Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa e a ceratomileusis in situ a laser guiadas... por Jackson Barreto Júnior - Versão HTML

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JACKSON BARRETO JUNIOR

Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa

e a ceratomileusis in situ a laser guiadas pela análise de frente de onda

Tese apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

para obtenção do Título de Doutor em

Ciências

Área de concentração: Oftalmologia

Orientador: Prof. Dr. Milton Ruiz Alves

São Paulo

2010

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©reprodução autorizada pelo autor

Barreto Junior, Jackson

Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa e a ceratomileusis in situ a laser guiadas pela análise de frente de onda / Jackson Barreto Junior. -- São Paulo, 2010.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia.

Área de concentração: Oftalmologia.

Orientador: Milton Ruiz Alves.

Descritores: 1.Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ 2.Ceratectomia fotorrefrativa 3.Miopia 4.Astigmatismo

5.Sensibilidade de contraste 6.Aberrometria

Dedicatória

Aos meus pais, Jackson Barreto e Sandra Maria Heck Barreto, que nas tristezas e nas alegrias, sempre estiveram presentes. Um amor que supera, sustenta e protege, um amor infinito.

À minha inspiração, Flavia Theodoro Fernandes, pelo apoio e compreensão.

Acima de tudo, por ser a mulher da minha vida e minha melhor amiga.

A toda minha querida família pelo amor dedicado, incentivo e alegria.

Agradecimentos

Ao meu amigo e mestre, Professor Doutor Milton Ruiz Alves, pela dedicação despendida na orientação desta tese, pela disposição incomum em ajudar, pelo exemplo profissional e ético, e pelas horas de aula que transcendem a ciência entre um café e outro.

Ao meu querido amigo Eduardo Martines, um exímio cirurgião, que me ensinou a excelência da profissão, me abriu portas e me fez enxergar, literalmente...

Ao amigo Professor Doutor Fernando Cesar Abib pela minha iniciação e descoberta do mundo científico e gastronômico.

Ao amigo e mestre Professor Doutor Samir Jacob Bechara que sempre me apoiou desde o início do setor de cirurgia refrativa e deu o incentivo e liberdade necessários para fazer ciência.

Ao Professor Doutor Mário Luiz Monteiro, pelo exemplo de competência e ética, por confiar na minha capacidade e ter me dado a oportunidade de ser aluno do programa de pós-graduação.

A minha amiga Regina Ferreira de Almeida pelo carinho e extrema dedicação em ajudar nas etapas deste projeto.

Aos amigos e colegas Marcelo Vieira Netto, Renato Garcia, Adriana Mukai, Alberto Cigna, Ruth Santo, Vinicíus e Ramon Ghanem, e todos que contribuíram de alguma forma com esse projeto.

Normalização adotada

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.

Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

Regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa, de janeiro de 2009.

Sumário

Lista de Abreviaturas

Lista de Símbolos

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 1

1.1 Objetivo ............................................................................................. 5

2 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................... 6

2.1 Cirurgia de LASIK convencional ........................................................ 7

2.2 Cirurgia de PRK convencional ........................................................... 9

2.3 Cirurgia de LASIK personalizada ......................................................12

2.4 Cirurgia de PRK personalizada ........................................................14

2.5 Comparação entre LASIK personalizado e PRK personalizado .......15

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ........................................................................16

3.1 Contexto ...........................................................................................17

3.2 Aspectos éticos ...............................................................................17

3.3 Tipo de estudo e população .............................................................18

3.4 Critérios de inclusão e exclusão .......................................................19

3.4.1 Critérios de inclusão ..............................................................19

3.4.2 Critérios de exclusão .............................................................19

3.5 Avaliação oftalmológica pré-operatória ............................................20

3.6 Variáveis ...........................................................................................24

3.6.1 Variáveis dependentes .........................................................24

3.6.2 Variáveis independentes ........................................................24

3.6.3 Variáveis com função descritiva ............................................24

3.7. Técnicas cirúrgicas ............................................................................25

3.7.1 Ceratomileusis in situ assistida a laser (LASIK) ....................25

3.7.2 Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) .........................................26

3.8 Características do excimer laser ......................................................27

3.9 Personalização do tratamento ..........................................................27

3.10 Análise estatística .............................................................................28

4 RESULTADOS .........................................................................................30

4.1 Amostra total ....................................................................................31

4.2 Dados demográficos .........................................................................32

4.3 Acuidade visual de alto contraste .....................................................33

4.3.1 Acuidade visual de alto contraste não-corrigida ....................33

4.3.1.1 Eficácia .....................................................................34

4.3.2 Melhor acuidade visual de alto contraste corrigida ................36

4.3.2.1 Segurança ................................................................37

4.4 Análise do exame refratométrico sob cicloplegia ..............................38

4.4.1 Componente esférico .............................................................38

4.4.1.1 Previsibilidade de correção do componente

esférico .....................................................................39

4.4.2 Componente cilíndrico ...........................................................40

4.4.2.1 Previsibilidade de correção do componente

cilíndrico ...................................................................41

4.4.3 Equivalente esférico ..............................................................42

4.4.3.1 Previsibilidade de correção do equivalente

esférico .....................................................................44

4.4.4 Estabilidade refracional ..........................................................45

4.5 Análise de frentes de onda ...............................................................46

4.5.1 Comparação das aberrações oculares de alta ordem ...........46

4.5.2 Indução / redução das aberrações oculares de alta

ordem .....................................................................................47

4.5.3 Estabilidade das aberrações oculares de alta ordem ............49

4.6. Sensibilidade ao contraste .................................................................50

4.6.1 Teste de sensibilidade ao contraste fotópico .........................50

4.6.1.1 Comparação da sensibilidade ao contraste

fotópico .....................................................................50

4.6.1.2

Estabilidade da sensibilidade ao contraste

fotópico .....................................................................53

4.6.2 Teste de sensibilidade ao contraste mesópico ......................55

4.6.2.1 Comparação da sensibilidade ao contraste

mesópico ..................................................................55

4.6.2.2 Estabilidade da sensibilidade ao contraste

mesópico ..................................................................58

4.7 Acuidade visual de baixo contraste ..................................................60

4.8 Índices aberrométricos de qualidade da imagem retiniana ..............61

4.8.1 Strehl ratio .............................................................................61

4.8.2 Função de transferência modular ..........................................62

4.9 Espalhamento intraocular da luz ......................................................63

4.10 Opacidade corneana ........................................................................65

5 DISCUSSÃO ............................................................................................66

6 CONCLUSÕES ........................................................................................78

7 ANEXOS ..................................................................................................80

8 REFERÊNCIAS ........................................................................................82

Listas

LISTA DE ABREVIATURAS

AVBC

Acuidade Visual de Baixo Contraste

AVNC

Acuidade Visual Não-corrigida

CC Componente

Cilíndrico

CE Componente

Esférico

D Dioptrias

EE Equivalente

Esférico

EIL

Espalhamento de Luz Intraocular

FTM

Função de Transferência Modular

HOAs

Aberrações Oculares de Alta Ordem

LASIK Ceratomileusis

In Situ a Laser

MAVC

Melhor Acuidade Visual Corrigida

MMC Mitomicina

C

OQAS

Optical Quality Analisys System

PO Pós-operatório

PRK Ceratectomia

Fotorrefrativa

RMS

Raís Quadrada Média

LISTA DE SÍMBOLOS

cm centímetro

ed.

