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Mulher Adolescente/Jovem em Situação de Violência: propostas de intervenção para o setor saúde... por Stella R. Taquette (org.) - Versão HTML

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auto-aprendizagem

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Módulo

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Adolescente/Jovem

Violência

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Propostas de intervenção para o setor saúde

Situação

em

Módulo de auto-aprendizagem

dolescente/JovemA

Stella R. Taquette

(organizadora)

Mulher

Mulher

Adolescente/Jovem

em Situação de Violência

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Luiz inácio LuLa da SiLva

PreSidente da rePúbLica

niLcéa Freire

MiniStra da Secretaria eSPeciaL de PoLíticaS Para aS MuLhereS

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Mulher

Adolescente/Jovem

em Situação de Violência

propostas de intervenção para o setor saúde

módulo de auto-aprendizagem

Stella R. Taquette (organizadora)

Adriana da Silva Mello - Carmen Maria Raymundo

Célia R. J. Caetano Mathias - Evelyn Eisenstein - Fernanda Graneiro Bastos

Larissa Wollz Novotny - Margareth Attianezi - Mario E. Maiztegui Antunez

Olga Bastos - Regina Célia da Silva Machado Melo

Suyanna Linhales Barker - Vera Pollo

Brasília, 2007

Secretaria Especial de

Políticas para as Mulheres

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Autores(As)

stellA r. tAquette – Médica, Doutora em Medicina USP/Ribeirão Preto, Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ), Diretora de Programas da Subsecretaria de Monitoramento de Ações Temáticas da Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres da Presidência da República AdriAnA dA silvA Mello – Fonoaudióloga, NESA/UERJ

CArMen MAriA rAyMundo – Assistente Social do NESA/UERJ, Mestre em Serviço Social/UERJ

CéliA r. J. CAetAno MAthiAs – Cirurgiã-dentista do NESA/UERJ, Mestre em Odontologia Social/UFF

evelyn eisenstein – Médica, Doutora em Nutrição e Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas (FCM/UERJ) FernAndA GrAneiro BAstos – Assistente Social do NESA/UERJ, Mestre em Serviço Social/UERJ, Coordenadora da Atenção Primária do NESA/UERJ

lArissA Wollz novotny – Psicóloga, Especialista em Adolescência, Mestranda do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da FCM/UERJ

MArGAreth AttiAnezi – Fonoaudióloga do NESA/UERJ, Mestre em Saúde Coletiva do NESC/UFRJ

Mário e. MAizteGui Antunez – Cirurgião-dentista do NESA/UERJ

olGA BAstos – Médica do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Doutora em Ciências pelo IFF/Fiocruz

reGinA CéliA dA silvA MAChAdo Melo – Enfermeira do NESA/UERJ, Especialista em Obstetrícia

suyAnnA linhAles BArker – Psicóloga do NESA/UERJ, Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz)

verA Pollo – Psicóloga do NESA/UERJ, Doutora em Psicologia Clínica pela PUC-RJ

ColABorAdores(As)

eloísA GrossMAn – Médica, Doutora em Ciências pelo IFF/Fiocruz, Professora Adjunta da FCM/UERJ

MiriAM venturA – Advogada Colaboradora da Associação Brasileira Interdisciplinar da AIDS (ABIA)

Moysés reChtMAn – Médico Ginecologista/Obstetra, Coordenador do SOS Mulher e do Centro de Atenção à Mulher Adolescente da Secretaria Estadual de Saúde-RJ

siMone GonçAlves de Assis – Pesquisadora Titular Centro Latino-americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli da Fundação Oswaldo Cruz (CLAVES/ENSP/Fiocruz)

Mulher

Adolescente/Jovem

em Situação de Violência

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

c 007. Brasil. Presidência da República. Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres

Edição, distribuição e informações:

Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres da Presidência da República (SPM/PR)

Esplanada dos Ministérios, Bloco “L”, Edifício Sede, º andar, sala 00

7007-900 – Brasília – DF

Telefones: () 0-977 e 0-98

Fax: () 0-9 e 0-9

spmulheres@spmulheres.gov.br

http://www.spmulheres.gov.br

Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ)

avenida 8 de Setembro, nº 09, fundos

Pavilhão Floriano Stoffel – Vila Isabel

0-00 – Rio de Janeiro – RJ

Telefones: () 87-70 e -08

Fax: () -08

nesa@uerj.br

http://www.nesa.uerj.br

Ligue 180 – Central de Atendimento à Mulher

Edição e projeto gráfico

Heloisa Frossard

Capa

Luís Cláudio Calvet

Foto da capa

Nara Vieira da Silva Osga

Revisão

Arnaldo Marques

Tiragem: mil exemplares.

Distribuição gratuita.

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Taquette, Stella (org.)

Taquette, Stella et alii. Mulher adolescente/jovem em situação de violên-

cia. Brasília: Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, 007.

