Estudo comparativo entre as tomografias computadorizadas 3D, ortopantomográficas e radiografias... por Ricardo Affonso Bernardes - Versão HTML

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Bellizzi (1980) relatou um caso onde a radiografia panorâmica foi usada

para diagnóstico de trauma facial severo, em um paciente de 17 anos, com fratura óssea mandibular, após acidente com arma de fogo. A radiografia panorâmica

permitiu a avaliação global pré-operatória da severidade do trauma, o

acompanhamento trans e pós-operatório e a evolução do reparo ósseo.

Para avaliar a precisão da radiografia panorâmica para a classificação e

posição de terceiros molares impactados, Chandler e Laskin (1988), radiografaram 20 dentes terceiros molares impactados, os quais foram analisados separadamente por 40 cirurgiões bucomaxilofaciais, dez clínicos gerais e 11 consultores de seguro de saúde, comparando as imagens radiográficas com a real posição mostrada no ato operatório. Os resultados comprovaram que nenhum dos examinadores teve

uma taxa de precisão maior que 50%, demonstrando a insegurança da radiografia panorâmica quanto aos dentes impactados, independente do treinamento ou da

experiência do avaliador.

Rohlin et al. (1991) avaliaram a capacidade de diagnóstico de lesões,

utilizando radiografias periapicais e panorâmicas. Cinco endodontistas, cinco clínicos gerais e cinco radiologistas orais avaliaram 117 dentes com lesões periapicais. Os resultados mostraram que para os radiologistas, o valor de diagnóstico da

radiografia periapical foi maior do que o da radiografia panorâmica. Nenhuma diferença, entretanto, foi constatada entre as técnicas radiográficas, pelos endodontistas e clínicos. A comparação dos três grupos de observadores não

mostrou nenhuma diferença na precisão das técnicas radiográficas.

Goaz (1994) afirmou que as radiografias panorâmicas apresentam

vantagens, como ampla cobertura de área anatômica, baixa dose de radiação à qual o paciente é exposto e a possibilidade de serem usadas em pacientes que não

podem abrir a boca. Contudo, apresentam, como desvantagens, baixa resolução de detalhes anatômicos, distorção e sobreposição de imagens, principalmente na

região de dentes anteriores e pré-molares e, finalmente, o custo do aparelho.

Com o objetivo de analisar e comparar os índices de distorções da imagem

radiográfica produzida com sete diferentes aparelhos panorâmicos, Ávila (1996) utilizou um crânio seco de adulto, ao qual foram fixados fios de chumbo, em oito regiões 72

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anatômicas, submetidas às medições diretamente no crânio. Foram comparadas as medidas reais com aquelas obtidas com os aparelhos panorâmicos e os resultados mostraram que as imagens apresentaram índices de distorção bastante variados (de 0

a 63,5%), quando diferentes regiões foram consideradas nas radiografias. A região lateral, que compreendia do terceiro molar até o ramo ascendente da mandíbula, apresentou os menores índices de distorção, sendo que a região paramedial (de canino a terceiro molar) apresentou os maiores índices de distorções.

Catic et al., em 1998, avaliaram a precisão das radiografias panorâmicas

nas medidas de marcos anatômicos. Para isso usaram 25 mandíbulas secas, onde foram realizadas as radiografias panorâmicas e obtidas as medidas dos marcos anatômicos pré-estabelecidos. Os resultados, comparando as medidas reais e

radiográficas, mostraram diferença significante entre o fator de ampliação citado pelo fabricante e os encontrados. O estudo mostrou também que medidas lineares, feitas em um só lado da imagem panorâmica, estavam muito perto das dimensões atuais da mandíbula seca.

Com o intuito de comparar a capacidade de diagnóstico de processo de

cárie com as técnicas radiográficas interproximal e panorâmica, Dalla-Bona et al.

(2000) utilizaram uma amostra de 50 pacientes, que foi avaliada por especialistas, segundo critérios pré-estabelecidos. Os resultados mostraram que a proporção de diagnósticos coincidentes foi significativamente maior que os divergentes, sugerindo não existir diferença entre as radiografias panorâmicas e as interproximais, na área de abrangência da detecção de cáries.

Rocha e Brücker (2000) realizaram a análise comparativa entre as

radiografias periapical e panorâmica, quanto à capacidade de visualizar defeitos ósseos produzidos artificialmente em mandíbulas humanas secas. Para isto

utilizaram 15 mandíbulas secas de humanos adultos, nas quais foram realizados 20

defeitos ósseos, com brocas esféricas, nas regiões periapicais de molares. A análise foi feita por quatro radiologistas, atribuindo escores e quantificando a presença ou ausência de lesão nas 140 radiografias periapicais e 98 panorâmicas Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre as duas técnicas, a não ser naqueles defeitos em que foi removido o osso medular da região de periápice, onde a radiografia panorâmica foi superior. O grau de concordância entre os três examinadores foi de 40%, no que tange à radiografia panorâmica ter apresentado melhor desempenho que a radiografia periapical.

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Farman e Farman (2000), a respeito dos recursos digitais para as

radiografias panorâmicas, afirmaram que os custos desses sistemas digitais já foram muito altos para sua adoção na prática dental privada, mas nos últimos dois anos, ocorreu um crescimento nas opções digitais, proporcionando custo/benefício melhor para o dentista. Os autores apresentaram uma avaliação dos sistemas radiográficos digitais e suas tecnologias, com o sistema panorâmico digital por captura com CCD, chamado no mercado de DigiPan, que é uma modificação do Raio X

Ortopantomógrafo, cujo sensor é uma matriz de qualidade de imagem de 2400 X

1244 pixels. Comparada ao filme convencional, a área de formação de imagem

possui resolução espacial de quatro linhas de pares por mm e com dose de

radiação. Entre esses sistemas, destacam-se o Plameca, Orthopos DS e o Dxis.

Outro tipo de sensor de obtenção de imagem é o PSP, que, como o Den-Optix,

mede 15 x 30cm, tem resolução espacial de quatro linhas de pares por mm e

imagem escaneada entre 150 e 600dpi. Os autores concluíram que as radiografias panorâmicas digitais apresentam, como vantagens, diminuição da dose de radiação, rapidez na obtenção e melhora na qualidade da imagem, mas ainda apresentam

limitações inerentes à radiografia panorâmica.

Almeida et al. (2001) avaliaram três métodos radiográficos, no diagnóstico

de lesões apicais produzidas artificialmente: a radiografia periapical convencional, periapical digital e panorâmica. Para tanto, utilizaram mandíbulas secas, onde foram produzidas lesões com brocas esféricas de diferentes diâmetros. A avaliação foi feita em cinco fases distintas: fase inicial ou Z, caracterizada pela ausência de lesão; fase R, com lesão produzida com a broca n.º 6; fase J, com lesão produzida com a broca n.º 8; fase D, com lesão produzida com a broca n.º 10 e fase H, com lesão atingindo a cortical vestibular. As lesões foram produzidas em todos os quadrantes dentais. As radiografias foram realizadas após cada fase e analisadas por quatro radiologistas.

Houve diferença estatisticamente significante na fase R (lesão produzida com broca n.º 6), na região de incisivos e na fase H (destruição da cortical vestibular), na região de pré-molares a favor do sistema digital. Na região de molares houve diferença estatisticamente significante na fase D (lesão com broca n.º 8) para a radiografia panorâmica, sendo que essa técnica foi a menos eficaz na fase H (destruição da cortical vestibular).

