Experiência e redução de cárie dental associadas a fatores socioeconômicos em crianças brasileiras por Thiago Machado Ardenghi - Versão HTML

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THIAGO MACHADO ARDENGHI

EXPERIÊNCIA E REDUÇÃO DE CÁRIE DENTAL ASSOCIADAS A

FATORES SOCIOECONÔMICOS EM CRIANÇAS BRASILEIRAS

São Paulo

2006

Thiago Machado Ardenghi

Experiência e redução de cárie dental associadas a fatores

socioeconômicos em crianças brasileiras

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo, para obter o Título de

Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em

Odontologia.

Área de Concentração: Odontopediatria.

Orientador: Prof. Dr. Marcelo J. S. Bönecker

São Paulo

2006

FOLHA DE APROVAÇÃO

Ardenghi TM. Experiência e redução de cárie dental associadas a fatores

socioeconômicos em crianças brasileiras [Tese de Doutorado]. São Paulo:

Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

São Paulo:___/___/2006

BANCA EXAMINADORA

1) Prof.(a): __________________________________________________________

Titulação:___________________________________________________________

Julgamento:________________Assinatura: ________________________________

2) Prof.(a): __________________________________________________________

Titulação:___________________________________________________________

Julgamento:________________Assinatura: ________________________________

3) Prof.(a): __________________________________________________________

Titulação:___________________________________________________________

Julgamento:________________Assinatura: ________________________________

4) Prof.(a): __________________________________________________________

Titulação:___________________________________________________________

Julgamento:________________Assinatura: ________________________________

5) Prof.(a): __________________________________________________________

Titulação:___________________________________________________________

Julgamento:________________Assinatura: ________________________________

Catalogação-na-Publicação

Serviço de Documentação Odontológica

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Ardenghi, Thiago Machado

Experiência e redução de cárie dental associadas a fatores socioeconômicos

em crianças brasieliras / Thiago Machado Ardenghi; orientador Marcelo J. S.

Bönecker. -- São Paulo, 2006.

96p. : tab., graf.; 30 cm.

Tese (Doutorado - Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de

Concentração: Odontopediatria) -- Faculdade de Odontologia da Universidade

de São Paulo.

1. Cárie dentária – Redução – Fatores sócio-econômicos 2. Cárie dentária

(Brasil) 3. Odontopediatria

CDD 617.645

BLACK D631

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS

DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO

AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____/____/____

Assinatura:

E-mail:

DEDICATÓRIA

À minha família, por permitirem que este sonho se realizasse:

Minha mãe, meu pai, minha avó e meus irmãos, que, mesmo longe, sempre estiveram

presentes. Obrigado pelo incentivo e por fazerem parte da minha vida. Sem vocês nada

estaria completo!

AGRADECIMENTOS

Apenas palavras não serão suficientes para expressar a gratidão que tenho por um número

enorme de pessoas que, mesmo indiretamente, contribuíram para o desfecho deste ciclo da

minha vida . Mesmo assim, sei que muitos de vocês não serão citados, talvez por um

momentâneo lapso de memória, ou talvez por serem tão importantes que fica difícil descrevê-los.

Desde já: Obrigado!

A Deus, por estar presente todos os dias de minha vida:

“A minha alma te segue de perto; a tua destra me sustenta.”

Salmo 63:8.

Ao meu orientador Prof. Dr. Marcelo Bönecker

Por toda a orientação na realização deste trabalho e também no meu crescimento como

aluno. Muito mais do que um professor, tu sempre foste um grande exemplo de dedicação,

perseverança e responsabilidade para mim; um amigo que sempre estará meu coração e de quem

sentirei muita falta. Obrigado por teres acreditado em mim, apesar de mim mesmo!

À Raquel

Menina dos meus olhos, por quem meu coração sempre bate mais forte. Obrigado por

todo o amor, compreensão e principalmente paciência no dia-a-dia quando nem eu mesmo

consigo me entender.

“Te amo sem saber como, nem quando, nem onde,

te amo diretamente, sem problemas, nem orgulho:

assim te amo porque não sei amar de outra maneira”

(Pablo Neruda)

À querida Profª. Drª. Célia Regina Martins Delgado Rodrigues

Um Ser Humano formidável! Por todo o apoio e incentivo desde o início e em todos os

momentos em que deixei de acreditar que era possível. Obrigado por estar sempre presente!

Ao querido amigo Prof. Dr. José Carlos Petrossi Imparato

Se eu pudesse reduzir em algumas palavras o que dizer de ti, certamente uma delas seria

“gratidão”. Obrigado pelo imenso incentivo, oportunidades e amizade. Tu sabes o quanto foste,

és e sempre serás importante para mim. Porque idéias, sonhos e palavras se tornam concretas

quando permitimos compartilhá-las!

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Guedes-Pinto

Pelos conselhos e experiência de vida repassados em todos os momentos de trabalho e

de descontração. Obrigado por todo o incentivo e principalmente pelas palavras de confiança que

o Sr transmite quando conversamos. E também por toda a hospitalidade aqui em São Paulo.