8 p.

. Violência contra as mulheres. . Crime contra as mulheres. . Mulheres

Mulheres

mal-tratadas - Serviços para.

I. Título.

CDU 9

Sumário

Índice de resumos, 9

Apresentação, 11

Prefácio, 13

Introdução, 15

Metodologia, 17

Incesto:

Caso 1 – “Falso carinho”, 21

Violência física:

Caso 2 – “Dente por dente”, 35

Violência doméstica:

Caso 3 – “É melhor ficar sozinha que é pra não ficar pior”, 43

Exploração sexual comercial:

Caso 4 – “Viajando e arriscando”, 53

Relação sexual forçada:

Caso 5 – “Alvo fácil”, 61

7

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Homofobia e bullying:

Caso 6 – “A namorada”, 73

Racismo:

Caso 7 – “Beleza roubada”, 81

Violência institucional:

Caso 8 – “A dor da gente não sai no jornal”, 87

Violência contra portadoras de deficiência física:

Caso 9 – “Viver a diferença”, 95

Exploração de trabalho juvenil:

Caso 10 – “Trabalho doméstico”, 101

Violência intrafamiliar:

Caso 11 – “Em nome do pai”, 107

Bibliografia e sites de interesse, 115

Anexos, 119, 121, 123 e 125

8

Índice de resumos

Abortamento legal,

Abuso sexual em crianças e adolescentes, 8

Abuso sexual na pessoa com deficiência mental, 98

Acidente de trabalho, 0

Alcoolismo, 77

Anticoncepção de Emergência (AE),

Aspectos éticos e legais do atendimento de adolescentes, 8

Assédio moral, 0

Atenção humanizada ao abortamento, 9

Atendimento à adolescente vítima de violência sexual,

Atendimento em emergência de casos suspeitos de violência sexual, 8

Bebidas alcoólicas, drogas e violência sexual, 8

Código de conduta contra o turismo sexual de crianças e adolescentes, 9

Conselho de Direitos da Criança e do Adolescente, 9

Conselho Tutelar, 9

Contracepção e a pessoa com deficiência mental, 98

Construção da identidade sexual, 78

Declaração dos direitos sexuais, 78

Deficiência mental – diagnóstico, 99

Direito à atenção odontológica, 8

Estupro – relação sexual forçada, 9

Exploração sexual comercial, 9

Gravidez na adolescência, 9

Homofobia, 79

Incesto, 0

Inclusão de pessoas com deficiência, 99

9

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Instituições voltadas para a garantia de direitos humanos em situações de racismo, 8

Legislação e instâncias para a garantia de direitos de adolescentes no Brasil,

“Lei Maria da Penha”, 8

Lei sobre o planejamento familiar, 9

LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social, 9

Mulheres que fazem sexo com mulheres, 79

Nomenclatura sobre deficiência física, 00

Normas e rotinas institucionais – apontamentos, 9

Plano integrado de enfrentamento da feminização da AIDS e outras DST, 98

Plano nacional de enfrentamento da violência sexual infanto-juvenil, 0

Pobreza e diversidades étnico-raciais, 8

Redes de apoio social,

Subjetividade, 8

Trabalho doméstico, 0

Tráfico de drogas, 0

Traumatismo oro-dento-facial,

Violência de gênero contra a mulher adolescente, 9

Violência doméstica, 0

Violência escolar/bullying, 80

Violência estrutural, 9

Violência física contra a mulher adolescente,

Violência intrafamiliar, 7

Violência institucional, 9

Violência psicológica, 0

Violência sexual, 70

Violência simbólica, 0

0

Apresentação

nilCéA Freire

MinistrA dA seCretAriA esPeCiAl de PolítiCAs PArA As Mulheres

BrAsíliA, AGosto de 2007

Revolta, dor, humilhação e vergonha traduzem o sentimento daquelas que vivenciam a violência. Enfrentar esta expressão de relações de gênero assimétricas na sociedade brasileira significa antes de tudo reconhecer seu caráter de dominação e de apropriação do corpo e da vontade de mulheres adultas, jovens e adolescentes por alguém que, em parte considerável dos casos, compartilha de sua intimidade e afetos.

As mulheres jovens e adolescentes vítimas de violência têm como fator agravante a vulnerabilidade própria da idade no enfrentamento da situação a qual estão submetidas. Esta circunstância é, muitas vezes responsável pela demora ou até a negativa na busca de ajuda adequada para a solução de dramas tão íntimos e pessoais, embora cotidianos.

A violência contra a mulher, fenômeno tão complexo quanto freqüente, não tem sido abordada suficientemente nos processos formativos de diferentes categorias profissionais que se deparam, cotidianamente, com casos desta natureza. Tratando-se da violência contra as adolescentes e jovens a lacuna é ainda maior nos currículos profissionais, seja na área da saúde, social ou jurídica.