Com o propósito de avaliar qual tipo de radiografia periapical e

panorâmica era mais preciso na avaliação pré-operatória e pós-operatória de

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tratamento ortodôntico, Sameshima e Asgarifar (2001) examinaram 42 pacientes que completaram o tratamento ortodôntico e foram avaliados quanto ao dente e à forma da raiz. A análise das radiografias panorâmicas mostrou significativamente maior média de reabsorção apical do que as radiografias periapicais, para os 743

dentes inspecionados. As maiores diferenças foram verificadas nos incisivos

inferiores, e as menores, nos incisivos superiores. A classificação da forma da raiz foi significativamente diferente entre os dois tipos de radiografias. As dilacerações radiculares e outras formas anormais foram claramente visíveis nas radiografias periapicais, em relação às radiografias panorâmicas. Os achados sugeriram que a avaliação da forma da raiz é muito mais difícil nas radiografias panorâmicas. Casos onde os ápices são pouco visíveis e outros fatores, quando presentes, podem

sugerir reabsorção radicular, devem ser examinados com radiografias periapicais. O

uso de radiografias panorâmicas é pior para mensurar tratamento de reabsorções radiculares, por superestimar a quantidade de perda de raiz em 20% ou mais.

Rushton, Horner e Worthington (2001) analisaram a capacidade de

diagnóstico da radiografia panorâmica, por meio de 41 dentistas clínicos gerais e dois especialistas em Radiologia. Foram avaliadas 1818 radiografias panorâmicas de pacientes encaminhados para diagnóstico e para plano de tratamento. Os achados radiológicos foram registrados, bem como as taxas de concordância entre os clínicos e os especialistas. Os resultados mostraram que não houve diferença significante para o diagnóstico de tempo de prática profissional. Nenhuma forma anterior de diagnóstico radiográfico diferente da panorâmica tinha sido feita em 57.1% dos pacientes. No grupo de dentistas clínicos, só 4.6% dos pacientes não tiveram achados radiográficos, enquanto para os peritos essa proporção foi de 3.1%. Quanto à taxa de perda osso periodontal, os peritos diagnosticaram significativamente maiores proporções de casos. Os autores concluíram que os dentistas clínicos diagnosticaram menor quantidade de anormalidades que os especialistas.

Com a finalidade de realizar uma abordagem sistemática da localização

tridimensional das imagens fantasmas em radiografias panorâmicas, Tuji et al. (2001) utilizaram um crânio seco de adulto, posicionado em um aparelho panorâmico. Para simular as imagens fantasmas foi utilizado um anel de prata (com 12mm de diâmetro externo por 7mm de diâmetro interno), colocado em diferentes posições. Foram realizadas várias tomadas radiográficas panorâmicas, onde foi possível visualizar imagens formadas com diferentes níveis de distorção. Os autores concluíram que a Ricardo Affonso Bernardes

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interpretação das imagens fantasmas, em radiografias panorâmicas, depende do conhecimento e dos princípios de sua formação, o que possibilita que essa imagem se torne uma aliada na localização de objetos e condições patológicas.

Sewell, Drage e Brown (2001) determinaram a taxa de pedidos

apropriados para a realização da radiografia panorâmica, em casos de acidentes e emergência dental e as implicações da dose de radiação submetida ao paciente.

Foram avaliados 271 pedidos para radiografia panorâmica por dois radiologistas dentais e foram categorizados como apropriados ou impróprios, baseados em

critérios próprios. Os resultados mostraram que 157 pedidos (58%) foram

considerados apropriados e 114 (42%), impróprios. Os pedidos impróprios mais comuns eram para avaliar a lesão ou trauma localizados em um ou dois dentes. Os autores concluíram que uma proporção considerável de pedidos para radiografia panorâmica era imprópria, sendo que na maioria desses casos, a radiografia

periapical proporcionou maiores detalhes, com menor dose de radiação.

Segundo Langland (2002), a radiografia panorâmica é obtida pela rotação

de um fino feixe de radiação, através do plano horizontal, ao redor de um eixo de rotação invisível que se localiza intrabucalmente. Nesse tipo de radiografia é usado um feixe estreito de radiação vertical, diferente dos feixes circulares ou retangulares, muito maiores, usados na radiografia intrabucal. Segundo o autor, a radiografia panorâmica está recomendada nas seguintes circunstâncias:

como parte da avaliação para tratamento ortodôntico

para avaliar lesões periapicais ou dentes não irrompidos, que não são

observados nas radiografias periapicais

previamente a uma cirurgia bucomaxilofacial

avaliação do suporte ósseo periodontal

avaliação da posição dos terceiros molares

fraturas de ossos da mandíbula e maxila

lesões no seio maxilar, particularmente do assoalho e suas paredes

posteriores e medianas

lesões da ATM

medidas verticais do osso alveolar como parte do planejamento pré-implante.

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Kinomoto, Noroand e Ebisu (2002) relataram um caso clínico de

reabsorção radicular interna, em um incisivo lateral superior de um paciente de 13

anos. Uma radiografia panorâmica pré-operatória não mostrou nenhuma evidência de reabsorção. Após quatro meses de tratamento ortodôntico, a paciente sofreu dor espontânea e a radiografia periapical revelou reabsorção interna no terço médio da raiz. Os autores ressaltaram a importância do exame radiográfico periapical pré-

operatório, como também durante e após o tratamento ortodôntico.

Bramante e Berbert (2002) destacaram, entre as indicações da radiografia

panorâmica, a verificação da presença de cáries, dentes ausentes, dentes tratados endodonticamente e lesões ósseas, para planejamento de cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia paraendodôntica e implantodontia. Já em Ortodontia e Odontopediatria, a radiografia panorâmica é indicada para análise das dentições; na Traumatologia, para o diagnóstico de fraturas ósseas e na Prótese, para exame de áreas

desdentadas. Todavia, afirmaram que esse tipo de radiografia não oferece nitidez adequada para um exame mais detalhado, de maneira que qualquer área que exiba suspeita de alteração deve ser melhor examinada com a radiografia periapical. Entre as vantagens da panorâmica, citaram a pequena dose de radiação, simplicidade de operação, melhor tolerância por parte do paciente, quantidade de estruturas

examinadas e economia de tempo. Como desvantagens, destacaram a necessidade

de equipamento especial, o custo, as distorções de imagem e a má definição de detalhes em algumas áreas

Bell et al. (2003) avaliaram a precisão da radiografia panorâmica no

diagnóstico pré-cirúrgico de terceiros molares inferiores, correlacionando esses achados com os achados cirúrgicos. Para isso, 300 terceiros molares inferiores foram avaliados por nove cirurgiões bucomaxilofaciais, quanto à morfologia da raiz e à proximidade com o nervo alveolar inferior. Durante a cirurgia foram feitos registros detalhados. A relação entre a raiz e o nervo alveolar inferior foi de 66% e 74%, respectivamente. Os testes estatísticos mostraram diferença significante entre a interpretação radiológica e os achados cirúrgicos.

Sant’ana et al. (2005) avaliaram a distorção na posição de terceiros

molares, em radiografias panorâmicas. Radiografaram 14 pacientes com indicação para extração de terceiros molares e fizeram moldagens com silicone das coroas dos dentes a serem extraídos e dos segundos molares adjacentes, vazados

posteriormente com gesso e comparados com as inclinações dos terceiros molares Ricardo Affonso Bernardes

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nas radiografias. Houve uma diferença de - 5.37o entre a posição do terceiro molar nas radiografias panorâmicas e no estudo. Os autores concluíram que a distorção na posição de dentes, nas radiografias panorâmicas, pode influenciar o planejamento cirúrgico, porém, isto não as invalidam como ferramenta principal para diagnóstico.

Boeddinghaus e Whyte (2006) realizaram uma revisão sobre a radiografia

panorâmica dental, apresentada comumente ao radiologista sem treinamento, para interpretação. Mostraram que para a avaliação da radiografia panorâmica há a necessidade de conhecimento da anatomia básica, nomenclatura e patologia

comumente encontrada na área. Os autores relataram exemplos dos artefatos que essa técnica pode produzir e descreveram ainda os tipos de patologia que podem ser diagnosticados com as radiografias panorâmicas, tais como: ausência e

presença de dentes supranumerários, lesões ósseas, diagnóstico de extensão de lesões ósseas periodontais e periapicais, cistos de retenção, osteoartrite da ATM e cálculos da glândula submandibular.

