Estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta anterior com esporão colado e mentoneira por Michelle Alonso Cassis Benjamin - Versão HTML

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

MICHELLE ALONSO CASSIS BENJAMIN

Estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta

anterior com esporão colado e mentoneira

BAURU

2013

MICHELLE ALONSO CASSIS BENJAMIN

Estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta

anterior com esporão colado e mentoneira

Tese

apresentada

à

Faculdade

de

Odontologia de Bauru, da Universidade de

São Paulo, para obtenção do título de Doutor

em Ciências Odontológicas Aplicadas.

Área de Concentração: Ortodontia

Orientador:

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida

Versão corrigida

BAURU

2013

Cassis Benjamin, Michelle Alonso

C273e

Estabilidade do tratamento precoce da mordida

aberta anterior com esporão colado e mentoneira /

Michelle Alonso Cassis Benjamin. -- Bauru, 2013.

189p. : il. ; 30 cm.

Tese (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia

de Bauru. Universidade de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida

Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e

Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB/USP.

Autorizo exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a

reprodução total ou parcial desta tese, por processos

fotocopiadores e outros meios eletrônicos.

Assinatura:

Data:

Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru,

Universidade de São Paulo, em 02 de julho de 2012.

Comitê de Ética da FOB-USP

Protocolo nº: 48667

Data: 02/07/2012

DADOS CURRICULARES

`|v{xÄ x TÄÉÇáÉ Vtá |á UxÇ}tÅ|Ç

10 de agosto de 1980

Nascimento

Santo André-SP

Filiação

Miguel Leopoldo Anderaos Cassis

Maria Lúcia Alonso Cassis

2000 – 2004

Curso de graduação em Odontologia pela

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade

de São Paulo

2005 – 2007

Curso de aperfeiçoamento em Ortodontia pela

ACOPEN – Bauru, SP

2007 – 2009

Curso de Pós-graduação em Ortodontia, em nível

de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de

Bauru, Universidade de São Paulo

2009 – 2013

Curso

de

Pós-graduação

em

Ciências

odontológicas Aplicadas, área de concentração

Ortodontia, em nível de Doutorado, na Faculdade

de Odontologia de Bauru, Universidade de São

Paulo

Com amor e gratidão...

Wx

W w|vÉ x

É áàx àÜtu

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Aos meus amados pais, `tÜ|t _Øv|t TÄÉÇáÉ Vtá |á x `|zuxÄ

_xÉÑÉÄwÉ TÇwxÜtÉá Vtá |á? e ao meu abençoado esposo,

axàÉ UxÇ}tÅ|Ç

TzÜtwxv|ÅxÇàÉá

TzÜt

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w †É ÑÜ|Åx

Å |ÜtÅ

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t xuáAAA

Por me dar muita saúde, o bem mais precioso desta vida.

Por iluminar meus caminhos, para que eu sempre encontre aqueles

que o Senhor já escolheu para mim.

Por enriquecer minha vida com uma família divina, um irmão especial,

um esposo admirável e amigos muito especiais.

Por me amar verdadeiramente e permitir que eu sinta este amor em

todos os momentos da minha vida.

Por me encorajar a seguir sempre em frente e lutar pela realização dos

meus maiores sonhos, como este.

Por sempre me dar motivos para muito agradecer e pouco pedir.

Muito obrigada.

TzÜt

Ü wx

w †É xáÑxv|tÄtÅx

Å Çà

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Aos meus pais, `tÜ|t _Øv|t TÄÉÇáÉ Vtá |á x `|zuxÄ _xÉÑÉÄwÉ

TÇwxÜtÉá Vtá |áM

Por viverem em função dos seus filhos e darem à educação, a importância

mais do que merecida. Vocês são seres humanos fantásticos, abençoados e

muito amáveis. Mamis, obrigada pela sabedoria com que sempre enxugou

minhas lágrimas e pela sua sensatez, que me dá segurança e tranquilidade.

Papis, obrigada por acreditar e confiar em mim e por ter tanto orgulho das

minhas conquistas. Você é um homem de ouro. Obrigada por colocar Deus

no centro das nossas vidas e por me fazer acreditar na providência diviva.

Amo vocês, sem medida.

Ao meu esposo, axàÉ UxÇ}tÅ|ÇM

Obrigada por estar ao meu lado em todos os momentos e por compreender a

minha ausência, sempre com muito incentivo. Obrigada por acreditar nos

meus sonhos e por fazer o possível e o impossível para a realização de todos

eles. Você é meu ponto de equilíbrio! Obrigada pelo respeito, admiração,

cumplicidade, companheirismo e por todo o seu amor, que fazem meus dias

mais felizes e especiais. Te amo infinitamente e serei eternamente grata a

Deus por Ele ter escolhido você.

Muito obrigada.

Ao meu querido irmão ùÜ|ÄÉ, por estar sempre por perto, mesmo

quando está muito distante. Obrigada pelo incentivo e admiração em todas

as fases da minha vida. Tenho muito orgulho do homem exemplar que você

se tornou, meu irmãozinho amado.

À minha segunda família, meus queridos sogros, _u x fÜA Vt|É?

por me tratarem como filha e fazerem de tudo por mim. Obrigada pelo

carinho e consideração e por me apoiarem imensamente na realização dos

meus sonhos.

Ao meu cunhado Vt|Ç{É e sua namorada ]É|vx, pelos agradáveis

momentos juntos e por serem pessoas tão queridas. Sinto-me imensamente

feliz por poder conviver mais com vocês.

A todos os meus ytÅ|Ä|tÜxá, tios, tias, primos, primas e priminhos, por

fazerem a minha vida mais completa e feliz.

Pelos meus tä™á (in memorian), em especial à i™ XÇvtÜÇt†ûÉ?

que certamente continua intercedendo por mim lá do Céu.

TzÜt

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TÉ Åxu ÖuxÜ|wÉ ÉÜ|xÇàtwÉÜ?

cÜÉyA WÜA exÇtàÉ eÉwÜ|zuxá wx TÄÅx|wtA

Sinto-me muito privilegiada por ter sido presenteada com esta pesquisa

clínica, por ter sido sua aluna durante tantos anos e sua última orientada

nesta casa.

Obrigada por confiar em mim e me fazer acreditar que sou capaz.

Admiro-o demais, por ser um verdadeiro exemplo de mestre. Humilde,

correto, competente, paciente, dedicado e um eterno apaixonado por esta

especialidade maravilhosa, a Ortodontia. Seus ensinamentos ortodônticos e

conselhos valiosos ficarão eternamente guardados em meu coração.

Ao senhor, meu eterno amor e gratidão.

Estendo os meus agradecimentos à sua família, especialmente aos seus

filhos, Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida e Profª. Drª. Renata

Rodrigues de Almeida-Pedrin, pelos ensinamentos transmitidos e por me

tratarem sempre com muita paciência e disposição. Vocês são profissionais

admiráveis!