A Profª. Drª Maria Ercília de Araújo, por toda a ajuda neste trabalho e principalmente

pelas oportunidades no Departamento de Odontologia Social. Obrigado pela sua amizade e

confiança!

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Frias pela disponibilidade na coleta dos dados de CPO-

D, e ao Prof Dr. Leopoldo Jose Ferreira Antunes, pela pronta-atenção em ajudar nas minhas

dúvidas de estatística. Muito obrigado!

Ao colega Celso Zilbovicius e a Paula Brolezi de Souza, por toda a ajuda

indispensável na coleta dos dados socioeconômicos.

Ao Prof. Dr Fausto Medeiros Mendes , meu grande amigo e irmão. Tu és uma

daquelas pessoas difíceis de passarem despercebidas na vida dos que te conhecem. Obrigado por

compartilhar tua amizade não só nas inúmeras discussões científicas (inclusive a do navio!), mas

também em todos os momentos de descontração, risadas e cervejas! E também por teres

participado diretamente da realização deste estudo.

Às minhas queridas amigas e colegas de curso e trabalho Luciana Butini Oliveira e

Monique Saveriano De Benedetto, por todos os momentos que passamos juntos

compartilhando vitórias e situações difíceis. Sentirei muita saudade dos dias em Araras, das

viagens hilariantes nas voltas para São Paulo, das “reuniões”com os alunos, e principalmente de

vocês me lembrando de tudo que eu (sempre) esqueço!

Aos meus colegas de Doutorado: Marize, Fernanda, Luciana Sanglard, Alessanda,

Ricardo, Francisco, Sandra, e todos os colegas de Pós-Graduação, por todos os momentos

de descontração e estudo compartilhados.

Aos professores do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria: Profª. Márcia

Wanderley, Profª. Ana Lídia Ciamponi, Profª. Ana Estela Hadad, Profª. Drª. Célia Regina

MD Rodrigues, Profª. Drª. Maria Salete NP Corrêa, Prof Dr Antônio Carlos Guedes-

Pinto, Prof. Dr. Fausto Medeiros Mendes e Profa. Dra. Claudia Perez Trindade, pelos

ensinamentos, mesmo que muitas vezes não retribuídos da mesma forma com que foram

passados. Obrigado!

A todos os funcionários do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da

FOUSP-SP: Marize, Júlio, Clemência, Fátima, Thais, Nalva, Viviane, Édna, Ronaldo e

Edílsson. Pelo respeito e “galhos quebrados” durante estes anos.

A todos os meus amigos e, em especial ao colega Luciano Casagrande, por

compartilhar momentos alegres, mas também científicos que proporcionaram histórias

inesquecíveis!

“ Colorado, colorado, nada vai nos separar”!

A todos os professores do curso de Odontologia do Centro Universitário Hermínio

Ometto, e a todos os meus alunos, por compreenderem todos os momentos de ausência.

Obrigado por me permitirem o maior prazer da minha vida: ser professor.

A todos os funcionários da biblioteca que ajudaram na formatação desta dissertação.

À cidade de São Paulo: Céu, chão e estrela do “todo” e suas partes: pela vontade de

não te deixar!

À CAPES pela bolsa de doutorado.

Ardenghi TM. Experiência e redução de cárie dental associadas a fatores

socioeconômicos em crianças brasileiras [Tese de Doutorado]. São Paulo:

Faculdade de Odontologia da USP; 2006.

RESUMO

Objetivos. Avaliar a associação entre experiência de cárie dental com fatores

socioeconômicos e a influência desses fatores na redução dos índices de cárie em

crianças de 12 anos de idade nas capitais brasileiras. Métodos. Dados oficiais sobre

a experiência de cárie dental (CPO-D) em cada município foram reunidos a partir

dos resultados de levantamentos epidemiológicos a respeito de saúde bucal

realizados em âmbito nacional nos anos de 1996 e 2002-2003. Dados censitários e

provenientes de publicações governamentais a respeito dos indicadores

socioeconômicos foram associados à experiência de cárie em 2002-2003, e ao

percentual de redução nos índices CPO-D entre 1996 e 2002-2003 utilizando-se

análise de regressão linear múltipla. Resultado. Análise de regressão linear simples

indicou associação significante entre experiência de cárie e diferentes indicadores

socioeconômicos. Resultados da análise de regressão linear múltipla revelaram que

menor experiência de cárie esteve associada positivamente ao índice de

desenvolvimento humano do município (IDH) e renda per capita. Capitais com

menores desigualdades na distribuição de renda (Coeficiente de Gini), menores

índices de CPO-D e maior porcentagem de crianças livres de cárie em 2002-2003

apresentaram maiores níveis de redução de cárie. Conclusão. Municípios com

melhores perfis socioeconômicos apresentaram uma menor experiência de cárie

dental indicando que estratégias públicas de saúde devem ser direcionadas para

esses determinantes. Os resultados também sugerem que redução de cárie dental

demanda ações governamentais amplas que busquem diminuir as ineqüidades

socioeconômicas.

Palavras-Chave: Cárie dentária – Socioeconômico – Prevalência – Crianças –

Redução – Brasil.