2.3 TOMOGRAFIAS

A tomografia radiográfica começou com a descoberta acidental, por

Bocage, em 1922, o qual observou que o borramento da imagem causada por um

movimento poderia significar a possibilidade de remoção de detalhes indesejáveis numa imagem fotográfica. Outros pesquisadores contribuíram para o aprimoramento da técnica e do aparelho, dando origem à terminologia como Twining (Planigrafia), que é o movimento do tubo de raios X e filme, em direções opostas, mantidos a uma distância geométrica constante entre o filme e o objeto. No final dos anos 60, além dos avanços na técnica tomográfica convencional, ocorreram grandes avanços nos conceitos matemáticos formulados, que permitiram a associação do computador aos princípios tomográficos, para reconstrução de imagens. (ÁLVARES; TAVANO,

2002).

Cormack e Hounsfield (1972) provaram que a aplicação de fórmulas

matemáticas auxilia na produção de imagens, com suficientes detalhes para o uso na medicina. O ponto de partida está na quantificação dos raios X transmitidos através do organismo, que permitem a obtenção de informações sobre os

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componentes dos tecidos. Assim, utilizando detectores de raios X (iodetos), foi possível recoletar múltiplos dados, cuja interpretação para tais cálculos permitiram a obtenção de nova imagem bidimensional de uma pequena secção corporal. Esses

progressos levaram ao desenvolvimento do primeiro aparelho de Tomografia

Computadorizada (TC) comercial, o EMI 800, lançado em 1972, na Inglaterra e que levou à obtenção do prêmio Nobel da Medicina, em 1979, por Cormack e Hounsfield.

(ALVARES; TAVANO, 2002).

A revolução na área de imagens médicas foi possível com a invenção da

Tomografia Computadorizada (TC), por Cormack e Hounsfield, em 1972. A TC é um modo de aquisição de imagens que combina o uso de raios X com a tecnologia da computação. Uma série de feixes de raios X é usada partindo de diferentes ângulos, para montar imagens de uma secção transversal do paciente. O objetivo era montar essas imagens em um sistema de visualização volumétrica para gerar uma

ilustração 3D que pudesse mostrar órgãos, ossos e tecidos em grande detalhe. É

interessante observar que essa nova tecnologia significou um grande avanço no diagnóstico médico/odontológico, contudo, para sua utilização é necessário

submeter o paciente a uma maior quantidade de radiação. Para levar em conta as diferentes capacidades de interações biológicas das diferentes radiações foi criada a expressão dose equivalente. A unidade SI de dose equivalente é o Sievert (Sv).

Para comparação, a dose de radiação anual média à qual estamos submetidos, em contato com a atmosfera terrestre, é de 0.25 a 0.3mSv e a dose letal para o homem é estimada de 4,5Sv . Portanto, deve-se ter cuidado e bom senso na indicação da TC para diagnóstico odontológico. (LEE, 2001).

Na atualidade, existem os seguintes tipos de Tomografias

Computadorizadas:

¾ TC

Convencional

¾ TC

Helicoidal

¾ TC

Helicoidal

Multislice

¾

Tomografia Computadorizada Volumétrica 3D ou TC cone beam TCCB,

especialmente direcionada para a Odontologia.

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2.3.1 Tomografias convencionais

No intuito de aprimorar os princípios e a qualidade da TC, a empresa

Siemens patenteou e começou a comercializar, em 1990, a Tomografia

Computadorizada Helicoidal, a qual teve uma enorme influência nos estudos de TC

e hoje tornou-se um padrão global de procedimento no diagnóstico médico. O

tomógrafo Helicoidal move-se em rotação contínua para produzir a imagem. À

medida que o pórtico roda, a mesa do paciente move-se continuamente, na

velocidade de uma espessura de corte, a cada revolução do pórtico, permitindo aquisição contínua de dados. A TC helicoidal permite medição em velocidade maior, com o sistema de tubos de raios X que possui rotação contínua. Tanto o tubo de raios X, como o arco do detector giram constantemente e pode-se suprimir

eficazmente a radiação dispersa. Através do TC helicoidal é possível realizar medição contínua em até 24s. Atualmente existem equipamentos no mercado que

prometem velocidades maiores. A TC helicoidal produz um volume ininterrupto e sem espaços, do qual podem ser definidos os cortes adjacentes ou mais de 300

secções superpostas. O tempo de exame, entretanto, é um fator crítico,

particularmente para as aplicações, nas quais é importante ter um fluxo constante de meio de contraste para todo o volume anatômico. Cada exploração está baseada em rotação de um segundo, independente do campo de exploração e da espessura do corte, permitindo a utilização da técnica conhecida como Multiscan, Multirotacional ou Múltipla. (LEE, 2001).

Ainda com relação ao funcionamento dos tomógrafos convencionais, Lee

descreve que é realizado da seguinte forma: o paciente é posicionado e o sistema de tubos de raios X detector é acelerado até a velocidade rotacional do exame. Ao concluir o corte, o sistema é desacelerado até uma parada gradual; a mesa é

indexada e o sistema repete novamente o processo, rodando em direção oposta e aumentando o tempo para aquisição de imagens. O resultado de um exame por TC

é apresentado como uma série de imagens representando cortes transversais do paciente e cada corte representa uma faixa do corpo com espessura entre 1 e

10mm. A imagem na TC é obtida da decomposição pelos feixes de raios X, lida nos detectores e montada ponto a ponto (pixels), através de cálculos matemáticos efetuados pelo computador, o qual registra essas informações num disco magnético, 80

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para posterior visualização e documentação. Através de um monitor, essa

decomposição, ponto a ponto, derivada do movimento do tubo de raios X ao redor do paciente, possibilita a individualização das estruturas contidas em um corte, sem sobreposição de imagens, permitindo o estudo densitométrico e individual de cada um desses pontos. Tomografias Computadorizadas tradicionais geram imagens de 512 X 512 pixels para representar cada fatia, com o pixel representando áreas de 0.5 a 2mm do paciente. Assim, cada pixel representa as características de absorção de um pequeno volume em torno de seu ponto central. Em geral, são utilizados dois bytes para representar a intensidade de cada pixel. As TC podem gerar a imagem de um corte de 1 a 5s, resultando em exposição à radiação semelhante às doses da radiografia padrão.

Trope et al., em 1989, avaliaram a capacidade da TC no diagnóstico

diferencial de cistos e granulomas e para isso foram utilizadas 60 radiografias periapicais de cadáveres humanos. Das imagens radiolúcidas de 33 dentes, obtidas com as radiografias periapicais de tamanho menor ou maior do que 10mm, quatro foram diagnosticadas como cistos e quatro como granulomas. Desses oito dentes, realizou-se a tomografia computadorizada com o Aparelho GE 880CT (Milwaukee, WI, USA), seguindo a biópsia das peças removidas. As TC de oito dentes

aparentaram características de granulomas e um cisto. Na análise microscópica desses dentes, um realmente era tecido epitelizado com cavidade cística e os outros sete eram granulomas. Os autores concluíram que a tomografia computadorizada tende a ser um recurso auxiliar na diferenciação de lesões periapicais.

Tachibana e Matsumoto (1990) avaliaram dentes superiores e inferiores

em tomógrafo computadorizado (TC) SCT-2500T, quanto à configuração anatômica, bem como sua relação com os tecidos periodontais e seio maxilar. Também foi

possível determinar as distâncias mesiodistal e vestibulolingual dos dentes e a presença ou ausência de canal radicular. Além disso, foram observadas lesões cariosas e a reconstrução tridimensional dos canais radiculares. Os autores

alertaram, como desvantagens do uso da TC, o custo da técnica, a alta dose de radiação e o tempo excessivo para a reconstrução das imagens.