Esta publicação, organizada pelo Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e resultante de parceria com a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, destina-se a profissionais que atuam em serviços, especializados ou não, que atendem ou têm a missão de acolher mulheres adolescentes e jovens em situação de violência.

O presente manual apresenta onze casos emblemáticos de violência contra mulheres adolescentes e jovens, e através de metodologia de auto-aprendizagem visa contribuir para o desenvolvimento de uma abordagem específica e adequada a estas faixas etárias qualificando a intervenção profissional nestas situações.

Dentre os inúmeros desafios a superar na construção de uma nova dinâmica nas relações sociais fundada nos princípios da eqüidade e da igualdade está a eliminação de todas as formas de violência contra as mulheres. A Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres da Presidência da República tem atuado no sentido de fortalecer o compromisso com o cumprimento da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher ( ONU), a Convenção para Prevenir, Punir e Eliminar a Violência contra a Mulher (OEA) e a Lei Maria da Penha (Lei 0/00). É com base neste compromisso que foi lançado pelo Presidente da República, no dia 7 de agosto de 007, o “Pacto Nacional pelo Enfrentamento da Violência contra as Mulheres”.

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

A presente publicação incorpora-se, já, como instrumento de trabalho para a implementação do Pacto e do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres, que acaba de ser revisado na II Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres.

É direito de todas as mulheres ter uma vida livre de violência. Mais que o reconhecimento, este é o nosso compromisso!

Prefácio

MAriA helenA ruzAny

ProFessorA AdJuntA do núCleo de estudos dA sAúde do AdolesCente dA universidAde do estAdo do rio de JAneiro, doutorA eM CiênCiAs PelA esColA nACionAl de sAúde PúBliCA dA FundAção osWAldo Cruz

Lidar com a população juvenil, por si só, já é complicado na prática clínica dos poucos abnegados que aceitam atender esta demanda. Quando este atendimento abarca situações de violência, sem dúvida a complexidade aumenta e o profissional se vê frente à necessidade de lançar mão de competências e habilidades que não são ministradas em seus cursos de graduação, nem tampouco nos de pós-graduação. Nesta perspectiva, felicito a equipe elaboradora deste trabalho, sob a competente liderança da professora Stella Taquette, por ter aceitado este desafio e desenvolvido este material instigante, tanto do ponto de vista provocativo quanto do reflexivo.

A violência, mesmo quando acarreta agravos físicos que culminam com invalidez temporária ou permanente, nem sempre foi encarada pelo setor saúde como uma temática própria, tendo sido delegada à Justiça o debate das suas causas e conseqüências. Muitos adolescentes, principalmente do sexo masculino, têm sido atendidos no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente com problemas desta ordem e a equipe vem buscando soluções, muitas vezes paliativas, para apoiá-los bem como as suas famílias. Entretanto, os casos vêm se multiplicando e a equipe se sentindo cada vez mais fragilizada frente à complexidade destas situações que, hoje, são uma constante no cotidiano dos serviços. O que fazer? Existe alguma solução? Que sociedade é esta que não protege seus adolescentes e jovens? Muito pelo contrário, os rejeita e os liquida como seres descartáveis...

Os números estão aí e, infelizmente, não me surpreendem. Desde o final da década passada, a mortalidade por armas de fogo de adolescentes e jovens tem me preocupado. Na ocasião, publiquei um artigo em que apontava o aumento assustador da mortalidade deste grupo etário e a relação deste achado com a distribuição da gravidez na adolescência e a concentração populacional, como fatores interligados na dimensão do problema. Aventei a possibilidade de que intervenções adequadas pudessem modificar este cenário no município do Rio de Janeiro.

Todavia, este panorama não vem se modificando e, segundo uma publicação da UNESCO, este problema continua em ascensão em nível nacional pois, no Brasil, comparando dados de 99 e 00, houve um incremento de ,% de homicídios na população de a anos enquanto, na população geral, foi de 8,%. No ano de 00, Pernambuco, Espírito Santo e Rio de Janeiro foram as Unidades Federativas (UF) com as maiores taxas de homicídio no país. Este estudo mostra, ainda, que as maiores vítimas são jovens do sexo masculino e de raça negra, com uma taxa de vitimização de 8,% superior aos dos brancos. Observa-se, no entanto, que, em 00,

Ruzany, MH; Andrade, CLT; Esteves, MHP; Pina, MF; Szwarcwald, CL. Avaliação das condições de atendimento do Programa de Saúde do Adolescente do Município do Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, RJ, 8 (): 9-9, mai-jun, 00.

Waiselfisz, J. Mapa da violência IV: os jovens do Brasil. Rio de Janeiro, UNESCO. Disponível em http://www.dominiopublico.gov.br. Acesso em

9/0/007.

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

houve uma diminuição significativa nas taxas de homicídio na tendência histórica que vinha sendo apontada, possivelmente devido à política de desarmamento implementada no país.