editor(es)

et al.

e outros autores

Hz hertz

log

logaritmo, base 10

mm milímetros

μ (letra grega mi)

micra, plural de micron (10-6 m)

μm micrômetro

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Tabela do teste de sensibilidade ao contraste VCTS

6500 (Vistech Consultants Inc) ................................................ 22

Figura 2 -

Acuidade visual não-corrigida acumulada do grupo

LASIK no 12o mês PO ............................................................. 35

Figura 3 -

Acuidade visual não-corrigida acumulada do grupo PRK

no 12o mês PO ........................................................................ 35

Figura 4 - Perda/Ganho de linhas da MAVC em 12 meses de

acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK ........ 37

Figura 5 -

Componente esférico desejado e obtido (D) de acordo

com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, no 12o

mês PO ................................................................................... 39

Figura 6 -

Componente cilíndrico desejado e obtido (D) de acordo

com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, no 12o

mês PO ................................................................................... 41

Figura 7 - Equivalente esférico (D) de acordo com a técnica

cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, no 12o mês PO ................. 43

Figura 8 - Equivalente esférico desejado e obtido (D) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, no 12o

mês PO ................................................................................... 44

Figura 9 -

Média e desvio padrão do equivalente esférico (D) de

acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK,

ao longo dos 12 meses de PO ................................................ 45

Figura 10 - Média dos valores de RMS das HOAs (μm) de acordo

com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, no 12o

mês de PO .............................................................................. 46

Figura 11 - Médias e desvios-padrão dos RMS das HOAs totais (μm) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou

PRK, ao longo dos 12 meses de PO ....................................... 49

Figura

12

-. Médias dos valores de sensibilidade ao contraste

fotópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 1o mês de PO ............................................ 50

Figura 13 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste fotópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 3o mês de PO ............................................ 51

Figura 14 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste fotópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 6o mês de PO. HC-FMUSP ....................... 51

Figura 15 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste fotópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 12o mês de PO. HC-FMUSP ..................... 52

Figura 16 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste fotópico no grupo LASIK de acordo com o tempo de

seguimento .............................................................................. 54

Figura 17 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste fotópico no grupo PRK de acordo com o tempo de

seguimento .............................................................................. 54

Figura 18 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste mesópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 1o mês de PO ............................................ 55

Figura 19 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste mesópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 3o mês de PO ............................................ 56

Figura 20 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste mesópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 6o mês de PO ............................................ 56

Figura 21 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste mesópico de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, no 12o mês de PO .......................................... 57

Figura 22 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste mesópico no grupo LASIK de acordo com o tempo de

seguimento .............................................................................. 59

Figura 23 - Médias dos valores de sensibilidade ao contraste mesópico no grupo PRK de acordo com o tempo de

seguimento .............................................................................. 59

Figura 24 - Acuidade visual de baixo contraste (logMAR) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, no 12o

mês PO ................................................................................... 60

Figura 25 - Área sob a curva da FTM de acordo com a técnica

cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, e o período de

acompanhamento .................................................................... 62

Figura 26 - Espalhamento intraocular da luz de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, e o período de

acompanhamento .................................................................... 64

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Médias ± desvios-padrão dos componentes refracionais pré-operatórios de acordo com a técnica cirúrgica

utilizada, LASIK ou PRK. ......................................................... 32

Tabela 2 - Medianas e intervalos interquartílicos da acuidade visual não-corrigida (logMAR) de acordo com a técnica

cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, e o período de

acompanhamento .................................................................... 33

Tabela 3 - Medianas e intervalos interquartílicos da melhor

acuidade visual corrigida (logMAR) de acordo com a

técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, e o período de

acompanhamento .................................................................... 36

Tabela 4 - Medianas e intervalos interquartílicos do componente esférico (D) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento .................. 38

Tabela 5 - Medianas e intervalos interquartílicos do componente cilíndrico (D) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento .................. 40

Tabela 6 - Medianas e intervalos interquartílicos do equivalente esférico (D) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento .................. 42

Tabela 7 - Médias e desvios-padrão do RMS em μm do total das

aberrações de alta ordem, coma e aberração esférica

para diâmetro pupilar de 6 mm de acordo com a técnica

cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, e o período de

acompanhamento .................................................................... 48

Tabela 8 - Médias e desvios-padrão do RMS em μm do trefoil, tetrafoil e astigmatismo secundário para diâmetro pupilar de 6 mm de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento. HC-

FMUSP .................................................................................... 48

Tabela 9 - Medianas e intervalos interquartílicos do Strehl ratio de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK,

e o período de acompanhamento ............................................ 61

Tabela 10 - Médias e desvios-padrão da área sob a curva da FTM de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK,

e o período de acompanhamento ............................................ 62

Tabela 11 - Médias e desvios-padrão do espalhamento intraocular da luz (log s) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada,

LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento. HC-

FMUSP .................................................................................... 64

Resumo

Barreto JJr. Estudo comparativo entre a ceratectomia fotorrefrativa e a ceratomileusis in situ a laser guiadas pela análise de frente de onda [tese].

São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2010. 94 p.

OBJETIVO: Comparar os resultados de duas técnicas cirúrgicas guiadas pela análise de frente de onda, a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a ceratomileusis in situ a laser (LASIK), para correção da miopia baixa a moderada, associada ou não ao astigmatismo. LOCAL: Setor de Cirurgia Refrativa da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado envolvendo 70 olhos (35 pacientes) submetidos ao LASIK personalizado em um olho e PRK personalizado no olho contralateral para correção de miopia até 5 dioptrias (D) e astigmatismo até 1,5D. Avaliou-se acuidade visual não-corrigida (AVNC), melhor acuidade visual corrigida (MAVC), resultados refratométricos, aberrometria, sensibilidade ao contraste fotópico e mesópico, acuidade visual de baixo contraste (AVBC), qualidade da imagem retiniana (Função de Transferência Modular e Strehl ratio) e espalhamento intraocular de luz (EIL) no período pré-operatório e no 1o, 3o, 6o e 12o mês pós-operatório. RESULTADOS: O

equivalente esférico (EE) médio pré-operatório foi -2,57 ± 0,95D no grupo LASIK e, no grupo PRK, -2,52 ± 0,90D ( p = 0,722). No 12o mês pós-operatório (PO), EE foi -0,06 ± 0,33D e -0,12 ± 0,41D, respectivamente ( p =

0,438). No grupo LASIK, 60,0% dos olhos apresentaram AVNC ≥ 20/16 e 96,7% ≥ 20/20, e no grupo PRK, 66,6% e 96,7%, respectivamente ( p =

