Estudo comparativo entre as tomografias computadorizadas 3D, ortopantomográficas e radiografias... por Ricardo Affonso Bernardes - Versão HTML

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Faculdade de Odontologia de Bauru

RICARDO AFFONSO BERNARDES

Estudo comparativo entre as tomografias computadorizadas 3D,

ortopantomográficas e radiografias periapicais no diagnóstico

de lesões periapicais, fraturas radiculares e reabsorções dentais

Bauru

2007

RICARDO AFFONSO BERNARDES

Estudo comparativo entre as tomografias computadorizadas 3D,

ortopantomográficas e radiografias periapicais no diagnóstico

de lesões periapicais, fraturas radiculares e reabsorções dentais

Tese apresentada ao Programa de Pós

graduação em Endodontia da Faculdade de

Odontologia de Bauru, da Universidade de São

Paulo, para obtenção do titulo de Doutor em

Odontologia.

Área de Concentração: Endodontia

Orientador: Prof. Dr. Clovis Monteiro Bramante

BAURU

2007

Be

rnardes, Ricardo Affonso

B456e Estudo co mparativo entre as Tomografias

Computadoriz adas 3D, Ortopantomográficas e

Radiografias Periapicais no diagnóstico de lesões

periapicais,

fraturas radiculares e reabsorções dentais /

Ricardo Affons o Bernardes. -- Bauru, 2007.

197

p. : il. ; 30 cm.

Tese (D

outorado) -- Faculdade de Odontologia de

Bauru. Univ

ersidade de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Clovis Monteiro Bramante

Autorizo, exclusivam

ente pra fins acadêmicos e científicos, a

reprodução total ou

parcial desta tese, por processo

fotocopiadores e/ou

meios eletrônicos.

Assinatura do autor:

Data:

Comitê de Ética da F

OB-USP

Protocolo n.º: 125/2

005

Data: 08/03/2006, 13/08/2007

“Não basta ensinar ao homem uma especialidade,

porque se tornará uma máquina utilizável,

mas não uma personalidade.

É necessário que se adquira um senso prático

daquilo que vale a pena ser empreendido

do que é moralmente correto”

Albert Einstein

Ricardo Affonso Bernardes

Nascimento

18 de janeiro de 1969, em Anápolis, Goiás,

Brasil

Filiação

Victor

Affonso

Bernardes

e

Maria

Madalena

Rodrigues

Affonso

1987-1990

Curso de Graduação em Odontologia na

Faculdade de Odontologia da Universidade

de Uberaba

1993-1944

Curso de Especialização em Endodontia

pela Faculdade de Odontologia de Bauru -

Universidade de São Paulo

1998-1999

Curso de Especialização em Prótese

Dentária pela Faculdade de Odontologia do

Planalto Central - Brasília - DF

1999-2002

Curso de Pós-Graduação em nível de

Mestrado em Odontologia - Área de

Concentração em Endodontia no Centro de

Pesquisa Odontológica São Leopoldo

Mandic – Campinas - SP

1999-2002

Professor Assistente do curso de

Especialização em Endodontia do Hospital

das Forças Armadas - Brasília - DF

2003-2007

Professor Coordenador do Curso de

Especialização em Endodontia da Escola

Brasiliense de Odontologia - Brasília - DF

2005-2007

Curso de Pós Graduação em nível de

Doutorado em Odontologia - Área de

concentração em Endodontia pela

Faculdade de Odontologia de Bauru -

Universidade de São Paulo

Associações

ABO - Associação Brasileira de Odontologia

SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica

IADR - International Association for Dental

Research

DEDICATÓRIA

Dedico esta tese

À Deus, onipotente e presente, por me dar saúde, força e sabedoria nesta

empreitada. Tu que estás sempre no ar que eu respiro, louvo-te e agradeço por mais esta bênção em minha vida.

À minha Mãe, força inspiradora do saber, ora pai, ora mãe, fibra de guerreira, luz de candelabro eterno, sempre presente em corpo e alma. Exemplo de profissional, mãe, avó e ser humano esplendoroso que é. O que alcancei, devo aos seus

exemplos e história de vida. Parafraseando o poeta Drummond:

“Mãe não tem limite, é tempo sem hora,

luz que não apaga,quando sopra o vento e chuva desaba,

veludo escondido,na pele enrugada,água pura, ar puro,puro pensamento...

Fosse eu Rei do Mundo,

baixava uma lei:Mãe não morre nunca,

Mãe ficará sempre junto de seu filho e ele,

velho embora,será pequenino feito grão de milho.

”Obrigado Mãe Amo-te sempre.”

À minha esposa, Adriana, alicerce da minha vida. Entre tantos desafios,

obrigações, viagens, noites e dias de ausência, você sempre sorriu e me apoiou.

Você me proporciona o sentimento magnânimo de Deus: o amor! Perdoe-me por

todas as intempéries que esta etapa gerou. Espero poder retribuir sempre! Meu muito obrigado!

“Eu te amo porque te amo.

Não precisas ser amante,

e nem sempre sabê-lo.

Eu te amo porque te amo.

Amor é estado de graça

e com amor não se paga.

Amor é dado de graça,

é semeado no vento,

na cachoeira, no eclipse.

Amor foge a dicionários

e a regulamentos vários.

Eu te amo porque não amo

bastante ou demais a mim.

Porque amor não se troca,

não se conjuga nem se ama.

Porque amor é amor a nada,

feliz e forte em si mesmo.”

Ao meu filho, Mateus, sempre inteligente e educado. Ora introspectivo, ora gaiato, ora triste, ora alegre, também, com nosso time campeão depois de 23 anos!!!. Ora questionador: Quantos artigos faltam? Quando acaba? Quando volta? Às vezes

indignado: Por que um pai tão bravo assim? Mas sempre obediente e amoroso com todos os familiares. Perdoe-me por amá-lo tanto e não demonstrar tão bem essa forma de amor e de educar. Desculpe minhas ausências.Como já lhe disse, o

conhecimento é a porta do caminhar de nossas vidas. Busque-o com retidão e

honestidade! Obrigado pela sua presença em minha vida. Você sempre será meu

melhor amigo e companheiro...

“Voa, coração,

A minha força te conduz.

Que o sol de um novo amor em breve vai brilhar.

Vara a escuridão,

Vai onde a noite esconde a luz.

Clareia seu caminho e acende seu olhar.

Vai onde a aurora mora e acorda um lindo dia.

Colhe a mais bela flor que alguém já viu nascer

E não se esqueça de trazer força e magia,

O sonho e a fantasia, e a alegria de viver.

Voa, coração,

Que ele não deve demorar,

E tanta coisa a mais quero lhe oferecer:

O brilho da paixão,

Pede a uma estrela pra emprestar,

E traga junto a fé num novo amanhecer.

Convida as luas cheia, minguante e crescente

E de onde se planta a paz, da paz quero a raiz.

E uma casinha lá onde mora o sol poente

Pra finalmente a gente simplesmente ser feliz”.

À minha filha, Ana Beatriz: Tu vieste tão pequena, mas já guerreira. Tu vieste ao mundo para nos ensinar o que é viver. Impaciente, decidida, mas sempre amorosa.

Quantas viagens fiz, confesso, chorando e lembrando de suas palavras: “O papai, não viaja não”, “Vou sentir muita saudade”. Não há pai que não se derrame por essa bênção de Deus, tão forte e meiga como a sua presença em nossas vidas. Você, a cada dia, me ensina a viver!.

“Desde quando eu te vi

Tudo ficou mais lindo

A rua, a lua, o sol no céu luzindo.

Olhando teu olhar,

Ouvindo a tua voz

Chego a não crer,

A me surpreender, feliz, sorrindo.

Estrela singular

Da luz do amor nascida.

Antieclipse lunar da minha vida.

