Erosão dental em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico por Marilene Bargas Rodrigues Alves - Versão HTML

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Figura 5.1 - Imagens de Endoscopia Digestiva Alta. a Esôfago normal; b Grau 1; c Grau 2; d Grau 3; e Grau 4; f Grau 5 (OLLYO et al., 1992)

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5.2 Análise Estomatológica

Os exames bucais dos indivíduos dos grupos estudados (N e E) revelaram elementos dentais com ausência de erosão (sem envolvimento de superfície de esmalte – grau zero da escala de graduação de ED, Eccles e Jenkins (1974)) e dentes com envolvimento de superfícies dentais com maior ou menor exposição da dentina (graus 1 ou 2 da mesma escala de graduação). Esses achados foram utilizados na escala de graduação de erosão dental (Figura 5.2).

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Figura 5.2 - Graduação da Erosão Dental. a/b Grau 0; c/d Grau 1; e/f Grau 2. (ECCLES; JENKINS, 1974)

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5.3 Associação entre Erosão Dental e Esofagite por Refluxo Gastroesofágico A tabela 5.1, ED versus ERGE, mostra os resultados relativos encontrados nos dois grupos estudados, N e E. A figura 5.3 aponta a análise gráfica dos dados.

Tabela 5.1 – Tabela de contingência ED versus ERGE. Dados em porcentagem Grupo E

Grupo N

SM1 SM2

SM3

SM4

SM5

EJ0 90,00 39,17 23,33 0,83 0,00 2,50

EJ1 8,33 21,67

5,00 1,67 0,83 3,33

EJ2 1,67 0,83

0,00 0,00 0,00 0,83

EJ1/2

10,00 22,50

5,00 1,67 0,83 4,16

EJ = Eccles e Jenkins

SM = Savary – Miller

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Figura 5.3 – Análise gráfica dos valores de ED versus ERGE, encontrados nos grupos N e E

Grupo N = normal (exame endoscópico normal do esôfago)

Grupo E = esofagite (com diagnóstico endoscópico de ERGE) EJ = Eccles e Jenkins

SM = Savary–Miller

O teste estatístico mostra que no grupo N o não aparecimento de ED

é fator significativo com p=0,000.

O teste estatístico revela que a esofagite por RGE é fator significativo para o aparecimento de ED em SM1 com p=0,020 e SM2 com p=0,000, não sendo fator significativo para SM3 com p =0,564 e SM5 com p = 0,480. SM4 não apresentou número de pacientes suficientes para análise estatística.

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5.4 Associação entre Erosão Dental e Faixa Etária

A tabela 5.2, ED versus faixa etária, apresenta os resultados relativos encontrados nos dois grupos de estudo, N e E. A figura 5.4 aponta a análise gráfica dos dados.

Tabela 5.2 – Tabela de contingência ED versus faixa etária. Dados em porcentagem 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80

EJ0 23,33 28,33 18,33 11,67 6,67 1,67 0,00

EJ1 0,00 3,33 1,67 1,67 0,00 1,67 0,00

Grupo N

EJ2 0,00 0,00 0,00 1,67 0,00 0,00 0,00

EJ1/2 0,00 3,33 1,67 3,34 0,00 1,67 0,00

EJ0 11,67 16,67 20,00 8,33 5,00 2,50 1,67

EJ1 1,67 3,33 6,67 12,50 5,83 2,50 0,00

Grupo E

EJ2 0,00 0,00 0,00 0,83 0,00 0,00 0,83

EJ1/2 1,67 3,33 6,67 13,33 5,83 2,50 0,83

EJ = Eccles e Jenkins

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Figura 5.4 - Análise gráfica dos valores de ED versus faixa etária, encontrados nos grupos N e E

Grupo N = normal (exame endoscópico normal do esôfago)

Grupo E = esofagite (com diagnóstico endoscópico de ERGE) EJ = Eccles e Jenkins

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O teste estatístico demonstra que, no grupo N, a faixa etária é fator significativo para o aparecimento de ED com p=0,001 na faixa etária compreendida de 30 – 39 anos e também, com p=0,004 na faixa etária de 40-49 anos, não sendo fator significativo na faixa etária compreendida entre 50-59 anos com p=0,096. As faixas etárias compreendidas entre 20-29 anos, 60-69 anos e 70-79 e 80 anos não apresentaram número de pacientes suficientes para uma análise estatística.

