Investigação do sistema auditivo na displasia frontonasal isolada e sindrômica por Melissa Zattoni Antoneli - Versão HTML

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

MELISSA ZATTONI ANTONELI

Investigação do sistema auditivo na displasia frontonasal

isolada e sindrômica

BAURU

2010

MELISSA ZATTONI ANTONELI

Investigação do sistema auditivo na displasia frontonasal

isolada e sindrômica

Tese

apresentada

ao

Hospital

de

Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da

Universidade de São Paulo, para obtenção

do título de DOUTOR em Ciências da

Reabilitação.

Área de concentração: Fissuras Orofaciais e

Anomalias Relacionadas

Orientador: Prof. Dr. Neivo Luiz Zorzetto

BAURU

2010

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO DESTE TRABALHO, POR

QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO

E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Antoneli, Melissa Zattoni

A88i

Investigação do sistema auditivo na displasia

frontonasal isolada e sindrômica / Melissa Zattoni

Antoneli. Bauru, 2010.

153 p.: il.; 30 cm.

Tese (Doutorado – Área de Concentração: Fissuras

Orofaciais e Anomalias Relacionadas) - Hospital de

Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade

de São Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Neivo Luiz Zorzetto

1. Displasia frontonasal. 2. Potenciais Evocados

Auditivos. 3. Tronco Encefálico. 4. Vias Auditivas.

CDD: 616.855

FOLHA DE APROVAÇÃO

Melissa Zattoni Antoneli

Tese apresentada ao Hospital de Reabilitação de

Anomalias Craniofaciais da Universidade de São

Paulo para obtenção do titulo de DOUTOR em

Ciências da Reabilitação.

Área de Concentração: Fissuras Orofaciais e

Anomalias Relacionadas

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição__________________________Assinatura_________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição__________________________Assinatura_________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição__________________________Assinatura_________________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição__________________________Assinatura_________________________

Prof. Dr.

Instituição (Orientador):

Profª. Drª. Inge Elly Kiemle Trindade

Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP

Data de depósito da Tese junto à SPG:____/____/________

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03 de novembro de 1981

Nascimento

Bauru-SP

1999 – 2002

Curso de Graduação em Fonoaudiologia –

Faculdade

de

Odontologia

de

Bauru,

Universidade de São Paulo (USP).

2003 – 2004

Curso de Aprimoramento Profissional /

FUNDAP – Hospital de Reabilitação de

Anomalias Craniofaciais – USP.

2004 – 2006

Curso de Pós-graduação em Ciências da

Reabilitação,

Área

de

Concentração

Distúrbios da Comunicação Humana, Nível

Mestrado. Hospital de Reabilitação de

Anomalias Craniofaciais – USP.

2006 – 2010

Curso de Pós-graduação em Ciências da

Reabilitação, Área de Concentração Fissuras

Orofaciais e Anomalias Relacionadas, Nível

Doutorado. Hospital de Reabilitação de

Anomalias Craniofaciais – USP.

2008 até o presente

Fonoaudióloga do Setor de Fonoaudiologia

do Hospital de Reabilitação de Anomalias

Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho

A Deus,

Fonte da vida, do amor e da sabedoria.

Ao meu marido Marcelo,

Amor da minha vida, que compartilhou comigo os momentos mais difíceis dessa

jornada, demonstrando companheirismo exemplar.

Aos meus pais Luiz Carlos e Magaly,

Motivos maiores de minhas realizações pessoais e profissionais, meus grandes

incentivadores.

Ao meu irmão Rafael,

Que me prova involuntariamente, a cada dia, o valor e a intensidade dos laços de

família.

A vocês, meus amores, dedico este estudo com toda a sinceridade

e profunda gratidão.

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AGRADECIMENTOS

Profa Dra Inge Elly Kiemle Trindade, presidente da comissão de pós-

graduação do HRAC-USP, pela determinação com que dirige nossos cursos.

Prof. Dr. Neivo Luiz Zorzetto, que começou a me ensinar no primeiro ano da

graduação, me orientou no mestrado e continua me ensinando até hoje.

Profa Dra Célia Maria Giacheti, por compartilhar sua valiosa experiência em

fonoaudiologia e displasia frontonasal.

Profa Dra Kátia Flores Genaro, professora querida, que generosamente

contribuiu com sua ampla experiência científica e me auxiliou em momento decisivo.

Prof. Dr. Antonio Richieri-Costa, eterno mestre, que não hesitou em

compartilhar seu amplo conhecimento em genética, fornecendo soluções brilhantes.

