Influência da síndrome dos ovários policísticos e da obesidade em parâmetros vasculares... por Cristiano Roberto Grimaldi Barcellos - Versão HTML

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associados à RI e a um estado de inflamação subclínica. Sabe-se que

os adipócitos viscerais são metabolicamente mais ativos e capazes de

secretar diversas citocinas, como a interleucina-6 (IL-6) e o TNF-α, que, por sua vez, interferem na sinalização intracelular da insulina e

comprometem a função endotelial62. Weisberg et al.63 demonstraram, em

estudo experimental, que o aumento da adiposidade visceral se associa

à secreção de quemoquinas como a proteína-1 de atração química de

monócitos (MCP-1), que induz a atração de monócitos para o tecido

adiposo visceral. Uma vez que os macrófagos são importantes

produtores de citocinas, ocorre a exacerbação e a perpetuação da RI e

do processo inflamatório crônico.

Do mesmo modo, o aumento da adiposidade visceral está associado

a uma maior liberação de ácidos graxos livres (AGL) na circulação, fato que determina a deposição de gordura em locais ectópicos, principalmente no fígado e no compartimento intramuscular. A gordura ectópica, também

chamada de disfuncional, associa-se à redução da captação periférica de glicose64 e à RI65. Sabe-se que a elevação sustentada de AGL leva à

lipotoxicidade, apoptose de células beta, inibição do uso de glicose pelo músculo e prejuízo da função endotelial66,67.

Introdução

13

1.5 Endotélio

O endotélio é uma camada única e contínua de células organizadas em

forma de fuso que separa o sangue da parede vascular e do interstício. O

fluxo sanguíneo, com a sua força de cisalhamento ( shear stress), atua sobre as células endoteliais através de uma cascata de eventos que conduzem à produção de NO, considerado a principal substância vasodilatadora do

organismo. Em condições fisiológicas, o endotélio é responsável pela

manutenção do tônus vascular e da homeostase intravascular. As células

endoteliais conservam o fluxo laminar, criam mecanismos anticoagulantes, inibem a proliferação e a migração celulares, além de modularem a resposta inflamatória. Sabe-se também que o endotélio controla os índices de

distensibilidade e complacência vascular, além de compor e controlar a

espessura da parede arterial34.

Além do NO, o endotélio saudável produz outras substâncias

vasodilatadoras (fator de hiperpolarização derivado do endotélio,

prostaciclinas, cininas) e também substâncias vasoconstritoras (angiotensina II e endotelina-1), as quais são liberadas de forma equilibrada e com

tendência à vasodilatação. As células endoteliais também são capazes de produzir outros componentes benéficos, como fatores antioxidantes

(superóxido desmutase), antiinflamatórios (heparanas, prostaciclinas e

peptídeos natriuréticos) e antitrombóticos (ativador do plasminogênio

tecidual, conhecido como tPA). A liberação destes resulta na conservação do padrão de fluxo sangüíneo laminar em um ciclo saudável que impede a

gênese e o desenvolvimento da aterosclerose34.

Introdução

14

Por outro lado, durante um processo inflamatório, as células

endoteliais expressam moléculas de adesão, como integrinas e selectinas, as quais permitem a ativação dos leucócitos circulantes, com posterior

rolamento e adesão destes na superfície endotelial até a transmigração dos mesmos para a camada íntima da parede arterial. Desta forma, a

exacerbação do processo inflamatório e sua posterior cronicidade podem

conduzir à disfunção endotelial, estado de pró-coagulação e diferenciação das células musculares lisas vasculares e macrófagos, tendo como

conseqüência o início do processo de aterosclerose68.

1.5.1 Resistência à Insulina e Função Endotelial

A insulina necessita ativar mecanismos complexos de sinalização no

interior das células para exercer seus efeitos. A sinalização insulínica é realizada por duas principais vias: a via da fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K) e a da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) (Figura 2) 69.

A via da PI3K é composta por várias etapas. Inicialmente, a insulina se liga ao seu receptor específico localizado na superfície celular. O receptor insulínico, que tem atividade tirosina-quinase intrínseca, se autofosforila em múltiplos resíduos de tirosina e promove a ativação da quinase do receptor, que passa a catalisar a fosforilação do substrato do receptor da insulina-1

(IRS-1). Na seqüência, o IRS-1 leva à ativação da PI3K, com subseqüente ativação da quinase dependente de fosfoinositol-1 (PDK-1). A PDK-1 leva à fosforilação e ativação de uma serina-treonina quinase denominada “Akt”.

A “Akt” é uma molécula de sinalização que exerce várias funções, dependendo Introdução

15

do tipo de célula, sendo que no tecido adiposo, no músculo esquelético

e no fígado, promove ações metabólicas, enquanto, no endotélio,

fosforila a óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), com conseqüente

produção de NO.

A via da MAPK inicia-se com a fosforilação da proteína “SHC”, a qual

interage com outra proteína, a “GRB2”. Esta última está constitutivamente associada à “SOS”, uma proteína que troca difosfato de guanosina (GDP)

por trifosfato de guanosina (GTP) da “RAS”, ativando-a. Uma vez ativada, a

“RAS” estimula a fosforilação em serina da cascata que inclui a “RAF”, a proteína quinase ativada por mitógeno/quinase-quinase regulada por sinal extracelular (MEK) e a MAPK. A MAPK ativada regula o crescimento celular dos vasos, modula efeitos mitogênicos não metabólicos e promove

vasoconstricção. Dentre os componentes liberados pela via da MAPK,

encontram-se moléculas de adesão vascular, como a molécula de adesão

de célula vascular (VCAM-1) e a molécula de adesão intercelular (ICAM-1), a E-selectina e a endotelina-1 (ET-1)69,70.

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Introdução

16

Insulina

Receptor de insulina

SOS GRB2SHC f

f

IRS-1

f

PI3K

f

f

RAS

f

f

PDK-1

f

RAF

f

f

Akt

f

CAPTAÇÃO DE

MEK

GLICOSE

SÍNTESE DE

f

f

GLICOGÊNIO

MAPK

eNOS

GLICONEOGÊNESE

Músc. esquelético

Tec. adiposo

VCAM-1

ET-1

NO

Fígado

ICAM-1

E-selectina

VASOCONSTRICÇÃO

VASODILATAÇÃO

Endotélio vascular

Figura 2. Esquema das duas principais vias de sinalização insulínica: via da fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K), representada na cor roxa, e via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK), representada na cor verde. A membrana celular e o receptor de insulina estão representados nas cores laranja e vermelha, respectivamente. As letras “f”, em azul, representam as fosforilações (Adaptado de: Muniyappa R, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ. Cardiovascular actions of insulin.