Dentro do fenômeno da violência, as agressões contra as mulheres adolescentes precisam ser estudadas para que a sociedade possa encontrar explicações e mecanismos adequados para coibi-las. No início da puberdade, o desenvolvimento normal incita as meninas a apresentarem um novo comportamento ao mundo adulto, que inclui uma exposição do corpo recém-adquirido. Esta exposição é realizada por meio de mensagens de sedução que são interpretadas pela sociedade como de aceitação a atitudes pouco respeitosas. Sabemos, nós que lidamos com este grupo etário, que este conjunto de atitudes, consideradas provocadoras, fazem parte do processo de aceita-

ção do novo corpo. De uma forma perversa, o que freqüentemente se observa é que, pela natureza complexa do ser humano, a sociedade ao invés de proteger esta pessoa em formação e em situação vulnerável, se aproveita de suas carências afetivas e desejos latentes para uma exploração injustificada.

Vale lembrar que, a partir da Conferência Mundial sobre a Mulher,realizada em Pequim (99), quando as organizações que trabalham com os direitos humanos reivindicaram medidas concretas para melhorar a situação das mulheres, o Governo brasileiro vem cumprindo uma pauta de discussão sobre este tema e promulgando leis de proteção a este grupo. Ressalto a Lei nº 0. de /0/00, sobre assédio sexual no trabalho, e a Lei nº

.0 de 07/08/00 “Lei Maria da Penha”, sobre prevenção da violência doméstica e familiar contra a mulher.

Neste sentido, acredito que, da mesma forma que a política do desarmamento impactou o número de homicídios, é possível que a implementação de estratégias nacionais, baseadas nas leis publicadas, reduza a violência doméstica minimizando este grave problema de saúde pública.

Para o entendimento das repercussões da violência na vida de adolescentes e jovens e a eficácia das medidas de proteção a este grupo, compete aos profissionais de saúde se capacitar para acolher, identificar e encaminhar aos equipamentos sociais disponíveis em nível local. O envolvimento destes profissionais, de forma competente e integrada com os outros setores da sociedade, poderá levar a um impacto positivo na saúde desta população.

Com o intuito de modificar este panorama, foi construído este material didático. Para que os objetivos que norte-aram a sua elaboração sejam atingidos, incentivo sua utilização cuidadosa numa perspectiva de debate contínuo, ampliando as situações nele apresentadas com as vivenciadas nos próprios serviços. Desta forma, expandiremos a rede de profissionais envolvidos com a temática da adolescência e, em especial, com as situações de violência a que estão sujeitos.

Enfatizo a importância da construção de espaços democráticos de discussão e aprofundamento sobre os grandes desafios a que está submetida a sociedade como um todo. Torna-se inadiável o engajamento do setor saúde na busca de soluções viáveis com relação ao fenômeno da violência, responsável pela interrupção precoce nos projetos de vida de tantos adolescentes e jovens.

Introdução

A violência perpetrada contra a mulher na sociedade brasileira é de alta incidência e as adolescentes/jovens são mais freqüentemente vitimadas do que as mulheres mais velhas pois, ao fato de serem mulheres soma-se a baixa idade, o que representa um fator de vulnerabilidade. A violência enfrentada por este grupo populacional de mulheres adolescentes/jovens é de caráter menos letal e permanece “invisibilizada” porque, freqüentemente, é cometida por alguém de seu convívio – pai, padrasto, parceiro, parente ou vizinho – na maioria das vezes, em seus próprios lares. A violência contra meninas e mulheres, embora não seja exclusiva do âmbito doméstico, ocorre com maior freqüência nesse espaço e, em geral, não evolui a óbito, mas pode causar severos danos à saúde física e mental.

No dia-a-dia de trabalho no campo da saúde com a população adolescente, olhares mais atentos podem identificar situações de agressões violentas ou potencialmente violentas enfrentadas pelas mulheres.

A idéia deste material didático partiu da experiência docente-assistencial da equipe multidisciplinar do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) no atendimento de adolescentes em situação de vulnerabilidade e de risco de violência e/ou que já sofreram algum tipo de agressão.

Somada a esta experiência clínica, nos aproximamos da metodologia de problematização para criar este módulo de auto-aprendizagem, pois já havíamos utilizado este procedimento em outros materiais didáticos (MS, 00; OIT, 00), de forma bem-sucedida. A proposta é oferecer às equipes de saúde, que lidam com adolescentes e jovens, subsídios para discussão, construção de conhecimento e elaboração de estratégias de intervenção no enfrentamento de situações de violência.