TzÜt

Ü wx

w †ÉAAA

A todos os professores da disciplina de Ortodontia da FOB-USP, os

grandes responsáveis pela minha formação ortodôntica.

TÉ cÜÉyA WÜA ]Éá° YxÜÇtÇwÉ VtáàtÇ{t [xÇÜ|ÖuxáM

Por transmitir seus valiosos conhecimentos pacientemente e com muita

dedicação. Obrigada pelo carinho, consideração e preocupação comigo

durante os momentos finais deste trabalho. Tenho muita admiração pelo

senhor e por toda a sua família.

TÉ cÜÉyA WÜA Zu|Ä{xÜÅx ]tÇáÉÇM

Por sua competência e por exigir sempre o melhor dos seus alunos. Admiro-o

muito por ensinar de forma simples e prática e tornar a Ortodontia ainda

mais encantadora.

Muito obrigada pela sua dedicação e amizade.

TÉ cÜÉyA WÜÀtÜvÉá eÉuxÜàÉ wx YÜx|àtáM

Por transmitir seus conhecimentos de maneira descontraída e prazerosa e

por me tratar com muito carinho sempre. A sua habilidade e competência

despertaram em mim uma verdadeira paixão pela Ortodontia clínica.

TÉ cÜÉyA WÜA TÜÇtÄwÉ c|ÇétÇM

Por desenvolver em mim o senso crítico e a busca pela excelência. Obrigada

pelo respeito e consideração com os quais sempre me tratou e por colaborar

imensamente com a minha formação.

fi cÜÉyA WÜtA WtÇ|xÄt ZtÅut ZtÜ|uM

Por ser um grande exemplo de professora, pesquisadora, mãe e esposa,

tarefa nada fácil para ser desenvolvida com tamanha dedicação e

competência. O departamento de Ortodontia foi abençoado por tê-la como

professora. Obrigada pelo carinho e amizade.

TzÜt

Ü wx

w †É? ?wx

w vÉÜt

Ü †

t ûÉ

û AAAAA

Aos yuÇv|ÉÇöÜ|Éá da Disciplina de Ortodontia, ixÜt? ax|wx? f°Üz|É?

VÄ°É x V{Ü|á, pela agradável convivência, atenção e amizade durante

todos estes anos. Sentirei muita saudade de vocês.

Ao técnico de informática WtÇ|xÄ UÉÇÇ°? por ser sempre tão disposto

a ajudar, com muito bom humor e descontração. Tenho muita estima,

admiração e amizade por você. Obrigada por me salvar tantas vezes com

tanta eficiência. Desejo a você muito sucesso. Muito obrigada por tudo.

À WA axuét? por me acolher com tanto amor em sua casa por tantos

anos e por suas orações.

Aos tÅ|zÉá que fiz nos meus 12 anos como aluna desta casa, em especial à

[tçtÇt? \átuxÄt? VÜ|á UtÄw|Ç| x YÄtä|Ç{t? minhas

madrinhas e conselheiras. Não há distância que possa separar nossa

amizade. Amo vocês.

Aos meus ÖuxÜ|wÉá tÅ|zÉá wx ÄÉÇzt wtàt? minha vida não seria a

mesma sem vocês. Obrigada por compreenderem meus momentos de

ausência e permanecerem fiéis, simplesmente por serem meus amigos

verdadeiros.

TzÜt

Ü wx

w †É xáÑxv|tÄtÅx

Å Çà

Ç xAAA

À minha querida turma de Doutorado:

XwutÜwÉ? XÄ|é|tÇx? ]uÄ|tÇt? _u|á XwutÜwÉ? `tÜ|Ç£á?

auÜ|t? g{t|á x exÇtàt

Por terem me ensinado tanto durante estes anos especiais de convivência.

Cada um de vocês contribuiu de alguma forma para este trabalho e para

minha formação acadêmica. Muito obrigada pela amizade e disposição em

ajudar de forma tão atenciosa sempre.

Tenho muita saudade de todos. Muito obrigada meus amigos, sou

abençoada por tê-los em minha vida.

Agradeço especialmente à Nuria, que mesmo às vésperas de dar a luz,

contribuiu muito para este trabalho. Você é excepcional!

À Juliana, por torcer sempre pelo meu sucesso e pelos momentos divertidos

e inesquecíveis que passamos juntas. Muita saudade!

À Thais, por quem tenho infinita admiração e gratidão por tudo o que já me

ensinou e fez por mim. Sucesso nas pesquisas de MAA e em tudo o que fizer!

Você é iluminada!

À Renata, pelo carinho e consideração que sempre demonstrou por mim.

Admiro muito a sua religiosidade e dedicação com sua linda família.

À Marinês, sempre tão atenciosa e gentil em todos os momentos. Obrigada

pela agradável convivência e pela preocupação “de mãe” com todos nós.

À Eliziane, pelas experiências compartilhadas e pelo exemplo de

determinação e vontade.

Ao Eduardo, pelos agradáveis momentos de convivência. Aprendi muito com

você. Admiro-o muito como profissional, esposo e pai dedicado.

Ao Luis Eduardo, pelo enorme coração que carrega no peito. Obrigada pelo

apoio e consideração com os quais sempre me tratou. Obrigada por sempre

estar disposto a ajudar.

À antiga turma de Mestrado, para a maioria, novo Doutorado:

V•Çà|t? VtÜÉÄ|Çx? WtÇ|xÄt? _tÜ|á t? _uvtá `? _uvtá?

YxÜÇtÇwt? YxÜÇtÇwÉ? `tÜ|Ä|t? eÉuxÜàt? g{t|á x itÄ°Ü|t

Pelos momentos alegres compartilhados e pela amizade com pessoas tão

especiais como vocês. Agradeço especialmente à amiga Daniela, pelo carinho

e paciência para tirar tantas dúvidas sobre estatística e ao querido Lucas

Mendes, pela disposição e atenção ao me apresentar o programa Dolphin.

Muito obrigada! Tenho muita admiração e respeito por vocês.

À turma de Doutorado,

VtÜÉÄ|Çt? WtÇ|xÄ? YÜtÇvçÄx? ]uÄ|tÇt? `tÜvÉá? `tÇÉxÄt?

ctàÜ•v|t? eÉuxÜàÉ? eÉuxÜàÉ UA x fuxÄxÇA

Pelas pessoas maravilhosas com as quais tive o privilégio de conviver. Obrigada

pela amizade e consideração. Em especial, à amiga Francyle, pelos 12 anos de

agradável convivência durante nossa formação. Você é uma grande amiga que eu

desejo ter sempre por perto.

Ao cÜÉyA WÜA ]Éá° eÉuxÜàÉ _tuÜ|á? pelos conhecimentos estatísticos

transmitidos e pela atenção e simpatia com os quais sempre me recebeu.

Aos yuÇv|ÉÇöÜ|Éá wt U|uÄ|Éàxvt? c™á@zÜtwut†ûÉ e etw|ÉÄÉz|t? por

serem sempre muito prestativos e dispostos a colaborarem.