A cada passo teu

Segue meu coração,

Por entre os móveis,

Calçadas, parques e avenidas.

Viva cada instante, viva cada momento,

Proteja da razão teu sentimento.

Tente ser feliz enquanto

A tristeza estiver distraída.

Conte comigo

A cada segundo dessa vida.

E o tempo vai passar

Ao longo dessa estrada.

Novas estórias lhe serão então contadas.

E você vai crescer,

Sonhar, sorrir, sofrer

Entre vilões, moinhos, dragões e poucas fadas.”

À minha irmã, Déborah, pelo carinho e amor e por compartilhar todos os

momentos, tristes e alegres.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Dr. José Ribamar de Azevedo, pela amizade, atenção e disponibilidade, sempre auxiliando na realização deste trabalho. Seu pioneirismo científico nos coloca na vanguarda de primeiro mundo em diagnóstico. Que DEUS o abençoe hoje e sempre!

Ao Prof Dr. Clovis Monteiro Bramante, baluarte da Endodontia. Chefe

incisivo, nunca ríspido, amigo de conciliar tormentas e revoltas. Inquieto como uma criança, estudando, pesquisando e ensinando. Confiante em regar as sementes do conhecimento pelo Brasil e pelo mundo Sempre íntegro, prestativo, profissional incansável, de dedicação imensurável! Tão elétrico no trabalho e tão humano no conviver...! Pudera todos conhecessem a magnitude do profissional e ser humano que é! Orgulho-me de ser seu orientado e agradeço pela confiança depositada e por todos os momentos compartilhados. Minha gratidão eterna MUITO OBRIGADO,

CHEFE!

Amigos são flores...

São flores plantadas ao longo do nosso caminho para que saibamos encontrar primavera o ano todo.

Quando o outono chega, cheio de beleza e melancolia, os amigos estão presentes nos trazendo alegria.

E, quando o inverno vem frio e escuro, trazendo saudades e noites longas, os amigos nos trazem calor e luz com o brilho da sua presença.

Essas flores belas perfumam nossa existência e nos fazem ver que não estamos sozinhos.

Se amigos são flores que duram um ano ou um dia não faz diferença,

porque o importante são as marcas que deixam nas nossas vidas.

São as horas compartilhadas, horas de carinho, horas de amor e cuidado.

Um amigo que se doa sem esperar um retorno, que se entrega pelo prazer de ver a felicidade do outro, é uma flor que merece cuidados especiais; um ser grande e importante que nos emociona só pelo fato de existir.

É alguém que consegue chegar até nossa alma... É um presente de Deus.

Se todo o mundo nos virar as costas e, no meio desse mundo, uma flor, nem que seja uma única flor de amizade nascer em nosso jardim, então toda a vida já terá valido a pena.

Amigos são poemas.

Os verdadeiros amigos são a poesia da vida.

Eles enchem nossos dias de cores, rimas e risos, e nos seguram a mão quando caminhar parece difícil.

Eles nos mostram que mesmo em dias nublados o sol está no mesmo lugar,

e nos ensinam que a chuva de ser uma canção de ninar nas noites solitárias e vazias.

Um amigo é alguém que nunca nos deixa só, mesmo quando não pode estar presente, pois sabemos que um pedacinho do seu coração está conosco.

Um amigo é alguém que pensa na gente mesmo estando separado por mil mares...

É alguém por quem a gente sabe que vale a pena viver...

Um amigo nem sempre diz sim, quando dizemos sim, e não, quando dizemos não.

Mas ele vai nos fazer entender com mais clareza aquilo que não conseguimos entender sozinhos.

Um amigo é um bem precioso que não devemos deixar guardado numa caixinha de jóias, para usá-lo quando precisamos, mas tê-lo sempre presente junto a nós,

mostrando ao mundo que riqueza mesmo é ter um verdadeiro amigo.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr Ivaldo Gomes de Moraes, ora “Patrão”, ora professor, ora

dando conselhos, ora compartilhando sugestões, sempre com o amor de amigo e de pai. Quantas palavras, quantos adjetivos qualitativos já o definiram pela sabedoria do conhecimento científico e logosófico, pela bondade e amor do ser humano

esplendoroso que é. A sua presença entre nós dignifica o homem, no sentido pleno da nossa existência como seres humanos. Obrigado não só pela transmissão de

conhecimentos científicos, mas sobretudo de valores, amor, carinho e atenção. Que nossa amizade seja perpetuada!

Procura-se um Amigo

Não precisa ser homem, basta ser humano, basta ter sentimento, basta ter coração.

Precisa saber falar e calar, sobretudo saber ouvir. Tem que gostar de poesia, de madrugada, de pássaro, de sol, da lua, do canto dos ventos e das canções da brisa.

Deve ter amor, um grande amor por alguém, ou então sentir falta de não ter esse amor. Deve amar o próximo e respeitar a dor que os passantes levam consigo. Deve guardar segredo sem se sacrificar.

Não é preciso que seja de primeira mão, nem é imprescindível que seja de segunda mão. Pode já ter sido enganado, pois todos os amigos são enganados. Não é preciso que seja puro, nem que seja de todo impuro, mas não deve ser vulgar. Deve ter um ideal e medo de perdê-lo e, no caso de assim não ser, deve sentir o grande vácuo que isso deixa. Tem que ter ressonâncias humanas, seu principal objetivo deve ser o de amigo. Deve sentir pena das pessoas tristes e compreender o imenso vazio dos solitários. Deve gostar de crianças e lastimar as que não puderam nascer.

Procura-se um amigo para gostar dos mesmos gostos, que se comova, quando chamado de amigo. Que saiba conversar de coisas simples, de orvalhos, de grande chuvas e das recordações de infância. Precisa-se de um amigo para não se enlouquecer, para contar o que se viu de belo e triste durante o dia, dos anseios e das realizações, dos sonhos e da realidade. Deve gostar de ruas desertas, de poças de água e de caminhos molhados, de beira de estrada, de mato depois da chuva, de se deitar no capim.

Precisa-se de um amigo que diga que vale a pena viver, não porque a vida é bela, mas porque já se tem um amigo. Precisa-se de um amigo para se parar de chorar.

Para não se viver debruçado no passado em busca de memórias perdidas. Que nos bata nos ombros sorrindo ou chorando, mas que nos chame de amigo, para ter-se a consciência de que ainda se vive.

SINCEROS AGRADECIMENTOS

Ao meu amigo Edimauro, ser pleno e puro. Companheiro de tantos segredos e

amizades... Tão gaiato em “aprontar’, mas ao mesmo tempo tão humano em servir e ajudar! Obrigado pela amizade sincera e pelos conselhos. Que Deus o ilumine

sempre, com muita paz e sabedoria.

Ao grande amigo Marco Antonio Húngaro Duarte, pela ajuda na realização

da análise estatística e sobretudo pela amizade e companheirismo demonstrados.

Ao amigo Bruno Azevedo, pela ajuda na elaboração deste trabalho e por me

proporcionar um momento ímpar, quando da visita à Universidade do Texas e a

todos os funcionários do IORB, em especial à Roberta, pelo auxílio na coleta de dados para este trabalho.

AGRADECIMENTOS

A todos os funcionários do Departamento de Endodontia, Neide, Patrícia,

Suely e Cleide, pela atenção, amizade, apoio e incentivo;

Aos professores Dr. Norberti Bernardinelii e Dr.Roberto Brandãoo

Garcia, pela convivência;

Aos professores Dr. Alberto Consolaroo e Dr .Flavio Auguasto Cardoso

de Fariaa, pelos ensinamentos transmitidos.

Aos colegas de Doutorado, Adriana

a e Fausto pela convivencia, em especial, ao

“Coronel” Járcio, pela solicitude em servir e aconselhar sempre, um grande

amigo de caminhada.