Grimm et al. (1995) avaliaram a utilização da TC para diagnóstico e

tratamento de uma fixação transdental. Essa técnica permitiu visualizar com maior detalhe as estruturas ósseas nas imagens obtidas com espessura de 3mm. Foi

observada, na região do osso alveolar, a espessura óssea vertical, assim como a Ricardo Affonso Bernardes

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extensão da parede do seio. As espessuras dos ossos, calculadas com a TC,

permitiram realizar e ancorar uma transfixação com parafuso de titânio com extrema precisão.

Tamisalo et al. (1996) selecionaram, para diagnóstico comparativo de

radiografias periapicais em TC, 243 dentes com lesões periapicais e 322 dentes com lesões periodontais de 177 pacientes. Cinco observadores, independentemente, avaliaram a presença ou ausência das lesões e os resultados não mostraram

diferença significante na interpretação global da lesão, apesar da radiografia periapical ser inferior em relação à tomografia. A sensibilidade da tomografia para diagnosticar a patologia periapical foi de 87% e para a radiografia periapical, 70%.

Para doenças periodontais, a sensibilidade foi de 84% e 77%, respectivamente. A tomografia e a radiografia periapical permitiram o diagnóstico global de lesões periapicais e periodontais, porém as tomografias diferiram da radiografia periapical em sensibilidade e especificidade, para lesões periapicais localizadas em regiões posteriores.

Preda et al. (1997), com o propósito de analisar a eficácia da TC espiral

no planejamento e no tratamento ortodôntico, utilizaram 19 pacientes com 29

caninos superiores permanentes não erupcionados (15 impactados por palatino e 12

impactados por vestibular, um ectópico e uma transposição), examinados com a radiografia panorâmica convencional, radiografia cefalométrica lateral e com a TC

(com secções de 1mm). Os resultados mostraram que a radiografia panorâmica

convencional não detectou nenhuma reabsorção radicular e que a TC localizou

melhor os dentes não erupcionados. O contato entre os caninos superiores não erupcionados e as raízes de incisivos foi demonstrado em 26 casos e a reabsorção radicular em oito. Os autores concluíram que a TC é mais precisa no diagnóstico de caninos não erupcionados, quando os dentes são muito oblíquos ao arco, que a reabsorção radicular é melhor demonstrada e que a TC espiral reduz o tempo de exame e aprimora sua qualidade.

Cotti et al. (1999) avaliaram o uso da TC em diagnóstico diferencial e

planejamento de tratamento de lesão periapical sintomática extensa em pré-molar superior. O uso da tomografia computadorizada possibilitou avaliar a verdadeira extensão da lesão e sua relação de espaço com áreas anatômicas importantes. A tomografia computadorizada também permitiu a informação específica sobre o tipo de lesão e reparo ósseo que ocorreu 18 meses depois do tratamento endodôntico.

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Para comparar a capacidade da TC em diagnosticar fraturas dentais,

Youssefzadelh et al. (1999) utilizaram 42 dentes, comparando a radiografia

periapical convencional e a TC helicoidal. Dois radiologistas, independentemente, avaliaram as radiografias para diagnóstico de fratura. A taxa de diagnóstico de fraturas foi de 25% para radiografia periapical e 75% para TC. Oito dentes deram resultados falsos na TC, devido à presença de artefatos metálicos, que prejudicaram o diagnóstico, mas o exame com a TC foi melhor que a radiografia convencional.

Batista, Batista Junior e Fronza (1999) realizaram uma revisão da

literatura sobre o uso da tomografia computadorizada na Implantodontia, onde relatam suas indicações para diagnóstico e planejamento com utilização de

software, que permite a visualização de cortes em diferentes planos e apresentam as limitações desse tipo de tomografia pela presença de artefatos metálicos, sobreposição de imagens e alto custo.

Para avaliar o reparo pós-cirúrgico de 38 cistos maxilares de 27

pacientes, Heo et al. (2000) utilizaram a análise de cinco cirurgiões

bucomaxilofaciais com mais de dois anos de experiência e cinco dentistas não especialistas, por meio de uma tabela de escores, utilizando a TC axial, radiografia pela técnica de Water’s e radiografias panorâmicas. Os resultados mostraram a melhor capacidade diagnóstica da TC em relação à panorâmica, tanto isolada como combinada com a radiografia pela técnica de Water’s. Os cirurgiões

bucomaxilofaciais fizeram melhor diagnóstico que os dentistas não especialistas.

Bertollo et al. (2000) relataram três casos clínicos de pacientes, para

definição de plano de tratamento de dentes não irrompidos, na região do palato, com a utilização da TC helicoidal. Para isso utilizaram o programa de computação dental

“TC”, que permite a reconstrução de imagens no sistema multiplanar (2D), em cortes sagital, coronal e oblíquo. O uso da TC evitou a sobreposição de imagens, permitiu visualizar melhor o detalhe dos tecidos moles e áreas de interesse analisadas e viabilizou a realização de reconstrução 3D e a impressão de imagens em filme. A presença de restaurações metálicas provocou artefatos metálicos.

Velvart, Hecker e Tillinger (2001) compararam a informação da radiografia

convencional com a TC, no que diz respeito ao diagnóstico de lesão periapical e sua relação com as estruturas anatômicas vizinhas, como o canal mandibular. Foram selecionados cinqüenta pacientes com lesão periapical persistente e com indicação para cirurgia parendodôntica. Foram avaliadas a lesão periapical e a relação entre o Ricardo Affonso Bernardes

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canal mandibular e oitenta raízes. A presença da lesão foi correlacionada aos achados durante o procedimento cirúrgico. A TC permitiu avaliar a densidade óssea, a diferença entre osso cortical e raízes envolvidas e a posição da lesão dentro da mandíbula. Os resultados mostraram que todas as 78 lesões diagnosticadas durante a cirurgia também foram visíveis com a TC. Em contraste, só 61 das lesões foram percebidas na radiografia convencional. O canal mandibular pôde ser identificado em 31 casos na radiografia convencional, enquanto que na TC o canal mandibular foi descoberto em todos os pacientes. A quantidade e a densidade ósseas, assim como a extensão tridimensional da lesão só podem ser interpretadas

adequadamente em TC. O uso da TC deve ser considerado um recurso diagnóstico antes da cirurgia parendodôntica, pela previsibilidade de avaliação da presença, extensão e localização da lesão, bem como sua relação com o canal mandibular.

Com o objetivo de correlacionar aspectos radiográficos, como localização

e extensão de tumor, infiltração óssea e destruição das corticais, obtidos nas radiografias panorâmicas, com os encontrados nas tomografias computadorizadas, Pereira et al. (2001) utilizaram os exames radiográficos de 48 pacientes com diagnóstico histopatológico de carcinomas epidermóides, localizados em várias regiões do complexo bucomaxilofacial. Essas radiografias foram analisadas por quatro radiologistas, que constataram a grande limitação da radiografia panorâmica em determinar a localização e extensão do tumor com delimitações bastante

imprecisas da lesão. Já as TC ofereceram resultados mais direcionados, como a invasão do tumor em direção às estruturas moles adjacentes, extensão da

destruição óssea e profundidade da lesão, resultados esses que foram confirmados com os achados cirúrgicos. A tomografia computadorizada demonstrou ser uma

técnica bastante sensível na detecção do comprometimento ósseo e do

envolvimento de tecidos moles, proporcionando, o auxílio no diagnóstico e melhor planejamento do tratamento. No entanto, a radiografia panorâmica foi muito pouco sensível e quase nada eficaz, por mostrar apenas margens imprecisas e pouco

nítidas da lesão, não avaliando o envolvimento de tecidos moles.