Endocrin Rev. 2007;28:463-91)

Evidências crescentes sugerem que a progressão da RI com

concomitante piora do metabolismo da glicose, até o estágio de DM tipo 2, é paralela à progressão da disfunção endotelial para a aterosclerose71.

Assim, a disfunção endotelial pode ser detectada precocemente, antes

mesmo do diagnóstico de intolerância aos hidratos de carbono. A RI pode levar à disfunção endotelial através de vários mecanismos, tais como:

Introdução

17

aumento do estresse oxidativo decorrente da hiperprodução de superóxidos, elevação de AGL e produção de ET-1 34.

A insulina, em concentrações fisiológicas, atua como um

vasodilatador e estimula a produção endotelial de NO pela ativação da via PI3K. A presença de RI, secundária a um defeito sistêmico na via da PI3K, determina um defeito combinado no transporte de glicose e na vasodilatação endotélio-dependente, ambos mediados pela insulina. A ativação da via

MAPK atua como fator estimulador do crescimento celular, sendo que, nos vasos sangüíneos, também promove a migração e adesão de macrófagos

para o endotélio. Além disso, a presença de RI associa-se à redução da

tetra-hidrobiopterina (THBP4), um co-fator necessário para que a eNOS

catalise a oxidação de L-arginina em NO (Figura 3) 34.

THBP4

eNOS

L-arginina + O2 → NO + L-citrulina

THBP4: tetra-hidrobiopterina; eNOS: óxido nítrico sintetase endotelial; O2: oxigênio; NO: óxido nítrico.

Figura 3. Representação da síntese de óxido nítrico através da reação catalisada pela enzima óxido nítrico sintetase endotelial na presença da tetra-hidrobiopterina A disfunção endotelial também pode ser decorrente do excesso de AGL,

uma vez que estes reduzem a produção de NO, e pelo aumento das

concentrações de ET-1, a qual promove vasoconstricção e estresse oxidativo34.

Introdução

18

1.5.2 Avaliação da Função Endotelial

Uma das maneiras de se avaliar a função endotelial do vaso é através

do estudo da dilatação mediada pelo fluxo (DMF). O princípio desse estudo se baseia no fato de uma artéria saudável dilatar-se diante de um aumento do fluxo sangüíneo no seu interior72.

O aumento do fluxo sangüíneo promove elevação da força de

cisalhamento na parede vascular. Neste processo, observa-se uma força de tração com vetor perpendicular ao comprimento do vaso. Desse modo, para acomodar este aumento de fluxo de forma que o sangue alcance as porções mais distais do sistema vascular de forma contínua e laminar, há

necessidade de dilatação do vaso, processo dependente do endotélio.

O processo de shear stress promove a produção e a liberação de NO e outras sustâncias vasodilatadoras72, as quais se difundem para a

musculatura lisa vascular e promovem a ativação da enzima guanilato

ciclase, que catalisa a reação que converte o GTP em monofosfato de

guanosina cíclico (GMPc). O aumento da concentração deste último na

musculatura lisa vascular induz à vasodilatação.

Adams

et

al.73 introduziram uma forma não-invasiva de avaliação da

dilatação mediada pelo fluxo (DMF) através de ultra-sonografia vascular para detecção das variações de diâmetro induzidas pelo shear stress.

Neste método, provoca-se a oclusão regional da artéria por três a cinco minutos, com a finalidade de se provocar um aumento de fluxo sangüíneo

reacional, quando de sua desoclusão. Sabendo-se que a presença de fatores de risco cardiovascular pode causar danos à musculatura lisa do vaso

independentemente de qualquer dano endotelial73, o experimento também

Introdução

19

incluiu a pesquisa da integridade da musculatura lisa adjacente ao endotélio.

Para isso, os autores avaliaram a magnitude da vasodilatação através da administração de nitrato, o qual é seletivo para o músculo liso na indução de vasodilatação74. Dessa forma, a avaliação da função endotelial é composta pela DMF e pela dilatação mediada por nitrato (DMN).

Sabe-se que vários fatores influenciam a DMF, dentre os quais se

destacam: a lipemia pós-prandial, o estresse mental, níveis circulantes de esteróides (testosterona, estrógeno e progesterona), tabagismo e modificações agudas da glicemia72.

1.5.3 Obesidade e Função Endotelial

A obesidade se associa ao prejuízo da função endotelial. Entretanto,

não está elucidado se tal prejuízo é causado pela obesidade propriamente dita ou por fatores de risco a ela associados. Olson et al.75, avaliando mulheres eumenorréicas com faixa etária por volta da quinta década de vida observaram prejuízo da função endotelial entre as obesas quando

comparadas às portadoras de IMC normal. Nessa casuística, as mulheres

obesas apresentavam glicemia de jejum, insulinemia de jejum e PAS

superiores e concentrações de HDL-C inferiores às portadoras de IMC

normal75. Por outro lado, um estudo realizado com mulheres jovens (31 anos de média etária) que não apresentavam fatores de risco associados à

obesidade, demonstrou prejuízo da função endotelial entre as obesas76.

Nessa casuística, as mulheres obesas e as portadoras de IMC normal

(grupo controle) encontravam-se pareadas para a PA, glicemia, insulinemia e modelo homeostático de resistência à insulina (HOMA-IR) 76.

Introdução

20

Arkin et al.77 demonstraram que o grau de disfunção endotelial se

associa à gravidade da obesidade, em estudo que avaliou indivíduos obesos subdivididos em três grupos, cujas médias de IMC foram de 38, 45 e 55 kg/m2

e onde o prejuízo da função endotelial foi maior de acordo com o aumento do IMC. Há também evidências de que a reversão da obesidade pode melhorar a função endotelial, conforme demonstrado por Raitakari et al.78. Outro aspecto importante é a influência da distribuição da gordura na gênese da disfunção das células endoteliais. Brooks et al.79 concluíram que a obesidade

abdominal, determinada pela relação cintura/quadril, é um forte e

independente preditor para a disfunção endotelial em adultos com sobrepeso.