Ao ^téuÉ? por ter feito os desenhos deste trabalho com muito bom-humor

e competência.

A todos os yuÇv|ÉÇöÜ|Éá wt YbU@hfc? por toda a gentileza com

que sempre me trataram neste longo período de convivência.

TzÜt

Ü wx

w †ÉAAA

À YtvuÄwtwx wx bwÉÇàÉÄÉz|t wx UtuÜu „

hÇ|äxÜá|wtwx wx fûÉ ctuÄÉ, na pessoa do diretor Prof. Dr. José

Carlos Pereira e da vice-diretora Profª. Drª. Maria Aparecida de Andrade

Moreira Machado.

Aos estimados cÜÉyA WÜA ]Éá° eÉuxÜàÉ _tuÜ|á? prefeito do

Campus USP-Bauru e

cÜÉyA WÜA ]Éá° [xÇÜ|Öux euuÉ? vice-prefeito.

Aos meus queridos Ñtv|xÇàxá? em especial, aos Ñtv|xÇàxá wÉ zÜuÑÉ

xåÑxÜ|ÅxÇàtÄ, pela confiança em mim depositada e por colaborarem

imensamente para a realização deste trabalho.

AoVacÖ? pela concessão da bolsa de estudos.

A àÉwÉá aqueles que, de alguma maneira, contribuíram para a realização

desta pesquisa.

exáuÅÉ

RESUMO

O objetivo desta pesquisa retrospectiva foi avaliar cefalometricamente a

estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta anterior com esporão colado

associado à mentoneira, após 3 anos do término do tratamento. A amostra foi

constituída por dois grupos. O grupo experimental foi composto inicialmente por 33

jovens, sendo 22 do gênero feminino e 11 do masculino, que receberam tratamento

durante 12 meses com aparelho esporão lingual colado associado à mentoneira e

apresentavam previamente ao tratamento, a má oclusão de Classe I com mordida

aberta anterior. Estes pacientes foram radiografados em 3 períodos: T1 (início do

tratamento), T2 (final do tratamento) e T3 (3 anos após o término do tratamento) e

apresentavam, nestes períodos, as idades médias de 8,10 anos, 9,13 anos e 12,18

anos, respectivamente. Em T3, o grupo experimental consistiu de 25 pacientes. O

grupo controle consistiu de 23 jovens, sendo 13 do gênero feminino e 10 do gênero

masculino, com oclusão normal e idades compatíveis com as idades do grupo

experimental nas 3 fases do tratamento (8,45 anos em T1; 9,45 anos em T2 e 12,51

anos em T3). A comparação intergrupos das alterações ocorridas 3 anos após o

término do tratamento (T3-T2) foram realizadas pelo teste t, a um nível de

significância de 5% e a comparação intragrupo experimental, no perído de

tratamento e 3 após o término do mesmo, foi realizada através do teste t pareado.

Os resultados permitiram concluir que não houve recidiva estatisticamente

significante entre os grupos, 3 anos após o término do tratamento. Apenas 4% dos

casos apresentaram recidiva clinicamente significante, o que correspondeu a 1

paciente do total de 25 avaliados no período pós-tratamento, com estabilidade

clínica em 96% dos casos. Além disso, não houve correlação entre a magnitude

inicial e a quantidade de correção da mordida aberta anterior com a recidiva do

tratamento realizado.

Palavras-chave: Mordida aberta anterior. Má oclusão. Ortodontia.

TuáàÜtvà

ABSTRACT

Stability of early anterior open bite treatment with bonded spurs associated

with high-pull chincup therapy

The aim of this research was to cephalometrically investigate the stability of

early anterior open bite treatment with bonded spurs associated with high-pull

chincup therapy three years after the treatment end. Two groups were studied. The

experimental group consisted of 33 patients (22 female and 11 male), presenting a

Class I malocclusion with anterior open bite at the pretreatment stage. This patients

had undergone orthodontic treatment with bonded spurs associated with high-pull

chincup therapy for one year and their cephalometric headfilms were obtained at the

pretreatment (T1), posttreatment (T2), and three years posttreatment (T3) stages and

in these period they had average ages of 8.10 years, 9.13 years and 12, 18,

respectively. At T3 stage, the experimental group consisted of 25 patients. The

control group consisted of 23 patients (13 female and 10 male), with normal

occlusion and with ages comparable with the experimental group in the 3 treatment

stages (8.45 years at T1; 9.45 years at T2 and 12.51 years at T3). The differences

between the observation stages in the experimental group were analyzed with paired

t tests and the three years posttreatment changes were compared with the changes

of the control group with t tests. The results showed that there was no statistically

significant relapse of open bite between the groups, three years after the treatment

end. Only one patient (4%) had a clinically significant relapse of open bite and 24

(96%) did not. Therefore, 96% had a clinically stable correction of early open bite

treatment. Furthermore, there was no association between the initial magnitude and

the amount of correction of anterior open bite with the relapse of treatment.

Key words: Anterior open bite. Malocclusion. Orthodontics.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

-

Malha do esporão ........................................................................ 74

Figura 2

-

Perspectiva lateral do esporão .................................................... 74

Figuras 3 e 4 -

Afiação dos esporões com disco de carborundum. ..................... 75

Figura 5

-

Vista oclusal superior ................................................................... 76

Figura 6

-

Vista oclusal inferior ..................................................................... 76

Figura 7

-

Vista aproximada dos esporões linguais colados

Nogueira® .................................................................................... 76

Figura 8

-

Mentoneira ................................................................................... 77

Figura 9

-

Régua milimetrada do Dolphin utilizada na

calibração do tamanho da imagem captada com o

tamanho real da radiografia ......................................................... 78

Figura 10

-

Correção do fator de magnificação .............................................. 79

Figura 11

-

Sequência da demarcação dos pontos e

concepção do traçado cefalométrico: A) Pontos

cefalométricos demarcados pelo operador (pontos

vermelhos). B) Pontos cefalométricos gerados

pelo Dolphin (pontos brancos). C) Traçado

cefalométrico gerado pelo Dolphin através da

união dos pontos vermelhos e brancos. D)

Individualização do traçado anatômico. ....................................... 80

Figura 12

-

Delimitação do traçado anatômico e pontos

utilizados ...................................................................................... 84

Figura 13

-

Linhas e planos de referência horizontais .................................... 85

Figura 14

-

Linhas e planos de referência verticais ........................................ 87

Figura 15

-

Grandezas angulares................................................................... 89

Figura 16

-

Grandezas lineares esqueléticas ................................................. 91

Figura 17

-

Grandezas lineares dentárias ...................................................... 93

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Médias, desvios padrão, máximo e mínimo das idades

do grupo experimental nas fases inicial, final e pós-

tratamento. ........................................................................................... 72

Tabela 2 - Médias, desvios padrão, máximo e mínimo das idades

do grupo controle nas fases inicial, final e pós-período

de observação. ..................................................................................... 73

Tabela 3 - Resultado para o cálculo do tamanho da amostra para

a diferença entre duas médias e um poder de teste de

80%. ................................................................................................... 100