Ardenghi TM. Dental caries experience and reduction associated with socioeconomic

indicators in Brazilian children [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de

Odontologia da USP; 2006.

ABSTRACT

Objectives. Investigate the association between dental caries and socioeconomic

indicators in 12-years-old children from Brazilian capitals. Assess the influence of

these socioeconomic indicators to dental caries decrease in this population between

1996 and 2003 Methods. Dental caries experience was estimated by gathering data

on DMFT index supplied by two country-wide surveys performed in 1996 and 2002-

2003. Measurements of socioeconomic status at city-level used census data and

official publications. Association between socioeconomic status with dental caries

experience in 2002-2003 and percentage of reduction in DMFT indexes between

1996 and 2002-2003 were fitted using multiple linear regression analysis. Results.

Simple linear regression analysis indicated significant associations between DMFT

and different socioeconomic factors. Results from multiple linear regression analysis

showed that a lower DMFT index was associated with higher values of human

development index (HDI) and income. Capitals with lower levels of income

inequalities, lowers values of DMFT and highest percentage of caries-free children in

2002-2003, presented highest percentage of DMFT reduction between 1996 and

2002-2003. Conclusions. Capitals with lower socioeconomic status presented

highest levels of dental caries than better-off capitals, indicating that public health

strategies should target these determinants. The results also suggest that

improvements in dental caries experience demand broad governments actions to

reduce socioeconomic inequalities.

Key Words: Dental caries – Socioeconomic – DMFT – Children – Reduction – Brazil.

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 12

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 14

2.1 Causalidade em saúde...................................................................................... 15

2.2 Determinantes socioeconômicos em saúde bucal ........................................ 24

3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................... 39

4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 40

5 RESULTADOS....................................................................................................... 48

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 59

7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 76

REFERÊNCIAS......................................................................................................... 77

APÊNDICES ............................................................................................................. 85

12

1 INTRODUÇÃO

O conhecimento e identificação dos determinantes que influenciam o estado

de saúde de uma população é um dos requisitos básicos para a aplicação de

medidas efetivas de promoção e controle de um determinado agravo. Diferenças no

estado de saúde não podem ser inteiramente explicadas por serviços assistenciais,

carga genética ou fatores individuais. Em termos gerais, tanto entre sociedades,

como no nível individual, desigualdades socioeconômicas tendem a ser os principais

determinantes do processo saúde-doença.

A influência desses determinantes se conjuga em situações de exclusão

social, privação de bens e serviços essenciais ao desenvolvimento humano,

marginalização e reduzido capital social, menor acesso a serviços básicos de saúde

e aumento significativo no risco de grande parte das doenças crônicas,

contextualizando-se tanto no nível individual, como no âmbito coletivo.

A constatação dessa concepção ecossocial do processo saúde-doença

impulsionou a mudança do paradigma de um modelo biomédico baseado

exclusivamente nos fatores de risco individuais para uma abordagem direcionada

aos fatores contextuais e macro-sociais a que uma população está exposta. Estudos

direcionados ao conhecimento de tais fenômenos e associação têm sido o foco de

grande parte da comunidade científica.

Essas mudanças também puderam ser notadas na ciência odontológica,

resultando em um aumento expressivo do número de publicações relacionando o

impacto dos fatores macro-contextuais nos parâmetros de saúde bucal,

principalmente considerando cárie dental como desfecho.

13

Nas últimas décadas pôde-se notar uma melhora efetiva nos quadros de

saúde bucal da população, refletindo-se em diminuição da prevalência de cárie

demonstrada em inúmeros artigos científicos. Porém embora essa afirmativa traga

um certo conforto, essa doença ainda afeta uma grande parte da população mundial,

impactando significantemente os aspectos fisiológicos e a qualidade de vida dos

indivíduos afetados.

No Brasil, desde a década de 1980, levantamentos epidemiológicos têm sido

realizados em âmbito nacional para avaliar tendências em termos de saúde bucal na

população. Uma análise comparativa dos resultados de tais levantamentos permite

afirmar que, em crianças de 12 anos de idade, houve diminuição tanto em termos de

prevalência quanto de severidade de cárie dental, sendo esse valor desigualmente

distribuído em diferentes regiões nacionais. Entretanto, poucos estudos foram

conduzidos com a proposta de avaliar os fatores associados a essa redução.

A realização desses estudos não implica simplesmente o conhecimento dos

níveis da doença ou fatores a que uma comunidade está exposta, mas também o

oferecimento de dados que servem de base para planejamento e implementação de

medidas governamentais de acordo com as necessidades da população estudada.

14

2 REVISÃO DA LITERATURA

Para que este estudo pudesse ser justificado, realizou-se uma revisão literária

de determinados tópicos que, embora alguns não estejam envolvidos diretamente

com o assunto abordado, facilitam o entendimento da pesquisa proposta.