Nos diversos cenários de capacitação no atendimento das adolescentes no NESA, temos observado uma crescente necessidade de formar profissionais para identificar e atuar frente a situações de violência numa perspectiva de gênero. O Rio de Janeiro, cidade-sede deste projeto, apresenta altos índices de violência em geral e, em especial, contra adolescentes. Os casos de mulheres adolescentes vítimas de violência se apresentam de diversas formas, dentre elas: violência sexual, física ou psicológica perpetradas por parceiros e/ou família; adolescentes impedidas de freqüentar a escola; exploração pelo trabalho etc. Na atenção à saúde destas adolescentes, freqüentemente o profissional não identifica a situação de violência e, quando o faz, não se sente habilitado para buscar soluções adequadas ao problema. O resultado é a perpetuação e/ou agravamento destas situações, em decorrência da invisibilidade das formas de violência que envolvem mulheres adolescentes e jovens brasileiras. Neste sentido, faz-se necessária a elaboração de propostas de capacitação com vistas a qualificar o atendimento nos serviços de saúde.

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Sabemos que o enfrentamento das situações de violência perpetradas contra a mulher adolescente e jovem não é uma tarefa fácil, na medida em que a violência é um fenômeno complexo, que abarca vários campos de conhecimento e que, para ser minimizada, é necessária a ação em equipe multidisciplinar.

Este material didático não pretende oferecer um modelo pronto e acabado para o enfrentamento destas situa-

ções. Apresenta problemas que são comuns no cenário da violência contra a mulher adolescente/jovem e discute possíveis caminhos a serem percorridos. Uma das principais características deste módulo de auto-aprendizagem é a sua flexibilidade e a possibilidade que isto proporciona às equipes de saúde de criarem suas próprias alternativas para solução dos problemas identificados.

Apesar da violência ser um problema cujas raízes não encontram respaldo no campo da saúde para removê-las, é lá que desembocam suas conseqüências e onde, primeiro, pode-se visualizar seu alto poder destrutivo.

Referências bibliográficas

Ministério da Saúde. A saúde de adolescentes e jovens – uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes da atenção básica de saúde. Brasília: 00.

Organização Internacional do Trabalho. Módulos de auto-aprendizagem sobre saúde e segurança no trabalho infantil e juvenil. Brasília: 00.

Metodologia

A primeira finalidade deste material é reafirmar o fenômeno da violência como um problema de saúde pública, que exige ações urgentes para a sua prevenção, detecção precoce, intervenção e tratamento dos agravos à saúde resultantes. A capacitação profissional e a organização de práticas que diminuam seu impacto na qualidade de vida de mulheres adolescentes e jovens, portanto, são ações inadiáveis.

A tarefa dos profissionais de saúde, ao lidar com essas questões, não é fácil. Modelos teóricos de abordagem não são suficientes para o desenvolvimento de seu trabalho em situações concretas. A compreensão dos fatores e contextos específicos na abordagem dos processos violentos torna-se, desta forma, fundamental.

Estrutura pedagógica

Na elaboração deste módulo, como já foi pontuado na Introdução, optou-se pela adoção do método de aprendizagem baseada em problemas (Problem Based Learning – PBL). Trata-se de uma estratégia pedagógica/didática centrada no aluno. Foi desenvolvido com o objetivo de substituir materiais expositivos descontextualizados do mundo real.

O PBL tem sido aplicado nos últimos 0 anos e é um método de eficiência comprovada por inúmeras pesquisas no campo da psicopedagogia e da avaliação de desempenho dos profissionais por ele formados. O problema é o elemento central: um bom problema deve ser simples, objetivo, motivador, propor situações sobre as quais o aluno possua algum conhecimento prévio ou já tenha vivenciado na prática. Propõe-se a formar profissionais autônomos, capazes de relacionar teoria e prática e, especialmente, aptos a buscar informações e utilizá-las em seu processo cotidiano de tomada de decisão, em diferentes áreas do conhecimento.

Portanto, a aprendizagem baseada em problemas, apontada como uma alternativa aos métodos didáticos con-vencionais, traz algumas vantagens, tais como: aumento da retenção de informação; desenvolvimento de uma base de conhecimento integrada; encorajamento em direção ao aprendizado como algo a ser construído ao longo da vida, e aumento da motivação geral.

Os casos que compõem esta coletânea foram elaborados por profissionais de reconhecida trajetória no atendimento à saúde de adolescentes e jovens. Foram selecionados a partir da experiência docente-assistencial do NESA, de dados epidemiológicos e das discussões desenvolvidas no I Seminário sobre violência contra a mulher adolescente/jovem, realizado em novembro de 00, no Rio de Janeiro.

7

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

As situações apresentadas são histórias construídas, envolvendo adolescentes, jovens, profissionais de saúde e educação, familiares, amigos, amigas, namorados, namoradas, companheiros, companheiras, dentre outros, que se movimentam em torno de uma situação central e de uma seqüência de eventos por ela desencadeados. São narrativas que contêm enredos particulares, que retratam acontecimentos e pessoas, refletindo contextos econô-

micos, sociais, religiosos e culturais que são o palco de diversos processos violentos. Foram construídas a partir de uma estética realista e de fatos e sentimentos envolvendo pessoas reais, pertencentes ao nosso mundo.

