Estudo da remoção do material obturador utilizando o laser de diodo de 810nm por Crystiane Venditti Gomes de Amorim - Versão HTML

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CRYSTIANE VENDITTI GOMES DE AMORIM

ESTUDO DA REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR

UTILIZANDO O LASER DE DIODO DE 810 nm

São Paulo

2006

Crystiane Venditti Gomes de Amorim

Estudo da remoção do material obturador

utilizando o laser de diodo de 810 nm

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia

da Universidade de São Paulo, para obter o

Título de Doutor, pelo Programa de Pós-

Graduação em Ciências Odontológicas

Área de Concentração: Endodontia

Orientador: Prof. Dr. José Luiz Lage-Marques

São Paulo

2006

DEDICATÓRIA

A Deus,

“E acima de tudo... que eu jamais me esqueça que Deus me ama infinitamente, que um pequeno grão de alegria e esperança dentro de cada um

é capaz de mudar e transformar qualquer coisa, pois”,

a vida é construída nos sonhos

e concretizada no amor!”(Chico Xavier)

Aos meus Pais, Manuel e Diva

pelo amor incondicional, apoio constante, serenidade,

compreensão, amizade e torcida ao longo de toda a minha

vida. Vocês são um grande e precioso presente de Deus.

E que Deus os abençoe hoje e sempre!!!

A todos Familiares,

pela eterna amizade, carinho, confiança, bons momentos em

família e constante presença.

Aos meus Colegas de pós-graduação:

Adriana, Anelise, Ronise, Carmen, Julieta, Guilherme, Lorena

e Karina pela amizade e companheirismo neste caminho.

Aos Professores do Curso de Pós-Graduação da FOUSP

que muito contribuíram para meu aprimoramento científico.

Aos todos os meus Amigos

que de alguma maneira me ajudam a enfrentar as

adversidades da vida.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. José Luiz Lage-Marques

pela orientação atenciosa, ensinamentos, confiança e respeito durante a realização deste trabalho.

À Profa. Dra. Denise Maria Zezell

pela colaboração, atenção, sugestões e por abrir as portas do

Laboratório de Biofotônica (IPEN) transmitindo com dedicação

seus conhecimentos.

À Adriana Ribeiro

pelo apoio e ajuda no processo de avaliação da temperatura.

Aos Professores Celso L. Caldeira, Claudia Perez Trindade, Mônica Lotufo, e Sheila Gown Soares

pelas sugestões e correção do texto.

Ao LELO–FOUSP

pelo suporte técnico durante a fase experimental.

Aos técnicos e às secretárias

pelo auxílio e incentivo constantes.

“Da minha aldeia vejo quanto da terra se pode ver do Universo...

Por isso a minha aldeia é tão grande como outra terra qualquer, Porque eu sou do tamanho do que vejo

E não do tamanho da minha altura...”

Fernando Pessoa

FOLHA DE APROVAÇÃO

Amorim CVG. Estudo da remoção do material obturador utilizando o laser de diodo de 810 nm [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

São Paulo, __/__/200_

Banca Examinadora

1) Prof(a). Dr(a).__________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:_________________________

2) Prof(a). Dr(a).__________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:_________________________

3) Prof(a). Dr(a).__________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:_________________________

4) Prof(a). Dr(a).__________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:_________________________

5) Prof(a). Dr(a).__________________________________________________

Titulação: _______________________________________________________

Julgamento: __________________ Assinatura:_________________________

Amorim CVG. Estudo da remoção do material obturador utilizando o laser de diodo de 810 nm [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

RESUMO

A terapia laser é um excelente procedimento clínico coadjuvante no tratamento endodôntico pela sua capacidade de promoção e melhoria da limpeza e da desinfecção do sistema endodôntico, porém existem poucos estudos sobre a possível utilização desta nova tecnologia nas situações clínicas de desobturação. O

objetivo deste estudo foi avaliar in vitro o uso do laser de diodo (810nm, no modo contínuo) na desobturação da guta percha e do cimento AH Plus, utilizando ou não solvente químico (eucaliptol). Canais radiculares obturados tiveram o seu material obturador irradiado pelo laser de diodo de 810 nm (ZAP SOFTLASE, ZAP LASERS).

A temperatura externa radicular durante a irradiação foi verificada no terço apical de 12 amostras utilizando o sistema de medida de temperatura. Observou-se um aumento de temperatura que variou de 2,47 a 9,35 ºC. Raízes foram divididas aleatoriamente em 4 grupos com 10 espécimes, variando o parâmetro de irradiação laser e a utilização do eucaliptol. Os grupos foram: Grupo I = irradiação (1,0 W) sem a utilização de solvente, Grupo II = irradiação (1,5 W) sem o uso de solvente, Grupo III = irradiação (1,0 W) + solvente, Grupo IV = (1,5 W) + solvente. As amostras foram radiografadas no sentido V-L e M-D, antes e após o retratamento, digitalizadas, e as áreas remanescentes de guta percha foram calculadas com o auxílio de programas de computador: Adobe Photoshop e ImageLab. Os resultados dos espécimes dos grupos: G1xG3; G1xG4; G2xG4 apresentaram diferença estatística. O modelo experimental selecionado permitiu verificar que a propagação da temperatura durante o procedimento não excedeu 10ºC e que a presença do solvente possibilitou a remoção de maior quantidade de material obturador auxiliando o processo de desobturação quando do emprego da irradiação com laser de diodo.