Tabela 4 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de

Dahlberg, aplicados às variáveis cefalométricas

dentoesqueléticas para estimar os erros sistemáticos e

casuais, respectivamente. .................................................................. 101

Tabela 5 - Resultados das comparações intergrupos (teste t)

quanto às idades e ao tempo de tratamento/observação

nas 3 fases estudadas ....................................................................... 102

Tabela 6 - Resultados da comparação intergrupos quanto à

proporção dos gêneros nos estágios inicial T1 e final T2

(teste Qui-Quadrado) ......................................................................... 102

Tabela 7 - Resultados da comparação intergrupos quanto à

proporção dos gêneros no estágio pós-tratamento T3

(teste Qui-Quadrado) ......................................................................... 102

Tabela 8 - Resultados da comparação inicial das variáveis

cefalométricas dentoalveolares e esqueléticas entre os

grupos (teste t). .................................................................................. 103

Tabela 9 - Resultados

da

comparação

das

variáveis

cefalométricas dentoalveolares e esqueléticas entre os

grupos ao final do tratamento (teste t)................................................ 104

Tabela 10 - Comparação entre os grupos das alterações ocorridas

3 anos após o término do tratamento (T3-T2) (teste t). ...................... 105

Tabela 11 - Resultados do teste t pareado e média reais das

variáveis estudadas no período de tratamento (T1

inicial e T2 final) para o grupo experimental. ...................................... 106

Tabela 12 - Resultados do teste t pareado e média reais das

variáveis estudadas no período pós- tratamento (T2

final e T3 3 anos após o término do tratamento) para o

grupo experimental............................................................................. 107

Tabela 13 - Médias reais, desvio padrão, mínimo e máximo da

variável overbite nas três fases avaliadas (T1,T2,T3)

para o grupo experimental. ................................................................ 108

Tabela 14 - Análise da correlação entre a quantidade de recidiva do

overbite e as alterações das variáveis estudadas,entre

o final do tratamento e 3 anos após o término do

tratamento (T3-T2). ............................................................................ 108

Tabela 15 - Análise da correlação entre a magnitude inicial da

mordida aberta anterior ( Overbite T1) e da quantidade

de correção efetuada pelo tratamento ( Overbite T2-T1)

em relação à quantidade de recidiva apresentada 3

anos após o término do tratamento (T3-T2). ...................................... 109

Tabela 16 - Pacientes estudados que apresentaram recidiva do

overbite estatisticamente significante 3 anos após o

término do tratamento. ....................................................................... 109

Tabela 17 - Estabilidade clínica e recidiva clínica dos diferentes

protocolos de tratamento da mordida aberta anterior......................... 139

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO ......................................................................................... 25

2

REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 29

2.1

A Mordida Aberta Anterior ........................................................................ 31

2.1.1

Definição .................................................................................................. 31

2.1.2

Prevalência ............................................................................................... 32

2.1.3

Classificação ............................................................................................ 33

2.2

Etiologia da Mordida Aberta Anterior ........................................................ 35

2.2.1

Hábitos de sucção ................................................................................... 35

2.2.1.1

Alterações morfológicas causadas pelos hábitos de

sucção ...................................................................................................... 38

2.2.2

Interposição lingual e deglutição atípica ................................................... 38

2.2.2.1

Alterações morfológicas causadas pela interposição

lingual ....................................................................................................... 40

2.2.3

Respiração Bucal ..................................................................................... 40

2.2.3.1

Alterações morfológicas causadas pela respiração bucal ........................ 42

2.2.4

Interposição e sucção labial ..................................................................... 42

2.2.5

Hereditariedade e padrão de crescimento ................................................ 42

2.3

Diagnóstico e Tratamento da Mordida Aberta Anterior ............................. 45

2.4

O Aparelho Esporão ................................................................................. 51

2.5

Controle Vertical e Mentoneira ................................................................. 55

2.6

Estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior ............................ 59

3

PROPOSIÇÃO ......................................................................................... 65

4

MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................ 69

4.1

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................... 71

4.2

Amostra .................................................................................................... 71

4.2.1

Grupo experimental .................................................................................. 71

4.2.2

Grupo controle ......................................................................................... 73

4.2.3

Descrição dos aparelhos utilizados no grupo experimental ...................... 74

4.2.3.1

O aparelho esporão lingual colado ........................................................... 74

4.2.3.2

Instalação do aparelho esporão lingual colado ........................................ 74

4.2.3.3

Mentoneira ............................................................................................... 76

4.3

MÉTODOS ............................................................................................... 77

4.3.1

Tomada e Obtenção das Telerradiografias em Norma

Lateral ...................................................................................................... 77

4.3.2

Método de mensuração das variáveis cefalométricas .............................. 78

4.3.2.1

Digitalização das telerradiografias ............................................................ 78

4.3.2.2

Cadastro dos pacientes no software Dolphin Imaging 11.5 ...................... 78

4.3.2.3

Demarcação dos pontos cefalométricos e concepção do

traçado cefalométrico ............................................................................... 79

4.3.2.4

Delimitação do desenho anatômico (Figura 12) ....................................... 81

4.3.2.5

Definição dos pontos cefalométricos (Figura 12) ..................................... 82

4.3.3

Linhas e Planos de referência (Figuras 13 e 14) ...................................... 85

4.3.3.1

Horizontais (Figura 13) ............................................................................. 85

4.3.3.2

Verticais (Figura 14) ................................................................................. 86

4.3.4

Mensuração das grandezas angulares e lineares .................................... 88

4.3.4.1

Grandezas angulares (Figura 15) ............................................................. 88

4.3.4.1.1 Esqueléticas ............................................................................................. 88

4.3.4.1.2 Dentárias ................................................................................................. 88

4.3.4.2

Grandezas lineares (Figuras 16 e 17) ...................................................... 90

4.3.4.2.1 Esqueléticas (Figura 16) ........................................................................... 90

4.3.4.2.2 Dentárias (Figura 17) ................................................................................ 92

4.3.5

Agrupamento das grandezas cefalométricas utilizadas na

avaliação dos distintos componentes ....................................................... 94

4.3.6

Análise estatística ..................................................................................... 94

4.3.6.1

Cálculo amostral ....................................................................................... 94

4.3.6.2

Teste de normalidade ............................................................................... 94

4.3.6.3

Erro do método ........................................................................................ 95

4.3.6.4

Compatibilidade entre os grupos da amostra ........................................... 95

4.3.6.5

Análise estatística entre os grupos ........................................................... 95

4.3.6.6

Análise estatística intragrupo experimental .............................................. 95

4.3.6.7

Análise descritiva ...................................................................................... 96

4.3.6.8

Associação da recidiva do overbite com as variáveis

independentes .......................................................................................... 96

4.3.6.9

Recidiva clinicamente significante ............................................................ 96

5

RESULTADOS ......................................................................................... 97

5.1

Cálculo amostral ..................................................................................... 100

5.2

Erro do método ....................................................................................... 101