Nesta perspectiva, não se teve como proposta a abordagem isolada das situações de violência mas sim, a compreensão do fenômeno na perspectiva de atenção integral a essa clientela. A construção dos casos teve o objetivo de propiciar uma discussão que pudesse articular o cuidado, a integralidade, a ética e o trabalho em equipe. O

acolhimento de adolescentes e jovens nos serviços de saúde, as peculiaridades da consulta, as estratégias de trabalho interdisciplinar, os mecanismos de referência e contra-referência, e a integração intersetorial foram enfatizados em diversos cenários.

Propõe-se, também, a discussão de outras ações prioritárias a serem dirigidas a esse grupo etário como, por exemplo, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a orientação nutricional, a vacinação, e a identificação e encaminhamento de agravos à saúde determinados por diversas outras causas.

Um exemplo dos casos disponíveis para estudo é a história de Mariana, anos, estudante da 7ª série. Ela tem dúvidas em relação à sua orientação sexual e é vítima de agressão por parte dos colegas da escola. Traz também queixas clínicas tais como falta de apetite, emagrecimento, dores de cabeça e distúrbios do sono.

Outra situação é a de Ana Maria, 7 anos, que busca a inserção no mercado de trabalho por contingências econômicas familiares. Sofre discriminação racial no desgastante percurso de conseguir o seu primeiro emprego.

Sente-se feia e se depara com inúmeros entraves para conseguir tratamento odontológico, que considera um importante passo para resgatar sua “beleza roubada”.

O conteúdo deste módulo foi organizado, portanto, em estudos de caso abarcando os diversos eixos temáticos do fenômeno da violência que atinge adolescentes e jovens do sexo feminino. Os temas foram trabalhados dentro do marco conceitual de competências. Pode-se afirmar que educar para competências é ajudar o indivíduo a desenvolver condições, por meio de mobilização de conhecimentos e habilidades, para enfrentar uma determinada situação; ou, em outras palavras, a ter capacidade de encontrar recursos para desenvolver respostas criativas e eficazes na solução dos desafios encontrados.

Como utilizar o material

Sugere-se que esse material seja usado por equipes de saúde em seu cotidiano de trabalho. Acredita-se que esta é uma boa estratégia para a criação de uma efetiva troca de saber, adequação da formação profissional às distin-tas realidades epidemiológicas e sociais, para a educação permanente das equipes e conseqüente aprimoramento de suas práticas.

8

Espera-se que, no corpo-a-corpo com os casos apresentados para estudo, os diferentes componentes das equipes resolvam em conjunto as dificuldades enfrentadas no trabalho diário. A partir da constituição de “questionamentos produtivos”, o grupo poderá desenvolver um novo saber, flexível a cada situação singular.

Os casos apresentados são narrados em capítulos. Ao término de cada parte, é apresentada uma mesma seqü-

ência: problematização (“Refletindo e discutindo”), enumeração dos problemas (“Aspectos relevantes identificados”) e sugestões de abordagens e condutas dos problemas identificados.

Não há um caráter obrigatório de discussão dos casos na seqüência em que estão apresentados. Será interessan-te que a própria equipe determine a ordem de utilização, em função de sua necessidade. Desta forma, recomenda-se que um primeiro passo seja a leitura cuidadosa das histórias, aguçando a capacidade de perceber e pensar a realidade. Como afirma Paulo Freire: “A compreensão do texto a ser alcançada por sua leitura crítica implica a percepção das relações entre o texto e o contexto.”

A agregação de outras informações provenientes de leituras prévias e experiências anteriores muito enriquecerá a segunda etapa, isto é, a discussão em grupo das questões sugeridas ao término de cada capítulo.

A seguir, aconselha-se a formulação de hipóteses diagnósticas e de sugestões de abordagem e encaminhamento das questões detectadas. Ao final, sugere-se a síntese das idéias em um quadro esquemático e sua posterior comparação com o desenvolvido pela equipe elaboradora.

Além dos casos apresentados, os profissionais têm à disposição textos teóricos, lembretes e glossários. Nos resumos, as temáticas são abordadas por meio de uma linguagem simples e sucinta. Os lembretes trazem informações e comentários pontuais que não deverão ser esquecidos; os glossários foram desenvolvidos com a intenção de esclarecer o significado de algumas expressões próprias de disciplinas específicas. Acredita-se que esse material complementar forneça subsídios para a discussão, entretanto ressalta-se que não se teve a intenção de esgotar os temas abordados e, sim, sensibilizar os usuários do módulo a buscar novas fontes de pesquisa e informação.

Devido ao caráter objetivo e sintético dos resumos, optou-se por não referir nos textos citações de publicações.