Palavras–Chaves: Endodontia, Retratamento, Laser, Diodo, Desobturação

Amorim CVG. Study of removal of root canal filling materials using an 810nm diode laser [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

ABSTRACT

The laser therapy is an excellent adjunct clinical procedure in endodontic treatment in order to improve the cleaning and disinfection of the root canal system; however few studies in the literature investigated the possible use of this new technology in the clinical situations of retreatment. The objective of this study was to evaluate in vitro the use of the diode laser (810nm, continuous mode) in the removal of gutta-percha and AH Plus sealer from the root canal, with or without the use of a chemical solvent (eucalyptol). Root canal filling materials were irradiated by 810 nm diode laser (ZAP

SOFTLASE, ZAP LASERS). The temperature changes at the outer root surface were verified in the apical third of 12 samples during the irradiation. Temperature increase from 2.47 to 9.35 ºC was observed. The specimens were randomly divided in 4

groups of 10 roots each, varying the parameter of laser irradiation and the use of eucalyptol. The groups were assigned as follow: Group I = irradiation (1.0 W) without the solvent use, Group II = irradiation (1.5 W) without the solvent use, Group III =

irradiation (1.0 W) + solvent, Group IV = (1.5 W) + solvent. Mesio-distal and bucco-lingual radiographs were taken before and after retreatment and the area of remaining gutta-percha in the root canals was determined with the aid of: Adobe Photoshop and ImageLab softwares. The groups: G1xG3; G1xG4; G2xG4 presented statistical differences.Based on the methodology used, it was verified that the temperature did not exceed 10ºC and that the presence of the solvent made it possible to remove large amounts of root canal filing material, aiding the desobturation process when used in association to the diode laser.

Keywords: Endodontic, Retreatment, Laser, Diode, Desobturation

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

p.

Figura 4.1 – Equipamento ZAP SOFTLASE – Laser de Diodo 57

Figura 4.2 – Power/energy meter e detector acoplado a atenuador

(Fildmaster – Coherent, USA

58

Figura 4.3 – Sistema de medida de temperatura

61

Figura 4.4 – Raiz com um pequeno reservatório de resina composta

fotopolimerizável na porção cervical e o posicionador de

63

silicone em posição proximal

Figura 4.5 – Tomada radiográfica padronizada

64

Figura 4.6 - Esquema da metodologia utilizada para medir a temperatura radicular externa no momento da irradiação do material

obturador

66

Figura 4.7 - Esquema da metodologia utilizada para mensuração da área do remanescente do material obturador

67

Figura 5.1 - Gráfico do comportamento térmico (variação de temperatura

– ºC) frente à irradiação do material obturador por 10s com

69

intervalo de 10 s

Figura 5.2 - Gráfico da temperatura alcançada após as 3 irradiações sobre o material obturador por 10s com laser de diodo e

intervalo de 10 s

73

Figura 5.3 - Gráfico das médias aritméticas da variação de temperatura durante as 3 irradiações por 10s com laser de diodo e

73

intervalo de 10 s

Figura 5.4 - Gráficos das variações de temperatura nas superfícies radiculares externas das amostras irradiadas (acima

74

referidas) com o laser de diodo por 10s e com 10s de

intervalo

Figura 5.5 - Gráficos das variações de temperatura nas superfícies radiculares externas das amostras irradiadas (acima

referidas) com o laser de diodo por 10s e com 10s de

75

intervalo

Figura 5.6 - Gráfico das médias aritméticasem cada grupo (%) de material obturador remanescente após a desobturação experimental

82

de cada amostra

Figura 5.7 - Radiografia após desobturação experimental

82

LISTA DE TABELAS

p.

Tabela 4.1 - Especificações do equipamento ZAP SOFTLASE – Laser de diodo (Zap lasers-USA)

57

Tabela 5.1 – Análise da variação de temperatura obtida durante a

irradiação do material obturador contido no canal radicular

experimental (com intervalo de irradiação de 10s) e a média

aritimética da variação de temperatura obtida em cada

70

amostra

Tabela 5.2 – Análise da espessura radicular externa a 2 mm apicais (VL e MD) e a espessura dentinária da superfície externa radicular

até o material obturador (superfície interna do canal) a 2 mm

71

apicais

Tabela 5.3 - Média aritmética da variação de temperatura durante a irradiação com laser de diodo no material obturador contido

no canal radicular experimental (com intervalo de irradiação

de 10s) e a espessura de dentina (do termopar até material

72

obturador) a 2mm apicais (mm)

Tabela 5.4 - Medida da área total e da área do remanescente de material obturador das amostras do Grupo I (sem solvente e 1W)

77

Tabela 5.5 - Medida da área total e da área do remanescente de material obturador das amostras do Grupo II (sem solvente e 1,5W)

78

Tabela 5.6 - Medida da área total e da área do remanescente de material obturador das amostras do Grupo III (com solvente e 1W)

79

Tabela 5.7 - Medida da área total e da área do remanescente de material obturador das amostras do Grupo IV (com solvente e 1,5W)

80

Tabela 5.8 - Média aritmética (%) de material obturador remanescente após a desobturação experimental de cada amostra

81

Tabela 5.9 – Teste de aderência à curva normal – distribuição amostral não normal

83

Tabela 5.10 – Resultado estatístico pelo teste Kruskal-Wallis (GI – sem solvente e 1W; GII – sem solvente e 1,5W; GIII - com

solvente e 1W; GIV – com solvente e 1,5 W)