Nesse estudo, fatores de risco associados à obesidade, como perfil lipídico aterogênico e presença de marcadores inflamatórios, não foram

determinantes da alteração vascular 79.

1.5.4 Função Endotelial na SOP

Na SOP, a presença de disfunção endotelial não foi universalmente

documentada. Três estudos demonstraram não haver diferenças entre

pacientes com SOP e mulheres sem a síndrome80,81,82.

Em contrapartida, existem estudos que demonstraram prejuízo da

função endotelial em portadoras da SOP quando comparadas a mulheres sem a síndrome pareadas para o IMC41,46,83,84,85,86,87,88,89. Esses estudos foram realizados em pacientes portadoras de IMC normal84,85, sobrepeso86,87 e obesidade46,88, sendo que a alteração vascular foi correlacionada tanto a com RI84,85,88 quanto com níveis de andrógenos46.

Introdução

21

Até o momento, apenas dois estudos86,90 avaliaram a função

endotelial em pacientes com a SOP nas três faixas de IMC (IMC normal,

sobrepeso e obesidade), não tendo sido encontradas diferenças significativas entre elas. Entretanto, uma crítica observada em um desses estudos90

foi a ausência de grupos controle para cada uma das faixas de IMC.

Apesar disso, as portadoras da SOP foram reunidas em um único grupo e

comparadas a um grupo controle pareado para o IMC, tendo sido observado prejuízo da função endotelial entre as portadoras da síndrome. Desse modo, a disfunção endotelial se associou à presença da SOP, mas não às

diferentes faixas de IMC entre as portadoras da síndrome. Além disso, nessa casuística, foram considerados alguns preditores para disfunção endotelial, como hiperandrogenemia e RI entre as portadoras de sobrepeso, e

obesidade abdominal e DLP entre as obesas90.

1.6 Espessura Íntima-Média da Artéria Carótida

A disfunção das células endoteliais representa o evento funcional

inicial para o processo de aterogênese. Por outro lado, a alteração

morfológica e estrutural mais precoce desse processo é representada pelo aumento da espessura íntima-média (EIM) da parede arterial. Há evidências de que esta alteração estrutural do vaso ocorra antes da formação de placas e de alterações de fluxo sanguíneo intravascular91.

Introdução

22

Em indivíduos cujos pais apresentaram DAC, a função endotelial

(identificada pela DMF) prejudicada não só coincide, mas se correlaciona com o aumento da EIM-AC, indicando uma modificação precoce no funcionamento e na estrutura do endotélio vascular92. Além disso, há relatos de que a avaliação da função endotelial (através da DMF) e a mensuração da EIM-AC

devam ser realizadas em conjunto para a identificação de indivíduos que apresentem risco potencial para o desenvolvimento de complicações

decorrentes do processo de aterosclerose72.

O aumento da EIM-AC corresponde a uma alteração estrutural da

parede vascular e pode ser considerado um marcador precoce de

aterosclerose. A EIM-AC se correlaciona com risco para infarto agudo do miocárdio e doença cerebrovascular93. Também há evidências de que as

EIM-AC medidas através de imagens ultra-sonográficas são comparáveis às EIM-AC determinadas histologicamente94,95. Assim, o estudo da EIM-AC

através de imagens ultra-sonográficas pode ser utilizado para avaliação da presença de aterosclerose subclínica96.

1.6.1 Obesidade e Espessura Íntima-Média da Artéria Carótida

Indivíduos obesos apresentam aumento da EIM-AC quando

comparados a portadores de IMC normal, independentemente do gênero e

da faixa etária. Entretanto, não está bem estabelecido se a alteração

vascular decorre da obesidade propriamente dita ou dos fatores de risco cardiometabólicos a ela associados. Estudos realizados na faixa etária

pediátrica57,97,98,99 e em pessoas com mais de 50 anos100 demonstraram

Introdução

23

associação positiva entre o aumento da EIM-AC não somente em relação à

obesidade, mas também a fatores de risco como RI, HAS, DLP e

marcadores inflamatórios. Da mesma forma, estudos realizados em

mulheres de meia-idade36,101 associaram o aumento da EIM-AC comum não

somente com a obesidade e seu componente visceral propriamente ditos101, mas também com outras variáveis, como tabagismo, área de gordura

subcutânea abdominal e menores níveis de adiponectina36.

Além disso, há evidências de que o tratamento da obesidade se

associa à redução da EIM-AC96,99. Mavri et al.96, em estudo prospectivo com mulheres em idade reprodutiva, observaram que a diminuição do peso e sua manutenção por 5 meses foi acompanhada pela redução da EIM-AC. Nesse

estudo, a perda de peso se associou à melhora dos fatores de risco

cardiometabólicos, como PA, LDL-C, triglicérides, lipoproteína a [Lp(a)], insulinemia de jejum e inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1). Outra observação foi a ausência de redução da EIM-AC nas mulheres que não

sustentaram a perda de peso durante o seguimento96. Na faixa etária

pediátrica, observou-se a mesma tendência. Wunsch et al.99, estudando

crianças obesas com média etária de 8 anos, demonstraram que a redução

do peso associada à redução dos fatores de risco cardiovascular, como

aumento da HDL-C e redução da PA, triglicérides e RI, se acompanhou da

redução da EIM-AC.

Em relação à distribuição de gordura, há evidências de que a

adiposidade visceral e não a obesidade em si se associa ao aumento da

EIM-AC, como demonstrado por De Michele et al.101 e por Liu et al.59.

Introdução

24

1.6.2 Espessura Íntima-Média da Artéria Carótida na SOP

Os estudos que avaliaram a EIM-AC em pacientes com SOP

apresentaram resultados controversos. Em alguns deles, não foi

demonstrada diferença da EIM-AC entre pacientes com a SOP e mulheres

do grupo controle pareadas para o IMC87,88,102. Por outro lado, há estudos que documentaram EIM-AC aumentada nas portadoras da SOP em relação

a mulheres sem a síndrome84,86,91,103,104,105. Carmina et al.86 observaram associação positiva entre o aumento da EIM-AC e RI e associação negativa com as concentrações de adiponectina. Vural et al.103, estudando pacientes de IMC normal, demonstraram associação do aumento da EIM-AC com

níveis reduzidos de SHBG.

A hiperandrogenemia, uma das características da SOP, tem papel

controverso na EIM-AC. Dois trabalhos realizados em pacientes portadoras da SOP associaram os níveis androgênicos ao aumento da EIM-AC84,105.