Ao final deste livro, foram listadas a bibliografia consultada e outras referências de interesse para o campo estu-dado.

Durante o processo de elaboração deste livro, teve-se em mente que os casos construídos permitissem um dis-tanciamento da banalização da realidade, propiciando uma compreensão mais profunda dos acontecimentos, desvencilhando os profissionais dos condicionamentos e amarras que o racionalismo impõe ao conhecimento dos fatos. Assim, recomenda-se o estabelecimento de condições propícias para estudo, incluindo espaços tranqüilos e horários dedicados especialmente para esta atividade, facilitadores do aprofundamento das discussões.

Finalizando, salienta-se que este módulo tem como objetivo auxiliar equipes de saúde a traçar condutas em seus

“dilemas” específicos. Almejou-se que as histórias contadas se configurassem em estruturas bastante flexíveis

9

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

para abarcar o conhecimento prático, as deduções lógicas, os julgamentos e as tomadas de decisões no exercício cotidiano da assistência à saúde de adolescentes e jovens vítimas de violência.

Referência bibliográfica

FREIRE, Paulo. A importância do ato de ler. São Paulo: Cortez, 98. ª ed. p. -.

0

Incesto

Caso 1 – “Falso carinho”

1ª parte

D. Olinda leva Beatriz, sua filha única de anos, ao Posto de Saúde, por estar engordando e com

a menstruação atrasada há dois meses. Foi atendida pela Dra. Sandra, que buscou conversar com a

adolescente, mas ela nada respondeu. Dirigiu-se, então, à sua mãe. D. Olinda disse que Beatriz nunca tinha tido nenhum namorado, muito menos um contato sexual, pois nunca saiu de casa sozinha,

nem para ir à escola. Ela estuda em casa, sendo seu marido o professor. Eles são muito religiosos e o pai de Beatriz proíbe sua filha de sair desacompanhada. Sendo assim, ela foi alfabetizada por ele e recebe todas as aulas necessárias no próprio domicílio.

Ao término da anamnese e com o consentimento da adolescente, realizou-se exame físico. Dra. San-

dra constatou o diagnóstico clínico de gravidez e solicitou uma ultrassonografia para confirmação.

Após dias, D. Olinda retornou ao Posto de Saúde com sua filha, que novamente manteve-se ca-

lada, trazendo o resultado do exame com a confirmação de uma gravidez de oito semanas. Muito

nervosa, D. Olinda explicou à Dra. Sandra a fatalidade que tinha ocorrido. A criança que Beatriz

estava esperando era filha de seu marido. Disse que, após manter relações sexuais com ele, utilizava uma toalhinha para se enxugar, que era deixada no banheiro para ser lavada no dia seguinte. Beatriz, numa destas noites em que D. Olinda teve relação sexual, enxugou-se com a mesma toalhinha usada

por sua mãe e, por este motivo, engravidou.

Refletindo e discutindo

Que problemas você identifica neste caso?

Como você abordaria a gravidez de uma adolescente aos anos?

Como trabalhar a questão do incesto com a família?

Qual a implicação da religião neste caso?

Como avaliar a dinâmica e a composição desta família?

Que outras informações você considera importantes para conduzir este caso?

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Aspectos relevantes identificados

Suspeita de relação sexual forçada;

Suspeita de incesto;

Isolamento social;

Não cumprimento do Estatuto da Criança e Adolescente (ECA) em relação à escolarização e convivência comunitária;

Influência da religião na dinâmica familiar;

Gravidez na fase inicial da adolescência.

Abordagem e conduta

Suspeita de relação sexual forçada e incesto

- Acolher e ouvir Beatriz em atendimento individual para garantir o sigilo, a confidencialidade e a autonomia da adolescente;

- Realizar anamnese e exame clínico/ginecológico;

- Discutir o caso em equipe e avaliar a necessidade de encaminhamentos ao Serviço Social e ao setor de Saúde Mental;

- Conversar com D. Olinda e encorajá-la a fornecer mais informações sobre o fato, procurando mostrar que o interesse é ajudar Beatriz e a família como um todo.

Isolamento social e não cumprimento do ECA em relação à escolarização e convivência comunitária

- Investigar o cotidiano de Beatriz, suas relações sociais e familiares, e como se sente por não estar na escola e ser impedida de sair sozinha de casa;

- Buscar a possibilidade de inserção de Beatriz em grupos sociais (esportivos, culturais, educativos etc.);

- Conversar com a família sobre a obrigatoriedade e o direito de Beatriz freqüentar a escola, e de ter convivência comunitária;

- Oferecer ajuda no sentido de contactar a coordenação de ensino para inseri-la na educação formal;

- Tomar a família como alvo de atenção, considerando que tanto a adolescente como seu possível agressor devem ser beneficiados nas condutas terapêuticas e de assistência.

Influência da religião na dinâmica familiar

- Conhecer a dinâmica religiosa da família para avaliar suas possíveis implicações na saúde da adolescente.