83

LISTA DE ANEXOS

110

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em pesquisa

ANEXO B – Potência indicada durante a aferição do equipamento Zap com auxílio do power/energy meter antes da mensuração da

temperatura externa radicular

111

ANEXO C – Potência indicada durante a aferição do equipamento Zap com auxílio do power/energy meter antes dos

procedimentos de desobturação para cada amostra no seu

113

referido grupo experimental

LISTA DE ABREVIATURA

CFU: colony forming units; unidades formadoras de colônias

CRT: comprimento real de trabalho

EDTA: ácido etileno-diamino-tetra-acético

EDTA-T: ácido etileno-diamino-tetra-acético veiculado em tergentol (detergente) E:eucaliptol

FOUSP: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

G-G: Gates-Glidden

IPEN: Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares

H: Hedströem

I:irradiação

IRM: Intermediated Restorative Matherial

K: Kerr

Laser: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: amplificação da luz por emissão estimulada de radiação

pps: pulso por segundo

MEV: microscopia eletrônica de varredura

nS: não significante

r.p.m.: rotações por minuto

S:significante

LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOS

®: marca registrada

oC : graus Celsius ou graus centígrados

#:número

%: porcentagem

cm: centímetro

Δt: variação de temperatura

+: mais

CO2 - dióxido de carbono

Er:YAG - érbio:YAG – érbio:ítrio-alumínio-granada

GaAlAs – galium aluminum arsenide – arseneto de gálio e alumínio

H2O2 - peróxido de hidrogênio (água oxigenada)

He-Ne – hélio e neônio

Ho:YAG – holmio:YAG (holmio:ítrio-alumínio-granada)

Hz: Hertz

J: Joule

J/cm2: joule/centímetro quadrado

kVp: quilovoltagem

min:minuto

mJ: miliJoule

ml: mL: mililitro

mm: milímetro

ms: milissegundo

mW: miliwatt

NaOCl:hipoclorito de sódio

Nd:YAG – neodímio:YAG – neodímio:ítrio-alumínio-granada

Ni-Ti – niquel e titânio

nm: nanômetro

YAG: Yttrium Aluminum Garnet – granada de ítrio e alumínio

s: segundo

µm:micrômetro

µs: microssegundo

W: watt

prefixo símbolo valor

tera

T

1012

giga

G

109

mega

M

106

quilo

k

103

centi

c

10-2

mili

m

10-3

micro

µ

10-6

nano

n

10-9

angstron

Å

10-10

pico

p

10-12

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................18

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................22

3 PROPOSIÇÃO........................................................................................................51

4 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................................53

5 RESULTADOS........................................................................................................68

6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................83

7 CONCLUSÕES ......................................................................................................98

REFERÊNCIAS .......................................................................................................100

ANEXOS .................................................................................................................109

1 INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento do laser e o maior conhecimento desta tecnologia, as suas indicações e as possibilidades de aplicações clínicas têm sido demonstradas em muitos estudos avaliando o efeito da irradiação dos diferentes comprimentos de onda nos tecidos moles e duros da cavidade oral.

Os benefícios do uso do laser durante a terapia endodôntica são relatados em experimentos abordando os efeitos antimicrobianos, alteração na permeabilidade dentinária radicular, a remoção de debris e magma dentinário - smear layer, diminuição na sintomatologia pós-operatória, assim como uma reparação óssea de lesões periapicais em menor período de tempo.

O laser de Nd:YAG foi o primeiro equipamento desenvolvido para uso exclusivo na Odontologia e é empregado, na maioria das vezes, em centros especializados e em alguns consultórios particulares devido a seu alto custo de aquisição.

Entretanto, o laser de diodo, formado por circuitos semicondutores, é um equipamento portátil, de grande simplicidade de uso, com um custo bem inferior em relação aos outros, possibilitando o emprego desta nova tecnologia na clínica diária de muitos profissionais da odontologia.

Por serem pouco absorvidos por tecidos duros, os lasers de diodo, desde que utilizados com parâmetros seguros, são indicados em cirurgias orais de tecidos moles próximos ao esmalte, dentina ou cemento sem existir danos aos tecidos dentais. Na terapia endodôntica estes podem ser utilizado promovendo a redução da microbiota não apenas na parede do canal como também em profundidade dentinária, podendo alcançar regiões de difícil acesso no sistema endodôntico.

Frente ao fracasso da terapia endodôntica é indicado a criteriosa análise da situação clínica para ser selecionado o novo tratamento mais adequado. A re-intervenção nos canais é a conduta clínica de escolha antecedendo a cirurgia periapical, em virtude do conhecimento atual das causas deste insucesso.

O retratamento consiste na desobturação, preparo e obturação dos canais tentando eliminar as causas do insucesso da terapia anterior. Os procedimentos clínicos empregados para a remoção do material obturador devem ser coerentes às condições clínicas e profissionais para que não se acrescentem falhas ou novos obstáculos.

A remoção da guta percha e cimentos endodônticos pode ser realizada por meios mecânicos, térmicos ou químicos. Durante a desobturação do sistema endodôntico existe a possibilidade de acidentes como perfurações radiculares, fratura de instrumentos e superaquecimento.

Assim, solventes químicos são utilizados para agir sobre a guta percha, facilitando o tratamento. O óleo de eucaliptol é amplamente utilizado na odontologia para essa finalidade e sabe-se que se este for aquecido apresentará sua efetividade aumentada.

Apesar da literatura relacionando o laser e a prática da Odontologia, poucos são os estudos que visam a sua utilização durante o procedimento de desobturação do sistema endodôntico.