Primeiramente foi realizado um breve comentário a respeito da evolução dos

conceitos de causalidade e de como esses conceitos influenciaram os paradigmas

de atuação na questão causal. A importância desse conhecimento não se refere

simplesmente a um referencial histórico e filosófico, mas também porque implica o

entendimento de modelos explicativos dos determinantes do processo saúde-

doença, seus mecanismos e níveis de atuação, o que permite a implementação de

estratégias de atuação voltadas a esses determinantes.

Na segunda sessão deste capítulo, procurou-se discutir a respeito da

influência dos determinantes socioeconômicos na saúde bucal, tendo como enfoque

principal o desfecho considerado neste estudo – cárie dental. Também foi objetivo

dessa sessão abordar acerca dos critérios metodológicos utilizados na estratificação

social da população, em se tratando de estudos direcionados à saúde bucal.

15

2.1 Causalidade em saúde

Determinados eventos tendem a seguir outros em um período de tempo. Em

certas situações, observações nos permitem afirmar que o aparecimento de um

evento é sucedido por determinada causa ou etiologia particular. O entendimento

dessa “cadeia causal” é um dos principais objetivos da epidemiologia, ou seja,

identificar as causas de um determinado agravo e os fatores relacionados com o seu

desenvolvimento, bem como a distribuição da doença em termos de tempo, espaço

e população afetada (ALMEIDA-FILHO; ROUQUAYROL, 2002; GORDIS, 2004).

Particularmente na odontologia, a ocorrência de agravos à saúde é um

fenômeno que suscita grande interesse por parte da comunidade científica na

medida em que contribui de maneira substancial para o desenvolvimento e

implementação de ações de prevenção, tratamento e controle (NADANOVSKY;

LUIZ; COSTA, 2005). Tal fenômeno tem sido freqüentemente estudado através de

procedimentos metodológicos baseados em modelos estatísticos direcionados à

identificação de associações entre determinantes e seus efeitos na saúde bucal da

população (DALY et al., 2002; GORDIS, 2004; NADANOVSKY; LUIZ; COSTA,

2005).

Genericamente, pode-se contextualizar o estudo da causalidade por meio de

modelos teóricos e paradigmas que se tornaram clássicos pela diversidade de

abordagem da questão entre causa e efeito (MOYSÉS; MOYSÉS, 2006;

NADANOVSKY; LUIZ; COSTA, 2005).

O conhecimento desses referenciais teóricos torna-se importante na medida

em que possibilita um entendimento mais acurado do desenvolvimento histórico da

16

epidemiologia, bem como as visões e debates a respeito dos conceitos e práticas

atuais de atuação no processo saúde-doença, tanto do ponto de vista genérico como

específico a respeito de saúde bucal.

Entretanto, os conceitos atuais de causalidade sofreram reformulações ao

longo da história, sendo que o estudo do tema possui referenciais históricos mesmo

antes das grandes descobertas microbiológicas como, por exemplo, as referências

encontradas na Bíblia a respeito dos conceitos de contágio da Lepra (ALMEIDA-

FILHO; ROUQUAYROL, 2002; EVANS, 1993; MAcMAHON; PUGH, 1970).

O mesmo se pode afirmar no que se refere à participação dos fatores

ambientais e sociais como determinantes de saúde. O conhecido estudo de

Hipócrates -“Águas, ares e lugares”- já abordava o efeito significativo das condições

de vida na ocorrência de doenças (BOING; KOVALESKI; ANTUNES, 2006;

PEARCE, 2005). Mas foi notoriamente com o advento da Revolução Industrial e seu

impacto nas condições de vida dos trabalhadores que a saúde passou a ser

compreendida como desfecho associado a parâmetros sociais, fato esse expresso

nos estudos de Louis-René Vil erme e Rudolf Virchow (BOING; KOVALESKI;

ANTUNES, 2006; BUCK et al., 1989).

Porém, até meados do século XIX, o paradigma dominante a respeito do

processo saúde-doença na população era a teoria dos “miasmas”, constituídos por

inúmeros seres ou organismos invisíveis com poder de reprodução e que emanavam

do solo, águas ou materiais em putrefação (BUCK et al., 1989; CAMERON; JONES,

1983; GORDIS, 2004; SUSSER; SUSSER, 1996a). Tal teoria ganhou maior

credibilidade posteriormente a partir do notório trabalho de Wil iam Farr, o qual

implementou o uso de classificações diagnósticas específicas para estatísticas de

17

mortalidade, ampliando a utilização dos eventos vitais para pesquisa em saúde

(MOYSÉS; MOYSÉS, 2006).

De acordo com Susser e Susser (1996a), a teoria dos miasmas pode ser

interpretada como uma das perspectivas para o entendimento da ação do meio

como determinante de saúde e, embora equivocada como modelo de explicação

causal, seus representantes demonstraram onde e como conduzir a busca por

explicações causais, além de introduzirem estratégias sanitárias importantes que

trouxeram grandes avanços nos quadros de saúde.