5.3

Compatibilidade entre os grupos ............................................................ 102

5.4

Comparação entre os grupos ................................................................. 103

5.5

Comparação intragrupo experimental .................................................... 106

5.6

Análise descritiva do overbite ................................................................. 108

5.7

Associação da recidiva do overbite com as variáveis

independentes ........................................................................................ 108

5.8

Recidiva clinicamente significante .......................................................... 109

6

DISCUSSÃO .......................................................................................... 111

6.1

A amostra ............................................................................................... 113

6.2

Material ................................................................................................... 116

6.3

Metodologia ............................................................................................ 119

6.3.1

Mensuração das grandezas cefalométricas ........................................... 119

6.3.2

Magnificação das imagens radiográficas ................................................ 120

6.4

Precisão da Metodologia ........................................................................ 122

6.5

Resultados ............................................................................................. 124

6.5.1

Compatibilidade entre os grupos experimental e controle ...................... 124

6.5.2

Comparação entre os grupos ................................................................. 126

6.5.2.1

Comparação final ................................................................................... 126

6.5.2.2

Alteração entre os grupos, 3 anos após o término do

tratamento e comportamento da variável overbite.................................. 127

6.6

Comparação intragrupo experimental .................................................... 134

6.7

Recidiva clinicamente significante e estabilidade clínica ........................ 138

7

CONCLUSÕES ...................................................................................... 141

REFERÊNCIAS ...................................................................................... 145

APÊNDICES........................................................................................... 165

ANEXO ................................................................................................... 187

D \ÇàÜÉwu†ûÉ

In trodu ção 27

1 INTRODUÇÃO

A alta prevalência da mordida aberta anterior na dentadura mista,

aproximadamente 17,65% (ALMEIDA, M.R. et al., 2011), a etiologia multifatorial e os

aspectos estéticos e funcionais negativos causados por esta má oclusão

despertaram, ao longo dos anos, o interesse por este assunto de grande importância

na literatura ortodôntica. Embora haja muitas modalidades de tratamento disponíveis

para a correção da mordida aberta anterior, a efetividade e a estabilidade após o

tratamento ainda são questões críticas, pois não há evidências da estabilidade a

longo prazo (MEYER-MARCOTTY; HARTMANN; STELLZIG-EISENHAUER, 2007).

Muitos autores enfatizaram que a mordida aberta anterior deve ser tratada

precocemente na dentadura mista, para garantir um melhor prognóstico e

estabilidade da correção desta má oclusão (ALMEIDA, R.R. et al., 2003; ALMEIDA,

R.R.; URSI, 1990; HUANG, G. J. et al., 1990; JUSTUS, 1976, 2001; SUBTELNY, J.

D., 1973). O tratamento normalmente consiste na interrupção dos hábitos deletérios,

como sucção digital, de chupeta ou interposição lingual (ALMEIDA, A.B. et al.,

2002), para permitir que o desenvolvimento dentoalveolar anterior ocorra sem

interferências (HARYETT et al., 1967; SILVA FILHO, O.G.; CHAVES; ALMEIDA,

1995/1996). O aparelho esporão consiste em uma excelente opção de tratamento

para a mordida aberta anterior ao permitir o desenvolvimento normal da região

dentoalveolar anterior, uma vez que impede o hábito de sucção digital, interposição

lingual e a postura anterior da língua na posição de repouso (JUSTUS, 1976, 2001;

MEYER-MARCOTTY;

HARTMANN;

STELLZIG-EISENHAUER,

2007).

Erroneamente, este aparelho foi considerado extremamente traumático e por isso

caiu em desuso, por receio de provocar problemas psicológicos ou assustar pais e

pacientes (JUSTUS, 1976, 2001; MEYER-MARCOTTY; HARTMANN; STELLZIG-

EISENHAUER, 2007), porém, tais afirmações foram invalidadas por Haryett et. al

(HARYETT; HANSEN; DAVIDSON, 1970; HARYETT et al., 1967) ao relatarem que

o uso dos esporões é o meio mais eficiente para a remoção do hábito de sucção

digital e a correção da mordida aberta anterior.

A mordida aberta anterior relaciona-se a um padrão de face longa, com

aumento da altura facial ântero-inferior, rotação mandibular no sentido horário e

28 In trodu ção

consequentemente, maior convexidade facial (ALMEIDA, R.R.; URSI, 1990; COZZA

et al., 2005a; ENGLISH, 2002; JUSTUS, 2001). Nestes pacientes, nem sempre as

compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico são satisfatórias e

o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais importante no sucesso do

tratamento de pacientes com padrão esquelético hiperdivergente (CANGIALOSI,

1984; ENGLISH, 2002; HERING; RUF; PANCHERZ, 1999; NGAN; FIELDS, 1997).

Neste contexto, a mentoneira tem sido indicada por alguns autores para o controle

vertical durante o tratamento da mordida aberta anterior (ENGLISH, 2002; ISCAN et

al., 2002; PEARSON, 1978, 1991).

Recentemente, Cassis et al. (CASSIS, 2009; CASSIS et al., 2012) estudaram

os efeitos do esporão lingual colado associado ao uso da mentoneira em pacientes

na fase da dentadura mista, comparando um grupo tratado a um grupo controle não

tratado. Após 1 ano de tratamento, observou-se que as alterações dentoalveolares

na região anterior dos arcos dentários foram as responsáveis pelo fechamento da

mordida aberta anterior, por meio da extrusão e lingualização dos incisivos

superiores e inferiores. A mentoneira demonstrou ser eficiente para o controle

vertical, já que favoreceu o fechamento do ângulo goníaco. Entretanto a estabilidade

a longo prazo deste protocolo de tratamento não foi estudada. Encontrou-se na

literatura apenas uma pesquisa (FERREIRA-PEDRIN, 2008, 2012) a respeito da

estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta anterior utilizando-se grade

palatina removível associada à mentoneira, sendo que aproximadamente 95% dos

casos tratados permaneceram estáveis após 15 meses do término do tratamento.

Desta forma, o objetivo deste estudo clínico e retrospectivo consistiu em

avaliar a estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta anterior com

esporão colado associado à mentoneira, após 3 anos do término do tratamento.

E exä|áûÉ wt

_|àxÜtàuÜt

R evisão da L iteratu ra 31

2 REVISÃO DA LITERATURA

Com a finalidade de facilitar a leitura e a interpretação dos resultados desta

pesquisa, dividiu-se a revisão da literatura de acordo com a sequência de tópicos

descritos a seguir:

2.1 A Mordida Aberta Anterior

2.2 Etiologia da Mordida Aberta Anterior

2.3 Diagnóstico e Tratamento da Mordida Aberta Anterior

2.4 O Aparelho Esporão

2.5 Controle vertical e Mentoneira

2.6 Estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior

2.1 A Mordida Aberta Anterior

2.1.1 Definição

A mordida aberta anterior caracteriza-se pelo trespasse vertical negativo que

ocorre na região anterior, quando os dentes posteriores estão em oclusão

(ALMEIDA, R.R., 2013; ALMEIDA, R.R. et al., 2003), podendo ocorrer também na

região posterior ou, mais raramente, em todo o arco dentário, propiciando o

comprometimento da estética facial e a alteração do perfil, dificultando a apreensão

e o corte dos alimentos, a fala e, muitas vezes, até mesmo o relacionamento social

ao prejudicar a auto-estima do indivíduo (ALMEIDA, R.R., 2013; ALMEIDA, R.R. et

al., 2003; ALMEIDA, R.R. et al., 1998b; HENRIQUES et al., 2000; MARTINS et al.,

1994; MOYERS, 1991; SUBTELNY, J.D.; SAKUDA, 1964).