A utilização do laser intracanal deve ser cautelosa e biologicamente aceitável, pois a excessiva elevação da temperatura radicular externa pode gerar efeitos deletérios como o desencadeamento da reabsorção radicular externa, necrose das fibras periodontais e anquilose. Em virtude dos danos térmicos, a temperatura na superfície radicular deve ser pesquisada antes de qualquer procedimento clínico na terapia endodôntica.

Portanto, julga-se importante avaliar a remoção da guta percha, durante o procedimento de desobturação, utilizando o laser de diodo (810nm) em alta intensidade, com e sem o auxílio de solvente químico; associado ao monitoramento da temperatura da superfície radicular externa.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Retratamento

As agressões de natureza microbiana constituem a maior parte dos fatores relacionados à etiopatogenia das alterações pulpares e periapicais, suplantando com larga margem aquelas classificadas sob condições químicas ou físicas. Portanto, ignorar os aspectos microbiológicos é contribuir ao insucesso da terapia endodôntica, aumentando-se o índice de retratamentos que poderiam ser evitados com o efetivo controle de infecção.

Assim, atualmente a terapia endodôntica tem por objetivo obter um processo reparacional, sendo que, a maior eliminação de microrganismos do sistema de canais radiculares propicia uma condição favorável para o reparo tecidual periapical, levando ao profissional se qualificar e buscar novas alternativas que facilitem a manobra de desobturação radicular.

2.1.1 Papel dos microrganismos e a necessidade do retratamento endodôntico Kakehashi, Stanley e Fitzgerald (1965), com o objetivo de determinar a importância de bactérias no desenvolvimento de patologias pulpares e periapicais, expuseram polpas dentais de ratos convencionais e “germ-free” ao meio bucal. Nos animais convencionais foram observadas inflamação severa ou necrose pulpar, associadas a lesões periapicais; nos animais “germ-free” isto não foi observado e houve, inclusive, o reparo do tecido pulpar por deposição de dentina neoformada.

Sundqvist (1976) investigou, utilizando técnicas de isolamento e cultivo para bactérias anaeróbias estritas, as condições bacteriológicas de 32 dentes humanos traumatizados com coroas intactas e polpas mortificadas. Observou que a incidência de bactérias anaeróbias estritas foi cerca de 90%. As bactérias mais freqüentemente isoladas foram Bacteroides melaninogenicus (atualmente bactérias dos gêneros

Prevotella

e Porphyromonas), Fusobacterium sp., Eubacterium sp. e Peptostreptococcus sp.;

Posteriormente, Griffee et al. (1980) relataram que as manifestações clínicas como dor, fístula, edema, odor fétido e sensibilidade apical foram estatisticamente maiores nos casos em que Bacteroides melaninogenicus (atualmente bactérias dos gêneros Prevotella e Porphyromonas) estava presente.

Os fatores, que comprometem a terapia endodôntica, foram estudados por Sjögren et al. (1990), por meio de avaliação clínica e radiográfica em 356

tratamentos endodônticos, no período de 8 a 10 anos. Os índices de sucesso do tratamento de dentes sem alteração periapical, portadores de lesões periapicais e com lesões persistentes foram 96, 86 e 62% respectivamente. Concluíram que a presença bacteriana no canal radicular deve ser a principal causa de insucesso endodôntico.

Tronstad, Barnett e Cervone (1990) examinaram as superfícies dos ápices radiculares removidos durante cirurgia parendodôntica e observaram principalmente bactérias anaeróbias e que estas estavam envoltas por material extracelular semelhante ao polissacarídeo. Ressaltaram a possibilidade deste material servir como substrato, mantendo a sobrevivência e o crescimento de microrganismos fora do canal radicular.

A presença de bactérias e de fungos no material obturador foi investigada por Nair et al. (1990), com auxílio de microscopia óptica e eletrônica. Foram analisadas 9 amostras oriundas de biópsias da região apical de dentes com tratamento endodôntico e lesão periapical persistente. Verificaram a presença bacteriana (uma ou mais espécies) e de leveduras em 4 e 2 amostras respectivamente. Os resultados sugeriram que os microrganismos podem persistir em dentes tratados endodonticamente, exercendo significativo papel no insucesso do tratamento.

Sundqvist (1992) relatou que os nutrientes necessários ao desenvolvimento intracanal de vários microrganismos estão no fluido tecidual e podem existir quando ocorre desintegração do tecido conjuntivo. O metabolismo de uma espécie bacteriana pode fornecer nutrientes para outras espécies, favorecendo o desenvolvimento de populações bacterianas mistas dependentes. A bacteriocina é outro fator que contribui nas inter-relações microbianas, por ser uma proteína produzida por microrganismos, que tem capacidade de inibir o desenvolvimento de outras espécies. Assim, determinados grupos bacterianos, como Enterococcus faecalis, passam a predominar. Este grupo se apresenta em pequena porcentagem na microbiota original, mas multiplica-se quando mudanças ecológicas ocorrem no canal radicular, dificultando o tratamento endodôntico.

Kiryu, Hoshiro e Iwaku (1994) estudaram a invasão bacteriana no cemento de 19 ápices radiculares de dentes tratados endodonticamente portadores de lesões periapicais crônicas. Foram isoladas 8 espécies bacterianas no cemento apical, sendo 7 anaeróbias estritas e uma facultativa. Concluíram que a bactéria apresenta capacidade de invadir o cemento, podendo exercer papel significativo na manutenção da patologia periapical.