Por outro lado, há evidências de que os andrógenos poderiam ter efeitos protetores ao sistema cardiovascular, como o observado por Vryonidou et al.104, em estudo que demonstrou maior EIM-AC em pacientes com SOP quando

comparadas às mulheres controles. Através de análise de regressão

multivariada, foram considerados preditores positivos e independentes

para a EIM-AC, a idade e o IMC, enquanto que o DHEAS foi considerado

preditor negativo. Os autores concluíram que o DHEAS, poderia ter

contrabalançado os efeitos prejudiciais à EIM-AC causados pelas

alterações metabólicas104.

Introdução

25

Apenas um estudo avaliou o impacto do IMC na EIM-AC de pacientes

com SOP e não demonstrou diferenças significativas desse parâmetro

vascular entre pacientes com IMC normal, sobrepeso e obesidade86.

1.7 Complacência Arterial

A complacência arterial representa uma medida das propriedades

elásticas arteriais. A importância da elasticidade da parede das artérias como mecanismo fundamental ao funcionamento do sistema circulatório é

reconhecida há muito tempo. Sabe-se que o sistema arterial atua não só

como um condutor de sangue oxigenado, mas também como uma câmara

elástica distensível que absorve os efeitos das flutuações de pressão e fluxo impostas pela ação ventricular intermitente a cada batimento cardíaco,

permitindo, dessa forma, que o fluxo sanguíneo pulsátil ejetado do ventrículo esquerdo seja convertido em fluxo capilar praticamente contínuo. Algumas condições podem comprometer as propriedades elásticas arteriais e

ocasionar mudanças no componente pulsátil da pós-carga, modificando de

maneira importante o desempenho cardíaco. Entre tais condições,

destacam-se o envelhecimento e algumas doenças, como obesidade, HAS,

aterosclerose, insuficiência cardíaca e doenças do colágeno106,107,108,109,110.

A elasticidade arterial pode ser avaliada através da velocidade da onda de pressão de pulso111 e da determinação complacência com o auxílio

de ultra-sonografia, na qual a variação do diâmetro do vaso entre a

sístole e a diástole é dividida pela diferença entre a PAS e PAD

correspondente106.

Introdução

26

1.7.1 Obesidade e Complacência Arterial

Há evidências de que indivíduos obesos apresentam redução da

elasticidade arterial quando comparados a pessoas de IMC

normal97,108,109,110,112, independentemente da faixa etária e do gênero.

É controverso se a redução da elasticidade arterial é causada pela

obesidade ou pelos fatores de risco cardiometabólicos a ela associados.

Robinson et al.110, em recente publicação, demonstraram associação entre a obesidade e o prejuízo da complacência da aorta em indivíduos sem fatores de risco cardiometabólicos. Em contrapartida, há trabalhos demonstrando associação entre o prejuízo da complacência arterial com fatores de risco associados à obesidade. Wildman et al.109 associaram a redução da

complacência da aorta de indivíduos obesos com o IMC, hipertensão arterial sistólica e idade. Dengel et al.112, em estudo prospectivo, observaram

melhora da complacência da artéria braquial com o tratamento da

obesidade. Nessa casuística, a redução do IMC foi acompanhada pela

diminuição da RI e melhora do perfil lipídico, os quais foram associados à restauração da elasticidade arterial112.

Iannuzzi et al.97 demonstraram que crianças obesas têm

complacência reduzida da artéria carótida quando comparadas às de IMC

normal. Nessa casuística, os autores concluíram que fatores associados à obesidade, como RI e elevados níveis pressóricos, contribuíram para o

prejuízo da elasticidade arterial97.

Introdução

27

Há evidências de que o excesso de adiposidade visceral está

associado à diminuição da elasticidade arterial. Sutton-Tyrrell et al.108, em 2001, demonstraram associação entre a redução da complacência da aorta

e a adiposidade visceral em indivíduos idosos. Em 2004, Ferreira et al.113

estudaram a relação entre a elasticidade arterial e a distribuição de gordura corporal em indivíduos com IMC normal e média etária de 36 anos. Nesse

trabalho, foi demonstrada correlação positiva entre a adiposidade visceral e a redução da elasticidade das artérias carótida e femural. Uma evidência adicional desse trabalho foi a constatação de que o tecido adiposo localizado perifericamente parece proteger o sistema cardiovascular, evitando o

enrijecimento da parede arterial113.

1.7.2 Complacência Arterial na SOP

A partir de 2002, alguns estudos controlados avaliaram as

propriedades elásticas arteriais em pacientes portadoras da SOP. Topcu et al.114 e Muneyyirci-Delale et al.115 demonstraram não haver diferenças da complacência arterial entre pacientes com a SOP e mulheres do grupo

controle. Em contrapartida, outros três estudos demonstraram prejuízo da elasticidade arterial nas pacientes com SOP em relação a mulheres sem

a síndrome88,116,117, sendo que dois deles associaram o achado

cardiovascular à RI88,117.

Introdução

28

1.8 Justificativa para o estudo de Parâmetros Vasculares

associados à Aterogênese envolvendo a presença da

Síndrome dos Ovários Policísticos e da Obesidade

A obesidade associa-se ao processo de RI e a distúrbios

cardiometabólicos, como intolerância à glicose, DM tipo 2, HAS e alterações severas do perfil lipídico. Há evidências de que tais manifestações

promovam aumento do risco cardiovascular.

A prevalência de obesidade em pacientes com a SOP é maior do que

a observada na população geral e aumenta o risco para o surgimento de

fatores de risco cardiovascular. Entretanto, independentemente da

obesidade, a SOP também está relacionada à RI e aos distúrbios

cardiometabólicos.

Uma das maneiras de avaliação do risco cardiovascular é através da

análise de parâmetros associados à aterogênese com o auxílio de ultra-

sonografia vascular de alta resolução. Dentre os métodos disponíveis estão a avaliação da função endotelial através do estudo da reatividade vascular, a determinação da espessura íntima-média da artéria carótida comum (EIM-ACC) e a análise da complacência da artéria carótida comum (CP-ACC).

Tais métodos são convenientes para a análise do risco cardiovascular em indivíduos jovens, uma vez que possibilitam a avaliação do processo de

aterogênese em sua fase inicial ou subclínica.