Profa Dra Maria Leine Guion-Almeida, pelo auxílio no estudo de cada

diagnóstico genético e pela inestimável colaboração no exame de qualificação.

Dra Roseli Maria Zechi-Ceide, pela importante ajuda na revisão do conteúdo

de sua área, compartilhando seu amplo conhecimento em genética.

Dr. Christiano de Giácomo Carneiro, pela colaboração no exame de

qualificação e pela disponibilidade para discussão do trabalho.

Amigas do Setor de Fonoaudiologia Adriana Guerta, Andréa Farah, Cristina

Guedes, Giovana Brandão, Haline Miguel, Maria Cristina Zimmermann, Renata

Yamashita, Rosana Prado, Sílvia Piazentin-Penna, Tatiane Totta e Vera Valente,

que me acolheram durante essa jornada e me ajudaram a continuar caminhando,

oferecendo apoio e palavras de incentivo.

Agr

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r dec

d imen

m t

en os

Ms. Cristina Guedes de Azevedo Bento-Gonçalves, chefe do Setor de

Fonoaudiologia, pelo valioso auxílio na fase final deste trabalho, me proporcionando

momentos em que pude me dedicar exclusivamente a ele.

Andréa, Haline, Giovana e Tatiane, que foram além do companheirismo

cotidiano e me ensinaram na prática o real significado da amizade.

Cláudia Danielli e Tatiana Cassab, amigas queridas, pelo companheirismo e

pela convivência que me auxiliou tanto com dicas profissionais e acadêmicas quanto

com conselhos pessoais.

Daniela Ruiz, Renata Furlan e Cida, amigas do Setor de Genética, pelo

auxílio constante, pela amizade e pelo carinho.

Nancy Nakata e Siulan Pittoli, pela solicitude com que sempre me

auxiliaram e pela paciência com que esclareceram minhas dúvidas.

Adriano Peixoto, pela ajuda na redação final da tese e pelo companheirismo

sempre presente.

Eliana Mendes, pela alegria contagiante e pelos valiosos conselhos.

Andréia, Rogério e Zezé, amigos da Secretaria de Pós-Graduação, pelo

respaldo necessário, pelo pronto auxílio e pelas palavras amigas.

Pacientes e seus pais, que colaboraram de forma tão rica e espontânea com

este estudo, especialmente pelas horas gastas para concluir os exames.

CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior, pelo apoio financeiro durante os meses iniciais deste estudo.

A todos vocês, muito obrigada!

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Resum

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RESUMO

Antoneli MZ. Investigação do sistema auditivo na displasia frontonasal isolada e

sindrômica [tese]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,

Universidade de São Paulo; 2010.

Objetivo: Realizar uma investigação do sistema auditivo em indivíduos com displasia

frontonasal quanto à acuidade e quanto à condução do estímulo sonoro até o nível

do tronco encefálico, correlacionando com as características clínicas.

Modelo: Análise prospectiva descrevendo os achados da avaliação audiológica em

indivíduos com sinais clínicos de displasia frontonasal.

Local de Execução: Setor de Genética, HRAC-USP.

Participantes: 21 pacientes, na faixa etária de 7 a 42 anos, sendo 14 do sexo

feminino e 7 do sexo masculino.

Variáveis: Limiares audiométricos em decibels nas frequências de 0,25 a 8 kHz nas

duas orelhas, tipo de curva timpanométrica nas duas orelhas, latências absolutas

das ondas I, III e V; latências interpicos I-V, III-V e I-III e diferença interaural da onda

V do PEATE, em milissegundos, para cada orelha.

Resultados: Limiares audiométricos normais em 15 (70%) indivíduos e alterados em 5 (25%),

a maior parte dos casos compatíveis com perda auditiva condutiva. Na timpanometria,

30 orelhas (72%) apresentaram curva tipo A, 5 (12%) tipo C, 4 (9%) tipo Ar e 3 (7%)

tipo B. Os valores médios em milissegundos das latências absolutas e interpicos nas

orelhas direita e esquerda respectivamente foram os seguintes. Onda I: 1,92 e 1,91;

onda III: 3,97 e 3,97; onda V: 5,88 e 5,88; interpicos I-V: 3,96 e 3,97; interpicos III-V:

1,91 e 1,92; interpicos I-III: 2,05 e 2,03 e diferença interaural da onda V: 0,04.