Em 2001, Frideland et al. descreveram a utilização da TC Helicoidal para

diagnóstico de reabsorções. Avaliaram um paciente de 55 anos, com reabsorção radicular nos dentes 23 e 26, utilizando o tomógrafo Helicoidal. Foi possível quantificar o tamanho das reabsorções em cortes vestibulolinguais e sagitais.

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Concluíram que essa metodologia pode ser um recurso auxiliar a mais no

diagnóstico e no tratamento de reabsorções.

Fortin et al. (2002) avaliaram um sistema de confecção de guia cirúrgico

de imagem para colocação de implante dentário. Uma máquina foi especialmente elaborada para projetar a imagem óssea pré-operatória 3D, obtida em TC, na qual era possível confeccionar uma réplica do modelo ósseo para a colocação de

implante. Para testar os sistemas, três modelos de edentados foram usados, com o intuito de determinar a precisão do sistema e simular, no modelo, o que iria ser feito na boca. O método apresentado mostrou-se válido e com precisão alta, reduzindo o risco de ferir estruturas anatômicas críticas e eliminando erro de colocação manual.

Os autores relataram que a desvantagem principal desse sistema é o uso da TC, por ser caro e conferir doses de radiações altas.

Bramante, em 2002, avaliou a precisão das imagens da TC helicoidal, na

localização e visualização de defeitos ósseos produzidos experimentalmente, em comparação com as radiografias convencionais e digitalizadas. Para isso selecionou mandíbulas humanas secas, com boa integridade óssea nas regiões a serem

avaliadas. Defeitos ósseos foram criados no fundo dos alvéolos dos dentes

posteriores e no osso medular, com brocas esféricas 2, 6 e 10, em baixa rotação. As mandíbulas foram radiografadas com radiografia periapical, placa óptica do Sistema Digora e tomógrafo computadorizado helicoidal. Os resultados encontrados

mostraram que as imagens obtidas com a tomografia computadorizada foram

superiores às imagens radiográficas e digitalizadas na detecção dos defeitos ósseos confinados ao osso medular.

No intuito de mostrar novas metodologias para avaliação de reabsorção

radicular interna, Lyroudia et al. (2002) examinaram um pré-molar e um canino, por meio da radiografia convencional, estereomicroscopia, microscopia eletrônica de varredura e TC. Os resultados mostraram que a reabsorção radicular interna na radiografia apareceu com uma radiolucência uniforme; na estereomicroscopia, como uma extensa destruição dentinária; na microscopia eletrônica de varredura, com o desaparecimento de túbulos dentinários e na TC, revelou um defeito circunscrito, oval amoldado, que não perfurou o cemento. Os autores concluíram que a

reabsorção radicular interna pode ser avaliada por diferentes métodos

experimentais, podendo ser vista com diferentes detalhes.

Ricardo Affonso Bernardes

85

Revisão da Literatura

Chuenchompoonut et al. (2003) analisaram a precisão da radiografia

Panorâmica e TC em avaliar as dimensões de lesões mandibulares em 115 casos, os quais foram divididos em quatro tipos: Tipo I- cisto com margem esclerótica; Tipo II- cisto sem margem esclerótica; Tipo III- ameloblastoma e Tipo IV- carcinoma de célula escamosa. Os casos foram avaliados pela distância máxima mesiodistal e altura súpero-inferior, medidas com índices em radiografias panorâmicas (índices Lpmax e Lcmax) e em TC (Hcmax e Hcmax), respectivamente. Os resultados foram comparados e apresentaram coeficientes de correlação, entre Lpmax e Lcmax e

entre Hpmax e Hcmax, altos para lesões tipos I, II e III, mas significativamente baixos para lesões de tipo IV. A diferença relativa entre Lpmax e Lcmax variou de 1,2% para 8,2% e para Hpmax and Hcmax variou de 23.5% para 1.1%, dependendo

do tipo de lesões. As radiografias panorâmicas só puderam mensurar as dimensões das lesões mandibulares quando as margens eram bem definidas.

Kim et al. (2003) relataram um caso clínico de reabsorção radicular

externa de um incisivo central superior de um paciente com 48 anos. Foi feito diagnóstico com a TC helicoidal (GE Medical System), que permitiu a obtenção de secção de imagens, a reconstrução em 3D, e a visualização da extensa reabsorção radícular no lado distal, com comprometimento ósseo e pulpar. Os autores

concluíram que, apesar da TC não ser um exame de rotina, ela é de extrema

utilidade em estabelecer o tamanho e a extensão de reabsorções vistas em imagens 3D.

Tagar e NG. (2004) compararam a radiografia panorâmica, periapical e

TC no planejamento cirúrgico de remoção de terceiro molar. A radiografia

panorâmica mostrou uma associação íntima do terceiro molar com o nervo alveolar inferior, além de uma morfologia de raiz incerta; a radiografia periapical mostrou evidência de raízes pequenas e a tomografia computadorizada helicoidal mostrou maiores detalhes da posição do dente, mas não produziu informação adicional sobre a morfologia da raiz. Depois da remoção do dente, a forma da raiz foi comparada com as imagens iniciais de diagnóstico. A radiografia periapical permitiu a melhor informação sobre a morfologia das raízes, porém a TC axial mostrou, com precisão, a posição e o curso tortuoso do canal alveolar inferior.

Tasdemir et al., em 2005, analisaram, por meio da TC Helicoidal, o

preparo de canais radiculares com instrumentos NiTi (Sistema Hero 642) e limas de aço tipo K de dentes in vitro. Secções de 1mm, de 20 canais MV de primeiros

86

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

molares superiores foram analisadas quanto à manutenção da forma do canal e

transporte do forame. Os dentes foram analisados através de tomografia

computadorizada, antes e após a instrumentação. A tomografia helicoidal mostrou ser eficiente na avaliação do preparo de canais, quanto à sua forma e posição.

Ganz et al. (2005) relataram a importância do planejamento pré-cirúrgico

de implantes com o uso da TC para confecção de guias cirúrgicos. A TC favorece a confecção de modelos cirúrgicos que, clinicamente, permitem melhoras significantes em precisão, eficiência de tempo e redução de erro cirúrgico, para beneficio do paciente e do cirurgião.

Gaia, Perella e Cara (2005) avaliaram a habilidade de alunos de

graduação na análise de pacientes portadores de anomalias craniofaciais, usando imagens de tomografia computadorizada (TC) em cortes axiais (2D) e em terceira dimensão (3D). A análise foi realizada comparando essas imagens com o

diagnóstico efetuado no ato operatório. Tomografias computadorizadas de 43

pacientes foram analisadas, independentemente, por três alunos de graduação, previamente calibrados e com um, dois e três semestres de tempo de experiência em interpretação de TC. As análises das imagens em 2D e em 3D foram feitas em tempos e ocasiões distintos, por meio de uma estação de trabalho independente, utilizando um programa específico para imagens volumétricas, após a aquisição do tomógrafo computadorizado Toshiba (Toshiba Medical Austin, CA, USA). Os valores de precisão foram maiores quanto maior era o tempo de experiência em interpretar imagens em 2D e em 3D. As análises em 3D apresentaram indicadores mais

elevados de concordância entre os examinadores do que as análises em 2D e foram consideradas mais precisas em relação às 2D, na avaliação dos três alunos. A concordância entre os examinadores e entre estes e o diagnóstico variou de acordo com o tempo de treinamento em TC, sendo que o aluno mais experiente foi aquele que obteve resultados mais próximos ao diagnóstico.

Com o objetivo de diagnosticar fraturas radiculares verticais, Hanning et

al. (2005) usaram o protótipo de um TC de alta resolução, com detector tipo flat painel (FD-VCT, General Electric Global Research Centers, Niskayuna, NY, USA).