Ao alunos do mestrado, Fernando, Ramiro, Patrícia, Carla, Ronan e

Roberta, pela convivência e auxílio harmônicos e, em especial, ao amigo Bruno Vasconcelos e sua esposa Suyane, pela amizade e companheirismo ímpares;

Ao amigo Hanna, pela amizade e por proporcionar o vínculo com Bauru há quase 15 anos, por meio dessa realização tão genial que é o GRUBE;

Ao meu primeiro mestre, que plantou a minha primeira semente do magistério em Uberaba, Prof. Danival Roberto Alvess ;

À Universidade de Uberaba, nas pessoas dos professores Amir Mat ar e

Rinaldo Mat ar, pela capacidade e simplicidade em ensinar e por despertar o

meu amor pela Endodontia;

À Direção do CPO Sl Mandic, nas pessoas dos professores José Luiz

Junqueira e Thomaz Wassal, pelo apoio, confiança e entusiasmo ao ensinar;

À Direção da Escola Brasiliense de Odontologia, através do Prof. Adalberto

Vasquez, pelo apoio e a todos os funcionários da escola;

Aos professores amigos da EBO, Cláudio, Helder, Suzy, Eurípedes,

Adilson, Wendel, Alexandre e Mauro, pelo companheirismo e

profissionalismo;

Aos amigos George Furtado, Marcelo, Deny, Chiesa e Reginaldo

Medeiros, por todo o incentivo, amizade e compartilhamento de princípios e ideais; À minha secretária, Gisel e Almeida, pela competência e apoio em todos os

momentos;

Aos colegas de trabalho, Flávio Junqueira, George Kleber e Cristiane

Oliani, pela amizade sincera e o auxílio constante nas tarefas profissionais da clínica;

De modo especial, ao amigo Marcelo Gonçalves, pela formatação deste trabalho, à professora Sylvanira Bramante, pela correção ortográfica e à amiga Gisele

Dalben, pela sempre disponibilidade nas traduções;

As amigos da reprodução de cópias, Sal e Adriana, pela amizade e

profissionalismo;

A todos os meus familiares, que me apoiaram e incentivaram.

AGRADECIMENTOS

Aos meus Alunos:

O ensino é a transfusão sangüínea do conhecimento e o aprendizado é a energia para essa condição. Sem vocês, alunos, nada teria sentido.

A todos os que compartilharam deste sonho e objetivo, Muito Obrigado!

AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS

À Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, por meio de seu diretor, Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro;

À Diretora da Comissão de Pós-Graduação, Maria Aparecida de Andrade

Moreira Machado;

À Maristela, do Comitê de Ética e Pesquisa, pela simpatia em ajudar e pelo

profissionalismo;

Aos funcionários da biblioteca, Cybelle, Valéria, Marcelo, Maria Helena,

Mônica, César e Ademir pela amizade e a sempre disponiblidade em servir e

ajudar.

Aos funcionários da pós-graduação, Giane, Letícia e Margaret, pela atenção e profissionalismo.

RESUMO

O pilar do sucesso do tratamento endodôntico é o diagnóstico e, para

esse objetivo, a radiografia é um excelente recurso auxiliar, tanto pelo seu custo, como pela facilidade de obtenção. Contudo, ela tem suas limitações, pois trata-se da imagem bidimensional de um objeto tridimensional e daí a dificuldade encontrada no diagnóstico de lesões periapicais, fraturas radiculares e reabsorções dentais. Com o advento e o uso da tomografia computadorizada (TC), a partir de 1972, houve uma melhora na capacidade diagnóstica, com as imagens tridimensionais. Entretanto, a TC helicoidal tem limitações, na Odontologia, pelo seu custo, alta dose de radiação à qual o paciente é submetido pela presença de artefatos metálicos. Com a introdução da tomografia computadorizada na Odontologia, por meio do sistema de aquisição Cone Beam, essas desvantagens foram minimizadas, ocorrendo o aumento da

qualidade diagnóstica da imagem tridimensional. O objetivo deste trabalho foi comparar a capacidade diagnóstica da tomografia computadorizada Cone Beam,

utilizando o aparelho Accuitomo 3DX com as radiografias periapicais e

ortopantomográficas (panorâmicas), em casos de lesões periapicais, fraturas

radiculares e reabsorções dentais. Para isso, foram analisadas imagens obtidas por meio da tomografia e pelas técnicas radiográficas periapical e panorâmica de 150

casos clínicos, por dois examinadores calibrados, usando escores pré-

estabelecidos. Os resultados permitiram afirmar que a técnica da tomografia

apresentou diferença estatisticamente significante em relação às demais técnicas, no diagnóstico da extensão e localização de lesões periapicais, fraturas radiculares e reabsorções dentais

Palavras-chave: Diagnóstico. Tomografia. Radiografias.

ABSTRACT

Comparative study between 3D computed tomography,

orthopantomography and periapical radiography for diagnosis

of periapical lesions, root fractures and tooth resorptions

Diagnosis is the basis of success of endodontic treatment; radiography is

an excellent aid for that purpose, due to both cost and easy achievement. However, it also has limitations, since it is a bidimensional image of a three-dimensional object; this explains the difficulty in the diagnosis of periapical lesions, root fractures and tooth resorptions. The advent and use of computerized tomography (CT) since 1972

improved the diagnostic ability with utilization of three-dimensional images. However, helical CT is limited in Dentistry, due to its cost, high radiation dose and presence of metallic artifacts. These disadvantages were minimized by introduction of the cone beam system in dentistry, which improved the diagnostic quality of three-dimensional images. This study evaluated the diagnostic ability of cone beam computerized tomography using the appliance Accuitomo 3DX, compared to periapical and

panoramic radiographs, in cases of periapical lesions, root fractures and tooth resorptions. Images of 150 clinical cases were obtained by tomography and by periapical and panoramic radiographic techniques and evaluated by two calibrated examiners, using pre-established scores. The results revealed that the tomography technique presented statistically significant difference in relation to the other techniques for diagnosis of the extent and location of periapical lesions, root fractures and tooth resorptions.

Keywords: Diagnosis, tomography, radiography

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1

Accuitomo 3DX (J. Morita®, Japan) .................................................. 115

Figura 2

Forma de aquisição de imagem pelo tomógrafo Accuitomo 3DX e sua

unidade mínima (voxel) ........................................................................... 117

Figura 3

Imagem formada nos três planos, pelo tomógrafo Accuitomo 3DX .. 119

Figura 4

Radiografia periapical, onde não é possível visualizar a lesão

periapical no dente 11 ....................................................................... 121

Figura 5

Radiografia panorâmica, onde não é possível visualizar a lesão

periapical no dente 11 ....................................................................... 121

Figura

6

Cortes tomográficos “coronários”, com visualização da lesão

periapical no dente 11 (SETA) .......................................................... 123

Frigura 7 Lesão periapical no dente 11 (SETA), observada nos cortes

tomográficos sagitais ......................................................................... 123

Figura

8

Lesão periapical no dente 11, não observada nos cortes

tomográficos axiais ............................................................................ 125

Figura 9

Radiografia periapical no dente 46, onde não é possível observar a

fratura radicular ................................................................................. 127

Figura 10 Radiografia panorâmica, onde não é possível observar a fratura

radicular no dente 46 ......................................................................... 127

Figura 11 Cortes tomográficos axiais, nos quais não se observa a fratura

radicular no dente 46 ......................................................................... 129

Figura 12 Cortes tomográficos coronários, onde é possível observar a fratura radicular no dente 46 (SETA) ..................................................................... 129

Figura 13 Cortes tomográficos frontais onde é possível observar a fratura

radicular no dente 46. (SETA) .................................................................... 131

Figura 14 Radiografia periapical mostrando material radiopaco preenchendo

uma área de reabsorção cervical (SETA) no dente 11 ..................... 131

Figura 15 Radiografia panorâmica mostrando área de reabsorção radicular 133

(SETA) no dente 11 ...........................................................................