Sundqvist (1994) realizou revisão da literatura sobre a taxonomia, ecologia e patogenicidade da microbiota endodôntica. Afirmou que o sistema de canais radiculares contém um grupo restrito de bactérias quando comparado a microbiota oral, pois existem condições seletivas no interior dos canais para o desenvolvimento bacteriano. Há também fortes associações entre certas espécies, como resultado das relações ecológicas e disponibilidades nutricionais. A microbiota é predominantemente anaeróbia e as bactérias anaeróbias estritas estão regularmente presentes nas infecções. As anaeróbias facultativas, como Streptococcus sp., podem constituir parte significativa da microbiota, principalmente na porção cervical de canais expostos por cárie e outras, como Pseudomonas aeruginosa, podem ser introduzidas durante o tratamento.

A relação entre os procedimentos clínicos endodônticos e os achados bacteriológicos foi investigada por Siren et al. (1997). Observaram que Enterococcus faecalis prevaleceu no grupo das bactérias entéricas, como monoinfecção em 33%

dos casos. A presença das bactérias entéricas foi relacionada direta e significativamente com o número de sessões de tratamento, com canais não selados e situações de retratamentos.

Waltimo et al. (1997) estudaram a incidência de fungos em 967 amostras microbiológicas de canais radiculares portadores de lesões periapicais persistentes.

Culturas positivas foram encontradas em 692 amostras (72%), e dentre estas, 47

(7%) apresentaram 48 espécies de fungos. Observaram 6 casos de cultura pura (13%) e 41 casos de culturas mistas com bactérias (87%). Dos 48 isolados, 20 foram identificados quanto a espécie, sendo 19 pertencentes ao gênero Candida. A espécie mais freqüentemente isolada (80%) foi Candida albicans. Devido ao isolamento regular das leveduras, concluíram que essas podem desempenhar papel importante nos casos de lesões periapicais persistentes após o tratamento endodôntico convencional.

Molander et al. (1998) analisaram a condição microbiológica de 100 dentes com lesão periapical tratados há mais de 4 anos. Verificaram a presença de microrganismos em 68% dos casos, tendo o predomínio das bactérias anaeróbias facultativas. Enterococcus foi o gênero mais freqüentemente isolado. Concluíram que a microbiota dos canais radiculares de dentes já portadores de tratamento endodôntico difere quantitativa e qualitativamente daqueles apenas sujeitos à mortificação pulpar.

Com o objetivo de analisar os insucessos endodônticos, Sundqvist et al.

(1998) investigaram 54 dentes assintomáticos com lesões periapicais e tratados no mínimo há 2 anos. Os índices de sucesso foram de 80% e 33% para os canais obturados com cultura negativa e positiva respectivamente. Dos 4 casos de insucesso, 3 apresentaram Enterococcus faecalis e um caso com Actinomyces israelli. Citaram que Enterococcus faecalis apresenta alta resistência a medicamentos utilizados durante o tratamento endodôntico, e que é um dos poucos microrganismos resistentes in vitro ao efeito antibacteriano do hidróxido de cálcio.

Gomes et al. (2000) investigaram a microbiota de canais indicados para retratamento pela persistência da rarefação óssea periapical. Concluíram que esta microbiota é caracterizada principalmente por bactérias anaeróbias facultativas Gram-positivas.

2.1.2 Técnicas e o uso de solventes

O retratamento de canais radiculares é conduta clínica importante que busca o sucesso da terapia endodôntica não alcançada anteriormente, necessitando com isso nova intervenção endodôntica.

A desobturação depende fundamentalmente da qualidade do material que está preenchendo o canal radicular (PAIVA; ANTONIAZZI, 1991).

Algumas vezes o profissional encontra dificuldades na remoção do material obturador do interior dos sistemas de canais, principalmente quando estes se apresentam obturado por longo tempo e o material estiver bem condensado (LADLEY et al., 1991) mesmo tendo conhecimento que existam poros e vacúolos em cimentos endodônticos (MUTAL; GANI, 2005).

Durante a desobturação utiliza-se instrumentos endodônticos com ou sem auxílio de solventes. Logo, impõe-se a necessidade de estudos científicos que empreguem novas tecnologias e facilitem o procedimento de desobturação. Neste estudo, empregou-se o laser auxiliando este momento clínico da prática endodôntica.

Wourms et al. (1990), estudaram vários solventes de guta percha e o poder destes em dissolver o material obturador utilizando duas temperaturas. Concluíram que a 22ºC três solventes dissolveram as amostras de guta percha, enquanto que a 37ºC nove solventes tiveram esta capacidade comprovada.

Neste mesmo ano, Friedman, Stabholz e Tamse relataram técnicas de retratamento sugeridas pela literatura e discutiram vantagens e desvantagens.

Alertaram que a remoção do material obturador não deveria resultar em mudança na morfologia do canal, mantendo assim os objetivos da terapia endodôntica.

Friedman, Moshonov e Trope (1993) avaliaram a eficácia da desobturação com ultra-som em canais obturados com cimento Ketac-Endo® e verificaram que esta técnica de retratamento pode ser efetivamente executada em canais obturados com cones únicos e Ketac-Endo. Observaram maior quantidade de debris no terço apical de canais obturados com condensação lateral, quando comparado com a técnica de cone único após o procedimento de desobturação ultra-sônica.