Para isso, usaram cinco dentes com canais obturados, com sinais e sintomas como fístula e bolsa periodontal de 8mm ou mais, que foram extraídos, e com lesões laterais ou periapicais. A presença de sintomas mais evidentes demonstrou suspeita de fraturas verticais, que não foram evidenciadas nas imagens radiográficas antes Ricardo Affonso Bernardes

87

Revisão da Literatura

da extração. Os dentes extraídos foram submetidos à exploração com o protótipo FD-VCT e trincas e fraturas puderam ser vistas claramente em diferentes secções, em resolução espacial de 140µm.

Humonen et al. (2006) compararam a capacidade de diagnóstico na

decisão de retratamento endodôntico em molares superiores e a dose de radiação entre a radiografia convencional e a tomografia computadorizada (TC). Foram

utilizados 39 molares superiores com suspeita de periodontite apical, sendo

realizadas duas radiografias periapicais e uma imagem em TC helicoidal. A

presença de lesões periapicais e a forma da raiz foram examinadas por dois

profissionais, com as duas técnicas e a dose de radiação da TC foi registrada e calculada para ambas. Os resultados mostraram que, nas radiografias periapicais, em 33 dentes foram observadas lesões e comparadas com as 38 vistas na TC. A

lesão em qualquer raiz foi descoberta mais freqüentemente com a TC. A raiz MV

apresentou dois canais em 30 dentes, dos quais 27 não estavam obturados e 22

raízes, com um canal sem obturação, foram associadas à lesão periapical. As

distâncias da raiz palatina para a cortical vestibular e palatina foram medidas em TC, variando entre 5.0-12.0mm e 0- 4.0 mm, respectivamente. A dose de radiação para a radiografia periapical foi de 0.02mSv e para a TC, 0.055mSv.

Gopikrishna, Bhargavi Kandaswamy (2006) relataram um caso de

avaliação por TC helicoidal da morfologia de um primeiro molar com uma única raiz e um único canal. Esse trabalho destaca o papel da TC como um método objetivo para confirmar a anatomia tridimensional de dentes.

Gulsahi, Gulsahi e Ungor (2007) descreveram o diagnóstico clínico de

reabsorção cervical em três pacientes, com radiografias periapicais, panorâmicas e TC helicoidal e as modalidades de tratamento. Dois, dos três casos, foram

observados nas radiografias convencionais e os dentes não tinham sintomas. Um caso foi sintomático devido à infecção periodontal. A TC axial, executada nos dois pacientes sem sintomas, permitiu diagnosticar o tamanho exato e a localização das reabsorções.

88

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

2.3.2 Microtomografia Computadorizada (MTC)

O sistema é constituído por uma fonte de emisão de raios X, com um tubo

focal de tamanho menor que 8µm, ligado a um detector de radiografia com sistema fotográfico CCD (1024 X 1024 pixel com 12-bit). Esse sistema é interligado, por uma fibra óptica, a um cintilador radiográfico, tendo um filtro automático de 25% de reconstrução controlado por um computador. Os espécimes são rotacionados a 180o no eixo vertical e rotação simples de 0.9o, sendo o algoritmo de reconstrução rápido, em torno de 5s, permitindo cortes em tamanhos de 100 a 200µm. (NIELSEN

et al. ,1995)

Nielsen et al. (1995) estudaram o valor da Micro Tomografia

Computadorizada, MTC, para uso em pesquisa endodôntica. Para esta avaliação

utilizaram quatro primeiro molares superiores calcificados, os quais foram

escaneados para avaliação pelo Sistema MTC. Os dentes foram instrumentados e dois deles obturados antes do reescaneamento, para efeito de comparação. Foram observadas: a capacidade em exibir as morfologias externas e internas dos dentes com precisão, sem necessidade de sua destruição; a possibilidade de mudanças, com o passar do tempo, em áreas de superfície e volumes de tecidos e a área

depois da instrumentação e obturação do canal.

Balto et al. (2000) avaliaram o uso da MTC, quanto à rapidez e

quantificação de lesões não invasivas do osso periapical. Para isso, lesões

periapicais foram induzidas em primeiro molares de ratos, expondo a polpa ao ambiente oral. Depois de 21 dias da exposição pulpar, os espécimes foram

submetidos à análise com a MTC, com seções de 17µm. Seguiu-se a

descalcificação e secção das amostras para análise microscópica. e comparação das análises tomográfica e histológica. Os resultados mostraram uma correlação altamente significante entre o MTC e o microscópico, confirmando a utilidade da MTC para a quantificação precisa das mudanças na arquitetura óssea, em

espécimes pequenos.

Peters et al. (2001) compararam quatro técnicas de instrumentação de

canais radiculares (Ni-Ti ,K-Files, Lightspeed, Profile.04 e Profile GT) com o uso da MTC. Diferenças em volume de dentina removida, mudança na trajetória do canal, proporção de área inalterada e transporte foram calculados em cortes de 19,6µm, Ricardo Affonso Bernardes

89

Revisão da Literatura

após 340 cortes seriados. Os autores concluíram que a MTC é uma técnica

radiográfica viável na avaliação do preparo de canais radiculares.

Com o objetivo de determinar a freqüência e a extensão de reabsorções

radiculares apicais associadas com lesões periapicais pela MTC, Balto et al. (2002) utilizaram cinco dentes de 11 ratos, que foram abertos e induzidos à lesão. Após a confirmação da reabsorção radicular, a patologia foi quantificada usando duas tomadas por MTC. Os resultados mostraram que as medidas da MTC exibiram

reabsorção radicular apical significante e encurtamento radicular de 12.7%. Esses achados foram confirmados com imagens tridimensionais reconstituídas. Os autores concluíram que a avaliação com a MTC representa um modelo conveniente por

estudar reabsorções in vivo.

Von Stechow et al. (2003) utilizaram a MTC para mensurar a quantidade

volumétrica de reabsorção óssea e a correlação com medidas bidimensionais

microscópicas. Para isso foram induzidas reabsorções apicais por infecção, em primeiros molares de ratos e por exposição da polpa. Dentes sem exposição pulpar serviram como controle e após 21 dias, foram submetidos a MTC e à microscopia.

Usando o modelo tridimensional foram determinados o volume, a espessura e a

superfície tridimensional e comparados como o exame microscópico. Os resultados da análise tridimensional da MTC foram altamente correlatos com as medidas

bidimensionais microscópicas.

Jung et al. (2005) examinaram o potencial e precisão da MTC na

avaliação de obturação de canais radiculares. Após instrumentação manual e

obturação com condensação lateral e cimento AH Plus, os canais foram examinados pela MTC, com resolução menor que 11µm. Foram feitas reconstruções

tridimensionais por tomografia e pela análíse de cortes microscópicos, as quais, comparadas, demonstraram boa qualidade da obturação, assim como correlação

qualitativa boa entre as imagens do microscópio e as secções de MTC. A técnica de MTC foi altamente precisa como método de avaliação, com a vantagem de não

exigir a destruição dos espécimes.

90

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

2.3.3 Tomografia Computadorizada por Abertura Afinada (TACT)

Webber et al. (1999) avaliaram a utilização de um novo protótipo de

aparelho para diagnóstico intraoral, baseado no Tomosyntesis (aparelho similar ao tomógrafo, mas que produz imagens digitais semelhantes à técnica panorâmica), que consiste na projeção de imagens radiográficas 2D, obtidas digitalmente e reproduzidas em 3D. Considerando que em tomografia uma única imagem é

produzida continuamente, no Tomosynthesis são produzidas várias imagens, cada uma correspondendo a uma posição relativa diferente da fonte e do filme. Isto resulta em um sistema caracterizado por múltiplas projeções radiográficas, cada uma correspondendo a uma projeção diferente dos nove ângulos realizados. Essa informação em 3D pode ser manipulada e exibida de vários modos, dependendo do diagnóstico a ser realizado. A integração de imagens 2D, em uma única, 3D, veio a ser conhecida como Tomografia Computadorizada por abertura afinada: TACT. O

sistema está baseado na teoria da abertura óptica e não há necessidade da

estabilização do paciente. Para testar a sua viabilidade diagnóstica, os autores compararam a imagem obtida pelo TACT e a radiografia convencional de 60

pacientes que requeriam cirurgia. Os controles foram realizados por radiografia panorâmica e periapical. Quatro dentistas realizaram, independentemente, o

diagnóstico, em uma escala de 1 a 10, para avaliar qual o melhor método de

diagnóstico para o planejamento pré-cirúrgico. As imagens com TACT

proporcionaram maior informação e capacidade de diagnóstico diferencial.