Figura

16 Cortes tomográficos axiais, nos quais não se visualiza a

reabsorção radicular no dente 11....................................................... 135

Figura

17 Cortes tomográficos sagitais, nos quais não se observa a

reabsorção radicular no dente 11 ...................................................... 135

Figura

18 Cortes tomográficos coronários, onde se pode observar a

reabsorção radicular nos dentes 11 (SETA) e 21 (SETA SEM

PREENCHIMENTO) .......................................................................... 137

Gráfico 1

Percentual dos escores atribuídos pelo 1º examinador, em função

das técnicas empregadas ................................................................. 147

Gráfico 2

Percentual dos escores atribuídos pelo 2º examinador, em função

das técnicas radiográficas empregadas .................................

159

Gráfico 3

Evolução do diagnóstico de lesões pelas técnicas radiográficas,

pelos dois examinadores ................................................................... 155

Gráfico 4

Evolução do diagnóstico de fraturas, pelas técnicas radiográficas,

pelos dois examinadores ................................................................... 157

Gráfico

5 Evolução do diagnóstico de reabsorções, pelas técnicas

radiográficas, considerando os dois examinadores .......................... 159

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1 Comparação entre os aparelhos existentes no mercado: Newton

9000, Newton Plus, Accuitomo 3DX, i-CAT, Mercuray, Medical TC .

96

Quadro 2 Tempo de exposição (segundos) recomendado para radiografias

periapicais .......................................................................................... 112

Tabela 1

Escores atribuídos aos eventos observados pelo 1º examinador,

nas radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias .................. 141

Tabela 2

Escores atribuídos aos eventos observados pelo 2º examinador,

nas radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias .................. 144

Tabela

3 Escores e quantificação diagnóstica de patologias do 1º

examinador ........................................................................................ 149

Tabela 4

Teste não paramétrico de Friedman, para comparação entre as

técnicas radiográficas, do 1º examinador .......................................... 149

Tabela 5 Comparações individuais entre as técnicas radiográficas do 1º

examinador, pelo teste de Friedman ................................................. 150

Tabela 6

Escores e quantificação diagnóstica de patologias, atribuídos pelo

2º examinador .................................................................................... 153

Tabela 7

Comparações entre as técnicas radiográficas do 2º examinador,

pelo teste não paramétrico de Friedman ........................................... 153

Tabela 8

Comparações individuais entre as técnicas radiográficas para o 2º

examinador, pelo teste de Friedman ................................................. 153

Tabela

9 Concordância entre os examinadores para as radiografias

periapicais .......................................................................................... 159

Tabela

10 Concordância entre os examinadores para as radiografias

panorâmicas ...................................................................................... 161

Tabela 11 Concordância entres os examinadores para as tomografias ............ 161

LISTA DE ABREVIATURAS

GHz Gigahertz

kV Kilovolts

MB Megabyte

µSv Microsievert

mA Miliampere

MTC Microtomografia

Computadorizada

mGy Miligray

RVG RadioVisioGraphy

TC Tomografia

Computadorizada

TCCB

Tomografia Computadorizada Cone Beam

TACT

Tomografia computadorizada por abertura afinada

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

...........................................................................................

53

2

REVISÃO DE LITERATURA .....................................................................

59

2.1 RADIOGRAFIAS

CONVENCIONAIS

.........................................................

59

2.2

RADIOGRAFIAS ORTOPANTOMOGRÁFICAS (PANORÂMICAS) ..........

69

2.3 TOMOGRAFIAS

...................................................................................... 77

2.3.1 Tomografias convencionais ....................................................................

79

2.3.2 Microtomografia Computadorizada (MTC) .............................................

88

2.3.3 Tomografia Computadorizada por Abertura Afinada.(TACT) ...............

90

2.3.4 Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) ..............................

92

3 PROPOSIÇÃO

........................................................................................... 107

4

MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 111

4.1 MATERIAL

.................................................................................................. 111

4.2 MÉTODOS

.................................................................................................

111

5 RESULTADOS

........................................................................................... 141

6 DISCUSSÃO

.............................................................................................. 165

6.1

DA METODOLOGIA ................................................................................... 165

6.2 DOS

RESULTADOS

..................................................................................

169

6.2.1 Quanto ao tipo de patologia visualizada ................................................ 169

6.2.2 Quanto à capacidade diagnóstica das técnicas .................................... 171

6.2.3 Considerações gerais .............................................................................. 172

7 CONCLUSÕES

.......................................................................................... 177

8 REFERENCIAS

.......................................................................................... 181

APENDICES

............................................................................................... 195

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1 Introdução

Ricardo Affonso Bernardes

53

Introdução

1 INTRODUÇÃO

O diagnóstico é o alicerce para o tratamento odontológico e, mais

especificamente, o endodôntico. O diagnóstico consiste em um conjunto de exames clínicos, baseados em sinais e sintomas aliados a outros exames, chamados de auxiliares ou complementares e, dentre esses, os exames radiográficos.

Desde a descoberta dos raios X, em 1895, por Roentgen, a radiografia

tem sido uma grande aliada no diagnóstico por imagens, sendo que a radiografia periapical é a mais utilizada para a detecção da doença periodontal, reabsorções dentais, fraturas radiculares e periapicopatias. (UNDERHILL, 1988; BRAMANTE; BERBERT, 2002).

A imagem radiográfica periapical é excelente para a análise de estruturas

como a coroa dental, raiz e lesões periapicais. Contudo, ainda há dificuldade para se diagnosticar a presença e a extensão de lesões no osso medular, em função das limitações da imagem bidimensional de um objeto tridimensional e da sobreposição de estruturas anatômicas.

A radiografia panorâmica ou ortopantomográfica permite a visualização de

uma maior área, tendo, como plano focal, todos os dentes, estendendo-se de uma ATM à outra e sendo indicada para visualização de estruturas anatômicas, lesões ósseas, dentes não irrompidos e fraturas ósseas. Contudo, as radiografias

panorâmicas têm a desvantagem de apresentar distorção da imagem das estruturas que não estão no plano focal e, na maioria das vezes, permitem ver a extensão das lesões, mas não apresentam melhor nitidez do que as radiografias periapicais.

O uso de técnicas com variação de ângulos de incidência vertical e

horizontal nas radiografias periapicais, o uso da radiografia panorâmica e a subtração de imagens, pela tecnologia digital, representam avanços no diagnóstico radiográfico, porém tais técnicas ainda apresentam-se inadequadas para determinar a presença de fraturas radiculares e a extensão de lesões e de reabsorções dentais, em muitas circunstâncias.

A dificuldade para esse diagnóstico radiográfico é resultado de diversos

fatores, dentre eles a sobreposição de imagens, a limitação da imagem

bidimensional, a angulação dos feixes de raios X e o percentual de osso cortical destruído.

54

Ricardo Affonso Bernardes

Introdução

Tais fatores também dificultam o diagnóstico radiográfico das fraturas

radiculares. A localização da fratura e a não separação dos fragmentos causam grandes dificuldades na visualização da mesma, já que não estão presentes,

nitidamente, os sinais radiográficos característicos, como as linhas de fraturas, os halos radiolúcidos isolados ou a combinação de halos periapicais com periodontais.

Outra dificuldade no diagnóstico radiográfico é a visualização de

reabsorções dentais, com relação à localização e extensão das mesmas.

Reabsorções pequenas são mais difíceis de diagnosticar. Além disso, são mais facilmente visíveis reabsorções localizadas nas superfícies proximais do que em outras áreas, devido à sobreposição de imagens que ocorre nas tomadas

radiográficas. (GOLDBERG; DEL SILVIO DREYER, 1998; LAUX, 2000;

WESTPHALEN, 2004).

