Enfermagem em saúde mental: a ação e o trabalho de agentes de enfermagem de nível médio no campo... por Ana Luisa Aranha e Silva - Versão HTML

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1988. Para Souza,

“uma primeira e grande conquista do Movimento da Reforma

Sanitária foi, em 1988, a definição na Constituição Federal (CF)

relativa ao setor saúde. O Art. 196 da CF conceitua que ‘a

saúde é direito de todos e dever do Estado (...). Aqui se define

de maneira clara a universalidade da cobertura do Sistema

Único de Saúde” (26).

O decreto n. 99.060, de 07 de março de 1990, transferiu o INAMPS para o Ministério

da Saúde, caracterizando um passo importante

“na direção do cumprimento da determinação constitucional de

construção do Sistema Único de Saúde [...] (o INAMPS foi)

extinto pela Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, três anos

após a promulgação da lei que instituiu o SUS” (26).

O sistema de saúde brasileiro regulado pela Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990

instituiu o Sistema Único de Saúde, com comando nas esferas de governo estadual e

local e do Ministério da Saúde, como gestor no nível de governo federal.

É importante ressaltar o avanço desta condição para o conjunto da sociedade

brasileira. A definição de níveis de responsabilização e competências de gestão e

financiamento do setor saúde (já anunciados no SUDS e consolidados no SUS) nas

três esferas do poder engendrou mecanismos de controle social, como os Conselhos

de Saúde, nos três níveis de poder.

Não é finalidade deste estudo discutir em profundidade o Sistema Único de Saúde,

mas colocar em evidência a juventude deste processo, uma vez que política de saúde, com característica universalizante, inclusiva e cidadã, existe há apenas treze anos no Brasil.

A juventude do Sistema Público de Saúde brasileiro explica a oferta da atenção

hospitalar, especializada, parcelada, diagnóstica e fragmentada, nos centros

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 16

metropolitanos das décadas de 70 e 80, quando a formação do agente de

enfermagem de nível superior enfatizava competência gerencial, instrumental e em

relações trabalhistas, sempre sob o princípio da austeridade, autoridade, disciplina e hierarquização de lugares e saberes, respaldadas pelo esforço corporativo de garantir à categoria unidade e legitimidade deontológica (28).

No universo das especificações profissionais e honrando o parcelamento do trabalho na saúde engrendrado pela divisão social do trabalho∗ na consolidação do modo de produção capitalista, a enfermagem construiu um campo de ação identificado com a

medicina, esmerando esforços para classificar a ação que lhe é própria, à imagem e semelhança do procedimento diagnóstico e da conduta médica.

Deste esforço produziu correntes teóricas, protocolos classificadores de procedimento e de ação em saúde, referidos ao cuidado da doença e sua manifestação. Esta é a enfermagem científica, ancorada no paradigma positivo causa-efeito que busca a homogeinização da ação e da concepção do modo de adoecer e de cuidar (29).

Até a década de 80 do século 20, a enfermagem psiquiátrica sustentava, da mesma

forma que no campo da saúde física, a oferta de cuidado no âmbito hospitalar, sob o paradigma positivo, coerente com a concepção do processo saúde-doença mental

mediado pela relação causa-efeito multideterminada. A ação de saúde da enfermagem

assumia uma restrição operativa e reflexiva acentuada. Este demérito da área pode

ser observado ainda hoje nas instituições psiquiátricas de modelo asilar

remanescentes (ver Tabelas 1, 2 e 3 do Anexo 1).

A ação da (o) agente de enfermagem com formação superior, de nível médio ou

elementar no hospital psiquiátrico asilar podia estar submetida a condições

desgastantes e empobrecedoras, como a relatada a seguir∗∗:

∗ Estes conceitos são abordados no Capítulo 5 sobre o trabalho da enfermagem em saúde mental segundo o referencial do campo psicossocial.

∗∗ Aranha e Silva AL. Relatório de Supervisão Institucional. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 1991 (30). Informações obtidas por meio de entrevista com a enfermeira chefe, enfermeiras, auxiliares e atendentes de enfermagem. Este material não passou pelo procedimento de autorização livre e esclarecida, mas é tratado como fonte documental, a ética com a instituição. Ressalte-se o fato que esta supervisão deu início a um processo de transformação institucional, que pode ser conferida nos dias atuais.

Este texto considera ação de enfermagem os atos de cuidados em saúde presididos por profissional de nível universitário e os executados por profissional de nível médio sob supervisão do primeiro.

A.ção: sf (lat actione) 1 Resultado de uma força física ou moral. 2 Ato, feito, obra. 3 Faculdade ou possibilidade de executar alguma coisa. 4 Modo de proceder. 5 Atividade, energia, movimento […].

A.cio.nar: (lat actione + ar2 ) vtd […] 4 Pôr em ação. Michaelis: moderno dicionário da língua portuguesa.

São Paulo: Companhia Melhoramentos, 1998. p. 30.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 17

“Um hospital originalmente dedicado a tratamento de pacientes

tuberculosos [...] estrutura inadequada para a clientela [...]

instalações deterioradas” (30).

No final da década de 70 e início dos 80, estava em andamento a política de redução de pacientes internados no Hospital do Juquery, que alcançou a assustadora cifra de 14.000 pacientes, e concomitante transferência destes pacientes para os leitos

públicos estaduais resultantes do processo de desativação dos hospitais para

tuberculosos e hansenianos.

O paciente psiquiátrico depositado sob os cuidados do Estado passou de um

estabelecimento a outro sem experimentar alteração na qualidade do cuidado

oferecido e nem no direito ao asilamento (31, 32) que justificasse a medida, claramente burocrática e cuja finalidade foi racionalizar os leitos estaduais públicos e tentar gerenciar uma estrutura gigantesca, inadministrável.

A condição de trabalho no hospital psiquiátrico era desoladora. Grande hospital

fechado (público ou privado) distante do centro urbano ou sediado em hospital escola permitia a identificação da ação de enfermagem com a prática carcerária.

“Para cuidar dos pacientes masculinos e femininos, há

exclusivamente o pessoal de enfermagem trabalhando nas

tarefas diárias [...] a equipe técnica realiza os procedimentos

fora das alas, o que equivale dizer que o convívio cotidiano

com a miséria a que está exposto o paciente é compartilhada

apenas entre atendentes e auxiliares de enfermagem. Essa

miséria se traduz na condição imposta ao trabalhador para o

desempenho de sua atividade, no completo abandono da

estrutura física, no número mínimo de funcionários para

atender grande número de pacientes dependentes, na falta de

material de higiene, na falta de cadeira de rodas, enfim, na falta

de infraestrutura que caracterize a instituição como hospital”

(30).