Nance et al. (2000) analisaram a capacidade do TACT e da radiografia

convencional em detectar o número de canais em molares. Após a obtenção da

imagem de 13 molares superiores e seis inferiores, três examinadores foram

questionados sobre o número de canais encontrados. O Sistema TACT permitiu

observar quatro canais em 36% dos molares superiores e três canais em 80% dos molares inferiores, enquanto que a radiografia convencional não conseguiu detectá-

los em nenhum caso, permitindo concluir que o Sistema TACT foi superior à

radiografia convencional no diagnóstico da presença de canais.

Nair et al. (2001) avaliaram a capacidade do TACT em detectar fraturas

radiculares induzidas artificialmente. Para isto, compararam a precisão de três modalidades de diagnóstico, em 54 dentes unirradiculados, tratados

Ricardo Affonso Bernardes

91

Revisão da Literatura

endodonticamente com pinos cimentados. Foram induzidas fraturas com brocas no conduto radicular, antes da cimentação dos núcleos e avaliadas com radiografia digital (DDI) e sensor tipo Schick, TACT U (sem processamento das imagens) e TACT IR (com processamento de imagens). Oito obervadores avaliaram a presença de fraturas com escores pré-estabelecidos de 0 a 5 e constataram que a radiografia digital foi significantemente inferior ao TACT.

Em outro trabalho, Nair et al. (2002) compararam a capacidade de três

sistemas de imagens em diagnosticar fraturas radiculares induzidas artificialmente, em 28 incisivos superiores de cadáveres e analisadas por radiografia digital TACT U

(sem processamento das imagens) e TACT IR (com processamento de imagens).

Oito observadores registraram os achados em escores pré-estabelecidos de 1 a 5 e concluíram que a obtenção de imagens com Sistema TACT permitiu melhor

diagnóstico das fraturas radiculares.

Barton et al. (2003) compararam a técnica do paralelismo com filmes

radiográficos, com sistema de radiografia digital (RVG, Trophy) e sistema de tomografia TACT, na identificação do quarto canal, em primeiros molares superiores.

As imagens foram observadas por 12 endodontistas, que depois confirmaram o

número correto do quarto canal em secções dos dentes, vistas em microscopia. Os resultados mostraram que a freqüência do quarto canal foi de 39,2% a 39.6% para a técnica do paralelismo e para a imagem radiográfica digital (RVG, Trophy),

respectivamente e de 37.9% para a tomografia TACT. Nenhuma diferença estatística significante foi observada entre as três técnicas testadas.

Mol et al. (2004) utilizaram dois tipos de TACT TU (sem processamento

das imagens) e TACT IR (com processamento de imagens) para avaliarem a

capacidade de diagnóstico de reabsorções apicais. Foram obtidas dez imagens, com ângulos de incidência de 20°, de 20 incisivos superiores extraídos e colocados no alvéolo de um segmento de maxila. As imagens foram adquiridas com e sem lesões, sendo que as lesões foram criadas cortando uma parte do osso e da raiz, no sentido vestibulolingual e preenchidas com osso artificial, com o intuito de simular a remodelação do osso circunvizinho. Os autores concluíram que a TACT não é

adequada para o diagnóstico e quantificação da reabsorção apical e que as técnicas de imagem com maior variação angular reduziram os tamanhos das imagens.

92

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

2.3.4 Tomografia Computadorizada com Sistema Cone Beam (TCCB)

O primeiro aparelho a utilizar a tecnologia da Tomografia

Computadorizada com Sistema Cone Beam (TCCB) foi o NewTom 9000,

desenvolvido em 1998. Esse tipo de TC é baseado na formação da imagem,

realizado com uma única rotação, com produção de imagens em qualidade alta e com formato e resolução diferentes. O tempo para aquisição é de 36s e com o

paciente deitado, a exposição é de 5,4s. Os tamanhos volumétricos das imagens são em voxel de 0,29mm e podem ser de diâmetros entre 10, 15 e 20cm, conforme o modelo do aparelho com detector de 1000 X 1000 pixels. Esse tipo de TC possui um software de construção de imagem que permite analisar o volume de dados do paciente em qualquer secção 3D, com boa resolução espacial. Há ainda a redução do custo e das dimensões do aparelho, que tem tamanho similar ao do tomógrafo médico. (QR ITÁLIA, 1998).

Mozzo et al. (1998) apresentaram um novo tipo de TC, chamada

volumétrica 3D ou TCCB O aparelho denominado NewTom 9000 é dedicado à área

da imagem bucomaxilofacial, particularmente para planejamento no campo de

implantodontia. São obtidas imagens com várias seções 2D em uma única aquisição de volume. O tempo de exposição é de 18s e o de aquisição, 70s, sendo o tamanho volumétrico da imagem de 15 X 15 X 15cm. A precisão geométrica, avaliada com referência a várias modalidades de reconstrução e orientações de espaço diferentes, é de erro de 0.8-1% para medidas de largura e de 2.2% para medidas de altura. A dose de radiação absorvida é aproximadamente um sexto da TC helicoidal. O novo sistema da TCCB parece ser promissor para a área bucomaxilofacial e, devido à boa relação entre o desempenho e a baixa dose de radiação e, devido ainda ao amplo uso da técnica para diagnóstico, torna-se muito interessante.

Terakado et al. (2000) relataram o desenvolvimento de uma TC com

resolução cúbica super alta (Ortho-CT), caracterizada pelo tamanho pequeno do aparelho e a habilidade para produzir imagens em 3D, de resolução alta. A tomada de imagens é realizada com o paciente sentado, em um aparelho semelhante ao da radiografia panorâmica, com uso de 85kV e 10mA, usando filtro fixo de 1mm, com tempo de exposição de 17s e tempo de reconstrução em 3D de 10min. A formação da imagem é feita pela reconstrução da forma de um cilindro com altura de 32mm e Ricardo Affonso Bernardes

93

Revisão da Literatura

diâmetro de 38mm, no qual é formada, após a rotação, uma imagem retangular com altura de 32mm e largura de 38mm. A unidade mínima que constitui uma imagem

(voxel) é um cubo com medida lateral de 0.136mm. Com esse tipo de TC foi possível fazer, com maior nitidez, o diagnóstico de um cisto radicular de primeiro molar superior, de fratura na região anterior superior, fratura do processo condilar e a avaliação pré-cirúrgica para implante dental. Com o desenvolvimento desse novo aparelho de TC, obtém-se imagem 3D com boa definição e baixa dose de radiação, útil para o diagnóstico de doenças na região maxilofacial.

Com base nos estudos de Terakado, Arai et al., em 2001, desenvolveram

um novo tipo de tomógrafo, baseado na tecnologia TCCB. O aparelho tem como

base o tomógrafo panorâmico Scanora e possui um intensificador de imagem de

quatro polegadas. O tamanho da área da imagem é de 29 X 39mm, possibilitando ausência de distorção e o tamanho do voxel é de 0,125 X 0,125 X 0,125mm. O

aparelho de tomografia gera um volume de imagem que pode ser rotacionado em

qualquer direção e visualizado nos planos X (seccional), Y (sagital) e Z (axial). Sua dose de radiação é baixa, o tempo de exposição máximo é de 17 segundos e o de reconstrução para a formação da imagem, de 10min. Esse aparelho começou a ser usado em Janeiro de 2001, no Departamento de Radiologia da Universidade de

Nihon, no Japão e foi denominado 3DX Multi Imagens Micro CT. Os primeiros

exames de dentes inclusos ou impactados permitiram ver uma imagem clara, com alta definição, em diferentes planos.