Em 1972, Hounsfield e Cormack desenvolveram a Tomografia

Computadorizada (TC), revolucionando a área de diagnóstico por imagem. O

objetivo era montar essas imagens em um sistema de visualização volumétrica

tridimensional, para mostrar órgãos e tecidos com grande detalhe. O uso da TC

convencional possui características que a tornam mais vantajosa que a radiografia convencional. Ela é bastante utilizada na área médica, porém apresenta deficiências para sua utilização na Odontologia. As principais deficiências consistem no aumento da radiação à qual o paciente é exposto, em relação à radiografia convencional, na presença de artefatos inerentes ao método de aquisição, resolução espacial

relativamente pequena, incapacidade de detecção de doenças em estágios

incipientes, que não tenham resultado, ainda, em alterações significantes dos coeficientes de densidade dos tecidos; demora no exame, necessidade de grande espaço para a instalação do aparelho e custo do exame.

Nesta última década foi desenvolvido um novo tipo de tomografia, a

tomografia computadorizada volumétrica 3D, baseada no sistema de captura

denominado Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB). A captura é feita de uma única vez, por meio da transformação da imagem algorítmica volumétrica, em três planos XYZ, o que permite a visualização da imagem nos planos axial, sagital e coronário, com excelente nitidez. A dose de radiação para o paciente e o custo são reduzidos, em relação à TC tradicional e como há, também, diminuição da presença de artefatos metálicos, isso torna a tomografia computadorizada volumétrica 3D

Ricardo Affonso Bernardes

55

Introdução

indicada no diagnóstico de pequenas lesões, de fraturas radiculares e de

reabsorções dentais.

Por ser uma técnica recente e por ser considerada bastante promissora,

no diagnóstico odontológico e, ainda, levando em conta as vantagens dessa

tomografia, em relação à tomografia computadorizada convencional, torna-se

oportuno analisar sua capacidade de diagnosticar lesões periapicais, fraturas radiculares e reabsorções dentais.

56

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57

2 Revisão de Literatura

58

Ricardo Affonso Bernardes

59

Revisão da Literatura

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS

Roentgen (1895) foi responsável pelo surgimento da radiografia. A

radiologia é a ciência que estuda o interior do corpo humano, por meio de imagens obtidas com os raios X, os quais podem atravessar um objeto e imprimir a imagem do mesmo num filme radiográfico. (ALVARES; TAVANO, 2002).

Nesse mesmo ano, 20 dias após a descoberta dos raios X, Otto Walkhoff

fez a primeira radiografia dental, usando uma placa de vidro com emulsão fotográfica envolvida em papel preto e lençol de borracha. A radiografia foi tomada de sua própria boca, com tempo de exposição de 25min. (ALVARES; TAVANO, 2002).

No campo da Odontologia, o primeiro profissional que se dedicou à

utilização dos raios X como elemento indispensável ao exame clínico foi Edmund Kells, demonstrando, desde 1896, a importância de se tomar uma radiografia

usando ângulos corretos e posicionadores padronizados. Os aparelhos de raios X, naquela época, eram providos de ampolas de gás e o tempo de exposição para as tomadas radiográficas era muito longo. (ALVARES; TAVANO, 2002).

Em 1913, a Eastman Kodak fez o primeiro filme de raios X, emulsionado

em uma só face e à base de nitrato de celulose, sendo que os primeiros filmes radiográficos empregados foram os fotográficos. (FREITAS; ROSA; SOUZA, 2000).

Coolidge (1913) construiu o primeiro tubo de raios X de cátodo

incandescente, baseado na concepção do efeito Edson da formação da luz em

lâmpadas. Funcionava com um filamento aquecido, no vácuo e possuía, em volta, um “enxame” de elétrons livres, cuja quantidade era proporcional à temperatura desse filamento. Os raios X eram produzidos pelo controle preciso da quantidade de elétrons disponíveis para serem arremessados contra o anodo, fato este que

transformou a radiologia de arte em ciência. (ALVARES; TAVANO, 2002).

Em 1925, a Eastman Kodak lançou um filme emulsionado em ambas as

faces, o “Eastman Radiatized Dental X Ray”, filme de grão fino, lento e de alto contraste, o qual sofreu várias evoluções até 1981, com o lançamento de um novo 60

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

filme, o Kodak Ektaspeed, que reduziu em cerca de 50% a dose de radiação necessária para sensibilizá-lo. (FREITAS; ROSA; SOUZA, 2000).

Borak (1942 apud SCHWARTZ; FOSTER, 1971) relatou que a

capacidade de detecção radiográfica de lesões depende da relação da estrutura óssea esponjosa ausente. Lesões com 2,5cm de diâmetro não eram diagnosticadas nas radiografias. Contudo, quando a incidência dos raios X era realizada no sentido do eixo da lesão, essas imagens apareciam, fato que pode estar relacionado com o grau de comprometimento do osso cortical.

Bender e Seltzer (1961) compararam radiografias de defeitos ósseos

simulados em mandíbulas humanas e perceberam que as lesões só puderam ser

detectadas nas radiografias quando ocorria a perfuração da superfície externa ou interna da cortical óssea, já que as lesões localizadas no osso esponjoso não eram detectadas nas radiografias.

Schwartz e Forster (1971) verificaram as limitações das radiografias em

detectar lesões ósseas experimentais, produzidas em mandíbulas e concluíram que ocorria o ocultamento do defeito ósseo quando acontecia sobreposição da cortical óssea vestibular e do osso trabecular sem destruição.

Shoha, Dowson e Richards (1974) avaliaram, radiograficamente, lesões

simuladas em ápices de dois molares e quatro pré-molares inferiores de mandíbulas secas. Os autores detectaram que os tamanhos das perfurações produzidas eram maiores do que os observados nas radiografias e que as lesões só foram evidentes quando o osso cortical estava perfurado.

A formação de imagens em radiografias deve-se ao fato de que os raios

X, ao passarem através de um objeto e interagindo com a emulsão do filme, vão resultar em um escurecimento deste, após seu processamento. A extensão do

escurecimento depende do número de raios X que atinge o filme, que, entre outros fatores, depende da densidade do objeto e do poder de penetração dos raios X. A imagem final pode ser descrita como imagem bidimensional composta em preto e branco e de uma variedade de tons de cinza sobrepostos, sendo algumas vezes

conhecida como gráfico de imagens. As imagens brancas ou radiopacas do filme representam as várias estruturas densas do objeto, que barram totalmente o feixe de raios X, como, por exemplo, estruturas metálicas. As imagens pretas ou radiolúcidas representam as áreas onde o feixe de raios X passou através do objeto e não foi Ricardo Affonso Bernardes

61

Revisão da Literatura

totalmente barrado. Os tons de cinza representam áreas onde os feixes de raios X

foram atenuados em grau variado. (WHAITES, 2003).

Bender (1982) avaliou os fatores que influenciam o diagnóstico radiográfico

de lesões ósseas, tais como o percentual de destruição do osso cortical e o ângulo de incidência dos feixes de raios X. Para isto, foram efetuadas lesões com perfurações em diferentes profundidades, em cinco mandíbulas secas e realizadas as radiografias para análise, por três observadores. Os resultados demonstraram que é necessária uma perda óssea de 30 a 50% para a visualização radiográfica das lesões,

porcentagens essas que não se aplicam às lesões locais de osso medular.