Tal identificação incluía, de forma geral a estrutura física opressiva do manicômio, o odor, a cor, o isolamento.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 18

“graves problemas de manutenção na rede hidráulica, nos

sanitários de uso dos pacientes, chuveiros inutilizáveis, vasos

danificados, vazamento importante da rede de esgoto tornam a

atividade de enfermagem de higienização altamente insalubre

para funcionário e paciente [...] quartos de andares inferiores

com portas danificadas, deixam o paciente dependente e

vulnerável à ação do externo, invertendo a velha lógica

manicomial que o louco deve ser recluso, por ser perigoso [...]

lavagem das alas dos crônicos feita uma vez ao dia, pela

manhã, observa-se pacientes despidos pelo chão, expostos à

água, dejetos e detritos, conseqüência do número insuficiente

de cadeiras de rodas ou leitos adequados para os pacientes

com graves problemas motores” (30).

No processo de seleção do agente de enfermagem de nível médio∗, por exemplo, era

privilegiado porte físico avantajado, masculino, vulgo dois por dois. Para mulher, o mesmo critério se mantinha. Era usual o deslocamento de agente de serviço auxiliar

como limpeza, lavanderia, cozinha, manutenção, para compor o quadro de pessoal de

enfermagem. O acesso ao serviço de enfermagem indicava promoção, porém

demonstrava também o descompromisso da instituição com a capacitação da força de

trabalho em saúde e com a qualidade da ação de saúde oferecida para esta

população, uma vez que o novo agente não tinha acesso a qualquer formação.

As Rotinas constavam num

“manual de procedimentos técnicos, manual de direitos e

deveres que nenhum funcionário tem conhecimento. O

funcionário admitido toma conhecimento da rotina através de

informação transmitida informalmente pelo funcionário mais

antigo” (30).

As Atribuições para a Seção de Enfermagem permaneciam

“descritas no Manual [...] não são transmitidas formalmente ao

∗ A enfermagem tem que se haver com o parcelamento interno do processo de trabalho na composição da equipe de saúde. Deontologicamente os auxiliares e técnicos de enfermagem são subordinados à supervisão de um profissional de enfermagem de nível universitário e esta subordinação tem implicações éticas e legais, isto é, a enfermeira (o) é responsabilizada (o) pelas ações da equipe sob sua coordenação.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 19

funcionário [...] ao nível superior cabe a ação administrativa e

ao pessoal de apoio a assistência direta ao paciente [...] dadas

as condições estruturais a ação de enfermagem restringem-se

ao cuidado higiênico, alimentar, medicamentoso e de lazer [...]

a atividade multiprofissional concentra-se nas alas de agudos,

além de uma atividade de lazer mensal com pacientes

crônicos. A Seção de Enfermagem não tem projeto específico

de trabalho. Participa da elaboração de projetos

particularizados, como a enfermaria clínica e o lar abrigado” (30).

Num serviço sob esta organização, a (o) enfermeira (o) recolhia sua habilidade e

conhecimento ao fazer administrativo e burocrático, num infindável fazer e refazer de escala de trabalho (do profissional de nível médio), conferência de roupa (de paciente, de cama, de banho), de pertences (de paciente, da enfermaria, do hospital),

afastamento sistemático do cuidado do paciente e controle sistemático do fazer alheio (visita médica, vigilância de familiar, do auxiliar, do outro profissional) (33)∗.

No duro regime asilar-hospitalar, da década de 80, a admissão para trabalhar num

hospital psiquiátrico era associada a castigo, um lugar para onde poucos profissionais iam de livre escolha e para onde o funcionário-problema era transferido (no serviço público). O sentido da admissão para o quadro de funcionários tinha a mesma

conotação da admissão de um paciente: absoluta falta de livre escolha.

Tal condição de trabalho e a falta de investimento na capacitação de agentes de

enfermagem resultava em graves problemas administrativos e éticos:

“resistência da enfermeira para trabalhar no hospital devido às

ameaças de funcionários [...] o hospital é sempre a segunda

escolha [...] funcionário que apresenta problema disciplinar em

vários setores do hospital e ocupa vaga no quadro da

enfermagem [...] o funcionário dá mais trabalho que o paciente

[...] relacionamento (em alguns casos abuso) sexual entre

funcionário e funcionário e funcionário e paciente [...] agente de

enfermagem alcoolista e usuário de drogas provoca alto índice

de absenteísmo (30).

∗ Aranha e Silva AL. Notas e reflexões sobre a prática de enfermagem no hospital psiquiátrico. São Paulo; 1987 (33).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 20

Até o início da década de 90 (34), qualquer direito de escolha era negado ao paciente, que incluía a impossibilidade de escolher o lugar para se tratar, posto que não havia oferta substitutiva ao hospital; a impossibilidade de escolher o profissional responsável pelo seu cuidado, posto que esta responsabilidade era prerrogativa médica, desde a

admissão à alta hospitalar; a impossibilidade de co-responsabilizar-se pelo seu

tratamento, posto que lhe eram negadas informações sobre manejo de medicamento,

do tratamento clínico, tipo insulinoterapia, choque elétrico sem anestesia, choque com cardiasol, entre outras terapias biológicas consentidas por parentes e depois

compartilhadas com o paciente como a única alternativa de tratamento disponível, o

que diante do veredicto da autoridade médica, nada mais exigia de explicação (33).

“não há equipe de admissão de pacientes [...] que ocorre

mediante encaminhamento médico [...] plantão médico à

distância [...] primeira intervenção do pessoal de enfermagem,

até a localização do plantonista [...] alta hospitalar é

procedimento administrativo do serviço social, segundo

orientação médica [...] cabe à enfermagem a operacionalização

da saída do paciente, que pode ser acompanhado de familiar

ou de funcionário de enfermagem [...] a agregação de paciente

crônico se dá por deficiência física e grau de independência [...]

visita para crônico qualquer dia, qualquer horário e para agudo,

segundo critério médico, após uma semana de internação [...] o

pertence entregue pela família é identificado e encaminhado à

enfermaria [...] e o acesso do familiar à enfermaria respeita

critério médico, a orientação é feita pelo serviço social,

segundo indicação médica [...] a correspondência do paciente é

censurada pelo serviço social” (30).