Hulsmann e Stotz (1997) avaliaram a eficácia, capacidade de limpeza e segurança de cinco equipamentos e técnicas para a remoção de guta percha utilizada como material obturador juntamente com o cimento endodôntico AH 26. Os grupos foram divididos da seguinte maneira: 1-brocas Gates-Glidden e limas Hedströem, 2-limas Hedströem, 3- limas Hedströem com o auxílio de clorofórmio, 4-equipamento Endotec e limas Hedströem, 5- brocas XGP e limas Hedströem. Os dados seguintes foram registrados: tempo levado para alcançar o comprimento real de trabalho, tempo gasto para a remoção da guta percha e quantidade de material que sofreu extrusão apical. A técnica mais rápida para alcançar o comprimento real de trabalho foi com a broca XGP seguida pela broca Gates-Glidden, lima Hedströem e clorofórmio e por último o equipamento Endotec. O uso de limas Hedströem sem qualquer auxílio provou ser uma técnica demorada. O tempo para a remoção completa da guta percha foi mais curto com a broca XGP seguida pela broca Gates-Glidden, equipamento Endotec e por último lima Hedströem e clorofórmio. As brocas XGP e Gates-Glidden trabalharam significativamente mais rápido que as outras técnicas. A quantidade de material que sofreu extrusão apical não excedeu 0,1mg, não apresentando diferença estatística entre os grupos. A limpeza do canal foi melhor com o uso isolado de limas Hedströem e pela broca Gates-Glidden, e na seqüência a técnica com limas Hedströem e clorofórmio, XGP e equipamento Endodotec. Quando foi utilizada a broca XGP, ocorreram duas fraturas na parte apical da raiz e quando se utilizou a broca Gates-Glidden ocorreram duas fraturas, mas os fragmentos foram facilmente removidos.

Hansen (1998) estudou a eficiência relativa dos solventes utilizados na clínica endodôntica para dissolver guta percha e alguns cimentos (Proco-Sol, AH 26

e Sealapex). Os solventes testados foram: eucaliptol, óleo de eucalipto, óleo de laranja, clorofórmio e xileno. Não houve diferença significante na capacidade de dissolver a guta percha e o cimento Proco-sol (a base de óxido de zindo e eugenol) frente aos diferentes solventes testados. O cimento AH 26 só foi dissolvido em clorofórmio e levou um tempo considerável, isto é maior que 30 minutos. Todos os solventes para Proco-sol e guta percha foram clinicamente aceitáveis, quando avaliado o tempo para a dissolver estes materiais.

Bramante e Betti (2000) pesquisaram a eficácia dos instrumentos rotatórios Quantec na remoção de guta percha em canais obturados e retos. Uma velocidade diferente foi usada em cada grupo (G): G1= 350 r.p.m.; G2=700 r.p.m.; e G3=1500

r.p.m. A quantidade de material que sofreu extrusão apical não apresentou diferença significante entre os grupos. Observaram que no grupo 1 fraturaram seis instrumentos; no grupo 2 fraturaram quatro instrumentos; e no grupo 3, um instrumento. Concluíram que a limpeza e o resíduo de material foram equivalentes para cada grupo, mas quando utilizaram a velocidade de 1500 r.p.m. o tempo de trabalho foi menor e menos instrumentos fraturaram.

Imura et al. (2000) compararam a eficácia de 4 técnicas de desobturação (2

instrumentos rotatórios: Quantec e ProFile e 2 manuais: limas tipo K e limas Hedströem) durante o retratamento endodôntico, quantificaram o material remanescente, verificaram o material extruído pelo ápice e mensuraram o tempo gasto. Nenhum debri foi verificado no terço médio e cervical independente do grupo experimental. Espécimes com e sem remanescente de material obturador foram encontrados em todos os grupos e assim não ocorreu diferença estatística entre os grupos, apesar do grupo Hedstron apresentar maior número de amostras com remanescente de guta percha e cimento endodôntico. Não ocorreu diferença significante entre os grupos quando se verificou o peso do material que sofreu extrusão apical. Ocorreu diferença significante quando se avaliou o tempo de tratamento: o grupo que utilizou a lima Hedströem gastou menos tempo quando comparado com o grupo Quantec, mas nenhuma diferença significante foi achada entre os outros grupos. Seis instrumentos fraturaram no grupo de Quantec, quatro no grupo de ProFile, dois no grupo Hedströem e dois no grupo da lima tipo K.

Concluíram que todas as técnicas utilizadas podem deixar material obturador dentro do canal e que durante o retratamento há risco de fratura de instrumentos especialmente os rotatórios.

Sae-Lim et al. (2000) investigaram a efetividade do retratamento de dentes obturados com guta percha e com o cimento endodôntico Roth, utilizando o instrumento rotatório ProFile .04. As amostras foram distribuídas em três grupos de 10 espécimes cada: 1- ProFile, 2- ProFile e clorofórmio e 3- limas manuais e clorofórmio. Os grupos 1 e 2 apresentaram menor quantidade de remanescente quando comparado ao grupo 3. Assim, concluíram que a técnica de retratamento, utilizando instrumentos ProFile com ou sem solvente, parece ser um método alternativo e viável de tratamento.

Whitworth e Boursin (2000) estudaram a dissolução de cimentos

endodônticos em solventes voláteis. Os cimentos utilizados foram: Ketac Endo, Tubli-Seal EWT, Apexit, AH Plus e os solventes foram: clorofórmio e halotano.

Verificaram que AH Plus foi significativamente mais solúvel que todos os outros materiais em clorofórmio e halotano.