Pitt Ford (1984) investigou a correlação entre diagnóstico radiográfico e

exames microscópicos de lesões periapicais em dentes de cães. Foram examinadas as raízes de quatro cães, três meses e um ano após a obturação dos canais

radiculares. Os animais foram mortos e os dentes foram avaliados em cortes

microscópicos, quanto ao tamanho das lesões radiográficas. Os resultados

mostraram que os exames radiográficos, associados aos microscópicos, foram mais eficazes no diagnóstico das lesões periapicais, sendo que as lesões visíveis radiograficamente foram detectadas em 85% dos exames microscópicos, porém,

quando não eram visíveis nas radiografias, apenas 58% dos casos eram

considerados normais ao microscópio.

Stafne (1986) afirmou que as lesões de dentes variam em ordem

crescente, de acordo com a natureza da lesão e suas possíveis seqüelas. A

classificação de Bennet, de 1963, para as fraturas dentais, vem descrita a seguir: Classe I - Dente traumatizado, sem fratura coronária ou radicular:

a. dente firme no alvéolo

b. dente subluxado no alvéolo

Classe II - Fratura coronária:

a. envolvendo esmalte

b. envolvendo esmalte e dentina

Classe III - Fratura coronária com exposição pulpar:

62

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

Classe IV - Fratura radicular:

a. Sem fratura coronária

b. Com fratura coronária

Classe V - Avulsão dentária

Segundo o autor, o diagnóstico de fraturas radiculares deve ser feito com

os exames clínicos e radiográficos completando-se mutuamente. Apesar das

limitações das radiografias, o diagnóstico torna-se mais fácil quando há

sintomatologia e deslocamento de partes adjacentes e quando isto não ocorre, a dificuldade para o diagnóstico é maior.

Tamse (1988), em revisão da literatura sobre fraturas radiculares verticais, relatou que, de 31 casos publicados, a maioria das fraturas ocorreu em pré-molares e molares de pacientes entre 41 e 60 anos. Afirmou que o diagnóstico de fraturas é difícil porque há uma demora no aparecimento de sinais radiográficos e sintomas, que uma das maiores causas de fratura é a condensação vertical excessiva, na obturação de canais radiculares e que os sinais radiográficos mais visíveis são a radiolucência do ligamento periodontal e a perda óssea significativa ao redor de raízes e que os sintomas mais evidentes são dor moderada, edema e bolsas ao

redor dos dentes suspeitos.

Underhill et al. (1988) avaliaram e compararam os riscos biológicos

proporcionados por técnicas radiográficas dentais diferentes. Para isso foram medidas as doses de radiação absorvidas em 14 locais anatômicos de: 1- cinco aparelhos panorâmicos diferentes; 2- um exame completo de boca, com 20 filmes periapicais e técnica do cone longo cilíndrico; 3- um exame completo de boca com 20 filmes periapicais, E-speed, com a técnica do cone longo e uso de colimador retangular; 4- uma pesquisa interproximal com quatro filmes e técnica do cone longo e 5- uma pesquisa interproximal com quatro filmes, com a técnica do cone longo e uso de colimador retangular. Foram avaliadas as doses de radiação para a glândula tiróide, medula óssea, cérebro e glândulas salivares, por meio de exposição de um fantoma, provido com dosímetro de fluoreto de lítio termoluminescente nas

localizações pertinentes. Os resultados mostraram que as técnicas intra-orais sem o uso de colimador retangular permitem a absorção de 2 a 5% da quantidade de

Ricardo Affonso Bernardes

63

Revisão da Literatura

radiação pela medula óssea e que, com o uso do colimador retangular, as doses foram reduzidas em 2,8%. As doses impostas à medula óssea, com radiografias

panorâmicas, foram menores do que as com radiografias periapicais, sendo que para as radiografias periapicais o uso do colimador permitiu a diminuição da radiação.

Underhill et al., também em 1988, avaliaram o risco de câncer, com as

mesmas técnicas do trabalho anterior. Concluíram que os riscos calculados são expressos de dois modos: probabilidade do câncer ser induzido por radiação em órgãos específicos, por milhões de exames e probabilidade de um câncer fatal, por milhões de exames. Os riscos mais altos foram encontrados na pesquisa de boca completa, sem o uso do colimador. Os mais baixos riscos calculados foram com as radiografias panorâmicas e quatro radiografias interproximais com colimador

retangular.

Kullendorff et al. (1988) avaliaram o uso da subtração radiográfica digital

para o diagnóstico de lesões periapicais ósseas. Para isto foram tomadas

radiografias de seis mandíbulas humanas, antes e após a realização de lesões induzidas artificialmente, em diferentes tamanhos. As radiografias realizadas após a indução das lesões foram trabalhadas pela técnica de subtração de imagem e

observadas por dez dentistas, seguindo escores pré-estabelecidos. Os autores concluíram que a técnica de subtração de imagem aumentou a capacidade

diagnóstica de lesões periapicais pequenas.

Mouyen (1989) desenvolveu, junto à Trophy Radiologie, o radiovisiógrafo

RVG. O sistema não utiliza filmes para captura das imagens e sim a tecnologia CCD, que é composta por um sensor intra-oral, constituído por uma placa intensificadora e um minúsculo CCD acoplado em fibras ópticas, que substitui a prata. As vantagens foram que a exposição aos raios X era diminuída e a imagem, projetada em um

monitor de computador, com tamanho quatro vezes maior. Houve algumas

desvantagens, como a espessura do sensor de captura do processamento e a

distorção que a imagem poderia exibir. Mas, para a época, representou um grande advento no diagnóstico por imagens.

Mol e Van Der Stelt (1989) avaliaram um método para diagnóstico de

lesões periapicais pela digitalização de imagens radiográficas. O sistema consistia na transiluminação da imagem radiográfica em um negatoscópio, armazenada por meio de uma câmera, em computador e projetada em monitor com resolução de 512

64

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

X 512 pixels. Essa técnica permitia a padronização da análise de imagens por observadores e descrevia as variações quantitativas das lesões ósseas. Os autores analisaram dez imagens de radiografias diferentes, com lesões periapicais,

compararam com as radiografias originais e concluíram que as imagens digitalizadas ofereceram melhor capacidade diagnóstica que as radiografias convencionais.

Com o propósito de avaliar a habilidade de observadores para descobrir

reabsorções radiculares simuladas em radiografias convencionais e digitais, Borg et al. (1998) utilizaram todos os dentes de duas mandíbulas secas, onde foi realizada, nas superfícies vestibulares das raízes, uma simulação de reabsorção com brocas de 1 e 2mm de diâmetro, com duas profundidades diferentes (0.6 e 0.9mm). Cada dente foi radiografado em várias angulações e exposições diferentes. Seis

observadores analisaram a capacidade de diagnóstico através de uma escala de escores graduada. Os resultados permitiram demonstrar que quando feitas ótimas exposições, ambos os sistemas alcançaram o que pode ser considerado como

diagnóstico aceitável clinicamente. O sistema de radiografia digital alcançou esse valor com exposições mais baixas que as necessárias para a radiografia

convencional. Nesse caso, houve uma tendência para diagnosticar as lesões mais profundas, a baixas exposições.

Para avaliar a capacidade diagnóstica de radiografias, em simulações de

reabsorções radiculares externas, Goldberg, Del Silvio e Dreyer (1998) realizaram diversas perfurações externas em raízes de incisivos centrais e laterais superiores de três crânios humanos. As radiografias foram avaliadas por três endodontistas. A primeira observação foi para comparar as imagens das radiografias pré-operatórias com a presença de reabsorções diferentes em radiografias pós-operatórias. Para a segunda observação, cada tamanho de perfuração foi comparado com as

radiografias pré-operatórias. Os resultados mostraram que cavidades pequenas foram mais difíceis de serem diagnosticadas que as de tamanhos médio e grande.

Além disso, foram descobertas mais facilmente as reabsorções localizadas nas superfícies proximais do que as localizadas nas superfícies vestibulares.