O paradigma dos miasmas perdurou como modo de explicação causal até o

advento da microbiologia e parasitologia (ALMEIDA-FILHO; ROUQUAYROL, 2002;

PEARCE, 2005; SUSSER; SUSSER, 1996a). Porém, mesmo antes da descoberta

das bactérias, técnicas epidemiológicas eram utilizadas para o estabelecimento da

relação causal e/ou método de transmissão das epidemias (PEARCE, 2005). A partir

do momento em que se identificava a fonte responsável pela doença, ou por sua

transmissão, a epidemia poderia ser prevenida sem o verdadeiro agente causal ter

sido caracterizado e isolado corretamente. Entretanto, as diretrizes para o

estabelecimento de uma relação causal e a idéia de causa e efeito de uma doença

nem sempre eram corretamente estabelecidas (EVANS, 1993; GORDIS, 2004;

KHOURY et al., 2004; SUSSER; SUSSER, 1996a).

Assim, durante a chamada “Era pré-bacteriológica” (EVANS, 1993), uma série

de estudos epidemiológicos clássicos surgiram com intuito de discutir as bases da

relação causal e o controle de determinadas epidemias. Exemplos referem-se aos

achados de James Lind em 1757 a respeito do desenvolvimento do escorbuto e sua

relação com a deficiência de frutas cítricas, e os estudos de John Snow em 1854 a

respeito do modo de transmissão da cólera através da água de abastecimento

18

contaminada de um ponto de captação do rio Tâmisa, o que levou ao surgimento da

legislação para a filtragem da água em 1857 (EVANS, 1993; GORDIS, 2004;

MAcMAHON; PUGH, 1970).

Com a introdução da bactéria na lista dos microrganismos patogênicos em

1850, inicia-se uma nova maneira de explicação causal, surgindo então a “Era

bacteriológica” com a teoria dos germes (BUCK et al., 1989; SUSSER; SUSSER,

1996a). As principais contribuições dessa época referem-se a Henle, Klebs e Koch,

pois seus achados foram relevantes para o desenvolvimento dos postulados de

causalidade de Henle-Koch; além das descobertas microbiológicas de Pasteur em

1865.

O pensamento vigente na época era de que a grande maioria das doenças

poderiam ser explicadas de acordo com essa teoria, fundamentada basicamente na

unicausalidade. Ao mesmo tempo, a epidemiologia baseada nas condições do meio

e no dinamismo social, derivada da teoria dos miasmas, é substituída pelo foco de

ação no controle dos agentes infecciosos (SUSSER; SUSSER, 1996a).

Entretanto, já nas primeiras décadas do século XX, verificou-se que nem

todas as doenças infecciosas seguiam os postulados de Henle-Koch. Com a

crescente importância das doenças não-infecciosas no cenário epidemiológico ao

longo do século XX, as limitações dos postulados de Henle-Koch tornavam-se cada

vez mais evidentes. O conceito de unicausalidade não poderia mais ser aplicado a

todas as epidemias. Desta maneira, com o reconhecimento das doenças crônicas de

causas, muitas vezes não totalmente reconhecidas, o ambiente social passou

novamente a ser considerado como possibilidade explicativa nos modelos causais

(MOYSÉS; MOYSÉS, 2006).

19

Segue-se, então, a percepção da multicausalidade, em que diferentes fatores

podem estar relacionados direta ou indiretamente com um efeito de acordo com uma

“rede de causalidade” (MAcMAHON; PUGH, 1970).

A concepção dessa multifatorialidade pressupõe que, para a ocorrência de

uma doença, é necessário um conjunto de causas que precedem o evento

(ROTHMAN; GREENLAND, 2005). Neste contexto, deve-se considerar ainda uma

discussão pertinente no que diz respeito às diferentes abordagens que tentam

fundamentar as diretrizes para a existência de uma inferência causal e não

meramente estatística.

Tais diretrizes para a validação de uma associação causal foram descritas

primeiramente pelos critérios de Hil em 1965 (HILL, 1965). De acordo com o autor,

para que uma associação fosse determinada “causal”, nove critérios ou “view-points”

deveriam ser considerados: 1 - força de associação, 2 - consistência, 3 -

temporalidade, 4 - especificidade, 5 - gradiente biológico ou dose-resposta,6 -

plausabilidade, 7 - coerência, 8 - experimentação e 9 - analogia.

Tais critérios têm sido revisados ao longo dos anos, principalmente porque

nem todos conseguem ser completamente preenchidos. Muitos dos critérios de Hil

acabam se sobrepondo e nem sempre devem ser aplicados em todas as

circunstâncias (THYGENSEN; ANDERSEN; ANDERSEN, 2005).

Dessa maneira, com exceção à temporalidade, estes critérios não podem ser

vistos como uma regra ou condição sine qua non para julgar uma associação causal,

(THYGENSEN; ANDERSEN; ANDERSEN, 2005).

Outra abordagem de multicausalidade foi proposta por Rothman (1976). De

acordo com o autor, um conjunto de causas componentes é necessário para a

ocorrência de uma doença. Tais componentes podem ser causas “necessárias”

20

(causa componente que tem que estar presente para se produzir a doença) ou

“suficientes” (conjunto mínimo de causas componentes que, quando presentes,

levam ao desenvolvimento de doença) (GORDIS, 2004; NADANOVSKY; LUIZ;

COSTA, 2005; ROTHMAN; GREENLAND, 2005).