32 R evisão da L iteratu ra

2.1.2 Prevalência

A prevalência da mordida aberta alcança, aproximadamente, 16% da

população melanoderma e 4% da população leucoderma americana, segundo dados

apresentados por Ngan e Fields (NGAN; FIELDS, 1997). Estima-se que 17% das

crianças na fase da dentadura mista apresentam mordida aberta anterior e esta

porcentagem decresce com a idade, devido ao abandono natural do hábito por parte

da criança, diminuição das adenóides e ao desenvolvimento de um padrão normal

de deglutiçãto (WORMS; MESKIN; ISAACSON, 1971). Aos 6 anos de idade,

aproximadamente 4,2 % apresentam mordida aberta anterior, enquanto que aos 14

anos, a prevalência diminui para 2,5% (SUBTELNY, J.D.; SAKUDA, 1964). Por sua

vez, Cozza et al. (COZZA et al., 2005a) encontraram uma prevalência de 17,7%

desta má oclusão na dentadura mista, o que significa que a cada cinco novos

pacientes ortodônticos na dentadura mista, um pode ter overbite negativo.

Recentemente, Almeida et al. (ALMEIDA, M.R. et al., 2011) verificou a prevalência

de más oclusões em 3466 crianças com 7 a 12 anos de idade, matriculadas em

escolas públicas nas cidades de Lins/SP e Promissão/SP e a prevalência da

mordida aberta anterior foi de 17,65%, ou seja, 612 crianças da amostra total

apresentavam esta má oclusão.

Segundo Andersen (ANDERSEN, 1963), a prevalência da mordida aberta

está relacionada com a idade biológica dos pacientes pesquisados, acometendo

17% dos indivíduos do gênero masculino com idade dos 7 aos 9 anos e 11 % dos

indivíduos do gênero feminino com a mesma idade. Já nas idades dos 19 aos 21

anos a prevalência é de 4% do gênero masculino e 11 % do gênero feminino,

segundo Worms et al. (WORMS; MESKIN; ISAACSON, 1971).

Em 1974, Kim (KIM, 1974) avaliou 119 jovens, com idade entre 7 a 14 anos

com oclusão normal e 500 indivíduos, entre os 7 a 16 anos, com má oclusão, sendo

que 56 casos apresentavam mordida aberta, ou seja, 11,2%. Já Silva Filho et al.

(SILVA FILHO, O.G.; FREITAS; CAVASSAN, 1989), em 1989, mostraram que, em

2416 escolares da região de Bauru, São Paulo, que se encontravam no estágio da

dentadura mista, com idade entre 7 a 11 anos, o percentual alcançou 18,5% do total

das más oclusões encontradas nesta fase. Complementando essa informação, Silva

Filho et al. (SILVA FILHO, O.G.; FREITAS; CAVASSAN, 1990), em 1990, realizaram

R evisão da L iteratu ra 33

outra pesquisa mostrando que a mordida aberta anterior está presente em 78,5%

das crianças com hábito de sucção prolongados.

2.1.3 Classificação

A mordida aberta anterior pode ser classificada tanto com base na sua

etiologia quanto na severidade de sua expressão (ALMEIDA, R.R. et al., 1998a).

Richardson (RICHARDSON, 1969) propôs uma classificação que considera a

etiologia, dividindo a mordida aberta em: 1) transitórias, que ocorrem quando os

incisivos permanentes estão irrompendo e pelo crescimento incompleto das áreas

dentoalveolares, 2) as causadas por hábitos, 3) pelas patologias bucais (dentes

supranumerários, cistos e dilacerações, 4) por patologias gerais com alterações

esqueléticas (fissuras palatinas e disostoses craniofaciais, 5) pelo padrão de

crescimento vertical não patológico e 6) as causadas pela morfologia e

comportamento da musculatura da língua e dos lábios.

Worms et al. (WORMS; MESKIN; ISAACSON, 1971) classificaram a mordida

aberta anterior em simples (compreendida de canino a canino, não incluindo os pré-

molares e com 1mm ou mais, em relação cêntrica), composta (de pré-molares a pré-

molares, não incluindo os molares) e infantil, quando atinge os molares. Dawson

(DAWSON, 1974) propôs uma classificação de acordo com a plenitude ou o grau de

separação entre os dentes anteriores atribuindo valores: mordida aberta mínima (até

1mm); moderada (de 1 a 5mm) e severa (acima de 5mm). No mesmo ano, Kim (KIM,

1974) classificou a mordida aberta em esquelética e adquirida. A mordida aberta

esquelética resulta de um padrão esquelético desfavorável, ocorrendo devido

alterações na maxila e/ou na mandíbula. Já a mordida aberta adquirida apresenta

um bom padrão facial, porém, devido à interposição da língua e hábitos de sucção

ocorre a abertura da mordida.

Nahoum et al. (NAHOUM; HOROWITZ; BENEDICTO, 1972) classificou a

mordida aberta em duas categorias: 1) adquirida ou dentária, quando há um

desenvolvimento normal de toda a área basal e a mordida aberta resulta do

impedimento da irrupção dos dentes anteriores e 2) esquelética, quando apresenta

displasias craniofaciais envolvendo a área da base apical com outras características

associadas à má oclusão.

34 R evisão da L iteratu ra

Almeida e Ursi (ALMEIDA, R.R.; URSI, 1990) propuseram uma classificação

da mordida aberta anterior de acordo com as estruturas afetadas, corroborando com

Ellis et al. (ELLIS; MCNAMARA; LAWRENCE, 1985): dentária, dentoalveolar e

esquelética. As de natureza dentária são resultantes da interrupção do

desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do

processo alveolar. Quando este é atingido, significa que a má oclusão evoluiu para

dentoalveolar. Neste caso, existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo,

pois o fator causal está bloqueando o seu curso normal de desenvolvimento. As

mordidas abertas esqueléticas, termo cunhado por Subtelny e Sakuda (SUBTELNY,

J.D.; SAKUDA, 1964), caracterizam-se por um maior envolvimento ósseo, possuindo

características como rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo

mandibular curto, divergência entre os planos palatinos e mandibular, irrupção

excessiva dos dentes posteriores e aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI)

(ELLIS; MCNAMARA; LAWRENCE, 1985; LOPEZ-GAVITO et al., 1985; NAHOUM,

1971; SASSOUNI; NANDA, 1964). Os autores ressaltaram ainda que, mesmo com a

individualidade das características esqueléticas, deve-se atentar que uma mordida

aberta de natureza dentária, se não tratada adequadamente, poderá evoluir para

uma má oclusão do tipo dentoalveolar, numa fase de dentadura mista ou, numa fase

de dentadura permanente, adquirir características esqueléticas, corroborando com

as conclusões de Martins et al. (MARTINS et al., 1994).