Este era o campo do pleno exercício da psiquiatria clínica, médica, biológica e onde a enfermagem (agentes de nível superior e médio) e demais agentes de saúde se

acomodavam sob a impotência e conivência com o abuso do saber técnico. Agentes

de saúde e pacientes aguardando a conduta médica, submetidos diante da autoridade

do saber científico construído e autorizado pelo protocolo de pesquisa que nem

sempre era compartilhado com a pessoa sem crítica a quem iria “ajudar”.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 21

A ação de enfermagem (prevalentemente presidida por agente de nível superior e

executada por agente de nível médio) dependia do diagnóstico e da ordem médica e constava de:

a) cuidado com a alimentação (monitorar o peso, hidratação e acompanhar a

alimentação realizada com colher para evitar que o talher se transformasse em

instrumento de ataque) (33);

“a alimentação de paciente dependente e de paciente crônico

realizada na ala, no chão do corredor, os utensílios utilizados

restringem-se à bandeja e colher. Não existe mesa e cadeira

suficiente para o total de pacientes [...] a maioria desdentada

não pode deglutir massa sólida, nenhum cuidado é observado

com relação a isso, o alimento de consistência sólida, quando

ingerido, é feito sem o auxílio do pessoal de enfermagem ou

nutrição [...] observa-se desnutrição e desidratação acentuadas

dos pacientes [...] não há prescrição de dieta especial [...] não

há hidratação oral durante a alimentação [...] o paciente agudo

alimenta-se no refeitório e o fato de gozar de maior

independência reduz as seqüelas descritas acima [...] nas alas

dos agudos o material é melhor conservado” (30).

b) cuidado com o sono (vigilância noturna, administração de medicamentos e

estratégias para evitar o sono durante o dia) (33);

“roupa de cama insuficiente, falta de lençol, cobertor, pacientes

são acamados diretamente no colchão, a maioria sem

revestimento [...] nas alas dos agudos a situação é menos

crítica e não se observa paciente despido” (30).

c) cuidados com a higiene (vigilância nos banhos coletivos, troca de roupa hospitalar, conferência e controle de pertences de uso individual para paciente que tinha

autorização para portar objetos) (33);

“o paciente não faz uso de roupa própria, nem conta com

armário para acondicionar os pertences [...] durante o banho

dos crônicos é utilizada uma única toalha para vários pacientes

[...] pacientes despidos, por falta de roupa hospitalar e roupa de

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 22

uso diário [...] pacientes com graves problemas ortopédicos,

resultantes de defeitos posturais ou de fraturas mal

consolidadas não recebem tratamento fisioterápico (30).

d) vigilância com atitudes agressivas, suicidas, manipulativas, depressivas, ansiosas, sociopatas, psicopatas, desviadas sexualmente, amorais; (33)

“nas alas de pacientes agudos aumenta proporcionalmente o

número de funcionário enquanto decresce o número de

pacientes” (30).

e) encaminhamento dos pacientes para o pátio, algumas horas semanais (33).

Num lugar com tais características, o paciente era o depósito de patologias, a ser

observado, diagnosticado, controlado, documentado e posteriormente oferecido ao

saber médico para ser curado.

A base teórica para sustentar a ação de enfermagem, construída sob a influência da

enfermagem norte-americana e transmitida hegemonicamente pelas escolas e

faculdades de enfermagem e cursos de nível médio, privilegiava o papel terapêutico e de agente de mudança da (o) profissional, a atitude terapêutica, técnicas de

comunicação terapêutica e relacionamento terapêutico interpessoal apoiadas na teoria da crise, noção de psicopatologia de recorte fenomenológico e influência humanista do cuidado ao ser humano.

O paradoxo entre o ensino e a ação evidenciava-se quando a ação de enfermagem não alvejava o paciente ou sua família, mas a manutenção do “ambiente terapêutico”, para ser um verdadeiro palco de intervenções médico-centradas.

Isto se traduzia na promoção do silenciamento dos sintomas mais exuberantes (delírio, hipomania, inquietação psicomotora, agitação psicomotora, crise de auto ou hetero-agressividade, tentativa de suicídio ou de fuga, tentativa de comunicação com o

mundo exterior) ou dos sintomas silenciosos (depressivo grave, idoso senil errante

pela enfermaria, anorético ou bulímico, obsessivo e compulsivo renitente) e a ação de enfermagem, sempre sob o controle da conduta médica, incluía solicitar a avaliação médica, administrar a medicação prescrita, conter mecanicamente, se necessário,

manter o paciente sob vigilância e suspender direitos, como ir ao pátio, sair aos finais de semana, suspensão da alta médica (33).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 23

A ação de enfermagem psiquiátrica (e das demais práticas sociais em saúde) em que

pesasse a disponibilidade pessoal ou o agenciamento afetivo intra-equipe (incluindo relação de amizade, respeito pessoal por um (a) ou outro (a) profissional), estava

institucionalmente submetida ao saber e ao poder médico que incluía certa dose de

desvalorização e

“desrespeito com a conduta da enfermeira” (30).

Da mesma forma, a realização de atividade grupal, atendimento individual, proposição de atividade externa, acompanhamento familiar, toda e qualquer intervenção

profissional não médica era regulada e regulamentada pelo corpo clínico médico.

Assim, a habilidade e conhecimento teórico e prático do manejo da doença e sua

sintomatologia disponibilizado à enfermeira (o) durante a formação acadêmica

(transmitido ao profissional de nível médio e mantido sob severa supervisão) caiam em total insolvência.

“Com exceção dos auxiliares de enfermagem e enfermeiras, os

funcionários são contratados sem qualificação profissional, não

recebem treinamento, o que resulta uma assistência de

enfermagem próxima à ação leiga e voluntariosa, sequer

resvalando em ação técnica propriamente dita [...] neste

contexto advém a utilização do trabalho do paciente para a

manutenção da rotina hospitalar, o que desencadeia um

processo de favorecimento, pequenos ou grandes

privilégios”(30).

Esta dinâmica alimentava o exercício de um poder perverso, obtido por meio de

mecanismos de prevalecimento ou coação, sempre sob o controle de quem tinha a

chave, o jargão utilizado para discriminar quem podia sair e quem estava preso na instituição.