Moule e Kahler (1999) relataram que as fraturas verticais, em dentes,

podem apresentar dificuldades de diagnóstico, porém, há muitos exames

específicos, clínicos e radiográficos, que podem alertar o clínico para a existência de uma fratura. As imagens radiográficas que podem sugerir fraturas são: separação de fragmentos radiculares, linhas de fratura em direção à raiz ou à obturação dos Ricardo Affonso Bernardes

65

Revisão da Literatura

canais, espaço entre a raiz e a obturação, perdas ósseas, perda de continuidade do ligamento periodontal, perda óssea horizontal em dente anterior, perda óssea na furca, sem explicação, reabsorção ao longo da imagem de fratura, deslocamento de material retroobturador, falha endodôntica após aparecimento de processo de reparo e direta visualização da fratura.

Ferlini e Garcia (1999) avaliaram radiográfica e microscopicamente 87

dentes humanos, portadores de lesão periapical. Nas radiografias, avaliaram a presença ou não da reabsorção e, após a extração, os dentes foram avaliados

quanto à presença e extensão da reabsorção. A análise radiográfica mostrou

reabsorção radicular em apenas 36,11%, enquanto que na análise microscópica foi possível observar a reabsorção radicular em 94,44%. Esses resultados revelam que alguma forma de reabsorção radicular pode estar presente na maioria dos dentes portadores de processo periapical crônico. As reabsorções radiculares foram vistas com mais facilidade no exame microscópico do que no exame radiográfico.

Tamse et al. (1999) avaliaram o aparecimento radiográfico mais freqüente

de lesões ósseas associadas a fraturas verticais das raízes de pré-molares tratados endodonticamente. Foram avaliados 102 dentes e suas áreas periapicais, sendo 51

dentes com fraturas e 51 sem fraturas. Os resultados mostraram o aparecimento predominante de lesões periapicais nos dentes com fraturas, com lesão de maior, halo radiolúcido de 57%, 14% com perda de osso angular e 14% com radiolucência periodontal. Os autores concluíram que essas três características são

predominantes para indicar uma probabilidade alta de fratura vertical de raiz.

Laux et al. (2000) avaliaram a confiabilidade do uso da radiografia

convencional periapical no diagnóstico de reabsorção apical, correlacionando com os achados microscópicos. Foram analisados microscopicamente 114 dentes e

categorizados em três grupos: a- sem qualquer reabsorção; b- com reabsorção

moderada e c- com reabsorção severa. As radiografias foram analisadas por um examinador e categorizadas em dentes com nenhuma reabsorção, com reabsorção

moderada e com reabsorção severa. Os resultados mostraram que,

radiograficamente, foram diagnosticados 19% dos dentes com reabsorção apical, considerando que, histologicamente, 81% dos dentes revelaram reabsorção apical, enquanto a correlação entre a radiografia e o exame microscópico revelou uma coincidência de diagnóstico em apenas 7% dos espécimes. Os resultados indicaram 66

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

que o uso das radiografias para diagnóstico não é suficientemente preciso para o diagnóstico da reabsorção apical.

Yoshioka et al. (2002) avaliaram a eficácia da técnica radiográfica de

subtração digital para avaliação e confirmação do reparo de lesão periapical de um incisivo lateral superior direito. Foram obtidas imagens unificadas do mesmo local, durante o tempo de 545 dias, utilizando o Sistema RVG, no qual a variação de imagem inicial e as variações de sensibilidade da imagem foram avaliadas de pixel para pixel. Os autores concluíram que o método de subtração com radiografia digital é uma ferramenta útil para avaliar o processo de reparo em tratamentos

endodônticos.

Bramante e Berbert (2002) afirmaram que as radiografias periapicais são,

em suas tomadas normais e variações de técnicas, de extrema utilidade ao

endodontista. Essas radiografias podem ser realizadas convencionalmente, pela técnica do cone longo ou paralelismo e pela técnica do cone curto ou bissetriz.

Relataram a utilização de técnicas radiográficas, com variação do ângulo vertical e horizontal, no intuito de auxiliar o diagnóstico, tais como as técnicas de Clark e de rastreamento triangular de Berbert e Bramante.

Whaites et al. (2003) afirmaram que as radiografias possuem limitações

de diagnóstico, pelo fato de se obter imagem bidimensional de objeto tridimensional e superposição de imagens, o que proporciona a limitação da avaliação da forma total do objeto e a avaliação correta da localização e forma das estruturas, no interior de um objeto.

Camps, Pommel e Bukiet (2004) compararam dois métodos para avaliar

reparo periapical: o índex periapical (PAI) e um método de correção de tonalidade de cinza. Para isto utilizaram cinqüenta dentes com lesão periapical e com tratamento endodôntico, os quais foram radiografados com um dispositivo de alumínio especial e foram realizadas proservações aos três e seis meses. O teste PAI foi registrado a cada período de tempo e foram executados testes estatísticos comparando os

grupos. O dispositivo de alumínio permitiu avaliar os valores da coloração cinza.e o teste PAI mostrou sinais de cura periapical em função do tempo. A análise de discrepância, baseada em avaliação do valor de cinza, também mostrou sinais de reparo periapical com o passar do tempo. Esses resultados indicam que a escala de gradação de cinza é um bom método de avaliação e pode reduzir os riscos de falsas respostas negativas durante estudos sobre reparo periapical.

Ricardo Affonso Bernardes

67

Revisão da Literatura

Para avaliar e comparar a eficácia da radiografia convencional e um

método de radiografia digital para o diagnóstico de reabsorções radiculares externas simuladas, Westphalen et al. (2004) utilizaram mandíbulas secas, que continham dentes com fatias de músculo bovino, para simular os tecidos moles. Foram

investigados nove dentes de cada grupo dental. Três radiografias periapicais de cada dente foram realizadas nas posições orto, mésio e distorradial, com filme convencional e sensor digital (DRS Gnatus Sistema; Gnatus, Ribeirão Preto, Brasil).

Foram realizadas simulações de reabsorções de 0.7mm e 1.0mm de profundidade, preparadas nas regiões vestibular, mesial e distal e nos níveis de terço cervical, médio e apical. Três profissionais: um endodontista, um radiologista e um clínico geral avaliaram as imagens, cujos resultados mostraram que um número maior de cavidades foi diagnosticado pelo método digital, quando comparado com o método convencional, para todas as profundidades de lesões. Os autores sugeriram que, pelos resultados deste estudo, o método digital é mais sensível que o da radiografia convencional para diagnóstico de reabsorções radiculares externas simuladas.

Barthel, Zimmer e Trope (2004) avaliaram a relação entre o aspecto

radiográfico e microscópico de dentes com canais obturados e com inflamação

periapical. Foram radiografados 53 dentes e classificados como dentes com

aumento do ligamento periodontal e com ou sem radiolucência periapical.

Submetidos à análise microscópica após a extração, foram classificados com ou sem inflamação. Os resultados mostraram que todos os dentes apresentaram canais acessórios, sendo que 12 apresentavam remanescente de tecido pulpar e os outros estavam vazios. De todos os casos encontrados, 52% apareceram sem sinal

radiográfico e 49% estavam inflamados. Em mais de 30% dos casos com inflamação não foram encontrados sinais radiográficos, havendo uma tendência maior naqueles com inadequada restauração protética e nenhuma relação foi detectada entre a obturação dos canais acessórios e a condição inflamatória do periápice (51%

inflamado e 49% sem inflamação).