Apesar de algumas classificações incluírem a divisão entre a mordida aberta

dentária e esquelética (ALMEIDA, R.R. et al., 1998b; ALMEIDA, R.R.; URSI, 1990;

CANGIALOSI, 1984; ELLIS; MCNAMARA; LAWRENCE, 1985; KIM, 1974; MARTINS

et al., 1994; MOYERS, 1991; NAHOUM, 1977), existe uma dificuldade em separá-

las, porém, Nahoum (NAHOUM, 1977) destacou que essas más oclusões, quando

de origem dentária, respondem bem à terapia miofuncional; e as de origem

esquelética podem requerer métodos para controle vertical , como intrusão de

molares, bite-blocks, mentoneiras e outros dispositivos. Teoricamente, além do

controle da dimensão vertical, o fulcro da força exercida por estes aparelhos se

deslocaria para a região de molares, estimulando o potencial de desenvolvimento

condilar, aumentando o comprimento do ramo mandibular e, consequentemente, a

altura facial posterior.

Em 2002, Buschang et al. (BUSCHANG; SANKEY; ENGLISH, 2002)

propuseram uma nova terminologia da mordida aberta anterior esquelética,

R evisão da L iteratu ra 35

denominando-a mordida aberta hiperdivergente, termo usado por Schudy (SCHUDY,

F.F., 1964). As características mais frequentemente encontradas no componente

maxilar são: altura dentoalveolar anterior e posterior aumentada, maxila curta e

atrésica com grande incidência de mordida cruzada posterior. As características

mandibulares mais frequentes são: altura facial ântero-inferior aumentada, ângulo

do plano mandibular e goníaco obtusos, ramo mandibular geralmente curto, alturas

dento-alveolares aumentadas (BUSCHANG; SANKEY; ENGLISH, 2002).

2.2 Etiologia da Mordida Aberta Anterior

A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial (ALMEIDA, R.R. et al.,

2003; MOYERS, 1991; WATSON, 1981). Na do tipo dentária e dentoalveolar,

predominam as causas ambientais, como hábitos de sucção digital (ALMEIDA, R.R.;

URSI, 1990), sucção de chupeta (ALMEIDA, R.R. et al., 1998a; ALMEIDA, R.R. et

al., 1998b), respiração bucal e interposição lingual ou labial (PARKER, 1971), e

alguns fatores de ação local, como anquilose dentária e distúrbios de irrupção

(HENRIQUES et al., 2000). Já na do tipo esquelética predominam os fatores

genéticos, que se resumem ao padrão de crescimento desfavorável (OZAWA et al.,

1998). No entanto, na maioria dos casos há uma combinação de fatores dentários,

alveolares e esqueléticos (ALEXANDER, 1999), resultando no característico

trespasse vertical negativo (CANGIALOSI, 1984).

Dentre estes fatores etiológicos, alguns merecem destaque pelo seu maior

impacto em determinar a mordida aberta anterior:

2.2.1 Hábitos de sucção

Os hábitos de sucção digital e de chupeta têm um importante papel etiológico

no desenvolvimento da mordida aberta anterior dentária e dentoalveolar (WORMS;

MESKIN; ISAACSON, 1971). Entretanto, o hábito de sucção dos dedos ou chupeta

até a idade de 3 anos consiste em um mecanismo de suprimento emocional da

criança que, preferencialmente, não deve sofrer interferência (GRABER, T.M., 1959)

Isto porque, as alterações causadas pela sucção, nesta fase do desenvolvimento da

oclusão, restringem-se ao segmento anterior dos arcos dentários e podem ser

36 R evisão da L iteratu ra

revertidas espontaneamente com a interrupção do hábito, de tal forma que os

prejuízos emocionais podem superar os prejuízos funcionais (GRABER, T.M., 1959).

Além disso, existe uma tendência natural da criança abandonar o hábito com o

desenvolvimento de sua maturidade emocional e com o início de sua socialização,

que normalmente ocorre a partir dos 5 anos de idade (ALMEIDA, R.R.; URSI, 1990).

De acordo com Almeida, et al. (ALMEIDA, R.R. et al., 2000), ainda no ventre

da mãe, o ser humano já começa a exercer a sucção dos dedos, língua e lábios,

numa atitude instintiva dos mamíferos. Ao nascer, o indivíduo apresenta a função de

sucção completamente desenvolvida, e por meio desta, adquirirá o nutriente

necessário para a vida. O hábito nesta fase é inconsciente à criança, que se

apresenta totalmente dependente e até os três meses praticamente leva uma vida

vegetativa, comendo, dormindo e crescendo, e quando sente fome, a reação é

chorar (MASSLER, 1983).

Justus (JUSTUS, 1976) afirmou que a interrupção de um hábito pode algumas

vezes ser traumática às crianças devido a necessidades emocionais. A interrupção

abrupta pode fazer com que a criança adquira um novo hábito, algumas vezes mais

danoso e menos aceitável socialmente. Com este mesmo pensamento, VanNorman

(VANNORMAN, 1985) sugeriu que se ignore o hábito de sucção até a idade de 5 a 6

anos, momento a partir do qual a criança desenvolve uma mentalidade mais racional

e se torna mais colaboradora, possibilitando o tratamento. Há basicamente dois tipos

de tratamento que auxiliam na remoção dos hábitos de sucção: o uso de aparelhos

ortodônticos e as terapias de motivação do paciente. Segundo o autor, estes

métodos podem ser utilizados em conjunto.

A troca do hábito de sucção pela onicofagia pode ocorrer por volta dos 4 aos

6 anos de idade, quando as responsabilidades da criança aumentam e com elas, as

frustrações. As meninas, com a evolução social em sua vida, abandonam mais

precocemente o hábito. Quando este vem associado a problemas emocionais,

normalmente não se acaba, mas se transfere. Existem evidências de que o bruxismo

pode ser resultado da transferência das tensões e frustrações durante o sono

(MASSLER, 1983).

A persistência do hábito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser

considerada como deletéria, uma vez que os incisivos estão irrompendo e o hábito

pode prejudicar o desenvolvimento normal da oclusão e do crescimento facial

(NGAN; FIELDS, 1997; SILVA FILHO, O.G.; CHAVES; ALMEIDA, 1995/1996; SILVA

R evisão da L iteratu ra 37

FILHO, O. G.; GOMES GLONCALVES; MAIA, 1991). Os hábitos devem ser

eliminados precocemente, durante o período da dentadura mista, para evitar o

posterior

estabelecimento

de

alterações

dentoesqueléticas

severas

(DE

FIGUEIREDO et al., 2007).