“Aparece o exercício de um poder subliminar, entre

funcionários entre si e entre funcionário e paciente, emergência

e contração de dívidas impagáveis, uma bola de neve

soterrada sob o manto da regularidade institucional conseguida

por meio de prática isolada ou coercitiva, num coletivo

desagregado”(30).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 24

Por outro lado, a chave e o acúmulo de ação não específica provocava, no agente de nível superior e de nível médio também, a ilusão e o desejo da autonomia

administrativa, da manutenção da ordem institucional necessária para o exercício de um outro poder, um poder dissociado do saber e do fazer específico de enfermagem psiquiátrica. Sem dúvida um poder gerencial, administrativo, normativo e disciplinar, submetido ao poder da instituição médica e das idiossincrasias próprias das

instituições totais.

Foucault (35) teoriza sobre o poder e o saber e a incidência de um sobre o outro.

Segundo o autor, a tradição humanista está equivocada quando supõe que quem

atinge o poder deixa o saber porque o poder "enlouquece, os que governam são

cegos". Diferentemente, para ele,

"o exercício do poder cria perpetuamente saber e,

inversamente, o saber acarreta efeitos de poder" (35).

Pode-se supor que o exercício contínuo de um poder secundarizado e subalternizado

da enfermagem na instituição asilar médico-centrada pode ter favorecido a construção de uma ação e um saber secundarizado e subalternizado, uma vez que não se pode contentar-se

"em dizer que o poder tem necessidade de tal ou qual

descoberta, desta ou daquela forma de saber, mas que exercer

o poder cria objetos de saber, os faz emergir, acumula

informações e as utiliza. Não se pode compreender nada sobre

o saber econômico se não se sabe como se exercia,

quotidianamente o poder, e o poder econômico"(35).

Da mesma forma: não se pode compreender nada sobre o saber da enfermagem

psiquiátrica se não se sabe como se exercia, cotidianamente o poder, e o poder da enfermagem psiquiátrica.

Assim, de um lado, o saber e o poder engendrados pela enfermagem psiquiátrica estavam organicamente associados ao exercício do saber e do poder médico, a ele submetido e por ele regulado. E, por outro lado, estavam associados a ações

coercitivas e desconectadas da função social de produzir ação de saúde, mas ação de subordinação, dependência e violência.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 25

Neste sentido, a ação da enfermagem psiquiátrica do século 20 era coerente com a

origem do processo de instituição da assistência psiquiátrica, iniciada na virada do século 18. Tratava-se de um poder legítimo e legitimado pela ordem positiva, onde a instituição/estabelecimento (24) trazia aderido intrinsecamente na sua função o controle/exclusão social, a ordem institucional, a racionalização de tempo e espaço, a objetivação e otimização de recursos e economia e a base de sua operacionalização,

a disciplina (28, 36).

Para Foucault, disciplina é "análise do espaço" e a ciência do exercício do poder, operada por meio da individualização e inserção dos corpos num espaço classificatório e combinatório, é o controle sobre o desenvolvimento de uma ação, não de seu

resultado, implica na vigilância "perpétua e constante dos indivíduos" submetendo-os a uma "pirâmide de olhares" e num sistema de registro contínuo, caracterizado pela

"transferência de informações de baixo para cima, de modo

que, no cume da pirâmide disciplinar, nenhum detalhe,

acontecimento ou elemento disciplinar escape a esse saber"

(36).

Nenhuma outra prática profissional, como a enfermagem, exerceu de forma mais

orgânica este poder. Desde o relatório de enfermagem, diário e periódico do dia ao

relatório de ocorrências, nenhum profissional se encarregou de forma mais nítida e

abnegada do controle do cotidiano institucional. Isto porque, via de regra, a função destes relatórios sempre esteve associada ao controle do ambiente, que fosse

terapêutico, às informações sobre os pacientes oferecidas ao médico, como subsídios para avaliação e conduta, para indicar encaminhamento para o profissional da

psicologia, terapia ocupacional ou serviço social, promover ou suspender direitos,

como licença semanal, pátio, alta, etc (33).

Guardiã da ordem interna da instituição, a enfermagem (cuja ação era

prevalentemente presidida por agente de nível superior e executada por agente de

nível médio) permanecia ambivalente entre a subalternidade e micro poderes, entre a exaustão das diversas responsabilidades não específicas e o prazer de legislar sobre como, o que e quem pode realizar atividade no território sob seu domínio.

A partir dos mecanismos disciplinares foi possível a constituição de uma psiquiatria disciplinar, científica e moral e de uma enfermagem disciplinar, científica e

comportamental, paradigma de formação e prática nos últimos setenta anos no Brasil.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 26

Tal conjuntura foi parcialmente modificada nos últimos dez anos, em função das

políticas públicas de saúde mental, forjadas pela organização dos trabalhadores,

usuários, familiares, organizações não governamentais e das iniciativas

implementadas sob a forma de diretrizes, normas, portarias e leis pelo Ministério da Saúde. São instrumentos legislativos que coibem e punem ações como as descritas

neste texto e instituem novas ofertas de serviços.

Foi o caso da Portaria SNAS nº 189, de 19 de novembro de 1991 que

“Altera (va) o financiamento das ações e serviços de saúde

mental. Política pública se faz conhecer quando se define o seu

financiamento. Essa portaria evidenciou que o nível central do

SUS, enquanto principal financiador do sistema público,

oferecia para os demais gestores a possibilidade de implantar,

no campo da atenção à saúde mental, ações e serviços mais

contemporâneos à incorporação de conhecimentos e de

valores éticos, substituindo o modelo tradicional: ela aprova os

procedimentos NAPS/CAPS, oficinas terapêuticas e

atendimento grupal e sinaliza que seguirá outra norma

administrativa regulamentando todo o subsistema, considerado

claramente inadequado” (37);

A Portaria nº 189 é anterior à 2. Conferência Nacional de Saúde Mental (38) realizada em Brasília, em 1992, e foi publicada no contexto da discussão para reorientação da assistência à saúde mental para a América Latina, presidida pela Organização Mundial da Saúde e que resultou na Declaração de Caracas de 1991. Aqui aliou-se a

consciência crítica dos grupos organizados (trabalhadores, usuários, familiares) para a ruptura de um modelo assistencial excludente e segregatório com a perspectiva de

racionalização de custeio e financiamento das ações de saúde mental.