De acordo com essa abordagem, a identificação de todas as causas

componentes de uma determinada causa suficiente não é fundamental se o objetivo

é a prevenção da doença (ROTHMAN; GREENLAND, 2005). Algumas implicações e

concepções deste modelo podem ser destacadas como a multicausalidade na

percepção do processo de doença e a interação entre as diferentes causas

componentes.

Cabe ressaltar que, de acordo com Rothman e Greenland (2005), embora não

haja um critério absoluto para verificar a validade científica de uma associação

causal, é possível verificar a validade dos resultados obtidos em um estudo. Assim,

o julgamento final a respeito de uma inferência causal freqüentemente dependerá do

acúmulo de evidências a partir de uma série de estudos, cabendo ao pesquisador

discutir as possíveis hipóteses e analisar os possíveis erros decorrentes do estudo.

Tão importante quanto o entendimento dos modelos de abordagem da

questão causal previamente descritos, é a contribuição da epidemiologia na

construção de modelos explicativos voltados à representação dos fatores etiológicos

de uma determinada doença. Esses modelos buscam a compreensão das inter-

relações envolvidas entre os diferentes fatores relacionados ao processo saúde-

doença, seus níveis de atuação e possibilidades concretas de intervenções

preventivas e/ou curativas em um determinado agravo (NADANOVSKY; LUIZ;

COSTA, 2005).

21

Em meados do século XX, um dos modelos que se tornou bastante popular

foi o modelo ecológico, segundo o qual a saúde seria o resultado dinâmico entre o

indivíduo ou população e o ambiente no qual ele se insere (NADANOVSKY; LUIZ,

COSTA, 2005). A concepção do modelo é baseada em uma tríade composta pelo

hospedeiro, o meio e o agente, como pode ser visualizado em termos de cárie dental

pela figura 2.1 adaptada de Keyes (1962) (KEYES, 1962; NADANOVSKY; LUIZ;

COSTA, 2005).

Tempo

DENTE

FLORA

idade

S.Mutans

fluoreto

Higiene

CÁRIE

Saliva

pH

SUBSTRATO

Açúcar

Figura 2.1 – Exemplo de modelo ecológico para cárie dental (Adaptado de KEYES, 1962)

Apesar de esse modelo demonstrar uma relação causal entre “hospedeiro-

microbiota-substrato” e cárie dentária, atualmente o conceito de cárie pode ser

definido como processo mais complexo, no qual, tanto a presença de

microrganismos capazes de produzir ácido através de um substrato favorável, como

a presença de um hospedeiro susceptível são considerados fatores necessários,

mas não suficientes para o desenvolvimento da doença.

22

Dessa maneira, novos modelos baseados em concepções multifatoriais foram

propostos, dentre eles a chamada “rede de causas”, como descrito anteriormente

(MAcMAHON; PUGH, 1970).

Críticas a esse modelo referem-se primordialmente à não-identificação dos

verdadeiros mecanismos que levam à construção da “teia”, bem como a

característica não-hierárquica na análise dos fatores de risco, ou seja, uma

intervenção de saúde em um determinado fator de risco levaria à diminuição na

incidência da doença, independente de seu posicionamento na rede, se proximal ou

distal (KRIEGER, 1999; NADANOVSKY; LUIZ; COSTA, 2005).

Além disso, Krieger (1999) relata que nesse modelo há uma ênfase maior nos

fatores biológicos, sendo os fatores sociais secundários na explicação da doença.

Do mesmo modo, não há uma diferenciação clara entre os determinantes individuais

e populacionais, não distinguindo as “causas dos casos individuais” das “causas de

incidência na população” (MOYSÉS; MOYSÉS, 2006; ROSE, 1985).

A concepção da influência da sociedade como determinante de saúde e sua

inter-relação e interdependência com fatores endógenos e relativos ao indivíduo,

tem influenciado mais diretamente a possível explicação etiológica das doenças,

dentre elas a cárie dental (MOYSÉS; RODRIGUES, 2004). Assim, o modelo

“sistêmico” proposto por Dahlgren e Whitehead (1992) baseia-se na premissa de que

as causas das doenças estão em diferentes sistemas de organização desde fatores

individuais até a estrutura social (Figura 2.2) (DALY et al., 2002; MOYSÉS;

RODRIGUES, 2004; NADANOVSKY; LUIZ; COSTA, 2005).

index-25_1.png

23

Figura 2.2 - Exemplo de modelo sistêmico adaptada à saúde bucal (Adaptado de DALY et

al.,2002)

De acordo com esse modelo, cada nível influencia e é influenciado pelos

demais. Tal modelo, além de induzir a uma estruturação hierárquica entre os níveis

de atuação das causas (NADANOVSKY; LUIZ; COSTA, 2005), possibilita uma

visualização mais holística do processo saúde-doença na medida em que explica

como os fatores individuais estão correlacionados com o suporte social e

comunitário (MOYSÉS; RODRIGUES, 2004).

