enfermagem

com formação de nível médio ou fundamental. Não podia cuidar da alma, porque não

era formada (o) para isso. Podia cuidar da gerência. Podia cuidar do ensino, embora para isso se afastasse do campo da assistência. Podia fazer política partidária, mas não micro-política institucional. Era mesmo um lugar incômodo.

Recém formada (o), a (o) enfermeira (o) dos anos 80 escolhia prevalentemente

trabalhar em hospital e a enfermagem médico-cirúrgica era certeza de bons empregos, e bons salários, visto que bom não qualificava necessariamente as condições de trabalho.

O regime de trabalho da enfermagem incluía jornada de quarenta horas semanais,

plantão em regime de 12 por 36 horas, administração de serviços precários e carentes de força de trabalho capacitada, rotatividade obrigatória de turno de trabalho como forma de impedir a estabilidade no serviço público, parcelamento do processo de

trabalho na organização privada ou pública de saúde como estratégia de controle e

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 10

eficiência econômica. Existindo poucas (os) especialistas, este era um bom percurso a ser trilhado, o que garantia bons postos de trabalho e certa distinção na categoria.

Tal condição de acesso ao mercado de trabalho, por sua vez, estava subordinada à

macro-estrutura política e econômica do país. Isto porque, até a década de 80, a

política no campo da saúde dicotomizava entre ação de promoção de saúde,

prevenção de doenças e assistência médico-hospitalar para a população indigente, sob responsabilidade do Ministério da Saúde e ação de assistência aos trabalhadores formalmente aderidos ao mercado de trabalho, sob administração do INAMPS:

“Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o

Ministério da Saúde (MS), com o apoio dos estados e

municípios, desenvolvia quase que exclusivamente ações de

promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque

para as campanhas de vacinação e controle de endemias.

Todas essas ações eram desenvolvidas com caráter universal,

ou seja, sem nenhum tipo de discriminação com relação à

população beneficiária. Na área da assistência à saúde, o MS

atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais

especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da

ação da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública

(FSESP) em algumas regiões específicas, com destaque para

o interior do Norte e Nordeste. Essa ação, também chamada de

assistência médico-hospitalar, era prestada à parcela da

população definida como indigente, por alguns municípios e

estados e, principalmente, por instituições de caráter

filantrópico. Essa população não tinha nenhum direito e a

assistência que recebia era na condição de um favor, uma

caridade” (26)∗.

O Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), autarquia do Ministério da

Previdência e Assistência Social, até o golpe militar de 64, administrava os recursos dos institutos de aposentadorias e pensões (denominados IAPS) das categorias

profissionais organizadas (bancários, comerciários, industriários, etc.) e,

posteriormente, foi desdobrado em três instâncias: Instituto de Administração da

∗ Souza, RR. O Sistema Público de Saúde Brasileiro. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 11

Previdência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), cabendo a este

último aplicar investimentos em ações de saúde para a parcela da população incluída no mercado formal de trabalho.

“Nesta época, os brasileiros, com relação à assistência à

saúde, estavam divididos em três categorias, a saber:

a) Os que podiam pagar pelos serviços

b) Os que tinham direito à assistência prestada pelo INAMPS,

e

c) Os que não tinham nenhum direito” (26).

Segundo dados da Secretaria de Planejamento / DIS / do INAMPS, de 1986, a Região

Sudeste, mais rica, por contar com maior presença de trabalhador formal, recebia

maior aporte de recursos, conseqüência das necessidades de saúde criadas pelo próprio desenvolvimento das relações de trabalho, ou seja, a demanda pela

manutenção da saúde da força produtiva impulsionava a oferta de recursos de

promoção e assistência à saúde, como é possível observar na Tabela a seguir.

Tabela 1. Desigualdades Regionais nos Gastos com Assistëncia

Médica no Brasil em 1986

Região

Gasto da região sobre o

População da região sobre

total do País (%)

o total do País (%)

Norte 2,27

5,48

Nordeste 18,10

28,82

Sudeste 59,28

43,79

Sul 15,14

15,12

Centro-Oeste 5,02 6,78

Brasil 100,00

100,00

Fonte: INAMPS /Secretaria de Planejamento / DIS – 1987 (26) (Grifo meu).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 12

O caráter excludente do INAMPS relaciona-se à prestação de assistência à saúde

apenas ao trabalhador formalmente incluído no mercado de trabalho e seus

dependentes. Desta forma, as regiões (Sul e Sudeste) onde esta população mais

contribuía, recebiam maior aporte financeiro das Superintendências Regionais,

justificando a construção de grandes unidades de atendimento ambulatorial e

hospitalar e a contratação de serviços privados nos centros urbanos, população

prevalente entre seus beneficiários (trabalhador registrado, dependentes deste,

aposentados).

O INAMPS, em função da crise econômica e conseqüente crise de financiamento da

Previdência, em meados da década de 70,

“adota várias providências para racionalizar suas despesas e

começa, na década de 80, a ‘comprar’ serviços do setor público

(redes de unidades das Secretarias Estaduais e Municipais de

Saúde), inicialmente por meio de convênios” (26)

e posteriormante também amplia a cobertura de assistência aos trabalhadores rurais,

“até então precariamente assistidos por hospitais conveniados

com o FUNRURAL” (26).