O teste estatístico revela que, no grupo E, a faixa etária é fator significativo para o aparecimento de ED com p=0,003 na faixa etária compreendida entre 20–29 anos, com p=0,001 na faixa etária de 30-39 anos, com p=0,005 na faixa etária de 40-49 anos, com p=0,003 na faixa etária de 50-59 anos, não sendo fator significativo na faixa etária compreendida entre 60-69 anos com p= 0,782 e faixa etária de 70-80 anos com p=0,564. Os pacientes de 80 anos de idade do grupo E

(n=3) foram incluídos na faixa etária compreendida entre 70-79 anos pela não representatividade estatística.

5.5 Associação entre Erosão Dental e Gênero

A tabela 5.3, ED versus gênero, mostra os resultados relativos encontrados nos dois grupos de estudo, N e E. A figura 5.5 dispõe a análise gráfica dos dados.

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Tabela 5.3 – Tabela de contingência ED versus gênero. Dados em porcentagem Grupo N

Grupo E

EJ0 EJ1 EJ2 EJ1/2

EJ0 EJ1 EJ2 EJ1/2

Gênero

Masculino 23,33 1,67 0,00 1,67 45,00

19,17 0,00 19,17

Gênero

Feminino 66,66 6,66 1,67 8,34 20,83

13,33 1,67 15,00

EJ = Eccles e Jenkins

Figura 5.5 - Análise gráfica dos valores de ED versus gênero, encontrados nos grupos N e E

Grupo N = normal (exame endoscópico normal do esôfago)

Grupo E = esofagite (com diagnóstico endoscópico de ERGE) EJ = Eccles e Jenkins

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O teste estatístico demonstra que, no grupo N, o gênero masculino é fator significativo para o não aparecimento de ED com p=0,001 bem como o gênero feminino com p=0,000.

O teste estatístico revela que, no grupo E, o gênero masculino é fator significativo para o não aparecimento de ED com p=0,000 enquanto que para o gênero feminino com p=0,286 não é fator significativo.

5.6 Associação entre Erosão Dental e Nível de Escolaridade A tabela 5.4, ED versus nível de escolaridade, mostra os resultados relativos encontrados nos dois grupos de estudo, N e E. A figura 5.6 aponta a análise gráfica dos dados.

Consideramos para os dois grupos de estudos N e E: nível de escolaridade 1, pacientes que relataram possuir ensino fundamental completo ou incompleto; nível de escolaridade 2, pacientes que relataram possuir ensino médio completo ou incompleto; nível de escolaridade 3, pacientes que relataram possuir ensino superior e ⁄ou pós-graduação completo ou incompleto.

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Tabela 5.4 – Tabela de contingência ED versus nível de escolaridade. Dados em porcentagem Grupo N

Grupo E

1 2

3 1 2

3

EJ0 5,00 26,66 58,33 5,00 8,33

52,50

EJ1 3,33 1,67

3,33 3,33 13,33 15,83

EJ2 0,00 1,67

0,00 0,84 0,84

0,00

EJ1/2 3,33

3,34

3,33

4,17 14,17

15,83

EJ = Eccles e Jenkins

Figura 5.6 - Análise gráfica dos valores de ED versus nível de escolaridade, encontrados nos grupos N e E

Grupo N = normal (exame endoscópico normal do esôfago)

Grupo E = esofagite (com diagnóstico endoscópico de ERGE) EJ = Eccles e Jenkins

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O teste estatístico mostra que, no grupo N, o nível de escolaridade 2

com p=0,001 e o nível de escolaridade 3 com p=0,000 são fatores significativos para o não aparecimento de ED, não sendo fator significativo para o nível de escolaridade 1 com p=0,655.

O teste estatístico apresenta que, no grupo E, o nível de escolaridade 3 é fator significativo com p=0,000 para o não aparecimento de ED, não sendo fator significativo para o nível de escolaridade 1 com p=0,763 e nível de escolaridade 2 com p=0,178.

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6 DISCUSSÃO

A existência de lesão dental, como a Erosão Dental (ED) com tão alta incidência, comprovada por estudos europeus onde chega a atingir 42% da população na Europa (BARTLETT, 2005), vindo a se constituir um problema de saúde pública no Reino Unido (GANDARA; TRUELOVE, 1999), tem despertado grande interesse no campo odontológico, na área de diagnóstico bucal, especialmente na estomatologia. Sua relação com o refluxo gastroesofágico (RGE) torna o interesse maior, quando se sabe que a Doença do Refluxo Gastroesofagiano (DRGE) é a afecção de maior prevalência no aparelho digestório alto e que, devido a ela, grande parte da população mundial ingere medicação diária ou freqüente para controle dos seus sintomas. Grande parte desses pacientes tem um quadro brando, automedica-se, não é investigado, não recebe tratamento orientado nem tem indicação cirúrgica. Aliás, é para esses pacientes que se tenta criar métodos menos invasivos para tratamento da DRGE, como são os métodos endoscópicos, ainda em estudo (MALIK et al., 2006).