Nessa perspectiva, o modelo permite uma análise dos reais determinantes da

saúde e dos níveis nos quais as estratégias de promoção de saúde e controle das

doenças terão maior efeito, sendo que o efeito dos determinantes mais distais (como

os macrofatores sociais) tem sido o principal foco de atenção nas pesquisas de

saúde bucal (ANTUNES; TRIGUEIRO; TERRA, 1999).

24

2.2 Determinantes socioeconômicos em saúde bucal

Independente do paradigma vigente no que se refere à abordagem no

mecanismo causal, uma das grandes dificuldades enfrentadas em saúde pública

refere-se ao conhecimento dos fatores que explicam a variação nos níveis de saúde

encontrados em diferentes populações (DALY et al., 2002; HOBDELL et al., 2003). A

resposta para essa simples questão, embora complexa de formular, torna-se crucial

no melhor entendimento do caráter etiológico de uma doença e no desenvolvimento

de políticas públicas voltadas à diminuição das desigualdades em saúde (HOBDELL

et al., 2003; MOYSÉS; MOYSÉS, 2006; ROSE, 1993; WAGSTAFF, 2002).

Diversos estudos têm demonstrado que as desigualdades nos níveis de

saúde podem ser em grande parte explicadas por diferenças nos indicadores

socioeconômicos às quais uma pessoa ou população está exposta (ANTUNES et al.,

2006; BRAVEMAN et al., 2005; ELLWOOD; O’MULLANE, 1996; GRATRIX;

HOLLOWAY, 1994; LOCKER; FORD, 1996; MACKENBACH et al., 1997;

MARCENES; SHEIHAM, 1992; MUIRHEAD; MARCENES, 2004; MULLER, 2002;

WAGSTAFF; VAN DOORSLAER, 2000; WILKINSON, 1997a).

Essas diferenças podem afetar a saúde durante o ciclo de vida dos

indivíduos, contextualizando-se em diferentes níveis, sob diferentes vertentes

etiológicas, determinando vulnerabilidade, exposição ou efeitos psicológicos e

interagindo com outros fatores como raça, sexo e demais condições historicamente

associadas à exclusão social (BRAVEMAN et al., 2005).

A influência dos parâmetros sociais acaba sendo marcante nos níveis de

saúde de uma comunidade (ANTUNES, 2005). Disparidades de ordem

25

socioeconômicas são indicativos de uma comunidade com reduzido capital social,

menor acesso aos serviços básicos de saúde, capacidade restrita de cooperação,

solidariedade, reciprocidade entre seus membros e de reduzir o impacto prejudicial

das doenças sobre a coletividade (BOING; KOVALESKI; ANTUNES, 2006;

BRAVEMAN et al., 2005; MACKENBACH, 2002; MOYSÉS; MOYSÉS, 2006;

PATTUSSI et al., 2001; WAGSTAFF, 2002). Mesmo entre membros de uma

sociedade, o hiato existente entre ricos e pobres influencia de maneira substancial

os níveis de saúde bucal, ou seja, a extensão das ineqüidades e relativa pobreza

determina substancialmente o processo de saúde-doença (LOCKER, 2000;

PATTUSSI et al., 2001; WAGSTAFF, 2002; WILKINSON, 1997a).

Do mesmo modo, parece existir um gradiente socioeconômico em saúde,

estendendo-se em toda a escala social e não apenas na linha de corte da pobreza,

sendo que a área e o contexto de vida adquirem uma importância fundamental nos

níveis de saúde (KRIEGER, 2001; MOYSÉS; MOYSÉS, 2006).

Nesse contexto, saúde e problemas socioeconômicos devem ser encarados

como fenômenos inter-relacionados (ROSE, 1993). Populações mais pobres tendem

a apresentar piores níveis de saúde e um risco multiplicado de danos a esta, tanto

em nível de indivíduos afetados como também em termos globais na população

(WAGSTAFF, 2002). Tal relação coexiste em uma série de indicadores de saúde,

incluindo os de saúde bucal (LOCKER, 2000).

Essa afirmativa se torna verdadeiramente válida em se tratando de cárie

dental, principalmente quando as diferenças nos níveis desta doença são

mensuradas tendo a população como unidade de análise (AMSTUTZ; ROZIER,

1995; ANTUNES et al., 2002, 2003, 2006; BALDANI; NARVAI; ANTUNES, 2002;

26

HOBDELL et al., 2003; LOCKER, 2000; NADANOVSKY; SHEIHAM, 1995;

NEWTON; BOWER, 2005; PATTUSSI et al., 2001; PERES et al., 2003).

De acordo com Petersen (2006), as correlações encontradas entre os

determinantes sociais e saúde, quando analisadas em termos de saúde bucal,

sugerem que as circunstâncias impostas pela sociedade em termos de acesso e

escolhas individuais em saúde têm um papel primordial tanto na prevalência como

na severidade de cárie dental.

Desse modo, torna-se necessário situar os processos que envolvem a saúde

bucal dentro de um amplo cenário político, econômico e cultural e não simplesmente

como a soma de atitudes e comportamentos individuais (NEWTON; BOWER, 2005).