Naquela época (final da década de 80 e início dos 90) obteve-se um consenso que o

parque hospitalar com mais de cem mil leitos era caro, inoperante e iatrogênico. Com a incorporação de ação de saúde não hospitalar ao custeio da rede de cuidados, desencadeou-se um processo complementar de regulamentação das ações

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 27

hospitalares, regulado pela Portaria nº 224 de 29 de janeiro de 1992∗, que estabelecia diretrizes e normas para os serviços de saúde no país (39).

Outro consenso entre os grupos organizados do Movimento da Reforma Psiquiátrica

brasileira é que a 2 Conferência Nacional de Saúde Mental, foi o momento da virada

da orientação do modelo assistencial hospitalar hegemônico (que ainda o é) por força da mobilização da sociedade civil organizada e particularmente pelo fato inaugural da forte presença de usuários e familiares discutindo o rumo e o projeto de saúde mental para o país.

De 1992 para os dias atuais, a oferta de ação de saúde substitutiva à ação asilar em saúde mental vem desenhando uma curva ascendente (ver Tabelas 4, 5 e 6 do Anexo

1).

Na dimensão estrutural a situação pode ser descrita como favorável à Reforma Psiquiátrica por força das regulamentações, portarias e da Lei nº 10.216, de 06 de

abril de 2001, que

“dispõe sobre a proteção das pessoas portadoras de

transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em

saúde mental” (40)∗∗.

E ainda dos procedimentos reguladores e de avaliação do parque hospitalar como da

Portaria/GM nº 251, de 31 de janeiro de 2002, que

“estabelece diretrizes e normas para a assistência hospitalar

em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquiátricos, define a

∗ “Regulamenta o funcionamento de todos os serviços de saúde mental. Além da incorporação de novos procedimentos à tabela SUS, esta portaria tornou-se imprescindível para regulamentar o funcionamento dos hospitais psiquiátricos que sabidamente eram, e alguns ainda são, lugares de exclusão, silêncio e martírio. Ela estabelece normas, proíbe práticas que eram habituais e define como co-responsáveis, à luz da Lei Orgânica da Saúde, pela fiscalização do cumprimento dos seus conteúdos, os níveis estadual e municipal do sistema, que são estimulados, inclusive a complementá-la. Esta portaria teve a particularidade de ter sido aprovada pelo conjunto dos coordenadores/assessores de saúde mental dos estados, para que, entendida como ‘regra mínima’, pudesse ser cumprida em todas as regiões do País” (39).

∗∗ Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. “Esse texto aprovado em última instância no Plenário da Câmara Federal, reflete o consenso possível sobre uma lei nacional para a reforma psiquiátrica no Brasil. Tem como base o Projeto original do Deputado Paulo Delgado e versão final modificada do Substitutivo do Senador Sebastião Rocha. Inclui proposições contidas em substitutivos anteriores favoráveis ao projeto original (dos senadores Beni Veras e Lúcio Alcântara) ou contrários a ele (do senador Lucídio Portella).

A lei direciona o modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prevê possibilidade de punição para a internação involuntária arbitrária e/ou desnecessária” (40).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 28

estrutura, a porta de entrada para as internações psiquiátricas

na rede do SUS e dá outras providências [...], (e) retoma o

processo de avaliação e supervisão da rede hospitalar

especializada de psiquiatria, assim como hospitais gerais com

enfermarias ou leitos psiquiátricos, estabelecendo critérios de

classificação conforme porte do estabelecimento e

cumprimento dos requisitos qualitativos de avaliação fixados

pela área técnica de saúde mental do Ministério da Saúde

quanto ao processo terapêutico e ANVISA para análise da área

de vigilância sanitária. Ao estabelecer classificação baseada no

porte do hospital e na qualidade do atendimento prestado, a

portaria tem o objetivo de reestruturar todo o sistema hospitalar

psiquiátrico, buscando nove configuração formada por hospitais

de pequeno (até 80 leitos) e médio (até 160 leitos), com

substituição progressiva dos macro-hospitais” (41).

No entanto, segundo os dados do Ministério da Saúde, de 2001, ainda existem 61.393

leitos psiquiátricos no Brasil. Destes, 16.180 leitos asilares encontram-se distribuídos em 09 (nove) hospitais públicos e 33 (trinta e três) hospitais privados com mais de 400

(quatrocentos leitos) (veja Tabela 3 do Anexo 1).

Esta situação indica que agentes de enfermagem (e demais campos de saber) podem

estar submetidos à organização do trabalho asilar, a despeito do processo de

humanização em andamento desde as Portarias nº 189, 224, da Declaração dos

direitos dos usuários de serviços de saúde mental da Organização Mundial da Saúde,

de 1991.

A questão dos leitos asilares é preocupante, entretanto, pode funcionar como uma

cortina de fumaça que dificulta a apreensão de outras contradições e novos paradoxos resultantes do processo da Reforma Psiquiátrica. Neste sentido, é interessante atentar para um estudo sobre o processo de desospitalização e de transformação de um macro-hospital asilar impulsionado pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Trata-se de uma monografia que buscou entender criticamente a visão dos

funcionários do Programa de Oficinas Terapêuticas sobre a importância do

serviço no processo de Reabilitação Psicossocial, enfocando as

dificuldades e facilidades encontradas no trabalho.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 29

A finalidade do estudo∗ foi ser um instrumento norteador de ações e

intervenções que possibilite mudanças na realidade objetiva. O objetivo do

estudo foi alcançado e produziu um saber para ser compartilhado no

campo da saúde mental.

As Oficinas Terapêuticas se desenvolvem no Asyllo Colônia Cocaes, de

1932, que foi construído para abrigar paciente hanseniano: uma verdadeira

cidade, com casa, pavilhão, cadeia, hospital, mercado, salão de festas,

restaurante, cassino e igreja. A condição de isolamento e penumbra que

pairava sobre os leprosos, lembra os tuberculosos de Thomas Mann, na

Montanha Mágica. Davos abrigava uma população heterogênea, um

universo constituído por uma elite que tinha dinheiro e também por

despossuídos. Por lá circulavam estrangeiros, exilados, asilados. Todos

com a mesma nódoa no pulmão e o mesmo risco de vida. Independente do

círculo econômico e social onde estavam inscritos. Neste sentido, a dor e a

doença igualam a humanidade, roem as resistências e as tentativas de

diferenciação social ou econômica, porque é impossível disfarçar-se de

não humano. Mas a dignidade e a forma como se vive essa igualação

humana é desigual.