Introdução

29

Os resultados dos estudos que avaliaram tais parâmetros vasculares

na SOP são controversos, pois enquanto parte deles demonstrou

semelhanças em tais parâmetros em pacientes com SOP quando

comparadas às mulheres do grupo controle80,81,82,87,88,102,114,115, outra parte demonstrou haver prejuízo no sistema cardiovascular de pacientes com

SOP41,46,83,84,85,86,87,88,89,91,103,104,105,116,117. Nestes, por outro lado, há controvérsias se as alterações dos parâmetros cardiovasculares estão

associadas à SOP propriamente dita ou aos fatores de risco a ela

associados.

A obesidade, segundo a literatura, associa-se ao aumento do risco

cardiovascular e a alterações de parâmetros como disfunção

endotelial75,76,77,79, aumento da EIM-AC36,57,96,97,98,99,100,101 e redução da complacência arterial97,108,109,110,112. Entretanto, há controvérsias se tais alterações decorrem da presença da obesidade propriamente dita76,79,110 ou dos fatores de risco cardiometabólicos a ela associados36,57,75,97,98,99,100,101,109,112, como distúrbios do metabolismo da glicose e do perfil lipídico e elevação dos níveis pressóricos.

Assim, o tema envolvendo a presença de SOP, obesidade e risco

cardiovascular ainda é bastante controverso, sendo que alguns aspectos

não se encontram elucidados até o momento.

2. OBJETIVOS

Objetivos

31

o Avaliar se a presença da SOP e/ou da obesidade influencia a

espessura íntima-média da artéria carótida comum;

o Avaliar se a presença da SOP e/ou da obesidade influencia a

complacência da artéria carótida comum;

o Avaliar se a presença da SOP e/ou da obesidade influencia a

função endotelial.

3. MÉTODOS

Métodos

33

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das

Clínicas da FMUSP. As participantes do estudo (mulheres controles e as

pacientes com SOP) deram seu consentimento por escrito para a sua

realização, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O protocolo foi realizado no Ambulatório de Hirsutismo, na Sala de Testes Dinâmicos do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas de São

Paulo e no Laboratório de Investigação Clínica da Unidade de Terapia

Intensiva do Instituto do Coração (InCOR), da FMUSP.

3.1 Seleção das Pacientes

Foram selecionadas 30 pacientes com SOP, subdivididas em dois

grupos de acordo com o IMC: IMC normal (18,5 a 24,9 kg/m2) e IMC

compatível com obesidade (IMC: 30,0 a 39,9 kg/m2); e 23 mulheres controles pareadas para o IMC.

Os critérios de inclusão foram:

a) Mulheres controles: ciclos menstruais regulares e ovulatórios na

ausência de hiperandrogenismo e hiperandrogenemia;

Métodos

34

b) SOP: hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia associada à

anovulação crônica e/ou ovários com morfologia policística à ultra-

sonografia, com exclusão de causas secundárias de

hiperandrogenismo5.

c) Faixa etária entre 18 e 35 anos.

Os critérios de exclusão foram:

a) Uso crônico de qualquer tipo de medicação nos 3 meses anteriores

e de contraceptivos hormonais nos 6 meses anteriores à inclusão

no estudo;

b) Presença de doença sistêmica concomitante, principalmente DM,

níveis de triglicérides acima de 250 mg/dL e/ou da LDL-C iguais ou

maiores que 160 mg/dL, hipertensão arterial sistêmica (PAS ≥ 140

mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg), insuficiência cardíaca congestiva,

doenças renais e hepáticas graves;

c) Presença de intolerância a hidratos de carbono, de acordo com

os critérios da American Diabetes Association (ADA)118 e da

WHO17.

d) Presença de FNC-21, síndrome de Cushing, acromegalia,

disfunções tireoidianas, hiperprolactinemia e neoplasia adrenal ou

ovariana virilizante;

e) Alcoolismo;

f) Mulheres grávidas ou sem o uso de métodos contraceptivos de barreira; g) Tabagismo;

Métodos

35

h) Evidências de doenças cardiovasculares pregressas;

i) Infecções, trauma ou cirurgia nos últimos 3 meses;

j) Participantes atletas e as que realizam atividade física programada.

O ciclo menstrual foi considerado regular quando o intervalo entre

as menstruações não foi menor que 27 dias ou maior que 32 dias119; e

ovulatório, quando a progesterona (P) foi maior que 7,0 ng/mL do 20º ao 25º dia do ciclo menstrual.

Espaniomenorréia foi definida como ciclos menstruais que ocorrem

acima de 35 dias. Amenorréia secundária foi definida como ausência de

menstruação por um período igual ou superior a três ciclos consecutivos, ou atraso menstrual superior a 60 dias em pacientes eumenorréicas119.

Hirsutismo foi quantificado através do critério de Ferriman e Gallwey

(escore ≥ 8)120.

3.2 Protocolo

Após avaliação clínica, as mulheres controles e as pacientes com

SOP foram submetidas à coleta de sangue para dosagens hormonais

basais, sendo que as últimas foram também submetidas ao teste de

estímulo agudo com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) sintético e à

ultra-sonografia pélvica por via abdominal ou endovaginal. Sempre que

possível, a via endovaginal foi a preferida por possibilitar melhor

visibilização e caracterização da morfologia ovariana. Após aplicação dos Métodos

36

critérios de inclusão e exclusão, as mulheres controles e as pacientes com SOP selecionadas foram submetidas ao TTOG e à análise dos parâmetros

vasculares.

3.2.1 Procedimentos

3.2.1.1 Antropometria

Peso: obtido em balança digital.

Estatura: obtida por meio da média de três medidas verificadas em

estadiômetro.

IMC: foi obtido pela divisão do peso em quilogramas, pela estatura em

metros ao quadrado e expresso como kg/m2.

CA: obtida através de medida com fita métrica, considerando o valor

mínimo entre a crista ilíaca e a borda lateral do último arco costal, com a paciente em posição supina e em expiração32.

3.2.1.2 Ultra-sonografia Pélvica

As pacientes com SOP foram submetidas à ultra-sonografia pélvica

via abdominal ou endovaginal, com transdutor setorial de 3,5 e 6,5 MHZ, respectivamente. Foram avaliados o eco endometrial, o volume uterino, a morfologia e o volume dos ovários. Foi considerado como padrão de ovários policísticos a presença de 12 ou mais folículos, com diâmetro variando entre 2 e 9 mm e/ou volume ovariano superior a 10 mL 4.