Com todas essas considerações, a relação ED/RGE é verdadeira. Pode-se dizer que uma parcela significativa da população fica sujeita a ter erosão dental de origem digestória (GREGORY–HEAD et al., 2000).

Entretanto, não se conhece muito bem a relação ED/RGE, tanto do ponto de vista médico como odontológico. Assim, não é freqüente que um médico indique o doente para um odontólogo para que se avalie a sua saúde dental. O mesmo ocorre com o odontólogo, que, muitas vezes, desconhece a relação causal.

A dificuldade de estudar o RGE como causa de ED reside, pelo menos em parte, na questão de diferenciar lesões dentais como ED de outras como abrasão, 63

atrição e abfração (MAGALHÃES et al., 2005; YOUNG et al., 2001), que não tem origem no RGE. Tem-se ainda como dificuldade no estudo das ED as causas extrínsecas tais como ingestão de alimentos tidos como ácidos (limão, frutas cítricas, dentre outros), café, bebidas gasosas e/ou carbonatadas (refrigerantes à base de cola, isotônicos), álcool (vinhos, cervejas, vodkas, champagnes, cidras), ingestão excessiva de condimentos (picles, pimentas, mostardas, ervas aromáticas, iogurtes, dentre outros), medicamentos ácidos, vitaminas (principalmente vitamina C) e ainda fatores ambientais (atletas nadadores e/ou indivíduos que estão em contato constante com o cloro; provadores de café e vinho, provadores de alimentos -

doces, gelatinas, sorvetes), profissionais expostos a produtos químicos e farmacêuticos (AUAD; MOYNIHAN; 2007; BARTLETT, 2007; BARTLETT; COWARD, 2001; CAGLAR; KARGUL, 2006; DEVLIN; BASSIOUNY; BOSTON, 2006; GEDALIA et al., 1991; HEMINGWAY et al., 2006; HOOPER et al., 2007a, 2007b; HORSWILL et al., 2006; JENSDOTTIR et al., 2004; KITCHENS; OWENS, 2007; MAGALHÃES et al., 2005; MYKLEBUST et al., 2003; REES; LOYN; GILMOUR; 2007; REES, 2004; RUGG-GUNN et al., 1998; SAKSENA; BARTLETT; SMITH, 1999; SHIPLEY; TAYLOR; MITCHELL, 2005; SOBRAL et al., 2000; Van EYGEN; VANNET; WEHRBEIN, 2005; WIDODO; WILSON; BARTLETT, 2005).

Todas essas condições tornam os estudos complexos e, muitas vezes, pouco conclusivos.

De qualquer modo, todavia, há já estudos que sugerem fortemente o RGE como fator causal da ED (YOUNG, 2001; YOUNG et al., 2001). Essa relação é tão estabelecida para autores como Abrahamsen (2005) e Gedala et al. (1991), que chegam a sugerir que a localização regional da ED decorre do controle da ação do ácido refluído pelo fator de tamponamento da saliva.

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No planejamento, diferentemente de muitos estudos consultados na revisão da literatura, obteve-se um grupo de estudo normal, selecionado no mesmo serviço, composto de pacientes com a mesma faixa etária (20 a 80 anos) e independente de gênero e nível de escolaridade, com exame endoscópico normal do esôfago.

O relacionamento do autor do estudo com o serviço de endoscopia digestiva do HSL proporcionou a oportunidade de ampliar mais os conhecimentos sobre a relação ED/RGE.

Acreditou-se que não seria difícil encontrar pacientes com a suspeita de DRGE, confirmando-se objetivamente a esofagite, levando a supor a existência de RGE. Isso, de fato, ocorreu, colhendo-se todo o material num período de 15