Cocaes, impressiona porque, como em Davos, havia quem tinha dinheiro e

jogava no cassino e os pobres; quem vivia certa regularidade doméstica;

freqüentava culto religioso; comprava em mercado, doente na enfermaria.

Um cotidiano urbano e civilizado, minimamente identificado com os

meados do século 20 quando viveram, nesta cidade limpa e organizada,

que protegia, oferecia cuidados, lazer, diversão.

Os tuberculosos de Davos e os leprosos de Cocaes constituíam um

simulacro social, entretanto, mesmo que para sua proteção, o lado de fora

garantia certa legalidade para sua existência concreta: para isso, o

financiamento público, a cadeia, o hospital, enfim, estrutura, infraestrutura

e superestrutura que lhes davam um lugar social.

∗ Fiorante ACS, Moreira GMS, Martins VG, Fonseca RMGS. Oficinas terapêuticas e reabilitação psicossocial: a visão dos trabalhadores. [monografia] São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2002. (42).

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 30

Além disso, aqueles seres humanos dispunham de uma atitude diante do

são: sua doença era contagiosa. Bem ou mal, isto constituía um certo

poder contratual, uma ameaça que isolava e causava repulsa mas,

provocava, também, certo respeito e medo, porque sobreviviam, detinham

a deliberação do ato voluntário da contaminação e por aí vai. Eles

habitaram o imaginário coletivo de forma ambivalente: medo e

perplexidade; repulsa e respeito. Talvez como os portadores de AIDS do

século 21 que formam um grupo organizado, com alto poder contratual, um

grupo capaz de produzir e consumir bens, fazer ruído e influenciar a

opinião pública e que pode contaminar. Pode ser que, respeitada a

temporalidade, Davos e Cocaes tenham tido a mesma representação no

coletivo social.

A pergunta que resta é se o perfil dos asilados em Cocaes, com o advento

do manicômio, interferiu na forma como viveram e vivem o processo

saúde-doença. Se existe alguma conexão entre segmento social e forma

de viver o processo saúde-doença: o que determina e que forma há de se

mudar o rumo desta história?

Vieira, Guidolin, Rocha, Delosi (43) afirmam que há diferença: “enquanto

abrigou hansenianos, à sua maneira [Cocaes] construiu uma cidade

fechada, mantendo uma comunidade em cujo interior havia o respeito ao

cidadão; porém, quando se transformou em hospital psiquiátrico negou

qualquer direito de cidadania àqueles que aí se internaram, ficando essa

‘cidade’ como uma triste paisagem, abandonada à deterioração, até 1999”.

Voltando à questão deixada no parágrafo anterior, ao contrário de Davos,

Cocaes e dos portadores do HIV: a loucura não pega. Mesmo babando, o

louco não contamina, não joga em cassino, não casa tão fácil, não constitui

família tão fácil, não produz e consome bens disponibilizados por familiar

ou instituição ou benemerência. Para esse ser quase humano,

despossuído de qualquer proteção social o lado de fora constrói currais,

esvazia o açude, transforma hospitalidade em prisão, ou seja, disponibiliza

estrutura, infraestrutura e superestrutura que lhe confere um lugar social

também: não troca, não contaminação, não vida.

“os pacientes ficavam o tempo todo babando, caídos pelos corredores,

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 31

fazendo suas necessidades na roupa; hospício dentro do hospício; não

usavam roupas, nem calçados, ficavam sujos de urina e fezes; espaço

fechado ficavam nus esperando para tomar banho; 20 de uma vez; os

sujos de fezes eram esfregados com vassoura de piaçava e utilizavam

baldes com água e sabão para molhar a vassoura, não havia toalha de

banho para secá-los e as roupas, calças e camisas eram jogadas; saíam

apavorados com as pessoas que os cuidavam; ficavam descalços,

pelados, roxos de frio”.

“Vi-os nus, cobertos de trapos, tendo apenas um pouco de palha para

abrigarem-se da fria umidade do chão sobre o qual se estendiam. Vi-os

mal alimentados, sem ar para respirar, sem água para matar a sede e sem

as coisas mais necessárias à vida. Vi-os entregues a verdadeiros

carcereiros, abandonados à sua brutal vigilância. Vi-os em locais estreitos,

sujos, infectos, sem ar, sem luz, fechados em antros onde se hesitaria em

fechar animais ferozes, e que o luxo dos governos mantém com grandes

despesas nas capitais”.

O último fragmento foi escrito por Esquirol, em 1818 e transcrito por

Foucault. O primeiro texto foi escrito pela Áurea, Gabriela e Valdir∗, em

2002. São o mesmo texto. Pode-se ponderar que esta realidade está

sendo superada e que inicia-se o pagamento de uma dívida social e

humana quase impagável. Não há dúvida! Porém, trata-se realmente de

transformação levando-se em consideração o nível particular ou estrutural?

Trata-se de reforma? Trata-se de quê? Seria possível continuar

convivendo com as cenas interrompidas em 1999?

A reorientação do modelo assistencial em saúde mental indicada no Relatório Final da 3. Conferência de Saúde Mental (3) encontra dificuldades de operacionalização nas

três dimensões da realidade objetiva em função da magnitude do problema.

Atualmente existem mecanismos de controle social (entendido como a ação cidadã que avalia e interfere na oferta dos produtos de saúde mental) das instituições asilares

∗ Alunos autores da monografia apresentada ao Curso de Especialização em Saúde Mental promovido pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo com financiamento do Ministério da Saúde no Programa de Integração Docente Assistencial em Saúde Mental da Secretaria de Estado da Saúde e Universidade de São Paulo / Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira. São Paulo, 2002.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 32

remanescentes, como a Portaria nº 251 e os Conselhos de Saúde. Entretanto, com

relação aos serviços substitutivos, regulamentados pela recente Portaria/GM nº 336, de 19 de fevereiro de 2002∗ (44) , os trabalhos escritos por gestores de serviços (45-48) indicam que na rede pública de assistência à saúde mental duas condições não mudam:

a) na dimensão singular encontram-se o trabalhador e o gestor de serviço buscando alternativa para as ações de saúde, a interlocução mais arejada, disponibilizando-se e arriscando um projeto assistencial que possa fazer mais sentido para sua vida

e a do usuário;

b) condição de trabalho precária, morosidade na reversão do financiamento das ações substitutivas em saúde mental ( na esfera local); a contratação 733, o salário aviltante ( na dimensão particular) e o imenso esforço de convencimento para a concretização de um projeto de saúde mental cidadão ( na dimensão estrutural).