0,667). No período pré-operatório, o total das aberrações de alta ordem (HOAs) foi 0,37 ± 0,09 μm no grupo LASIK e 0,36 ± 0,11μm no grupo PRK

( p = 0,752). No 12o mês PO, o total das HOAs foi 0,46 ± 0,21μm no grupo LASIK e 0,42 ± 0,14μm no grupo PRK ( p = 0,438). Tanto o teste de sensibilidade ao contraste fotópico como o mesópico apresentaram resultados semelhantes entre as técnicas, exceto pela freqüência 1,5 ciclos por grau (cpg) do teste mesópico no 12o mês PO, a favor do grupo PRK. Os índices de qualidade da imagem retiniana mostraram comportamento similar entre as técnicas ao longo do seguimento. Não houve aumento significativo do espalhamento intraocular da luz em ambos os grupos, quatro olhos cursaram com aumento transitório. CONCLUSÃO: Dentro das condições deste estudo, ambas as técnicas apresentaram excelentes resultados refratométricos e função visual semelhante. Apesar do tratamento personalizado guiado pela análise de frentes de onda, houve indução das HOAs, de forma similar, tanto no LASIK como no PRK.

Descritores: 1.LASIK 2.PRK 3.Miopia 4.Astigmatismo 5.Aberrometria 6.Sensibilidade ao Contraste

Summary

Barreto JJr. Comparative study between wavefront-guided photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK) [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2010. 94 p.

PURPOSE: To compare clinical results of two wavefront-guided treatments, photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK), for low to moderate myopia correction, with or without astigmatism.

SETTING: Refractive Surgery Service, General Hospital, University Of São Paulo, São Paulo, Brazil. METHODS: Prospective randomized study of 70

eyes (35 patients) submitted to custom LASIK and custom PRK (contralateral eye) for myopia up to 5D and astigmatism up to 1,5D. Uncorrected visual acuity (AVNC), best-corrected visual acuity (MAVC), refractive results, wavefront analysis, photopic and mesopic contrast sensitivity, low contrast visual acuity (AVBC), retinal image quality (Modulation Transfer Function and Strehl ratio) and intraocular straylight (EIL) were performed preoperatively and at one, three, six and twelve months postoperatively. RESULTS: The mean preoperative spherical equivalent (EE) was -2,57 ± 0,95D in the LASIK

group and -2,52 ± 0,90D in the PRK group ( p = 0,722). At twelve months postoperatively (PO), the mean EE was -0,06 ± 0,33D and -0,12 ± 0,41D, respectively ( p = 0,438). In the LASIK group, 60,0% had AVNC ≥ 20/16 and 96,7% ≥ 20/20, and in the PRK group, 66,6% e 96,7%, respectively ( p =

0,667). The mean pre-treatment total high-order aberrations (HOAs) was 0,37 ± 0,09 μm in the LASIK group and 0,36 ± 0,11μm in the PRK group ( p =

0,752). At twelve months PO, the mean total HOAs was 0,46 ± 0,21μm in the LASIK group and 0,42 ± 0,14 μm in the PRK group ( p = 0,438). No significant difference in photopic and mesopic contrast sensitivity between groups was noted, apart from the 1,5 cpg frequency of the mesopic test, favoring PRK, at the 12th month PO. Similar results were found for retinal image quality metrics during the follow-up. No significant increase of the intraocular straylight was found for both techniques, four eyes presented transitory elevations. CONCLUSION: In the conditions of this study, both techniques had excellent refractive results and similar visual function. In spite of the wavefront-guided treatments, HOAs were induced similarly after LASIK and PRK.

Descriptors: 1.LASIK 2.PRK 3.Myopia 4.Astigmatism 5. Wavefront 6.Contrast Sensitivity

1 Introdução

Introdução

2

Os primeiros estudos para correção das ametropias oculares com o uso de laser ocorreram em 1983 quando Trokel confeccionou incisões corneanas radiais em olhos bovinos (Trokel et al., 1983). Em 1989, McDonald et al. relataram os primeiros casos de fotoablação corneana com sistemas de excimer laser em humanos. Com base no desenvolvimento desta tecnologia, o cenário da cirurgia refrativa mudou drasticamente.

Atualmente, a ceratomileusis in situ a laser (LASIK) e a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) representam as técnicas cirúrgicas mais empregadas para a correção de ametropias, em especial, a miopia. Ambas as técnicas apresentam resultados excelentes com vantagens e desvantagens

específicas.

A técnica da LASIK implica a confecção de uma lamela pediculada que engloba o epitélio, camada de Bowman e o estroma anterior

(aproximadamente um terço da espessura corneana total), seguida pela fotoablação estromal com excimer laser. A integridade epitelial na região central da córnea, em especial a preservação da membrana basal, resulta em resposta cicatricial mais branda. Clinicamente, observa-se recuperação mais rápida da visão e mínimo desconforto (Hersh et al., 1998; Shortt et al., 2006).

As complicações da LASIK se concentram na confecção da lamela, o que não ocorre com a PRK e no risco de descompensação biomecânica da córnea por meio de possível indução de ectasia corneana iatrogênica (Nakano et al., 2004; Rad et al. , 2004). Apesar de raras, elas podem cursar Introdução

3

com a diminuição da melhor acuidade visual corrigida e piora da qualidade visual.

A PRK é uma consagrada modalidade cirúrgica, caracterizada por um elevado grau de segurança, simplicidade técnica e eficácia na correção de baixos e moderados graus de miopia e astigmatismo (Bricola et al. , 2009). A PRK consiste na remoção mecânica da camada epitelial corneana, incluindo sua membrana basal, com subsequente fotoablação da camada de Bowman e porção anterior do estroma corneano. A remoção mecânica da membrana basal epitelial, bem como a fotoablação da camada de Bowman, resultam na exposição do leito estromal às citocinas e fatores de crescimento liberados pelas células epiteliais lesadas, bem como citocinas presentes no filme lacrimal (Hong et al. , 2001a).

Observa-se que tais fatores resultam em uma resposta celular mais intensa, associada a um maior desconforto pós-operatório e demora na recuperação visual em relação à LASIK (Hayashi et al. , 1997; Wilson et al. , 2001; Zadok et al. , 2006). A técnica PRK também não é isenta de complicações, a exemplo da formação de opacidade corneana no pós-operatório, geralmente, secundária a correção de altos graus de miopia (Hersh et al. , 1997; El-Maghraby et al. , 1999).

A análise de frentes de ondas, tecnologia resgatada dos campos da astrofísica, trouxe uma nova perspectiva à cirurgia refrativa. O desempenho visual passou a ser melhor compreendido e não limitado apenas aos optotipos de Snellen propostos em 1862 (Snellen, 1892 apud Kronbauer, Introdução

4

2008). A ablação personalizada guiada pela análise de frentes de ondas, ou aberrometria, tornou-se objeto de pesquisas no intuito de proporcionar uma correção refrativa com melhor qualidade visual pós-operatória.