(quinze) meses. A esofagite, assim observada, seria considerada, então, esofagite por refluxo (ER). Preferiu-se um serviço de endoscopia de atendimento privado por supor que os pacientes, tendo um nível socioeconômico mais elevado, teriam maiores cuidados de higiene, excluindo-se, assim, um dos fatores concorrentes para a origem da ED. Também não se procurou comprovação maior do que a endoscópica da ER, como estudo pHmétrico, porque, provavelmente, os pacientes não representariam a população em geral, mas um grupo seleto de pacientes mais graves. Assim, acreditou-se que a simples constatação da esofagite distal era suficiente para seleção dos pacientes do grupo E, levando-se em consideração a gradação da lesão esofágica, relacionando-a com a incidência e grau de ED. Como era esperado, a análise dos resultados obtidos mostrou que a ED está ausente em maior proporção em pacientes sem ERGE (90,0% - grupo N) e menor para pacientes com ERGE SM Grau 1 (39,17 %); ERGE SM Grau 2 (23,33%); ERGE SM Grau 3

(1,00%); ERGE SM Grau 4 (0,00%); ERGE SM grau 5 (2,50%). A expectativa 65

descrita tinha por base resultados de trabalhos semelhantes realizados por Bartlett et al. (2000), Bartlett (2005), Barron et al. (2003), Carretero e Arcas-Calleja (2006), Chandra et al. (2004), Di-Fede et al. (2005), Gandara-Truelove (1999), Gregory–

Head et al. (2000), Groen e Smout (2003), Lazarchik e Filler (1997), Moazzez, Bartlett e Anggiansah (2004), Shipley, Taylor e Mitchel (2005).

Da mesma forma os resultados obtidos na análise estatística (grupo E) sugerem que a presença de ED aumenta com a presença de ERGE em 64,76 %

em SM Grau1; 14,29% em SM Grau2; 5,72 % em SM Grau3; 2,86 % em SM Grau4

e 12,37 % em SM Grau 5.

À luz da metodologia desenvolvida e do objetivo deste estudo, foi demonstrado estatisticamente que pacientes portadores de ERGE SM1 e SM2

levam à ED. Os resultados aqui apresentados encontram respaldo em trabalhos semelhantes aos obtidos por Bartlett et al. (2000), Bartlett (2005), Barron et al.

(2003), Carretero e Arcas-Calleja (2006), Chandra et al. (2004), Di-Fede et al.

(2005), Gandara-Truelove (1999), Gregory–Head et al. (2000), Groen e Smout (2003), Lazarchik e Filler (1997), Moazzez, Bartlett e Anggiansah (2004), Schroeder et al. (1995), Shipley, Taylor e Mitchel (2005).

Pensou-se nos demais dados que seriam objeto de estudo,

procurando-se não afetar significativamente os pacientes no período pós-procedimento endoscópico. Escolheram-se, então, a idade e o gênero, por serem dados importantes e que poderiam ser tomados do prontuário do doente.

Considerava-se que, se a ERGE fosse de pouca intensidade, como de fato ocorreu, os pacientes mais velhos é que teriam maior incidência de ED, o que se verificou nas faixas de 20-49 anos no grupo N e nas faixas de 30 a 59 anos no grupo E.

66

Os resultados estatísticos apontaram que a presença de ED é maior para pacientes nas faixas acima citadas, considerando que a grande concentração de pacientes portadores de ED está na faixa etária compreendida entre 50 a 59

anos=13,5% - grupo E. Da mesma forma a ausência de ED (EJ = 0) (grupo N e grupo E) diminui com a faixa etária, embora a relação ED versus fator etário não tenha sido até o presente estudo cientificamente abordada, sendo possível considerar que a idade cronológica é mais um fator importante na etiopatogênese das ED no nosso meio.

Nenhum trabalho até o momento conseguiu demonstrar claramente a relação efetiva entre o fator idade cronológica e a DRGE e ED. Entretanto os resultados deste estudo encontram sustentação científica semelhante aos obtidos por Eccles e Jenkins (1974), Gandara e Truelove (1999), Gregory Head et al. (2000), Moazzez, Bartlett e Anggiansah (2004), Myklebust et al. (2003).

Em relação ao gênero, considerou-se a possibilidade de que um deles tivesse maior incidência de ED (o que não foi estatisticamente confirmado, para o gênero feminino no grupo E), não porque a DRGE incida mais em um deles, mas porque, concorrendo com os hábitos de higiene, a mulher, habitualmente mais cuidadosa, fosse beneficiada pelos cuidados dentários, o que não se confirmou pela análise estatística efetuada. Essa expectativa era contrária aos resultados dos trabalhos revisados que mostraram igual incidência quanto ao fator gênero (ECCLES; JENKINS, 1974; LEMME, 2003; MOAZZEZ; BARTLETT; ANGGIANSAH, 2005b; SILVA et al., 2001; VALENA; YOUNG, 2002).