Assim, é possível depreender ao menos três grandes contradições a serem

enfrentadas pela Reforma Psiquiátrica:

a) a ação de saúde produzida nas instituições asilares remanescentes;

b) a ação de saúde produzida no processo de desospitalização que pode estar encampando uma iniciativa higiênica, que projeta a reconstrução de cidades limpas

e organizadas e

c) a ação de saúde produzida nos serviços substitutivos que podem estar

reproduzindo a lógica de dominação sob a forma de relações mais democráticas

porém sob o mesmo princípio das relações de dependência.

Retomando Foucault, toda prática produz saber e todo saber produz poder. O agente de saúde coletivo é de fato, o instrumento da Reforma Psiquiátrica: o agente de saúde de nível médio ou superior, o usuário e familiar, o gestor local, o aparelho legislativo. A

∗ “acrescenta novos parâmetros aos definidos pela Portaria n. 224/92 para a área ambulatorial, ampliando a abrangência dos serviços substitutivos de atenção diária, estabelecendo portes diferenciados a partir de critérios populacionais, e direcionando novos serviços específicos para área de álcool e outras drogas e infância e adolescência. Cria, ainda, mecanismo de financiamento próprio, para além dos tetos financeiros municipais, para a rede de CAPS”. A relação dos serviços credenciados pelo Ministério da Saúde, até outubro de 2002, como CAPS I, II, III, Álcool e drogas e Infância e Adolescência, por região e o total dos serviços no Brasil encontra-se no Anexo 2.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 33

Reforma Psiquiátrica é produção coletiva, não se resolve na ação isolada de qualquer um dos atores. Para Campos,

“os trabalhadores de saúde são produtos do sistema de

relações em que estão mergulhados mas são, ao mesmo

tempo, produtores deste mesmo sistema. Sujeito e objeto, no

mesmo momento e em todo o tempo. Enquanto objetos

produzidos pelo mercado, pelas políticas governamentais, pelo

saber estruturado em disciplinas, pelas leis e pelos valores

culturais de cada época, os trabalhadores tendem a sofrer

passivamente os efeitos destas máquinas sociais. Refletem

momentos alienados, e são mais coisas do que agentes de

seus próprios destinos” (49).

Mas, o agente de saúde, de nível médio ou superior também é sujeito em

transformação, por força do próprio movimento da história. Sem esta crença, seria

impossível sustentar os pressupostos da Reforma Psiquiátrica.

Desta forma, a única posição defensável para os agentes da saúde é a transposição

da condição de coisas para a de agentes. Isto porque, nos sistemas de saúde, interagem com certa autonomia

“apesar dos constrangimentos a que estão sempre submetidos.

[...] o grau de alienação dos trabalhadores em relação ao

objetivo (missão), objeto e meios de trabalhos dos sistemas de

saúde pode variar conforme a conjuntura e conforme a sua

própria atuação enquanto atores sociais que são. A alienação

não é um dado exclusivamente estrutural, portanto. Talvez a

evidência mais marcante da alienação dos trabalhadores de

saúde seja seu grau de afastamento do movimento em defesa

da vida. O império de agir sempre em defesa da vida marcaria

a especificidade identificadora do ser ou não ser trabalhador de

saúde” (49) (Grifos no original).

Este estudo privilegiou a análise da ação de saúde produzida num serviço substitutivo de saúde mental, portanto, na dimensão singular da realidade objetiva.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 34

O caminho escolhido para realizar esta tarefa foi a problematização e a explicitação das contradições emergentes da análise dos elementos constitutivos do processo de trabalho em saúde: os meios de produção ( instrumento de intervenção e objeto de trabalho) e a força de trabalho em saúde ( agente de saúde) em relação com a finalidade do processo de trabalho ( sempre mediada por uma necessidade de saúde) (50, 51) no processo de cuidar no campo psicossocial (10).

A finalidade e o desafio deste estudo é contribuir para a consolidação do corpo de

saber e de ação em saúde mental, já operado, porém não sistematizado, num serviço que se propõe substitutivo ao modelo asilar.

Assim, busca o sentido do fazer do agente de saúde e o saber que autoriza ou não este fazer por meio da análise da ação de saúde produzida por treze auxiliares de enfermagem e duas auxiliares de serviços gerais (antigas atendentes de

enfermagem). De acordo com o referencial teórico adotado neste estudo, o grupo

eleito ( totalidade-parte∗) protagoniza o fazer, o saber e o poder-fazer da enfermagem em saúde mental e sua conexão com as dimensões superiores do trabalho em saúde,

considerando trabalho em saúde um campo da divisão social do trabalho (11, 12)

articulado às demais práticas sociais.

Isto implica: a) considerar este fazer um fazer práxico, b) admitir a necessidade de realinhar a base teórica que sustenta a ação de enfermagem asilar (em qualquer estabelecimento de saúde mental) à ação de enfermagem emancipatória (em qualquer estabelecimento de saúde mental).

Para alcançar a finalidade do trabalho, foram propostos os seguintes objetivos:

1. Captar e analisar a ação de saúde produzida pelo agente de enfermagem de nível

médio no serviço comunitário que se propõe transformador;

2. Problematizar e compreender os pressupostos que fundamentam a ação de saúde;

3. Desvelar em que medida tais concepções cooperam ou rivalizam na produção de

produtos de saúde;

∗ “A totalidade-parte, considerada como objeto de intervenção, deve ser sempre relacionada com as demais partes do todo e às totalidades imediatamente superiores e imediatamente inferiores a ela”. Egry EY. Bases teóricas para a aproximação do fenômeno. In: Egry EY. Saúde coletiva: construindo um novo método em enfermagem. São Paulo, Ícone, 1996. p. 81.

Capítulo 1: Enfermagem psiquiátrica ... 35

4. Atualizar as tecnologias de cuidados – a ação de saúde da enfermagem - tendo como referência o campo psicossocial.

Capítulo 2: O Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira ...

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Capítulo 2: O Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha

Cerqueira e o Programa de Integração Docente

Assistencial em Saúde Mental da Secretaria de

Estado da Saúde e Universidade de São Paulo

O cenário do estudo é o Centro de Atenção Psicossocial - Prof. Luis da Rocha

Cerqueira, o CAPS II - Itapeva, lócus de execução do Programa de Integração Docente Assistencial, o PIDA em Saúde Mental, da Secretaria de Estado da Saúde de

São Paulo e Universidade de São Paulo. O Convênio foi celebrado em outubro de

1996 e renovado em março de 2002∗.