Os tratamentos atuais guiados pelas frentes de ondas visam a

individualizar e personalizar a medida e a correção das aberrações ópticas.

A meta principal é não permitir a piora da qualidade visual depois do tratamento cirúrgico refrativo, como pode ocorrer com os tratamentos tradicionais (Yamane et al., 2004).

No entanto, o grande dilema ainda permanece em relação às

técnicas, LASIK ou PRK, qual é a mais adequada. Mesmo após quase 20

anos, desde as primeiras cirurgias com o uso do excimer laser, não há um consenso sobre qual técnica é superior. Na PRK, os benefícios de um tratamento personalizado podem ser mascarados pela hiperplasia epitelial (Netto et al., 2004), a LASIK pode induzir novas aberrações oculares pela confecção da lamela (Porter et al. , 2003). Portanto, um novo questionamento surge: qual técnica é mais benéfica em termos de resultados refrativos e qualidade visual, após as ablações personalizadas?

O presente estudo propõe uma análise contralateral de pacientes que possuam erros refrativos próximos para melhor avaliar os potenciais benefícios de uma técnica em relação à outra, quando selecionada a cirurgia personalizada.

Introdução

5

1.1 Objetivo

Comparar os resultados cirúrgicos da ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e ceratomileusis in situ a laser (LASIK), ambas guiadas pela análise de frentes de onda.

2 Revisão da Literatura

Revisão da Literatura

7

2.1 Cirurgia de LASIK convencional

Os primeiros relatos da literatura sobre LASIK datam de 1994, quando Pallikaris comparou LASIK e PRK em miopias de -8 a -16D. Apesar da maior complexidade do uso de um microcerátomo, até então, só a PRK era realizada, os resultados eram surpreendentes, pois a formação da opacidade corneana ( haze) pós-operatória, relativamente comum na PRK, deixou de existir na LASIK. Desta forma, o tratamento ficou mais eficaz e seguro, com melhor estabilidade e previsibilidade refracional que a PRK

(Pallikaris e Siganos, 1994).

As publicações seguintes que apareceram na literatura incluíam

casos de alta miopia, variando de -6D até -29D (Guell et al. , 1996; Helmy et al., 1996; Knorz et al., 1996). O não conhecimento da resposta cicatricial corneana e o risco de descompensação estrutural da córnea permitiam ablações de tal magnitude de forma indiscriminada. Isto justifica os vários casos de haze e a superior efetividade da LASIK sobre a PRK.

O primeiro caso publicado de ectasia pós-LASIK foi em 1998, em um paciente com ceratocone forma frusta (Seiler e Quurke,1998). Nesse momento, com o aparecimento dos casos de ectasia iatrogênica, aumentou a preocupação com a espessura do leito residual. De forma gradual, iniciou-se a abordagem da LASIK em miopias baixas e diminuíram as publicações de ablações mais profundas. Pirzada e Kalaawry (1997) foram os primeiros a publicar os resultados da LASIK para baixas miopias. Nos anos seguintes, Revisão da Literatura

8

aumentou a quantidade de publicações com ablações limitadas a -12D com enfoque maior na segurança do procedimento e na qualidade visual pós-operatória (PO) (McGhee et al., 2000; McDonald et al., 2001). Em um destes estudos, 177 olhos com miopia até -11D e astigmatismo de até -5D foram operados com o excimer laser Summit Autonomous LADAR Vision® com uma zona óptica de 6mm, sem zona de transição. Após 6 meses PO, 60,5%

dos pacientes apresentaram acuidade visual não corrigida (AVNC) ≥ 20/20 e 80,3% com AVNC ≥ 20/25. Em termos de segurança, apenas 0,6% dos pacientes apresentaram perda de até duas linhas da melhor acuidade visual corrigida (MAVC), nenhum perdeu mais que duas linhas (McDonald et al., 2001).

Com o advento da aberrometria, percebeu-se que a cirurgia da LASIK

induzia aberrações de alta ordem (HOAs), especialmente as aberrações esféricas e coma. No estudo de Oshika et al. (2002), houve um aumento significativo de tais aberrações, no plano corneano, após a LASIK

convencional para miopias de -2D até -13D. Este aumento foi de 1,8 e 2,4

vezes para aberração esférica e coma, respectivamente, em pupilas de 3,0 mm. Adicionalmente, notou-se que a indução das aberrações era maior quanto maior a magnitude do erro refrativo a ser corrigido. Em outro estudo, verificou-se que as HOAs totais do olho aumentaram significativamente após a LASIK miópica, sendo a aberração esférica quem mais contribuiu para tal (Moreno-Barriuso et al., 2001).

Revisão da Literatura

9

2.2 Cirurgia de PRK convencional

A PRK foi a primeira técnica cirúrgica associada ao excimer laser para correção de ametropias. No entanto, a PRK apresentava limitações relacionadas ao processo cicatricial da córnea (Wilson, 2002; Nakamura, 2003). Esta teve seu sucesso ainda obscurecido com o advento da LASIK

que preenchia a exigência dos pacientes em obter um bom resultado visual com conforto e em um curto período de tempo.

Estudos da fisiologia envolvida na cicatrização corneana pós-PRK

evidenciaram maior hiperplasia epitelial e remodelação estromal em relação aos olhos submetidos a LASIK (Netto et al., 2005b). A hiperplasia epitelial resulta de uma tentativa de se restaurar a conformação original da córnea, bem como de se restabelecer a regularidade de sua superfície. A remodelação estromal ocorre com a produção de ceratócitos e

reorganização das fibras de colágeno. A uniformidade destas e o perfeito espaçamento entre elas são fundamentais para maior translucência corneana (Maurice et al. , 1970).

No entanto, o trauma cirúrgico representado pela PRK leva a

profunda desorganização anatômica. Além da agressão celular e alterações anatômicas, são quebradas importantes barreiras fisiológicas corneanas, levando a ativação de diferentes mecanismos de reparo celular. O

debridamento epitelial e, consequentemente, a exposição do estroma corneano facilita a ativação dos ceratócitos por citocinas como a TGF-β

(Jester et al., 1999). Eventualmente, são formados miofibroblastos que Revisão da Literatura

10

respondem por meio da desorganizada produção de componentes

extracelulares, resultando clinicamente em diferentes graus de opacidade de córnea PO.

A formação de haze corneano está diretamente relacionada à quantidade de tecido estromal fotoablado (Møller-Pedersen et al., 1998) Outros fatores como regularidade final do leito estromal ablado e o tempo de fechamento do defeito epitelial podem também repercutir no grau de opacificação corneano (Vinciguerra et al., 1998; Serrao e Lombardo, 2004; Salomao e Wilson, 2009).

A imposição de limites na profundidade de fotoablação dos olhos submetidos à PRK e às modernas plataformas de excimer laser, que proporcionam um leito estromal PO mais homogêneo e regular, contribuíram para uma sensível diminuição da incidência do haze. Atualmente, o uso de um antimetabólito, a mitomicina C (MMC) a 0,02% (0,2 mg/ml), tem permitido correções maiores nas ablações de superfície pelo efeito modulador que ela exerce no estroma corneano (Majmudar et al. , 2000).