Wenzel e Kirkevang (2005) compararam a precisão do diagnóstico de

dois sistemas de radiografias digitais com receptores diferentes: CCD do Sistema RVG-Trophy e sistema de resolução PSP do Digora, no diagnóstico de fraturas

radiculares. Para isto, quarenta e sete dentes unirradiculados extraídos foram montados em um crânio humano seco e radiografados, antes e depois de realizadas as fraturas simuladas das raízes, sendo obtidas quatro imagens de cada dente, para 68

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

cada um dos sistemas, com incidência ortorradial e ângulo vertical de 15o e duas incidências, uma com 15o por mesial e outra com 15o por distal. Três observadores marcaram a linha de fratura observada em cada imagem. Os resultados mostraram que as imagens com RVG obtiveram maior precisão de diagnóstico do que as

imagens com o Sistema Digora.

Com o propósito de avaliar o aparecimento radiográfico mais freqüente de

lesões ósseas relacionadas às fraturas radiculares, Tamse et al. ( 2006) compararam 49 raízes mesiais de molares inferiores, com fraturas confirmadas após extração e 52 sem fraturas confirmadas após a extração (controle). Nos dentes fraturados, foi demonstrado o aparecimento de “halo” radiolúcido em 36.7% dos casos, halo

“periodontal” em 28.6%, nenhuma radiolucência em 38.5% e radiolucência periapical em 2.7% dos casos. Foram observadas 67.3% de fraturas radiculares em dentes

com tratamentos endodônticos e com restaurações protéticas inadequadas em

grandes restaurações de amálgama. Os autores concluíram que a presença de

“halos” radiolucentes ósseos e “periodontais”, o envolvimento de bifurcação e tratamentos endodônticos com grandes restaurações de amálgama propiciaram

maior acerto diagnóstico de fraturas.

Em uma revisão da literatura, Tamse (2006) abordou a dificuldade para

diagnosticar fraturas verticais em dentes tratados endodonticamente. O prognóstico diferencial radiográfico é freqüentemente difícil e pode ser, às vezes, crítico, pois depende de manifestações clínicas periodontais e endodônticas. O diagnóstico radiográfico de fratura é possível acontecer em determinadas circunstâncias, como o aparecimento de uma linha de fratura no corpo de dentina e halos radiolucentes grandes circundando o dente ou a raiz. Tais linhas são difíceis de descobrir e normalmente não são vistas em radiografias periapicais de rotina. Não obstante, Rud e Omnell (1970) observaram essas linhas de fratura em 35.7% dos 375 casos analisados de fraturas radiculares verticais. Outro sinal radiográfico óbvio de fratura é o aparecimento de separação dos segmentos da raiz, normalmente acompanhada por perdas ósseas grandes, circundando o dente ou a raiz. O autor enfatizou que a extensão da destruição óssea ao redor de uma raiz fraturada depende da

localização e do tempo da fratura. A dificuldade da imediata descoberta radiográfica da fratura deve-se ao tempo necessário para proliferação de tecido entre os

segmentos e, subseqüentemente, à separação dos fragmentos. Os vários sinais

radiográficos que devem ser reconhecidos como indicações fortes de fratura, além Ricardo Affonso Bernardes

69

Revisão da Literatura

das linhas de fratura e separação de segmentos, são o aparecimento de halos

radiolúcidos isolados ou uma combinação de halos periapicais e periodontais, sendo importante saber que a associação dos sinais e sintomas aumenta a probabilidade de diagnóstico de fraturas dentais.

2.2 RADIOGRAFIAS ORTOPANTOMOGRÁFICAS (PANORÂMICAS)

É atribuído a Bocage (1922) o uso do primeiro princípio da radiografia

panorâmica, que observou o borramento da imagem, causado por um movimento,

indicando a possibilidade de remoção de detalhes indesejáveis numa imagem

fotográfica. (ÁLVARES; TAVANO, 2002).

Numata (1934) foi o primeiro a expor e experimentar o método

panorâmico, por meio da movimentação do feixe de radiação e filme intrabucal.

(ÁLVARES; TAVANO, 2002).

Ott (1948), na Suíça, idealizou o protótipo de um pequeno tubo de raios X,

que era colocado dentro da cavidade bucal e, com uma fonte de radiação,

sensibilizava um filme que, colocado por fora, acompanhava as curvaturas do arco superior e inferior, obtendo assim a imagem total dos dentes num só exame

radiográfico . (ÁLVARES; TAVANO, 2002).

Paatero (1949), na Finlândia, publicou o resultado de suas experiências

com radiografias e chamou o seu método de pantomografia, fusão das palavras

panorâmica e tomografia.

Em 1953, no 7º Congresso Internacional de Radiologia, em Copenhague,

é lançado o aparelho “Panoramix”, baseado nas idéias do Dr. Ott. Já Hudson e Kumpula (1957) desenvolveram um novo protótipo de aparelho panorâmico

denominado Panorex, fabricado pela composição de dois eixos de rotação e uma cadeira inserida. A técnica de obtenção de imagens funcionava pela movimentação do tubo e do filme radiográfico ao mesmo tempo, com o paciente imóvel, enquanto a cadeira se movimentava, lateralmente, alguns centímetros entre os lados direito e esquerdo.

Paatero em 1958, por sua vez, desenvolveu um protótipo para a obtenção

de radiografia panorâmica, que denominou ortopantomógrafo. Esse termo foi

70

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

escolhido porque o feixe de radiação é direcionado de forma perpendicular às regiões posterior e anterior, em uma posição ortorradial do feixe, a 900 em toda a extensão do objeto radiografado, cujo funcionamento era baseado em três eixos de rotação. A fonte de raios X e o filme giravam sincronicamente ao redor da cabeça do paciente. A radiografia obtida apresentava uma imagem panorâmica dos arcos

dentais e estruturas adjacentes, de côndilo a côndilo. Esse aparelho representa, hoje, a base de toda a pantomografia moderna. (PAATERO, 1961).

Ohba e Katayama (1972) compararam o uso da radiografia

ortopantomográfica (panorâmica) com a radiografia periapical. Para isso

examinaram 140 estudantes, pelas duas técnicas e tomaram radiografias periapicais para a obtenção de imagens da arcada toda. As imagens das estruturas anatômicas foram examinadas e comparadas e os resultados mostraram que as radiografias

panorâmicas permitiram menor dosagem de radiação e foram melhores para o

diagnóstico de extensão de lesões, embora as radiografias periapicais tenham sido melhores para o diagnóstico de cáries dentárias.

Philips e Shawkat (1973) avaliaram, em defeitos ósseos experimentais em

mandíbulas humanas, a capacidade de diagnóstico de radiografias panorâmicas e convencionais. Para isso, dez mandíbulas secas foram montadas em moldes

fabricados em acrílico. Na distal do 1º molar, as mandíbulas foram seccionadas e a simulação do defeito ósseo cortical foi realizada com brocas na largura de 5mm.

Após as mandíbulas terem sido submetidas às duas técnicas radiográficas, os

autores concluíram que a técnica com radiografia panorâmica permitiu uma melhor visualização do defeito ósseo.

Smith e Fleming (1974) realizaram um estudo sobre a identificação da

posição de estruturas anatômicas e dos artefatos que são vistos em radiografias panorâmicas. Para isso, utilizaram mandíbulas humanas secas fixadas em base

acrílica, com a colocação de um pedaço metálico em diferentes posições, onde foram realizadas as radiografias panorâmicas com voltagem fixa e variação de amperagem. O melhor contraste de imagem foi obtido com amperagem de 3mA,

tendo sido observadas, também, a localização e a origem dos artefatos que ocorrem com maior freqüência na região anterior da mandíbula.

Whitcher, Gratt e Sickles (1980) avaliaram o uso de novo avental de

chumbo, durante as tomadas de radiografias panorâmicas, relatando que os antigos aventais não protegem a glândula tiróide das radiações, uma vez que os aparelhos Ricardo Affonso Bernardes

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Revisão da Literatura

podem produzir radiações secundárias. Os resultados da avaliação de 60 pacientes mostraram que a dose de radiação medida com o uso do novo avental foi reduzida em 40% na tireóide e 76% no esterno.