Betti e Bramante (2001) compararam a desobturação com instrumentos rotatórios Quantec e limas manuais com auxílio de solventes. O tempo de remoção foi significativamente menor quando se utilizou o sistema Quantec. A quantidade de material que sofreu extrusão apical não foi significativamente diferente entre os grupos. A avaliação direta das paredes do canal revelou que a limpeza foi melhor no terço cervical e no canal como um todo, quando a lima manual e o solvente foram utilizados. Na análise radiográfica e na visão mesio-distal observaram que, com as limas manuais, a desobturação foi significativamente melhor executada. Concluíram que, embora os instrumentos Quantec levem menos tempo para realizar o procedimento, os instrumentos manuais aliados ao solvente limpam mais efetivamente os canais.

Ferreira, Rhodes e Pitt Ford (2001) investigaram a eficácia in vitro de remoção da guta percha na desobturação utilizando instrumentos rotatórios ProFile.

Os grupos foram os seguintes: lima manual K-Flexofile; lima manual Hedströem ambas com clorofórmio; ProFile taper 0,04 com clorofórmio; ProFile taper 0,04.

Observaram que os remanescentes de material obturador que permaneceram no interior dos canais, quando utilizaram limas K-Flexofile com clorofórmio e ProFile com clorofórmio, foram os mais baixos e não apresentaram diferença significante nos terços radiculares. As amostras que foram tratadas com as limas Hedströem com clorofórmio e ProFile com clorofórmio não tiveram diferença estatística na porção apical. Em geral, o terço cervical apresentou melhor limpeza que o terço apical. A instrumentação com ProFile com auxílio do clorofórmio foi significativamente mais rápida que a instrumentação usando a lima manual.

Concluíram que a utilização do ProFile e das limas manuais com clorofórmio produziu canais limpos de maneira semelhante, mas a desobturação com ProFile foi mais rápida.

Lage-Marques e Antoniazzi (2002) descreveram a técnica para re-

intervenção no canal radicular indicada para o curso de graduação. Relataram que o material obturador, se tratando de cones de guta percha e cimento à base de óxido de zinco e eugenol, deve ser removido com solvente orgânico e creme Endo PTC e, com auxílio de uma lima tipo K preparada, realizar movimentos parciais de rotação.

Porém, alertaram que, quando for notada a presença de cones soltos dentro do canal, deve-se utilizar o instrumento tipo H e creme de Endo-PTC, tracionando-se o material obturador para remoção. Salientaram que este instrumento Hedströem tem função apenas de sacador do material existente no interior do canal radicular.

Hulsmann e Bluhm (2004) estudaram a eficácia, a capacidade de limpeza e segurança de diferentes instrumentos rotatórios de NiTi em retratamento de canais radiculares. A técnica que alcançou o comprimento de real de trabalho mais rapidamente foi ProTaper e eucaliptol (E), seguido por FlexMaster + E, ProTaper, FlexMaster, limas Hedström + E, instrumentos rotatórios GT + E, limas Hedström, e instrumentos rotatórios GT. Nenhuma diferença significante foi encontrada quando se comparou o grupo com ou sem solvente. ProTaper e FlexMaster trabalharam significativamente mais rápido que limas Hedström e GT. O tempo para a remoção completa de guta percha foi mais curto com ProTaper + E, seguido por FlexMaster +

E, ProTaper, FlexMaster, GT + E, Hedström + E, Hedström, e GT. ProTaper e FlexMaster trabalharam significativamente mais rápido que as outras técnicas novamente. Não ocorreu extrusão de material obturador pelo ápice. A limpeza do canal foi melhor quando se utilizou FlexMaster + E, e Hedström + E, seguido por ProTaper + E, e GT + E. Nas condições experimentais da pesquisa, os autores concluíram que FlexMaster e ProTaper provaram ser eficientes na remoção da guta percha ressaltando a relação tempo-benefício. O uso do eucaliptol como solvente diminuiu o tempo para alcançar o CRT e remover a guta percha, mas isto não foi significante.

Masiero e Barletta (2005) avaliaram a eficácia de diferentes técnicas para a remoção da guta percha durante o retratamento. Os grupos testados foram limas tipo K; K3 Endo System; M4 system com limas tipo K; Endo-gripper system com limas tipo K. Verificaram que não ocorreu diferença significante entre os métodos de remoção. Porém, quando cada terço foi separadamente analisado, diferenças significantes estavam presentes entre os grupos. O terço apical teve mais material remanescente, quando comparado com os terços cervical e médio. A comparação das técnicas revelou que os dentes instrumentados com K3 tiveram menor quantidade de material de remanescente no terço apical. Concluíram que, no terço de apical, K3 foi mais eficiente na remoção da guta percha que as outras técnicas e estas foram igualmente efetivas para os outros terços.

Moura-Netto et al. (2005) realizaram um estudo comparando duas técnicas de desobturação, a ultra-sônica e o laser de diodo de 815 nm (3W em modo contínuo) em relação ao tempo gasto para atingir o CRT (comprimento real de trabalho) e quantidade de material removido. Os canais foram obturados por três técnicas distintas: termo-compactação por Mc Spadden com guta percha convencional e com guta percha TP, e por condensação lateral. Concluíram que a técnica ultra-sônica removeu maior quantidade de material obturador, independente do material. No entanto, com relação ao tempo, observaram que o laser alcançou o CRT significativamente mais rápido que a técnica utilizando o ultra-som.

Kosti et al. (2006) compararam a eficácia dos instrumentos ProFile de níquel-titânio (Ni-Ti) e das limas manuais Hedströem (limas H) combinadas com brocas Gates-Glidden (GG) durante a desobturação da guta percha e de quatro tipos de cimentos: Roth 811, AH 26, Endion e Roeko seal. Os 48 dentes foram clivados longitudinalmente e a quantidade de guta percha e cimento que permaneram nas paredes foi localizada e marcada visualmente com o auxílio do estereomicroscópio.