No cenário político era crescente a organização da sociedade na luta pela

redemocratização do país. Deste movimento, emergiram movimentos sociais

organizados e, na área da saúde, o Movimento da Reforma Sanitária foi o marco

indiscutível para a construção dos rumos que resultaram no atual Sistema Único de

Saúde. O processo, entretanto, teve avanços e retrocessos.

Segundo o entendimento de Laura Tavares Soares,

“o marco inicial da Política de Saúde nos anos 80 foi sem

dúvida a VII Conferência Nacional de Saúde, realizada em

março de 1980 em Brasília, com ampla participação de

técnicos, políticos e autoridades nacionais, regionais e locais

do Setor de Saúde” (27).

A novidade da 7ª Conferência foi o Prevsaúde - Programa Nacional de Serviços de

Saúde, apresentado com o objetivo de racionalizar o gasto e distribuir os recursos

físicos e humanos já existentes, uma estratégia para enfrentar a crise financeira

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 13

previdenciária. O plano sofreu inúmeras mudanças mas nenhuma delas chegou a ser

implementada. Com a crise de 1981 e o alto déficit da previdência social, a assistência médica sofreu uma das maiores restrições financeiras da sua história.

Com a eleição direta para governadores em 1982 iniciou-se o processo de

redemocratização definindo novas formas de diálogo entre as esferas de poder. Neste contexto, um novo ator institucional foi estruturado:

“o CONASP – Conselho Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social, cuja atribuição era estabelecer as regras

gerais de funcionamento do sistema. A medida mais importante

tomada por este Conselho, e que teria profundas repercussões

no sistema de saúde como um todo foi a criação do ‘Programa

de Ações Integradas de Saúde – AIS’” (27)∗.

O programa das AIS constituiu uma estratégia para o repasse de recursos do INAMPS

para os estados e Municípios por meio de assinatura de convênios, com o propósito

de reforçar seus gastos com saúde, inaugurando uma nova “institucionalidade” entre

os três níveis de governo e entre os setores público e privado, de certa forma mais democrática, porque contava com a participação da sociedade civil, organizada

através de uma gestão colegiada, representando uma ampliação da rede, da

capacidade operativa e extensão da cobertura de serviços de saúde (27).

“Em 1986 (ano da realização da 8ª Conferência Nacional de

Saúde), as AIS já haviam atingido aproximadamente 2.500

municípios, cobrindo cerca de 90% da população brasileira”

(27).∗∗

As medidas adotadas na nova gestão do INAMPS a partir de 1985, de cunho

universalizante, permitiram expansão quantitativa e qualitativa nos serviços de saúde.

Essas medidas, em síntese, foram:

• “estímulo ao desenvolvimento de unidades públicas de saúde;

∗ Sobre o processo de ajuste político e econômico ao modelo neoliberal da América Latina e globalização, ver: Soares LTR. Ajuste neoliberal e desajuste social na América Latina. Rio de Janeiro: URFJ; 1999.

∗∗ Citando IESP/FUNDAP “Aspectos Federativos das Políticas de Saúde no Brasil: Canais Regionais de acesso e mecanismos de financiamento”, relatório do projeto de pesquisa “Balanço e Perspectivas do federalismo fiscal no Brasil”, sub-projeto “Canais de acesso aos fundos públicos na área social”, São Paulo, outubro de 1993 (27).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 14

• implantação da modalidade de remuneração pelo sistema AIH

nos hospitais de ensino;

• equiparação urbano-rural na remuneração de serviços prestados

pelo sistema do antigo FUNRURAL, passando a ser feita nos

mesmos moldes dos serviços urbanos, com o pagamento pelo

sistema AIH e ambulatorial aberto;

• implantação de nova modalidade de convênio com as entidades

filantrópicas, o que permitiu a remuneração do atendimento

prestado a não-contribuintes diretos da Previdência Social,

abolindo a figura do ‘indigente’ das Santas Casas e demais

entidades beneficentes;

• abolição da exigência da comprovação de vínculo com a

Previdência para atendimento na rede própria do INAMPS,

antecipando a universalização preconizada pela Constituição de

1988” (27).

A rede pública e privada conveniada com a AIS, isto é, dependente dos recursos do

INAMPS, passaram a prestar serviços de acordo com bases definidas regionalmente

com crescente processo de descentralização e “orçamentação” baseado em

programação de atividades previamente definida.

“Esse novo processo de programação e orçamentação dos

serviços de saúde se deu no marco da criação do SUDS –

Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, a partir de julho

de 1987. Os convênios AIS foram substituídos pelos convênios

SUDS, os quais implementaram e aperfeiçoaram uma série de

novos instrumentos que permitiram uma descentralização

operacional, administrativa e financeira dos serviços de saúde

inédita até então no setor (e provavelmente na área social

como um todo)” (27).

O SUDS estabelecia competência gerencial para os três níveis de governo federal,

estadual e local, de acordo com o decreto de sua criação. Desta forma, o SUDS foi a primeira iniciativa federal no sentido da descentralização e da unificação institucional,

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 15

regional e sob o comando dos Estados, sob um cronograma de extinção do INAMPS e

de suas estruturas regionais, sob uma estrutura de assessoramento, controle e

avaliação do processo de descentralização nos estados (27).

Estes acontecimentos antecederam a elaboração e promulgação da Constituição de