O modo de como se dá a organização social de uma população, as condições de

vida e trabalho, bem como a alocação de recursos e a política econômica, têm seus

efeitos no processo de saúde e doença da população (MOYSÉS, 2000; WAGSTAFF,

2002), pois agem como “pano de fundo” na escolha por opções saudáveis (BURT,

2005).

A constatação do impacto do meio social na saúde bucal tem sido alvo

freqüente dos estudos epidemiológicos na área odontológica. Tal fato pode ser

vislumbrado considerando o aumento significativo no número de pesquisas

ressaltando a relação existente entre cárie dental e fatores de ordem social,

econômica e comportamental (ANTUNES; TRIGUEIRO; TERRA, 1999; ANTUNES et

al., 2003; MARCENES; SHEIHAM, 1992; MUIRHEAD; MARCENES, 2004;

NEWTON; BOWER, 2005; PATTUSSI et al., 2001; PATTUSSI; HARDY; SHEIHAM,

2006; PERES et al., 2003; SANDERS et al., 2006; WATT; SHEIHAM, 1999).

Essa afirmação corrobora com Burt (2005), o qual relata que: “após anos de

identificação e quantificação de fatores biológicos, os pesquisadores se tornaram

27

conscientes de que há mais na doença do que meramente a biologia”. Sociedade e

saúde não podem jamais ser encaradas sobre dois prismas distintos (ROSE, 1993),

pois mudanças na sociedade têm seus efeitos agindo diretamente nos níveis de

saúde e doença apresentados pela população (MARCENES; BÖNECKER, 2000;

NADANOVSKY; SHEIHAM, 1995; NEWTON; BOWER, 2005; PATTUSSI; HARDY;

SHEIHAM, 2006; PETERSEN, 2005).

A grande preocupação que redirecionou muitos pesquisadores ao estudo de

determinantes sociais relacionados com o desenvolvimento de doença se respalda

na principal questão que ainda persiste na Odontologia: “Por que alguns grupos

populacionais possuem maior probabilidade de desenvolvimento de cárie?”. De

acordo com a literatura, a simples variação nos fatores biológicos não é parâmetro

suficiente per si para responder a essa questão (BURT, 2005; HAUSEN, 1997).

A identificação de macrofatores como fatores socioeconômicos torna-se um

parâmetro extremamente útil na identificação de populações de risco, além de ser

economicamente mais viável (HAUSEN, 1997; KUMAR; WADHAWAN, 2002),

principalmente considerando que abordagens redirecionadas para população e não

somente para o indivíduo, têm maior efetividade (ROSE, 1993) na redução da

incidência de cárie. Além disso, tem sido demonstrado que tais fatores são

determinantes importantes associados ao declínio evidente na prevalência de cárie

dentária durante as últimas décadas (NADANOVSKY; SHEIHAM, 1995; NARVAI et

al., 2006).

Há uma extensa literatura abordando as inter-relações entre determinantes

socioeconômicos e saúde bucal, sendo que a maioria dessas pesquisas consiste na

utilização de diferentes modelos estatísticos visando a elucidar a relativa força de

28

associação entre cada variável socioeconômica e a ocorrência de cárie dental,

considerando tanto o indivíduo como a população como unidade de análise.

Entretanto, de acordo com Newton e Bower (2005), muitas dessas pesquisas

têm sido limitadas pela ausência de modelos teóricos que consigam refletir a

complexidade dos processos reais da vida social, bem como os mecanismos causais

que conectam a estrutura social com o processo saúde-doença. A ausência de tal

modelo faz com que os determinantes sociais sejam tratados como fatores de risco

isolados, com mínima apreciação de como esses fatores se inter-relacionam no

tempo e lugar e, fazendo parte da vida social, influenciam a saúde bucal (MOYSÉS;

MOYSÉS, 2006).

Diversas teorias têm sido propostas para explicar como os determinantes

socioeconômicos influenciam na saúde (LOCKER, 2000). Dentre essas teorias, a

teoria materialista e a psicossocial têm sido amplamente discutidas na literatura

(MOYSÉS, 2000; SANDERS et al., 2006). A primeira delas refere-se à influência dos

níveis absolutos de privação e sua relação com o processo saúde-doença. Ou seja,

a renda maior, por exemplo, possibilitaria, além de um maior acesso aos serviços de

saúde, uma série de condições favoráveis ao indivíduo para que ele tome decisões

saudáveis. As desigualdades em saúde nesse contexto ocorreriam porque grupos

sociais de baixa renda são expostos a um contexto de vida propício à doenças

(MOYSÉS, 2000). Por outro lado, o argumento psicossocial tem ênfase maior na

maneira em que as pessoas classificam seu estado social em comparação com os

outros membros da sociedade (SANDERS et al., 2006).

Sanders et al. (2006) reforçam a discussão do tema e revelam que a posição

socioeconômica relativa pode influenciar mais fortemente a saúde do que os

indicadores absolutos de privação material em indivíduos com maiores vantagens

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sociais, sendo que, em grupos de desvantagens sociais, situados na porção inferior