Conclusões: Os indivíduos com DFN estudados não apresentaram alterações na via

auditiva desde sua porção periférica até o tronco encefálico. As alterações

condutivas encontradas são provavelmente relacionadas às patologias de orelha

média decorrentes da fissura de palato, presente nesses casos. Sugerimos a

avaliação de níveis mais altos dentro do sistema auditivo.

Palavras-chave: Displasia frontonasal. Potenciais evocados auditivos. Tronco

encefálico. Vias auditivas.

Abst

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ABSTRACT

Antoneli MZ. Auditory system investigation in isolated and syndromic frontonasal

dysplasia [thesis]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,

Universidade de São Paulo; 2010.

Objective: To evaluate the auditory system in patients with frontonasal dysplasia

(FND) considering hearing sensitivity and sound stimulus conduction from cochlea to

brainstem.

Model: A prospective analysis describing audiological evaluation results in patients

with clinical signs of FND.

Setting: Genetics Department, HRAC-USP.

Participants: 21 patients, aged from 7 to 42 years, 14 females and 7 males.

Variables: Audiometric thresholds, in decibels, obtained by testing frequencies from

0,25 to 8 kHz, both ears; type of tympanometric curve in both ears; waves I, III and V

absolute latencies; interpeak intervals I-V, III-V and I-III and wave V interear

difference of ABR, in milisseconds, considering both right and left ears.

Results: Hearing thresholds were normal in 15 (70%) patients and abnormal in 5

(25%), most with conductive hearing loss. Tympanometric curve was type A in 30

(72%) ears, type C in 5 (12%), type Ar in 4 (9%) and type B in 3 (7%). Mean values,

in milisseconds, of absolute latencies and interpeaks recorded from right and left

ears, respectivelly, were: wave I= 1,92 and 1,91; wave III= 3,97 and 3,97; wave V=

5,88 and 5,88; interpeak I-V= 3,96 and 3,97; interpeak III-V= 1,91 and 1,92; interpeak

I-III= 2,05 and 2,03 and wave V interear difference= 0,04.

Conclusions: Patients with FND showed no abnormalities in the auditory system from

cochlea to brainstem in our study. Mild conductive hearing loss found in some of

them is probably related to cleft palate, occurring in these cases. We suggest further

evaluation of hearing pathways in higher levels.

Key words: Frontonasal dysplasia. Auditory evoked potentials. Brain stem. Auditory

pathways.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 -

Alterações craniofaciais de linha média e sua correlação com o

nível de SHH no tecido embrionário (Brugmann et al 2010

modificado)...................................................................................

33

Figura 2 -

Posição do paciente adotada para o registro do PEATE,

representada por voluntária (fonte: foto ilustrativa)......................

68

Figura 3 -

Equipamento utilizado, sala acusticamente tratada e maca para

acomodação do paciente durante a aquisição do PEATE...........

69

Figura 4 -

Indivíduo 1 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c).........................................................................................

74

Figura 5 -

Indivíduo 2 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c).........................................................................................

75

Figura 6 -

Indivíduo 3 na posição frontal (a) e perfil (b)................................

76

Figura 7 -

Indivíduo 4 na posição frontal (a) e detalhes de face (b).............

77

Figura 8 -

Indivíduo 5 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c)....................................................................................

78

Figura 9 -

Indivíduo 6 na posição frontal (a), perfil (b) e posição frontal

antes de intervenções cirúrgicas (c)............................................

79

Figura 10 -

Indivíduo 7 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c)....................................................................................

80

Figura 11 -

Indivíduo 8 na posição frontal (a), perfil (b) e posição frontal

antes de intervenções cirúrgicas (c)............................................

81

Figura 12 -

Indivíduo 9 na posição frontal (a), perfil (b) e posição frontal

antes de intervenções cirúrgicas (c)............................................

82

Figura 13 -

Indivíduo 10 na posição frontal (a), perfil (b) e posição frontal

antes de intervenções cirúrgicas (c)............................................

83

Figura 14 -

Indivíduo 11 na posição frontal (a) e perfil (b)..............................

84

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Figura 15 -

Indivíduo 12 na posição frontal (a), perfil (b) e posição frontal

antes da última intervenção cirúrgica realizada (c)......................

85

Figura 16 -

Indivíduo 13 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c)....................................................................................

86

Figura 17 -

Indivíduo 14 na posição frontal (a) e perfil (b)..............................

87

Figura 18 -

Indivíduo 15 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c).........................................................................................

88

Figura 19 -

Indivíduo 16 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c).........................................................................................

89

Figura 20 -

Indivíduo 17 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c)....................................................................................