Foram estudadas duas amostras de cada grupo em MEV para inspecionar as paredes do canal e o remanescente de material obturador. Os autores observaram remanescentes de cimento com ambas as técnicas, principalmente no terço médio e no terço de apical do canal. As amostras que utilizaram o sistema ProFile e as limas H tiveram quantidades semelhantes de material remanescente. O terço médio e apical das amostras obturadas com AH 26 tiveram maior quantidade

estatisticamente significante de remanescente nas paredes de canal, quando utilizadas ambas as técnicas de remoção. Concluíram que nenhum dos métodos usados para a remoção do material obturador foi totalmente efetivo, especialmente no terço de apical do canal radicular.

Schirrmeister et al. (2006) avaliaram a efetividade da instrumentação rotatória e manual para remoção de Epiphany e guta percha durante os retratamentos. Os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de 15

espécimes cada. Os canais de dois grupos foram obturados com Epiphany condensada verticalmente. Os outros foram obturados com guta percha também condensada verticalmente com o cimento AH Plus. Um grupo de Epiphany e um grupo de guta percha foram reinstrumentados com brocas Gates-Glidden e limas Hedströem. Os outros dois grupos foram desobturados com broca Gates-Glidden e instrumentos rotatórios Race. Observaram que os espécimes com guta percha apresentaram maior quantidade de material de obturação. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre a remoção com lima Hedströem e com instrumentos de RaCe. Relativo ao tempo médio de retratamento e tempo requerido para alcançar o CRT, as limas Hedströem foram significativamente mais rápidas que instrumentos RaCe. Concluíram que as amostras que receberam Epiphany foram desobturadas de maneira mais efetiva que as amostras com guta percha e AH Plus.

2.2 Laser

LASER é o acrônimo para Light Amplificatiom by Stimulated Emission of Radiation (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação). A base da física de sua função é a interação entre os fótons e os elétrons da camada externa do átomo. Os equipamentos de laser apresentam três componentes: o meio ativo, o ressonador óptico e o mecanismo externo de bombeamento. O meio ativo determina o comprimento de onda da luz emitida, podendo ser sólido, líquido ou gasoso, o qual classificará o laser. O ressonador óptico contém o meio ativo e possui dois espelhos localizados em suas extremidades, sendo um parcialmente transmissor e outro refletor. O mecanismo de bombeamento baseia-se no principio físico da absorção, o qual permite a inversão da população no meio ativo do laser. A fonte externa de energia excita os elétrons dos átomos do meio ativo, atingindo assim níveis mais alto de energia. Os átomos apresentam-se em estado transitório de energia, passam de maneira rápida para o estado de menor energia e emitem espontaneamente fótons de luz que oscilam entre os espelhos do ressonador óptico, com isso atingem outros átomos e geram outras emissões estimuladas. Os fótons de energia com o mesmo comprimento de onda e freqüência passam pelo espelho transmissor e forma um feixe concentrado de luz laser (PICK; COLVARD, 1993; STABHOLZ et al., 2003; GUTKNECHT; EDUARDO, 2004)

Funcionando como fonte de luz de características únicas, o laser possui propriedades especiais que o tornam um excelente instrumento de uso científico e tecnológico com grande aplicabilidade. As principais características são: o

luz é monocromática já que a energia carregada pelo fóton estimulante e pelo fóton emitido são as mesmas, sendo composta por um só comprimento de onda.

Esta é a característica mais marcante;

o

a intensidade do feixe de luz laser pode ser extremamente grande, ao contrário das fontes de luz convencionais. Sua potência pode atingir ordens de terra watt (1012 W). Essas grandes intensidades ocorrem em lasers pulsados, onde a energia acumulada em longo tempo é emitida toda em um intervalo de tempo muito pequeno, da ordem de 10 -12 s;

o

coerência (espacial): o feixe laser está na mesma fase.

o

o caráter direcional do feixe laser (colimação): Fótons emitidos inclinados com relação ao eixo central não contribuirão para o feixe de laser final. O feixe resultante, que é constituído de ondas caminhando na mesma direção, é bastante estreito; ou seja, todo feixe propaga-se na mesma direção, havendo um mínimo de distorção (BAGNATTO, 2001).

Os componentes dos sistemas biológicos (elementos celulares e fluidos teciduais) apresentam diferentes características de absorção óptica. Cromóforos são os componentes teciduais que exibem alto coeficiente de absorção por determinado comprimento de onda ou espectro de energia luminosa, o que permite que ocorram interações entre o laser e os vários elementos teciduais (MISERENDINO; PICK, 1995).

A interação do raio laser com os tecidos depende das propriedades ópticas dos tecidos e do comprimento de onda do laser. Quando o laser incide em tecido biológico, parte dela pode ser refletida, parte pode ser transmitida e parte da luz remanescente pode ser absorvida pelos componentes do tecido como água ou cromóforo absorvedor (hemoglobina, melanina); e pode também ser espalhada dentro do tecido, possibilitando alterações em regiões distantes da área onde o feixe aparentemente se propaga. A absorção é responsável pelos efeitos da interação da luz com o tecido biológico, pois para que haja efeito sobre o tecido, a luz laser precisa ser absorvida por este (PICK; COLVARD, 1993; ZEZELL, 1999).

Os tecidos biológicos possuem um padrão de absorção de energia