Métodos

37

3.2.1.3 Análises Laboratoriais

Nas mulheres controles, as coletas de sangue basais e os testes

dinâmicos foram realizados até o 5º dia após o início da menstruação. Nas pacientes com SOP, foram realizadas aleatoriamente. Em todas as coletas basais, uma alíquota foi separada para determinação da concentração de P, que também foi colhida em fase ovulatória das mulheres do grupo controle (20º ao 25º dia do ciclo menstrual). As coletas basais e os testes hormonais foram realizados às 8 h, após jejum noturno de 12 h. Exceto para a dosagem da glicose, que foi realizada até 30 minutos após a coleta, todas as amostras de sangue foram centrifugadas, sendo o soro ou plasma conservado a -20 oC

até a realização do ensaio.

a) Coletas Basais:

Perfil hormonal: estradiol (E2), P, hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), testosterona total (TT) e livre

(TL), DHEAS, globulina ligadora de esteróides sexuais (SHBG),

hormônio tireotrófico (TSH), tiroxina livre (T4L) e prolactina (PRL),

adiponectina.

Progesterona (do 20º ao 25º dia do ciclo menstrual).

Perfil lipídico basal: colesterol total (CT), triglicérides, HDL-C e LDL-C.

Métodos

38

b) Testes Dinâmicos:

Teste de estímulo agudo com ACTH sintético: ( Cortrosyn™, OrganonUSA) na dose de 250 μg foi administrado por via intravenosa, em bolus, sendo realizadas coletas de sangue

imediatamente antes (tempo 0) e 60 minutos após a administração

da droga para determinação da concentração de cortisol (F) e 17α-

hidroxiprogesterona (17OHP).

Teste de tolerância oral à glicose: 75 gramas de glicose foram administrados por via oral, após 3 dias de dieta rica em hidratos de

carbono, e coletas de sangue para determinação da glicose e da

insulina foram realizadas antes, e 30, 60, 90 e 120 minutos após a

administração da solução.

c) Avaliação da Sensibilidade à Insulina:

Foi avaliada através:

a) do HOMA-IR, calculado da seguinte forma: glicose de jejum

(mmol/L) x insulina de jejum (μUI/mL)/22,5 121;

b) da área sob a curva de insulina (ASCi) no TTOG, determinado

através da regra trapezoidal122.

3.2.1.4 Análises dos Parâmetros Vasculares

Nas mulheres controles, as coletas de sangue basais e os testes

dinâmicos foram realizados na fase folicular precoce do ciclo menstrual (até o 5º dia após o início da menstruação)123. Nas mulheres com SOP,

Métodos

39

foram realizadas aleatoriamente. Coletas de sangue para dosagem de P

foram realizadas no dia da análise dos parâmetros vasculares, sendo que estas análises foram consideradas válidas nos casos cujos valores de P

foram inferiores a 1,0 ng/mL.

A análise dos parâmetros vasculares foi feita com as participantes em

posição supina e após repouso de 20 minutos, em ambiente silencioso, com pouca iluminação e temperatura variando entre 21 ºC e 24 ºC, seguindo

protocolos já descritos no Laboratório de Investigação Clínica da Unidade de Terapia Intensiva do InCOR106,124,125,126. Foi utilizado equipamento de ultra-sonografia de alta resolução (Apogee 800 Plus, Advanced Technological Laboratories Inc., Bothel, WA) equipado com transdutor setorial de 7,5 MHz e software para análise de imagem bidimensional e doppler. A PA foi medida no membro superior direito simultaneamente à aquisição das imagens

vasculares, utilizando-se o método oscilométrico automático ( Dinamap 845 XT, Critikon™). Durante todo o procedimento, as pacientes foram monitoradas com registro eletrocardiográfico. Com base neste registro, as imagens

vasculares foram selecionadas no momento da expansão sistólica,

correspondente aos primeiros 60 ms da onda T126,127, e no momento do

relaxamento diastólico, correspondente à onda R (Figura 4)126. Três imagens de cada uma das condições acima mencionadas foram selecionadas e

gravadas em computador compatível, equipado com video-frame grabber ( Willow Publishers VGA, Willows Peripherals, Inc. , Bronx, NY, USA).

index-58_1.jpg

Métodos

40

Figura 4. Imagem ultra-sonográfica e bidimensional da artéria carótida comum esquerda com registro eletrocardiográfico simultâneo

3.2.1.4.1 Espessura Íntima-média e Complacência da Artéria

Carótida Comum

O transdutor foi posicionado na região cervical esquerda, a 90º da

artéria carótida comum esquerda e aproximadamente 1,0 cm abaixo da sua

bifurcação. Desse modo, foram obtidas imagens bidimensionais do vaso, em corte longitudinal de sua porção cefálica, de modo que se pudesse visibilizar as camadas das paredes proximal e distal. Seguindo os protocolos já

mencionados, as análises foram feitas na parede distal. A primeira linha ecogênica, do lúmen para a porção externa do vaso, representou a camada íntima. Imediatamente abaixo, seguiram-se mais duas linhas: uma

hipoecogênica (camada média) e outra ecogênica (adventícia) (Figura 5).

index-59_1.jpg

Métodos

41

Figura 5. Imagem ultra-sonográfica e bidimensional da artéria carótida comum esquerda. Nota-se o lúmen (L) do vaso separando as paredes proximal (NW) e distal (FW). O diâmetro do vaso está representado pela letra D. Na parede proximal, foram delimitadas as seguintes camadas: íntima (I), hiperecogênica e localizada mais internamente; média (M), hipoecogênica e de localização intermediária; e adventícia (A), hiperecogênica e localizada mais externamente. Na parede distal (FW), foi delimitada a camada íntima (I). A sigla IMT na parede distal representa a espessura íntima-média

Seis imagens distintas (três no momento da expansão sistólica e

três no relaxamento diastólico) foram acopladas ao registro simultâneo do sinal eletrocardiográfico e gravadas em videocassete para determinação

do diâmetro arterial e da espessura da parede arterial. Foi traçada uma linha entre as camadas adventícia e média na parede proximal e outra

linha entre a camada íntima e o lúmen do vaso na parede distal. Uma vez determinados esses limites, um algoritmo automático realizou a medida

do diâmetro arterial.

Métodos

42

A determinação da EIM-ACC foi efetuada na parede distal do vaso.