Honda (2001) apresentou um trabalho com o aparelho de TC Ortho-CT,

no diagnóstico da articulação temporomandibular. Esse protótipo foi construído a partir de um Rx panorâmico Scanora (Soredex Findent Co), com o uso de

intensificador de imagem de 4” em vez de filme. A imagem foi obtida por uma única rotação de 360°, formando um cilindro de 32mm em altura e 38mm de diâmetro.

Foram reconstruídas imagens, com um programa de software, em um computador.

Os dados das imagens obtidos consistiram em 240 X 280 voxels cúbicos, cada um com dimensão de 0.136mm. Com esse voxel de tamanho pequeno, a resolução da

imagem é alta em qualquer direção. Foram analisados três pacientes com disfunção temporomandibular (trauma, dor, deficiência orgânica e anquilose fibroóssea), com o aparelho Ortho-CT e suas imagens foram comparadas com as imagens das

radiografias panorâmicas convencionais. A experiência clínica preliminar com o Ortho-CT demonstrou maior qualidade das imagens, comparadas às panorâmicas e 94

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

às imagens de TC convencionais. Essa técnica foi considerada menos cara,o

aparelho usa menor espaço e proporciona menor dose de radiação ao paciente.

Nesse mesmo ano, a empresa J. Morita. Corp. fabricou um aparelho de

TC com tecnologia TCCB, denominado Accuitomo 3DX, baseado nos princípios dos trabalhos de Arai e Honda.

Nakagawa et al. (2001) descreveram a utilização da TCCB pelo aparelho

PSR 900 (Asahi roentgen, Kyoto, Japão), em pré-operatório cirúrgico Foi possível obter imagens tridimensionais em espaços dentais de 42.7mm de altura por 30mm de largura e diagnosticar, com maior nitidez, lesões no osso maxilar e mandibular.

Reabsorções ósseas também foram diagnosticadas mais claramente na TCCB

melhor do que com a radiografia convencional. A informação obtida com TCCB

sobre a localização de lesões e a relação entre elas e as estruturas anatômicas adjacentes, como o canal mandibular e seio maxilar, é extremamente útil para a cirurgia oral. Devido à sua alta resolução e baixa dose de radiação, o Sistema TCCB

é útil para exame pré-operatório cirúrgico.

Hashimoto et al. (2003) calcularam e informaram a dose efetiva da

radiação absorvida pelo uso do TCCB Acuitomo 3DX comparada com a do

tomógrafo helicoidal. A dose de radiação absorvida foi calculada em diferentes partes, como no osso medular e cortical, esmalte, dentina, cavidade pulpar e ligamento periodontal, utilizando um fantoma. A média da dose efetiva de radiação para TCCB foi de 1.19mSv, enquanto que para a TC helicoidal, foi de 458mSv. Os resultaram mostraram claramente que a TCCB promove a redução da dose de

radiação à qual o paciente é submetido.

Sukovic (2003) relatou que a TCCB tem o potencial de reduzir o tamanho

e custo da TC, porque essa tecnologia produz imagens com sub milímetros de

resolução isotrópica de espaço, sendo indicada para o uso na Odontologia. Quando combinada com ferramentas de software de aplicação específica, a TCCB auxilia os cirurgiões bucomaxilofaciais no diagnóstico específico de tarefas cirúrgicas e planejamento de implante dental. O autor fez uma comparação de um aparelho que usa TCCB, DentoCAT, com TC convencional. As imagens geradas pelo DentoCAT

tiveram um desempenho melhor em termos de resolução de imagem e dose de

radiação efetivamente menor.

Rigolone et al. (2003) avaliaram o uso da TCCB, com o aparelho NewTom

(QR Itália), no diagnóstico e planejamento de cirurgias parendodônticas. Em 43

Ricardo Affonso Bernardes

95

Revisão da Literatura

primeiros molares superiores, foram mensuradas a posição e distância das raízes palatinas à cortical vestibular e ao seio maxilar. Em 25% dos casos, o seio maxilar posicionava-se entre as raízes vestibulares e raízes palatinas. Concluíram que a TCCB representa um importante auxiliar no diagnóstico de cirurgias

parendodônticas, no que se refere à precisão para prevenir complicações.

Ludlow, Ludlow e Brooks (2003) compararam a TCCB com NewTom e a

radiografia panorâmica, quanto à dose de radiação absorvida pelas glândulas

salivares. Foram feitas três tomadas maxilares e mandibulares conjuntas (MMC), maxilar individual (MaxI) e mandibular individual (ManI), com exposição das

glândulas salivares E (EGS) e sem exposição das glândulas salivares E (S Exp GS).

As doses efetivas com o NewTom foram: para a exposição conjunta , E(S Exp

GS)= 36.3µSv; E(EGS)= 77.9µSv; exposição da maxila individual E(S Exp GS) 19.9µSv, E(EGS)= 41.5µSv e exposição da mandibular individual E(S Exp GS)

34.7µSv, E(EGS)= 74.7µSv. As doses de radiação para a radiografia panorâmica foram de E(S Exp GS) 6.2µSv e E(EGS)= 22.0µSv. Concluíram, neste estudo, que as doses de radiação com Newton foram superiores às da radiografia panorâmica.

Mah et al. (2003) analisaram a quantidade de radiação absorvida com o

uso do aparelho NewTom 9000, em comparação com os relatórios existentes sobre medidas de dose e estimativas de doses efetivas para exames panorâmicos e outras modalidades de TC para implantes dentais. Foram implantados dosímetros com

termoluminêscencia, em locais anatômicos de interesse, na mandíbula in vitro, foram medidas as doses absorvidas depois de dose única e as exposições foram

dobradas. A dose efetiva de um NewTom 9000 é 50.3µSv. Os autores concluíram

que a dose efetiva com o NewTom 9000 é significativamente menor que a de outros métodos de TC e está dentro do alcance das modalidades de radiografias dentais tradicionais.

Danfort, Dus e Mah (2003) relataram o uso da TCCB como advento para

o diagnóstico de imagens. Realizaram uma comparação entre os aparelhos

existentes no mercado: Newton 9000, Newton Plus, Accuitomo 3DX, i-CAT,

Mercuray, Medical TC, conforme o quadro que segue (quadro 1):

96

Ricardo Affonso Bernardes

Revisão da Literatura

Quadro 1 - Comparação entre os aparelhos existentes no mercado: Newton 9000, Newton Plus, Accuitomo 3DX, i-CAT, Mercuray, Medical TC

Parâmetros

Newton

Newton

Accuitomo

i-CAT

Mercuray

Medical

9000

Plus

TC

Tipo

Cone Beam

Cone Beam

Cone Beam

Cone Beam

Cone Beam

Seccional

Raios X

Sensor

Área Área Área Área Área

Linear

detector

Tamanho

0,265 0,07-20 0,125 0,4-0,2 0,1 O,316

voxel

Escala

8 12 12 12 12

12

cinza (bits)

Tipo de

Fixo Fixo Fixo Fixo Fixo

Rotacional

Aparelho

Rx

Anodo

kVp

110 (fixo)

110 (fixo)

60-80

120

70-100

110-140

Aquisição

Panorâmica

Panorâmica

Panorâmica

Panorâmica

Panorâmica

Múltiplos

imagens

Único 3600

Único 3600

Único 3600

Único 3600

Único 3600

3600

Posição

Supina Supina Sentada Sentada Sentada Supina

paciente

Área

13X13 22X25 3,0X4,0 11X17 5,12

Corpo

imagem(cm)

17X17

11,7

inteiro

15,0

Secção

75 30 17 40 9,6

Exames

Imagem

Dose

O,4-0,515

0,1-0,2

0,074