Diante desses dados ainda uma questão permanece com resposta a confirmar: a ED tem maior ocorrência em um determinado gênero? Sugerimos, para pesquisas futuras, a análise de fatores etiológicos que poderão favorecer o 67

aparecimento de ED no gênero feminino, como nacionalidade, etnia, profissão, alterações hormonais, comportamentais, herança genética, estresse e outros.

Outro dado colhido motivou uma abordagem mais próxima dos pacientes, feita após o estabelecimento de certo grau de confiabilidade em função dos esclarecimentos e do exame bucal detalhado. Abordou-se, então, o nível de escolaridade. Da mesma forma que havia ocorrido com o gênero, esperava-se que os pacientes com maior nível de escolaridade, tanto no grupo Normal (N) como no grupo esofagite (E), fossem poupados de maior incidência de ED. Isso, de fato, preencheu as expectativas, uma vez que se verificou que a razão de risco para a presença de ED e ERGE em pacientes do grupo N em comparação ao grupo E em relação ao nível de escolaridade não tivesse sido ainda, cientificamente, abordada.

No presente estudo, verificou-se haver significância estatística relevante. As diferenças estatísticas observadas neste estudo nos reservam a expectativa de considerar que a freqüência de ausência de ED aumenta com o nível de escolaridade, da mesma forma que a presença de ED diminui com o aumento do nível de escolaridade entre os grupos estudados.

Essa abordagem permite analisar que o fator nível de escolaridade 3

é altamente significativo com p=0,000, sendo tal fator presente e indicativo de ausência de ED nos grupos estudados (N e E). Nenhum trabalho na literatura conseguiu demonstrar claramente a participação efetiva do nível de escolaridade na expressão de ED. Dessa forma e na mesma linha de estudo o presente trabalho encontra correlação com os trabalhos de Barron et al. (2003), Locke, Zinsmeister e Talley (2003), Gandara e Truelove (1999).

Os resultados aqui obtidos respondem parte dos questionamentos sugeridos. É chegado o momento de irmos além da descrição quantitativa de uma 68

doença. Necessária se faz uma reflexão mais profunda, na qual mudanças culturais, sociais, econômicas e sobretudo científicas se impõem. Frente à atual concepção de saúde e, mais especificamente, saúde bucal, novos avanços da imaginologia e genômica surgem como elementos diferenciais. Caminha-se para a chamada convergência digital, objetivando diagnóstico preciso, tratamento e sobretudo prevenção de doenças.

Em nossas considerações finais, podemos afirmar que, pela integração entre especialidades, proporcionada pelo presente trabalho, devemos entender a questão da pesquisa como algo seqüencial, para não pulverizarmos esforços e desperdiçarmos recursos. Tal entendimento possibilita a obtenção de resultados promissores com a formação de plataformas de pesquisas conjuntas nas áreas médica e odontológica.

Finalizando, esta série representa uma contribuição para o esclarecimento da relação causal entre ED e DRGE. Contudo, deve-se reconhecer que mais estudos são necessários em outros centros hospitalares (privados e públicos), envolvendo níveis sociais, econômicos e culturais distintos, num maior prazo de tempo e com um número maior de pacientes, com a finalidade de melhorar a saúde bucal da população.

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7 CONCLUSÕES

Frente aos resultados obtidos e sua posterior análise, pudemos concluir que:

1. A Esofagite por Refluxo Gastroesofágico é fator significativo para o aparecimento de Erosão Dental, em SM1 e SM2; o não aparecimento de ED é fator significativo para o grupo N.

2. As faixas etárias compreendidas entre 30-49 anos, no grupo N, favorecem o aparecimento de Erosão Dental. As faixas etárias compreendidas entre 20-59

anos, no grupo E favorecem o aparecimento de Erosão Dental.

3. O gênero masculino é fator significativo para o não aparecimento de Erosão Dental nos grupos estudados, enquanto que o gênero feminino é significativo para o não aparecimento de Erosão Dental no grupo N e não significativo para o grupo E.

4. Maiores níveis de escolaridade favorecem o não aparecimento de Erosão Dental, nos grupos estudados.

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APÊNDICE A – Termo de Informação para Participação em Pesquisa Clínica

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APÊNDICE B – Consentimento do Paciente

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APÊNDICE C – Protocolo

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APÊNDICE D – Características Gerais da Casuística – Grupo N

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APÊNDICE E – Características Gerais da Casuística – Grupo E

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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - HSL

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ANEXO B - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - FOUSP

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ANEXO C – Termo de Consentimento Esclarecido – HSL