90

Figura 21 -

Indivíduo 18 na posição frontal (a), perfil esquerdo (b) e perfil

direito (c)......................................................................................

91

Figura 22 -

Indivíduo 19 na posição frontal (a), perfil esquerdo (b) e perfil

direito (c)......................................................................................

92

Figura 23 -

Indivíduo 20 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c)....................................................................................

93

Figura 24 -

Indivíduo 21 na posição frontal (a), perfil (b) e detalhes de

face (c)....................................................................................

94

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos estudados quanto ao sexo.................

96

Gráfico 2 - Distribuição dos indivíduos estudados quanto à faixa etária (em

anos)..............................................................................................

97

Gráfico 3 - Distribuição dos indivíduos estudados quanto à hipótese

diagnóstica (tipo de DFN)..............................................................

98

Gráfico 4 -

Distribuição dos indivíduos estudados quanto à presença ou

ausência de anomalia estrutural de corpo caloso.........................

99

Gráfico 5 -

Distribuição dos indivíduos estudados quanto à presença ou

ausência de fissura de palato........................................................

99

Gráfico 6 -

Distribuição dos indivíduos estudados quanto aos dados obtidos

na história clínica (presença de queixa auditiva)...........................

101

Gráfico 7 -

Distribuição dos indivíduos estudados quanto aos resultados da

audiometria....................................................................................

102

Gráfico 8 -

Tipos de curvas timpanométricas encontradas nas orelhas dos

indivíduos estudados.....................................................................

112

Gráfico 9 -

Resultados da pesquisa dos reflexos acústicos nos indivíduos

estudados......................................................................................

113

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -

Valores de latências normais do PEATE (em ms) propostos por

alguns autores..............................................................................

50

Tabela 2 -

Resumo dos achados fenotípicos e audiológicos em indivíduos

com DFN e perda auditiva relatados na literatura........................

53

Tabela 3 -

Valores mínimos e máximos obtidos pelas médias e desvios-

padrão das latências dos indivíduos normais, para os sexos

feminino e masculino....................................................................

64

Tabela 4 -

Resumo das características clínicas dos indivíduos estudados...

95

Tabela 5 -

Resumo dos achados fenotípicos e audiológicos dos indivíduos

estudados com DFN e perda auditiva demonstrada pela

audiometria...................................................................................

103

Tabela 6 -

Distribuição dos valores mínimos, máximos e médios dos

limiares audiométricos para cada frequência, considerando as

40 orelhas testadas......................................................................

104

Tabela 7 -

Distribuição dos valores mínimos, máximos, médios e desvios-

padrão dos parâmetros analisados no PEATE dos indivíduos

estudados, por orelha...................................................................

114

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SNC

Sistema Nervoso Central

SHH

Sonic Hedgehog (gene)

DFN

Displasia Frontonasal

HPE

Holoprosencefalia

EFNB1

Ephrin-B1 [ Homo sapiens] (gene)

SCFN

Síndrome Craniofrontonasal

ALX3

ALX homeobox 3 [ Homo sapiens] (gene)

ALX1

ALX homeobox 1 [ Homo sapiens] (gene)

ALX4

ALX homeobox 4 [ Homo sapiens] (gene)

3D

Três dimensões

2D

Duas dimensões

OD

Orelha direita

OE

Orelha esquerda

V i.a.

Diferença interaural da onda V

N

Número

DP

Desvio-padrão

PEATE

Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico

ABR

Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (Auditory

Brainstem Response)

ATL

Audiometria Tonal Liminar

IRF

Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (em %)

LRF

Limiar de Recepção da Fala (em dB)

ms

Milissegundos

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ml

Mililitros

daPa

Decapascal

dB

Decibel

(k) Hz

(kilo) Hertz

F

Feminino

M

Masculino

OMIM

Online Mendelian Inheritance in Man

SCFN

Síndrome craniofrontonasal

CFF

Síndrome cerebrofrontofacial

OAFN

Síndrome óculo-aurículo-frontonasal

DFNA

Displasia frontonasal e fissura alar

DCEO

Displasia frontonasal, agenesia de corpo caloso, encefalocele basal

e anomalias oculares

DCER

Displasia frontonasal, agenesia de corpo caloso, encefalocele e

retardo mental

PA

Perda auditiva

Uni

Unilateral

Bi

Bilateral

SVAPEPE

Serviço de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Extensão - HRAC

CEP

Comitê de Ética em Pesquisa – HRAC

USP

Universidade de São Paulo

HRAC

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais

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SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA.......................................

29