Netto et al. (2006a) demonstraram em estudos com coelhos que a MMC atua por inibir a mitose de células que tem por função repopular o estroma anterior da córnea. Desta forma, a proliferação das células progenitoras em miofibrolastos também é bloqueada, favorecendo a transparência corneana.

Todos esses fatores, associados ao crescente número de casos de ectasia pós-LASIK, fizeram com que a ablação de superfície voltasse a ter Revisão da Literatura

11

importância dentro das modalidades da cirurgia refrativa. Recentemente, uma metanálise de cinco ensaios clínicos controlados, randomizados, com desenho e análise adequados, não mostrou diferenças estatisticamente significativas para miopia baixas a moderadas entre as técnicas LASIK e PRK, em um seguimento de 6 meses (Yang et al., 2003).

Quanto à indução de HOAs, Martinez et al. (1998) já identificavam um aumento significativo em 112 olhos míopes submetidos à PRK com o

excimer laser VISX20/20 (VISX Inc., Santa Clara, Califórnia). Nesse estudo, um achado interessante foi que, enquanto no período pré-operatório o aumento do tamanho da pupila de 3,0 mm para 7,0 mm causou um aumento de sete vezes na aberração esférica, após a PRK, esta modificação do tamanho pupilar causou um aumento de 300 vezes na aberração esférica.

Isto mostra a relação direta da aberração esférica e diâmetro pupilar, e o efeito que a meia-periferia da córnea exerce nesta indução. A zona óptica utilizada nos primeiros casos de PRK para miopia era de 3,5 a 5,0 mm sem zona de transição. Ao avaliar uma pupila de 7,0 mm de diâmetro, o efeito óptico causado pela abrupta transição entre as áreas tratada e não tratada associadas ao encurvamento de meia periferia justificava tamanha indução da aberração esférica.

Revisão da Literatura

12

2.3 Cirurgia de LASIK personalizada

Um dos pioneiros na cirurgia refrativa personalizada foi Theo Seiler que, em junho de 1999, realizou a primeira LASIK personalizada, utilizando um aberrômetro tipo Tscherning e o excimer laser Allegretto (WaveLight Technologie AG, Alemanha). Os primeiros resultados revisados e publicados foram de Mrochen et al. (2000) , da equipe de Seiler, e eram muito promissores. Três casos foram relatados com AVNC melhor que 20/15 em 6

meses após a cirurgia. Dois olhos ganharam duas linhas de MAVC e houve uma redução média de 27% das HOAs.

As publicações subsequentes mostraram que as vantagens do

tratamento guiado pela aberrometria incluíam a melhora da resolução visual, sensibilidade ao contraste e, também, menor frequência de queixas visuais noturnas (Nuijits et al., 2002; Wigledowska-Promienska e Zawojska, 2007).

Contudo, um dos fatores fundamentais para os resultados

personalizados era o nomograma utilizado. No estudo de Nuijits et al. (2002), o resultado refrativo foi satisfatório, com melhora do equivalente esférico (EE) de -5,28 ± 2,12D para -0,66 ± 0,40D, sendo a correção alvo baseada no resultado medido pela aberrometria. Contudo, 92% dos olhos apresentaram EE entre ± 0,50D aos 6 meses PO, com dois olhos hipocorrigidos em -1,00D

e -0,88D. Esses resultados corroboram os achados de Mrochen et al. que identificaram uma hipocorreção sistemática de 0,67D do componente esférico (CE) em ablações baseadas na aberrometria tipo Tscherning. No entanto, análises comparativas entre os resultados da literatura devem ser Revisão da Literatura

13

feitas com cautela visto que diferentes plataformas de excimer laser e distintos aberrômetros são utilizados. Kanjani et al. (2004) apresentaram três casos de hipercorreção, sendo um olho acima de 1,00D, em 150 olhos submetidos à LASIK personalizada com a plataforma Zyoptix (Bausch & Lomb, Munique, Baviera). Em 2006, Barreto e Martines (comunicação pessoal) encontraram hipercorreção do tratamento guiado pela aberrometria corneana da magnitude de 0,56D em relação ao tratamento convencional na plataforma ESIRIS (SCHWIND eye-tech-solutions GmbH, Kleinostheim, Germany).

Em relação às HOAs, diferente do que se esperava inicialmente,

observou-se não uma redução das HOAs pré-operatórias, mas uma

tendência à menor indução em relação aos tratamentos convencionais. Em estudo envolvendo 140 olhos com miopia até -7D, a ablação customizada da plataforma LADARWave CustomCornea apresentou indução

significativamente menor que a ablação convencional (Caster et al., 2005).

Chen et al. (2009) relataram um aumento significativo das HOAs e dos coeficientes de 3a e 4a ordens para uma pupila de 5 mm, após ablação personalizada OPDCAT (NIDEK, Gamagori, Japan). Um achado

interessante foi o apresentado por Venter et al. (2008) que encontraram indução das HOAs em olhos com RMS pré-operatório menor que 0,3μm e redução das HOAs em olhos com RMS pré-operatório maior que 0,3μm, sugerindo que olhos mais aberrados seriam mais beneficiados pela ablação personalizada.

Revisão da Literatura

14

2.4 Cirurgia de PRK personalizada

Nagy et al. publicaram os primeiros resultados com PRK

personalizada em 2002. Foram avaliados 150 olhos míopes operados na plataforma WASCA (Meditec, Jena, Alemanha) para correção de EE médio de -4,02 ± 1,04D. A AVNC média foi de 1,04 e 80,7% dos olhos

apresentaram AVNC ≥ 20/20. Houve um olho que desenvolveu discreto haze com perda de uma linha da MAVC.

Quanto ao perfil aberrométrico, dois estudos prospectivos e

controlados comparam PRK personalizada e convencional com diferentes plataformas de excimer laser, em um seguimento de 6 meses. No primeiro estudo, relatou-se menor indução da HOAs nas ablações personalizadas em relação ao tratamento convencional, sobretudo nos pacientes que tinham maior RMS de HOAs no período pré-operatório (Mastropasqua et al., 2004).

No segundo estudo, entretanto, essa diferença não foi significativa, exceto pelo coma que foi significativamente menor no grupo personalizado (Mastropasqua et al., 2006). Uma das possíveis explicações para os achados seria a diferença nos perfis da ablação convencional em diferentes plataformas. O avanço da tecnologia do excimer laser com a presença de flying spots menores que 1,0mm, sistemas de rastreamento ocular, compensação da energia na periferia corneana e controle ciclotorsional contribui para a otimização dos resultados, mesmo com ablações

convencionais. Isto justifica a maior semelhança entre os resultados personalizados e convencionais quando utilizadas plataformas de excimer laser mais recentes e modernas (Netto et al., 2006b).