A relação entre os hábitos de sucção e a mordida aberta anterior foi estudada

por Silva Filho et al. (SILVA FILHO, O.G.; FREITAS; CAVASSAN, 1990) que

observaram a presença de mordida aberta anterior em 78,5% das crianças com

hábitos de sucção prolongados. A sucção de chupeta normalmente causa um maior

desenvolvimento da mordida cruzada posterior, enquanto a sucção digital origina um

maior aumento do overjet e um maior aprofundamento do palato (WARREN;

BISHARA, 2002).

No intuito de revelar os fatores que desencadeiam os hábitos de sucção,

Warren e Bishara (WARREN; BISHARA, 2002) realizaram um estudo no qual

acompanharam 372 crianças, do nascimento até os 5 anos de idade. Durante este

período, questionários foram preenchidos pelos pais e modelos de gesso foram

obtidos das crianças, que estavam divididas em grupos, de acordo com o hábito que

possuíam e tempo durante o qual haviam sido amamentadas. Não houve relação

entre o tempo de amamentação e as alterações oclusais a longo prazo. Por sua vez,

as afirmações de Larsson e Dahlin (LARSSON; DAHLIN, 1985), indicaram a

existência de uma proporção inversa entre o tempo de amamentação no peito e a

dependência de hábitos de sucção, conclusão esta compartilhada por Guimarães Jr.

(GUIMARÃES, 2004), quando afirmou que crianças de 3 a 6 anos, que haviam sido

amamentadas no peito por 9 meses ou mais, apresentaram uma menor prevalência

de hábitos de sucção não nutritivos.

A instalação da má oclusão não depende apenas da simples existência do

hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem

como da duração, intensidade e frequência com que o hábito é realizado (Tríade de

Graber) (GRABER, T.M., 1959). Este fato explica porque há crianças que, não

obstante possuam algum tipo de hábito, ainda assim não apresentam a má oclusão

característica (ALMEIDA, R.R. et al., 1998b). Moyers (MOYERS, 1991) explica que o

tecido ósseo, apesar de ser um dos tecidos mais duros do organismo, é bastante

plástico, e reage à pressão, principalmente àquelas de baixa magnitude e

relativamente constantes, como a pressão da musculatura peribucal ou de hábitos

38 R evisão da L iteratu ra

de sucção, que podem facilmente modificar a morfologia óssea, sobretudo quando

incidem na fase de crescimento e desenvolvimento dentofacial.

2.2.1.1 Alterações morfológicas causadas pelos hábitos de sucção

A sucção digital constitui-se no hábito bucal mais frequentemente encontrado

entre as crianças, ao lado da sucção de chupetas. O dedo de eleição para o

desenvolvimento do hábito consiste em geral do polegar, mas outros dedos da mão

podem ser escolhidos, ou mesmo juntar-se à sucção do polegar (ALMEIDA, R.R. et

al., 1998b). Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos

dentes e da musculatura peribucal. Os dentes ântero-superiores e o processo

alveolar sofrem uma pressão nos sentidos vestibular e apical, favorecendo o

aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos inferiores são

inclinados para lingual e apical, com consequente aumento do trespasse horizontal

(SILVA FILHO, O.G.; OKADA; SANTOS, 1986). Com a interposição do dedo ocorre,

ainda, o bloqueio da irrupção dos incisivos, criando condições para o

desenvolvimento da mordida aberta anterior (WARREN; BISHARA, 2002),

acompanhada de mordida cruzada posterior e um aprofundamento do palato,

também chamado de palato ogival (ALMEIDA, R.R. et al., 1998a; ALMEIDA, R.R.;

URSI, 1990; SILVA FILHO, O.G.; OKADA; SANTOS, 1986). Se o hábito for de 2 ou 3

dedos, a abertura pode se estender até a região dos molares (SWINEHART, 1942).

No caso de sucção de chupeta, as alterações morfológicas produzidas são as

mesmas que as observadas pela sucção digital, porém a mordida aberta anterior

desenvolvida nestas condições mostra um aspecto mais circular, e dependendo da

forma da sucção, pode causar outras alterações (ALMEIDA, R.R.; URSI, 1990;

NGAN; FIELDS, 1997).

2.2.2 Interposição lingual e deglutição atípica

A interposição lingual é um fator ambiental presente em 100% dos casos de

mordida aberta anterior (SILVA FILHO, O.G.; CHAVES; ALMEIDA, 1995/1996). A

interposição pode ser classificada como primária, quando consiste na causa

principal da má oclusão; e secundária, quando a língua apenas se adapta a uma

alteração morfológica já existente (PETIT; DAVIS, 1986). Contudo, tal hábito é mais

R evisão da L iteratu ra 39

comumente citado na literatura como uma consequência, e não como uma causa da

mordida aberta (SPEIDEL; ISAACSON; WORMS, 1972). A interposição lingual

geralmente é a única maneira do paciente com mordida aberta anterior obter um

bom selamento e, assim, conseguir deglutir (NAHOUM, 1975). Todavia, a

manutenção da língua entre os dentes pode manter ou mesmo agravar uma má

oclusão preexistente (SWINEHART, 1942). Quando certos fonemas são

pronunciados, devido ao trespasse vertical negativo, a interposição lingual pode se

fazer presente (ALMEIDA, R.R. et al., 1998b). Contudo, é provável que a postura

lingual inadequada leve a mais problemas oclusais do que a interposição lingual

durante a fala ou durante a deglutição, uma vez que deglutimos de 203 a 1008

vezes por dia (SUBTELNY, J. D., 1973), aplicando, a cada ato, uma força de 6,9

gramas durante dois segundos, o que significaria uma média de 20 minutos de força

aplicada aos dentes por dia. Isto, teoricamente, seria menos eficiente para a

movimentação dentária do que uma força suave e por um longo período, como a da

língua posicionada constantemente entre os incisivos.

A interposição de língua devido à hipertrofia das tonsilas palatinas pode

ocorrer também na região dos pré-molares e molares, causando uma mordida

aberta, de prognóstico e correção pouco favorável e com menor estabilidade de

resultados (ALMEIDA, R.R. et al., 1998b). No entanto, o mais típico é que, quando

hipertrofiadas, as tonsilas dificultam a deglutição e induzem a projeção mais anterior

da língua, contribuindo para a mordida aberta anterior (SUBTELNY, J.D.; SAKUDA,

1964). A melhora do posicionamento da língua pode ocorrer devido à tonsilectomia e

amidalectomia, pois trazem a língua à sua posição inicial, facilitando a respiração e

deglutição (PEREIRA; BAKOR; WECKX, 2011; SUBTELNY, J. D., 1973), entretanto,

alguns estudos (DIAMOND, 1980; NAGAHARA et al., 1996; STEELE, 1968)

concluem que estas cirurgias não proporcionam um benefício concreto.

Deve-se salientar que, se existe interposição lingual, seja ela postural,