Foram traçadas duas linhas: a primeira, no limite entre a camada íntima e o lúmen; e a segunda, separando as camadas média e adventícia. A distância entre as duas linhas representou a EIM.

Para as aferições do diâmetro, as estimativas das reprodutibilidades

interobservador e intra-observador são de 1,5 ± 1,0% e 1,0 ± 0,8%,

respectivamente. Para as aferições da espessura, as estimativas das

reprodutibilidades interobservador e intra-observador são de 1,2 ± 2,8 e 0,9 ± 1,2%, respectivamente106.

A complacência, que representa uma medida das propriedades

elásticas arteriais, basicamente relaciona a variação do diâmetro arterial para uma correspondente variação de PA, foi calculada de acordo com a

equação (1) 106,128.

Complacência = Δ D/Dd / 2(PAS-PAD) x π Dd2 (N-1.m4.10-10) (1) onde:

Δ D = variação de diâmetro entre sístole e diástole;

Dd = diâmetro carotídeo na diástole;

PAS = pressão arterial sistólica;

PAD = pressão arterial diastólica.

Métodos

43

3.2.1.4.2 Função Endotelial da Artéria Braquial

Foram utilizadas a DMF e a DMN. Para a aquisição das imagens da

artéria braquial, o transdutor foi posicionado na porção anterior do braço esquerdo, 3,0 a 4,0 cm acima da fossa antecubital e a 90º do vaso, de modo que pudesse visibilizar as camadas da parede arterial proximal e da distal.

Para a determinação do diâmetro da artéria braquial, foi utilizado um

programa de computador especialmente desenvolvido para esta finalidade, da mesma forma que para o experimento já citado anteriormente. A média

de seis imagens distintas (três no momento da expansão sistólica e três no relaxamento diastólico) foi utilizada para a realização dos cálculos dos parâmetros analisados.

Foram aferidas as mudanças de diâmetro na artéria braquial em

resposta às variações de fluxo ( shear stress) – hiperemia reativa – e à administração de nitroglicerina sublingual. Este procedimento foi realizado nas seguintes condições: basal, hiperemia reativa (HR), re-basal e 5

minutos após a administração do nitrato sublingual. Após o experimento na condição basal, foi realizada a indução da HR, que consistiu na oclusão da artéria braquial através da insuflação de um manguito de

esfigmomanômetro até 50 mmHg acima da PAS126. Tal manobra, que

impediu a passagem de fluxo sanguíneo pela referida artéria por um

período de 5 minutos, teve por objetivo provocar uma isquemia.

Em seguida, o manguito foi desinsuflado subitamente de forma a induzir a geração de fluxo reacional em resposta à isquemia provocada. Foram

gravadas imagens por até 90 segundos após a desinsuflação, das quais

index-62_1.jpg

Métodos

44

foram utilizadas para análise da presença e intensidade da dilatação

reacional as obtidas por volta dos 60 segundos (DMF)126,127.

As participantes, então, repousaram por período de 20 minutos para que o vaso retornasse às suas condições basais126,129. Foram gravadas imagens para análise no 5º minuto após a administração de 0,5 mg de dinitrato de isossorbida por via sublingual para a determinação da DMN126,129.

Figura 6. Imagem da curva de variação da velocidade de fluxo na artéria braquial esquerda para análise da hiperemia reativa (HR). A seta indica a curva da velocidade do primeiro batimento no momento da desinsuflação do manguito do esfigmomanômetro

Métodos

45

3.3 Métodos

3.3.1 Avaliação Bioquímica e Hormonal (duplicata)

• As concentrações de TT, F, E2, T4L, P foram determinadas por

método fluorimunoensaio, utilizando-se “kits” AUTODELFIA.

• As dosagens de PRL, LH, FSH, TSH e SHBG foram obtidas pelo

método imunofluorimétrico, utilizando-se “kits” AUTODELFIA.

• As concentrações de 17OHP e insulina foram determinadas por

radioimunoensaio, utilizando-se “kits” DSL.

• As dosagens de DHEAS foram determinadas por método de

eletroquimioimunoensaio, utilizando-se “kits” Roche Elecsyes.

• A TL foi determinada baseando-se nas concentrações de TT e

SHBG, através do cálculo proposto por Vermeulen et al.130.

• A glicose foi dosada pelo método enzimático colorimétrico da

glicose-oxidase.

• Os triglicérides e o CT plasmáticos foram determinados por meio de

métodos enzimáticos.

• A HDL-C foi obtida pelo mesmo método utilizado para o colesterol

total, após precipitação química das lipoproteínas que contêm

apolipoproteína B, utilizando-se reagente precipitante constituído

por cloreto de magnésio e ácido fosfotungstico.

• A LDL-C foi obtida pela diferença entre o colesterol total e a

somatória da HDL-C e VLDL-colesterol (VLDL-C). A VLDL-C foi

calculada, utilizando-se a fórmula de Friedewald131, ou seja,

Métodos

46

dividindo-se os valores plasmáticos de triglicérides por cinco. Esta

fórmula foi usada somente até valores de 400 mg/dL de triglicérides.

• A adiponectina foi obtida por radioimunoensaio, utilizando-se “kits”

LINCO.

Para a avaliação hormonal, todas as dosagens apresentaram

coeficiente de variação intra-ensaio < 10% e interensaio < 18%.

3.4 Análise Estatística

Os grupos foram caracterizados (mulheres controles com IMC normal,

mulheres controles obesas, pacientes com SOP e IMC normal e pacientes

com SOP obesas) e todas as variáveis foram analisadas descritivamente.

Para os componentes quantitativos, a análise foi realizada descrevendo-se os valores isolados e o cálculo da média e desvio-padrão. Para comparação dos variáveis entre os quatro grupos, modelos lineares foram ajustados, usando como fator o grupo ao qual pertencia cada paciente. O método de

Tukey-Krammer132 foi utilizado para correção dos níveis de significância individuais, a fim de garantir o nível de significância global.

Para avaliar se a presença da SOP e/ou da obesidade influencia os

perfis estudados, foi realizado um estudo tipo caso-controle com dois fatores de planejamento e com dois níveis cada um:

• Fator 1: SOP (níveis: presença ou ausência);

• Fator 2: Obesidade (níveis: presença ou ausência).

Métodos

47

Desse modo, foram feitas as seguintes comparações:

• Grupo

SOP vs Grupo Controle;

• Grupo

Obesidade vs Grupo IMC normal.