Revisão da Literatura

15

2.5

Comparação entre LASIK personalizada e PRK

personalizada

Há estudos na literatura comparando LASIK e PRK. Muitos, no

entanto, são retrospectivos e não controlados. Entre os prospectivos controlados, temos sete publicações (Hersh et al., 1998; El-Danasoury et al., 1999; El-Maghraby et al., 1999; Lipshitz et al., 1999; Lee et al., 2001b; Slade et al., 2009; Wallau e Campos, 2009). Destes sete estudos prospectivos, apenas os dois mais recentes comparam LASIK e PRK guiadas pela análise de frentes de onda (Slade et al., 2009; Wallau e Campos, 2009).

No entanto, o primeiro utilizou o laser de femtosegundo para

confecção do disco no grupo LASIK e o segundo aplicou MMC a 0,002% nos olhos submetidos à PRK. A ausência de um estudo prospectivo randomizado contralateral, comparando a função visual entre as técnicas padrão de LASIK e PRK, ambas guiadas pela análise de frentes de onda, nos levou a realizar este estudo.

3 Casuística e Métodos

Casuística e Métodos

17

3.1 Contexto

O presente estudo foi realizado no Setor de Cirurgia Refrativa da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

O estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à

Pesquisa do Estado de São Paulo por meio de bolsa de doutorado direto (Protocolo no 07/50516-2).

3.2 Aspectos éticos

Este estudo teve seu protocolo aprovado pelo Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Protocolo no 533/05 [Anexo A]).

Inicialmente, os sujeitos incluídos no estudo receberam informações detalhadas sobre a natureza da investigação e, após isso, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Casuística e Métodos

18

3.3 Tipo de estudo e população

Os pacientes escolhidos para o estudo foram selecionados nas

reuniões semanais do setor de cirurgia refrativa do HC-FMUSP, nas quais todos os candidatos à cirurgia refrativa que procuram o serviço são analisados pela junta médica do setor. Os pacientes selecionados que respeitaram os critérios de inclusão foram recrutados para uma consulta de seleção e possível realização de cirurgia sem custos para os mesmos.

Trata-se de estudo prospectivo, randomizado e contralateral,

envolvendo 70 olhos de 35 pacientes submetidos à correção ceratorrefrativa com excimer laser no HC-FMUSP. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião (JBJ), com experiência em ambas as técnicas, entre janeiro e julho de 2007.

Todos pacientes tiveram um dos olhos operados pela técnica do LASIK

e o outro pela técnica do PRK, ambas as técnicas guiadas pela análise de frentes de onda. Os dois olhos foram operados no mesmo dia e a escolha do olho e método cirúrgico foi feita aleatoriamente (cara ou coroa).

Casuística e Métodos

19

3.4 Critérios de inclusão e exclusão

3.4.1 Critérios de inclusão

¾ Idade maior que 20 anos;

¾ Componente esférico entre -1,00 e -5,00D;

¾ Componente cilíndrico de até 1,50D;

¾ Anisometropia esférica menor ou igual a 0,75D;

¾ Anisometropia cilíndrica menor ou igual a 0,50D;

¾ Erro refrativo estável (variação máxima de 0,50D do componente esférico ou cilíndrico em 1 ano);

¾ Possibilidade de seguimento PO mínimo de 12 meses.

3.4.2 Critérios de exclusão

¾ Presença de afecção ativa de natureza alérgica, inflamatória ou infecciosa, na superfície ocular e/ou de anexos;

¾ Histórico ocular prévio (patologia, cirurgia ou trauma ocular); ¾ Melhor acuidade visual corrigida inferior a 0,00 logMAR (20/20); ¾ Portadores de doença autoimune, imunossupressão ou Diabetes

Mellitus;

¾ Gravidez ou lactação presente.

Casuística e Métodos

20

3.5 Avaliação oftalmológica pré-operatória

A avaliação oftalmológica pré-operatória incluiu a anamnese e os seguintes exames:

¾ Medida da acuidade visual de alto contraste corrigida e não

corrigida, em logMAR, utilizando a tabela parametrizada de Bailey-Lovie a 4 metros de distância sob condições padronizadas de

iluminação de 100 cd/m2;

¾ Medida da acuidade visual de baixo contraste não corrigida,

utilizou-se a tabela Bailey-Lovie de baixo contraste (10%) sob as mesmas condições de luminosidade;

¾ Exame ocular externo;

¾ Exame refratométrico clínico dinâmico;

¾ Biomicroscopia do segmento anterior incluindo a quantificação de opacidade corneana ( haze) nos olhos submetidos ao PRK. Esta foi feita de acordo com a classificação previamente descrita por

Fantes et al. (1990) que consideram grau 0 de opacidade quando a córnea apresenta-se completamente clara; grau 0,5 quando

existem pequenos traços de opacidade corneana; grau I quando a

opacidade corneana é mais acentuada, não interferindo na

visualização de detalhes da íris; grau II quando existe leve

dificuldade para visualização de detalhes da íris; grau III quando existe dificuldade moderada para visualização de detalhes da íris; Casuística e Métodos

21

grau IV quando existe significativa opacidade corneana, impedindo a visualização de detalhes da íris.

¾ Tonometria de aplanação com tonômetro de Goldmann;

¾ Paquimetria corneana central ultrassônica;

¾ Topografia computadorizada da córnea com o topógrafo EyeSys

System 2000 (EyeSys Co., Houston, Texas) com pupila não

midriática;

¾ Tomografia do segmento anterior pelo Orbscan IIz (Bausch & Lomb Inc, Rochester, NY, EUA) com pupila não midriática;

¾ Teste de sensibilidade ao contraste fotópico e mesópico com o

"Vision Contrast Test System" (VCTS 6500, Vistech Consultants Inc, Dayton, OH, EUA). Nesse teste, as frequências espaciais,

representadas em ciclos por graus, medem a sensibilidade do

paciente a um objeto de tamanho específico, sendo testadas cinco frequências: 1,5; 3,0; 6,0; 12,0 e 18,0 ciclos por graus. As baixas frequências testam objetos de tamanho grande, e as altas

frequências, sensibilidade a pequenos objetos. O indivíduo foi

posicionado a 2,4m (8 pés) da tabela e examinado sob condições

fotópicas (85 cd/m2) e mesópicas (6 cd/m2). Cada frequência

testada iniciou-se com alto nível de contraste que foi diminuído progressivamente até o círculo de menor contraste que o paciente pode enxergar. A última resposta que identificava corretamente o

index-45_1.png

Casuística e Métodos

22

padrão determinava o limiar de contraste para determinada

frequência espacial testada (Figura1).