Pela Universidade de São Paulo integram o Convênio o Departamento de

Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem e o

Departamento de Fisioterapia, Fonoterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de

Medicina.

As unidades da Secretaria de Estado da Saúde envolvidas no Convênio são o

Ambulatório de Saúde Mental Centro e a Unidade Básica de Saúde Itapeva que

constituem o Centro de Atenção Psicossocial. A condição destes dois serviços na rede pública estadual é singular pois constituem um projeto de saúde distinto mas que, de fato, permanece como uma experiência. Há um processo em andamento na Secretaria

de Estado Saúde para transformar as duas unidades num Centro de Referência em

Saúde Mental, desenhado para futuramente cumprir a missão de um CAPS III∗∗.

A melhor descrição do então CAPS, sua relevância na cena da Reforma Psiquiátrica

brasileira e suas idiossincrasias institucionais encontra-se nos estudos empreendidos

∗ A descrição do cenário de estudo foi baseada no documento de Avaliação, perspectivas e propostas para continuidade (1996-2001) apresentado pelo PIDA-CAPS à Secretaria de Estado da Saúde (Anexo 3). Tal documento pode ser referência para iniciativas correlatas futuras, visto que a Organização Mundial da Saúde conclama a universidade para aproximar-se dos serviços, como forma de co-laboração e consolidação da reorientação do modelo assistencial em saúde mental (ver as Dez recomendações da Organização Mundial da Saúde para a provisão, planejamento e financiamento de serviços em saúde mental, no Anexo 4).

∗∗ Os serviços da Secretaria de Estado da Saúde são gerenciados por respectivas diretoras técnicas e o PIDA é coordenado por uma docente da Universidade. Este complexo modelo de co-gestão é abordado no Capítulo 4. das Ações de enfermagem em saúde mental segundo o referencial do campo psicossocial, no Item I, sobre as atitudes básicas do serviço em relação à comunidade.

Capítulo 2: O Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira ...

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por Jairo Idel Goldberg, na sua dissertação de mestrado (2) e na sua tese de

doutoramento (6) ∗.

As demais produções acadêmicas empreendidas por profissionais do serviço ou

parceiros de PIDA podem ajudar a compreender o processo de constituição deste

campo de ação e saberes (52-58), além dos estudos realizados por profissionais que não trabalham ou trabalharam na instituição e que estão catalogados e disponíveis na

Biblioteca do serviço.

Acrescente-se ainda a produção científica escrita, divulgada em periódicos regulares com circulação de âmbito nacional e internacional, monografias de conclusão do

Curso de Aprimoramento Multiprofissional em Saúde Mental SES / FUNDAP, algumas

das quais serão indicadas no corpo deste trabalho; textos de Referência para a 3

Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em dezembro de 2001 (59, 60) e

monografias de conclusão de curso de graduação de alunos de enfermagem, terapia

ocupacional e psicologia divulgados em fóruns acadêmicos da Universidade de São

Paulo e outras.

A suficiente documentação da história do então CAPS Itapeva lhe outorga a condição

de primeiro serviço alternativo da rede pública no Brasil, inaugurado em 1987.

Atualmente, é um PIDA que se propõe a tarefa da co-gestão. Assim, sempre esteve e está associado a uma condição experimental.

No decorrer do processo de avaliação dos primeiros cinco anos de Convênio,

constatou-se que esta condição tem sido sua maior fonte de críticas e fragilidade

política, mas por outro lado, também produziu deste lugar inúmeras experimentações

teóricas, práticas e culturais que vêem contribuindo para a consolidação da Reforma Psiquiátrica.

Também submetido às determinações macro políticas, o desafio atual da instituição é articular-se ao novo contexto das políticas públicas de saúde mental como CAPS II (e futuramente CAPS III), e honrar o compromisso de um PIDA em saúde mental. Assim,

“O Projeto definiu seus objetivos em dois campos principais de

interesses:

∗ Dissertação de mestrado: Goldberg JI. Clínica da psicose: um projeto na rede pública. 2. ed. Rio de Janeiro (RJ): Te Corá/lnstituto Franco Basaglia; 1996. Tese de doutorado: Goldberg JI. Cotidiano e instituição: revendo o tratamento de pessoas com transtorno mental em instituição pública. [tese]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina/USP; 1998.

Capítulo 2: O Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira ...

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a) Desenvolvimento de um modelo assistencial diferenciado

para o atender e cuidar de pessoas com transtornos mentais

severos e persistentes, mediante a oferta de assistência de

qualidade com diferentes graus de acolhimento e

diversificação das ofertas terapêuticas.

b) Desenvolvimento de projetos de ensino e pesquisa capazes

de trazer contribuições e inovações ao campo da assistência

em Saúde Mental.

Para realizar suas atividades o Programa foi estruturado a

partir de 03 núcleos principais: Assistência, Sociabilidade e

Ensino e Pesquisa.

O desenvolvimento do Programa ocorreu mediante as

atividades dos 03 núcleos e contou com o acompanhamento do

Conselho Administrativo definido no Convênio e do Conselho

Gestor, proposto pelo organograma institucional.

O atual momento de avaliação e formulação de novas

proposições para o PIDA encontra coincidência com o

processo de redimensionamento da Secretaria de Estado da

Saúde diante do cenário de implementação do SUS no

município de São Paulo, que implica na municipalização dos

serviços que ainda se encontravam sob gerência estadual.

Nesse contexto surge, por parte da Secretaria de Saúde, a

proposição de estruturação do CAPS como Centro de

Referência em Saúde Mental o que implicaria na formalização

de um novo estatuto administrativo para o serviço que o

diferenciaria e lhe traria novas incumbências em relação aos

demais serviços de Saúde Mental, ao longo do processo de

municipalização (61).

O Relatório de Avaliação do PIDA-CAPS, os Relatórios de Avaliação dos Projetos do

Núcleo de Sociabilidade e as monografias de conclusão de Curso de Aprimoramento

Multiprofissional de enfermeiras, psicólogas (os), terapeutas ocupacionais (quando a

Capítulo 2: O Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira ...

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autora desta tese foi orientadora ou argüidora), compõem a referência para a

descrição do cenário de estudo.