Onde:

O Grupo SOP foi composto por pacientes com IMC normal e por

pacientes obesas.

O Grupo Controle foi composto por mulheres com IMC normal e por

mulheres obesas.

O Grupo Obesidade foi composto por pacientes com SOP obesas e

por mulheres controles obesas.

O Grupo IMC normal foi composto por pacientes com SOP e IMC

normal e por mulheres controles com IMC normal.

Os perfis estudados com essas comparações e suas respectivas

variáveis foram:

• Perfil hormonal / SHBG (variáveis: LH, FSH, TT, TL, DHEAS,

SHBG);

• Perfil estrogênico (variável: E2);

• Perfil de RI / adiponectina (variáveis: insulina de jejum, HOMA-IR,

ASCi, adiponectina);

• Perfil vascular (variáveis: EIM-ACC, CP-ACC, DMF da artéria

braquial).

As variáveis foram comparadas entre dois grupos, de acordo com a

presença ou ausência de cada um dos fatores: presença da SOP vs

ausência da SOP (Grupo SOP vs Grupo Controle) e presença da obesidade

Métodos

48

vs ausência de obesidade (Grupo Obesidade vs Grupo IMC normal). Além

disso, foi verificado para as variáveis que não sofreram influência da SOP ou da Obesidade isoladamente, se a interação dos dois fatores foi ou não

estatisticamente significativa. Modelos lineares foram ajustados e médias de mínimos quadrados133 foram utilizadas para comparação entre as médias de cada uma das variáveis. Para as variáveis cuja distribuição foi considerada

“lognormal”, utilizou-se a transformação logarítmica.

Para o estudo das correlações entre os perfis foram utilizadas

correlações canônicas134. Para os conjuntos que apresentaram significância estatística na correlação canônica, foram realizadas análises de correlações simples entre dois componentes isolados utilizando-se o coeficiente de

correlação de Pearson. Os perfis avaliados com análises de correlações

foram:

• Perfil clínico;

• Perfil

lipídico;

• Perfil

estrogênico;

• Perfil androgênico / SHBG;

• Perfil de RI / adiponectina;

• Perfil vascular (EIM-ACC, CP-ACC, DMF da artéria braquial).

Os dados foram analisados utilizando o sistema SAS®, versão 9.1.3.

O nível de significância ( p) para os testes foi de 5 %.

4. RESULTADOS

Resultados

50

A seguir, são caracterizados os grupos estudados e apresentados os

resultados das análises estatísticas realizadas. A numeração das tabelas precedidas pelas letras “A”, “B”, “C” e “D” encontra-se em anexo.

4.1 Caracterização dos grupos de acordo com os critérios

de seleção.

Das 30 pacientes com SOP selecionadas inicialmente, cinco foram

excluídas, sendo que duas delas devido à presença de distúrbios do

metabolismo da glicose detectadas no TTOG; uma em decorrência de

gestação, uma devido à presença de hiperprolactinemia e uma pela

presença de hipotireoidismo primário. Nenhuma das 23 mulheres controles foi excluída.

Os grupos foram caracterizados como:

• Mulheres controles com IMC normal (Controle-N) (n=12);

• Mulheres controles obesas (Controle-O) (n=11);

• Pacientes com SOP e IMC normal (SOP-N) (n=10);

• Pacientes com SOP obesas (SOP-O) (n=15).

Resultados

51

4.1.1 Parâmetros Clínicos, Antropométricos e Ultra-sonográficos

Todas as mulheres controles apresentaram ciclos menstruais

regulares e ovulatórios, sem hirsutismo. Todas as pacientes com SOP

apresentavam distúrbio menstrual. No grupo SOP-N, quatro pacientes

estavam em amenorréia, enquanto seis apresentavam espaniomenorréia.

No grupo SOP-O, sete pacientes estavam em amenorréia, enquanto oito

apresentavam espaniomenorréia.

Todas as pacientes com SOP apresentaram ovários com morfologia

policística à ultra-sonografia.

Os parâmetros clínicos e antropométricos encontram-se na Tabela 1.

Os dados clínicos, antropométricos e ultra-sonográficos das participantes estudadas encontram-se nas Tabelas A1 à A8, Anexo A.

Tabela 1. Parâmetros clínicos e antropométricos das mulheres controles e de pacientes com a síndrome dos ovários policísticos

Controle-N

Controle-O

SOP-N

SOP-O

p*

(n=12)

(n=11)

(n=10)

(n=15)

Idade (anos)

27,8 ± 4,3

27,5 ± 4,8

22,4 ± 3,1(a) 25,9

± 4,9

<0,05

IMC (kg/m2)

21,0 ± 1,6

33,3 ± 3,0(a) 22,4

± 2,1(b) 34,0

± 3,2(a,c)

<0,05

CA (cm)

73,8 ± 3,9

98,3 ± 9,7(a) 72,6

± 9,4(b) 106,1

± 9,6(a,c)

<0,05

Grau de hirsutismo**

< 8

< 8

12,5 ± 4,1

12,0 ± 2,8

-

PAS (mmHg)

106,8 ± 7,5

116,8 ± 13,2

112,0 ± 9,2

121,2 ± 6,2(a)

<0,05

PAD (mmHg)

71,9 ± 7,4

73,5 ± 9,1

78,0 ± 4,2

79,9 ± 5,3(a)

<0,05

* p: modelos lineares para comparação das médias dos quatro grupos.

(a) p<0,05 vs Controle-N; (b) p<0,05 vs Controle-O; (c) p<0,05 vs SOP-N.

** de acordo com Ferriman e Gallwey.

Valores expressos em média e desvio-padrão.

Controle-N, grupo de mulheres controles com IMC normal; Controle-O, grupo de mulheres controles com obesidade; SOP-N, grupo de pacientes com síndrome dos ovários policísticos e IMC normal; SOP-O, grupo de pacientes com síndrome dos ovários policísticos e obesidade; IMC, índice de massa corpórea; CA, circunferência abdominal; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica.

Resultados

52

A faixa etária global foi de 26,0 ± 4,7 anos. As médias de idade foram

significativamente diferentes entre os grupos SOP-N e Controle-N.

As médias do IMC e da CA entre os grupos SOP-O e Controle-O

foram semelhantes entre si e significativamente maiores em relação aos

grupos SOP-N e Controle-N. Estes últimos foram semelhantes entre si

(Figura 7).

A B

6 0