Figura 1 - Tabela do teste de sensibilidade ao contraste VCTS 6500

(Vistech Consultants Inc)

¾ Exame refratométrico clínico sob cicloplegia realizado 30 minutos após instilação de duas gotas colírio de ciclopentolato a 1% e uma gota de colírio de tropicamida a 1% em ambos os olhos (uma gota a cada 5 minutos, três vezes);

¾ Oftalmoscopia indireta incluindo exame da periferia retiniana; ¾ Análise de frentes de onda pelo aberrômetro NIDEK Optical Path Difference Scanning system (OPD-Scan; NIDEK, Gamagori,

Japan). Todas as medidas foram realizadas com a pupila em

midríase de, pelo menos, 6 mm de diâmetro. O exame foi repetido Casuística e Métodos

23

três vezes. Para efeito de cálculo, foram consideradas as médias dos três exames. Em cada exame, foi verificado o RMS do mapa

OPD para 3 e 5 mm, presença ou não de interpolação e o offset dos mapas obtidos para avaliar a confiabilidade dos dados;

¾ Teste do espalhamento intraocular da luz medida com o C-Quant (Oculus, Optikgeräte, Wetzlar-Dutenhofen, Germany). A força total do espalhamento é dada como um “parâmetro de dispersão”, mas

utilizou-se o logaritmo denominado log(s) para efeitos de cálculo.

Quanto maior fosse o log(s), maior o espalhamento de luz e,

consequentemente, pior a qualidade visual. O resultado desse

cálculo incluiu também um parâmetro que fornecesse a acurácia da respectiva medida (Esd). A medida de acurácia normal com o C-Quant é de Esd 0,07 unidades logarítmicas. Duas medidas em

cada olho com pupila não midriática eram realizadas. Medidas com Esd ≥ 0,08 foram excluídas.

Como os exames de tonometria de aplanação e paquimetria

ultrassônica exigem contato do instrumento medidor com a superfície anterior da córnea, podendo causar lesões transitórias do epitélio corneano, estes foram realizados após todos os demais exames, evitando-se, deste modo, influenciar os resultados obtidos.

O teste do espalhamento intraocular da luz só foi realizado em 11

pacientes (22 olhos), pois o aparelho só esteve disponível após o início do estudo.

Casuística e Métodos

24

3.6 Variáveis

3.6.1 Variáveis dependentes

¾ Acuidade visual de alto contraste não corrigida (AVNC);

¾ Melhor acuidade visual de alto contraste corrigida (MAVC);

¾ Componente esférico (CE) e cilíndrico (CC);

¾ Equivalente esférico (EE);

¾ Aberrações oculares de alta ordem (HOAs);

¾ Sensibilidade ao contraste fotópico e mesópico;

¾ Acuidade visual de baixo contraste não corrigida (AVBC);

¾ Strehl ratio e Função de Transferência Modular (FTM); ¾ Espalhamento intraocular da luz.

3.6.2 Variáveis independentes

¾ Técnica cirúrgica (LASIK ou PRK)

¾ Tempo de seguimento

3.6.3 Variáveis com função descritiva

¾ Sexo

¾ Idade

Casuística e Métodos

25

3.7 Técnicas cirúrgicas

As cirurgias foram realizadas sob anestesia tópica obtida com a instilação do colírio de cloridrato de proximetacaína a 0,5% (Anestalcon®, Alcon), 1 gota a cada 5 minutos, por três vezes, 15 minutos antes da cirurgia. Após antissepsia periocular com povidine a 10%, foi realizado o isolamento dos cílios com adesivo estéril e colocado o blefarostato. O olho contralateral foi mantido sob oclusão durante a cirurgia para evitar a tentativa de fixação cruzada.

Imediatamente após a cirurgia, foi instilada uma gota de gatifloxacino a 0,3% (Zymar®, Allergan), uma gota de acetato de prednisolona 1%

(Predfort®, Allergan) e uma gota de cetorolaco de trometamina 0,5%

(Acular®, Allergan). Depois da instilação dos colírios, todos os olhos receberam uma lente de contato terapêutica (Acuvue Oasys ®, Johnson & Johnson).

3.7.1 Ceratomileusis in situ assistida a laser (LASIK) Marcas radiais assimétricas foram realizadas na córnea com corante de violeta de genciana a 1% estéril para permitir o adequado

reposicionamento do disco após a ablação. Colocou-se o anel de sucção e, após adequada centralização do anel em relação ao limbo, o vácuo foi acionado. Depois da estabilização do vácuo, a medida da pressão intraocular foi aferida com o tonômetro de Barraquer. Após verificar que o Casuística e Métodos

26

menisco formado pela aplanação da córnea era menor que o círculo do tonômetro de Barraquer, iniciou-se a confecção da lamela.

O microceratótomo utilizado para a confecção da lamela foi o MK2000

(NIDEK, Gamagori, Japan) em todos os olhos. A plataforma do anel utilizado foi de 9,5 mm de diâmetro com pedículo nasal e a profundidade programada do corte de 160 μm em todos os casos. Uma vez criado o disco, este era levantado e rebatido para ficar alinhado com o pedículo, e a fotoablação era iniciada.

Após a fotoablação, o disco era reposicionado no leito estromal e a interface irrigada com solução salina balanceada. Com a própria cânula de irrigação ou uma espátula de íris delicada, o líquido na interface era suavemente ordenhado e as bordas da lamela coaptadas com o auxílio de esponja de merocel.

3.7.2 Ceratectomia fotorrefrativa (PRK)

O epitélio corneano foi marcado com um anel de 9 mm de diâmetro e removido mecanicamente com espátula romba de forma centrípeta.

Imediatamente, iniciou-se a fotoablação do estroma, evitando sua exposição prolongada.

Casuística e Métodos

27

3.8 Características do excimer laser

O aparelho de excimer laser utilizado foi o NIDEK EC-5000CXIII

Excimer Laser System (NIDEK, Gamagori, Japan). O NIDEK EC-5000CXIII possui uma frequência de disparos de 60Hz e ablação tipo fenda para os componentes esféricos e cilíndricos. A personalização do tratamento ocorre por meio da denominada Ablação Multiponto que consistia na segmentação dos feixes de laser em pequenos feixes de 1 mm de diâmetro, que são responsáveis pela ablação assimétrica baseada nos dados derivados do exame aberrométrico do paciente. Utilizou-se um sistema de rastreamento ocular de 200Hz frequência para compensação dos movimentos oculares involuntários nos eixos X e Y.

3.9 Personalização do tratamento

Todas as cirurgias foram guiadas pela análise de frentes de onda.

Utilizou-se a plataforma de ablação personalizada denominada OPD-guided Customized Aspheric Treatment (OPDCAT) (NIDEK, Gamagori, Japan) com zona óptica de 5mm e zona de transição de 8,5mm. A proposta desta plataforma era corrigir as aberrações ópticas até a sexta ordem dos polinômios de Zernike por meio de perfil asférico de ablação ao longo dos 8,5 mm da área de tratamento. Não houve controle de ciclotorsão durante as cirurgias.

Casuística e Métodos

28

3.10 Análise estatística

A análise dos dados foi feita com o pacote estatístico SPSS

( Statistical Package for Social Sciences) for Windows versão 12.0. Todos os testes foram realizados, considerando hipóteses bilaterais e assumindo um nível de significância α = 5%.

Inicialmente, foi utilizada a estatística descritiva para avaliar a frequência, média, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartílico das variáveis de interesse. Os dados quantitativos foram apresentados na forma de média ± desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartílico e as variáveis qualitativas por meio de frequências.

As comparações das médias das variáveis AVNC, MAVC, CE, SCF e

SCM foram realizadas por meio do teste dos postos assinalados de Wilcoxon, pois as variáveis em questão não possuíam distribuição normal.

As comparações das médias das variáveis CC, EE, Strehl ratio e FTM foram realizadas pelo teste dos postos assinalados de Wilcoxon e o teste t de Student, conforme a normalidade das variáveis. A normalidade das variáveis foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov.

O teste de Qui-quadrado foi utilizado para verificar se as variáveis categóricas nos grupos sob apreço eram homogêneas. Quando as

suposições necessárias para aplicação do teste de Qui-quadrado foram violadas, optou-se por utilizar o teste Exato de Fisher. Para avaliar as variáveis categóricas, nos períodos pré e pós, foi utilizado o teste de McNemar.

Casuística e Métodos

29

Para verificar a existência de correlação entre os escores obtidos e os desejados do CE, CC e EE, foram usados o coeficiente de correlação de Pearson e o coeficiente de Spearman, conforme a normalidade das variáveis.

Para as comparações, entre os grupos LASIK e PRK, das variáveis EE e HOAs em diferentes momentos, foi utilizada ANOVA não paramétrica de dados ordinais com medidas repetidas, uma técnica não paramétrica adequada ao tratamento dos dados . Essa abordagem permite que sejam testadas as hipóteses de inexistência de efeito dos fatores entre indivíduos (técnicas) e intraindivíduos (repetições) e a interação desses fatores. Além disso, foram usadas matrizes de contraste para verificar a existência de diferença entre as repetições dentro de cada grupo.

4 Resultados

Resultados

31

4.1 Amostra total

Dos 40 pacientes inclusos no estudo, conforme os critérios

previamente mencionados, cinco foram excluídos. Os motivos incluíram: abandono do seguimento (3), desistência (1) e gravidez (1).

Resultados

32

4.2 Dados demográficos

Foram avaliados 70 olhos de 35 pacientes, 14 (40%) homens e 21

(60%) mulheres. A média da idade dos pacientes foi de 30,63 ± 5,33 anos, variando de 21 a 40 anos. Dos 35 olhos submetidos à LASIK, 16 (45,71%) foram do lado direito e 19 (54,29%), do esquerdo. Dos 35 olhos submetidos à PRK, 19 (54,29%) foram do lado direito e 16 (45,71%), do esquerdo. A média pré-operatória dos componentes refracionais foi semelhante em ambas as técnicas (Tabela 1).

Tabela 1 - Médias ± desvios-padrão dos componentes refracionais pré-

operatórios de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK

ou PRK. HC-FMUSP. São Paulo, SP – 2009

LASIK PRK

p

Componente Esférico (D)

-2,35 ± 0,93

-2,29 ± 0,90

0,393

Componente Cilíndrico (D)

-0,44 ± 0,37

-0,49 ± 0,41

0,393

Equivalente Esférico (D)

-2,57 ± 0,95

-2,52 ± 0,90

0,722

Os pacientes foram acompanhados por um período 12 meses. Nos 1o e 7o dias PO e 1o mês PO não houve faltas. No 3o mês PO, faltou um paciente; no 6o mês, faltaram dois pacientes; e no 12o mês PO, faltaram três pacientes.

Resultados

33

4.3 Acuidade visual de alto contraste

4.3.1 Acuidade visual de alto contraste não corrigida

Não houve diferença estatisticamente significativa da AVNC entre os grupos ao longo do seguimento, exceto no 7o dia após a cirurgia em que o grupo LASIK apresentou melhor AVNC (Tabela 2).

Tabela 2 - Medianas e intervalos interquartílicos da acuidade visual não corrigida (logMAR) de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento. HC-FMUSP.

São Paulo, SP – 2009

Período

LASIK

PRK

p*

Pré-operatório

0,9

(0,6 ; 1,0)

0,9

(0,6 ; 1,0)

0,835

7o dia PO

0,0

(0,0 ; 0,0)

0,1

(0,0 ; 0,2)

<0,001†

1o mês PO

-0,1

(-0,1 ; 0,0) 0,0

(-0,1

;

0,0) 0,064

3o mês PO

-0,1

(-0,1 ; 0,0) -0,1

(-0,1

;

0,0) 0,561

6o mês PO

-0,1

(-0,15 ; 0,0) -0,1

(-0,1 ; 0,0)

0,829

12o mês PO

-0,1

(-0,1 ; 0,0) -0,1

(-0,1

;

0,0) 0,412

*Teste dos postos assinalados de Wilcoxon

† diferença estatisticamente significativa

Resultados

34

4.3.1.1 Eficácia

No grupo LASIK houve melhora da AVNC pré-operatória de 0,82±0,29

logMAR para -0,07±0,08 logMAR no 12o mês PO. O índice de eficácia, caracterizado pela razão entre a AVNC pós-operatória e a MAVC pré-

operatória ao longo do seguimento, foi 1,4 para o grupo LASIK. O grupo PRK apresentou melhora da AVNC pré-operatória de 0,83±0,27 logMAR

para -0,08±0,08 logMAR no 12o mês PO. O índice de eficácia no grupo PRK

ao longo do seguimento foi de 1,5.

Aos 12 meses de PO, 96,7% dos pacientes dos grupos LASIK e PRK

apresentaram AVNC ≥ 0,00 logMAR (20/20) e 100,0% ≥ 0,10 logMAR

(20/25). No grupo LASIK, 60,0% dos pacientes apresentaram AVNC ≥ -0,10

logMAR (20/16) e, no grupo PRK, 66,6% (Figuras 2 e 3). O teste de McNemar foi usado para comparar os percentuais de olhos com AVNC ≥ -

0,10 logMAR (20/16); entre os grupos e não foi verificada diferença significativa entre as técnicas ( p = 0,677).

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Resultados

35

Figura 2 - Acuidade visual não corrigida acumulada do grupo LASIK no 12o mês PO. HC-FMUSP. São Paulo, SP – 2009

Figura 3 - Acuidade visual não corrigida acumulada do grupo PRK no 12o mês PO. HC-FMUSP. São Paulo, SP – 2009

Resultados

36

4.3.2 Melhor acuidade visual de alto contraste corrigida

Não houve diferença estatisticamente significativa da MAVC entre os grupos ao longo do seguimento (Tabela 3).

Tabela 3 - Medianas e intervalos interquartílicos da melhor acuidade visual corrigida (logMAR), de acordo com a técnica cirúrgica

utilizada, LASIK ou PRK, e o período de acompanhamento.

HC-FMUSP. São Paulo, SP – 2009

Período

LASIK

PRK

p*

Pré-operatório 0,0

(-0,1

;

0,0) -0,1 (-0,1

;

0,0) 0,789

1o mês PO

-0,1

(-0,1 ; 0,0) -0,1 (-0,1

;

0,0) 0,222