Gravidez na fase inicial da adolescência

- Avaliar Beatriz do ponto de vista médico, social e psicológico, para procurar identificar como a gravidez ocorreu;

- Após estas verificações iniciais, avaliar com Beatriz e sua mãe as alternativas possíveis: o acompanhamento da gravidez em serviço de pré-natal ou a interrupção da mesma por meio do abortamento legal.

Incesto: Caso 1 – “Falso carinho”

2ª parte

No terceiro encontro com D. Olinda e sua filha, Dra. Sandra convida Beatriz para uma conversa a sós, que é aceita por ambas.

Durante o atendimento individual, Beatriz permanece calada e retraída. Dra. Sandra inicia a conversa falando sobre assuntos gerais e pergunta se ela gosta de estudar em casa ao invés de ir à escola. A adolescente diz que preferiria sair e ter amigos, porém seu pai não permite. Ao indagar sobre sua vida social, observa que Beatriz somente se relaciona com pessoas de sua comunidade religiosa. Quando o tema sexualidade e gravidez surgem, Beatriz se cala. Dra. Sandra, então, solicita que ela fale um pouco de sua família, seu pai e sua mãe. A adolescente relata que seu pai é um homem carinhoso e dedicado à família, que nunca lhe faltou nada, porém todos têm que satisfazer a sua vontade, pois não gosta de ser contrariado. Sua mãe, muitas vezes, não concorda com as atitudes mais rígidas dele, mas não consegue fazê-lo mudar de idéia. Beatriz demonstra sentir medo do pai e chora. Neste momento Dra.

Sandra, sensibilizada com o caso, reconhece o sofrimento da adolescente e combina uma nova con-

sulta para o dia seguinte, para realização de um exame ginecológico. Nesta oportunidade, conforme

acordado na reunião de equipe, orienta sobre a necessidade de atendimento psicológico. Beatriz aceita a indicação, D. Olinda é informada e anui com a conduta.

Refletindo e discutindo

Que outras perguntas você faria à Beatriz e à D. Olinda?

Que outros problemas você identifica nesta parte do caso?

É necessária a solicitação da presença do pai de Beatriz?

Em que momento está indicada a notificação deste caso ao Conselho Tutelar?

Aspectos relevantes identificados

Relacionamento familiar conflituoso;

Influência da religião na dinâmica familiar;

Dificuldade e medo de Beatriz na verbalização de seus sentimentos;

Ambivalência emocional de Beatriz;

Obrigatoriedade de notificação aos órgãos competentes.

Abordagem e conduta

Relacionamento familiar conflituoso

- Conversar separadamente com Beatriz, sua mãe e seu pai. Ouvi-los atentamente sobre o cotidiano da família e relações familiares;

- Oferecer apoio psicológico e de serviço social à família;

- Informar aos pais de Beatriz sobre a importância e os direitos de Beatriz conviver com seus pares;

- Incentivar Beatriz a participar de atividades educativo-culturais de jovens em sua comunidade.

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Obrigatoriedade de notificação aos órgãos competentes

- Informar à adolescente e à família as atribuições do Conselho Tutelar e a necessidade de comunicação da situação de Beatriz;

- Fazer a notificação compulsória dos maus tratos ao Conselho Tutelar e Secretaria de Saúde.

- Atender Beatriz sozinha, garantindo sigilo e confiabilidade da consulta. Procurar deixá-la livre para falar o que está sentindo;

- Propiciar à adolescente a possibilidade de falar sobre sua angústia, dúvidas e temores, com a certeza de que não será submetida a nenhum julgamento crítico ou censura de qualquer espécie;

- Enfatizar a possibilidade de uma consulta com a psicóloga da equipe.

3ª parte

Beatriz, na consulta com a psicóloga Heloisa após um período de silêncio, iniciou um diálogo apenas respondendo sim e não. Disse estar com medo de ter esse filho, pois se considera muito nova e não

quis falar a respeito de seu pai. Foi encaminhada à consulta ginecológica, sendo acompanhada por

Heloisa a pedido da adolescente. Durante o exame ginecológico realizado pela Dra. Renata, consta-

tou-se que Beatriz tinha o hímen íntegro. Depois do exame físico reiniciou-se o processo investigativo, informando-a sobre as formas pelas quais ocorre uma gravidez mesmo sem rompimento himenal. Aos

poucos Beatriz foi relatando que seu pai já tinha lhe ensinado como se faz filhos e, com dificuldade, contou sobre os “carinhos” a que era submetida por ele. Disse que ele a obrigava a não contar para sua mãe e nem para ninguém o que ocorria entre os dois e até lhe fazia ameaças. Após este relato,

Beatriz se calou e disse estar cansada. Foi marcada uma nova consulta para o dia seguinte.

A equipe do Centro de Saúde marcou uma reunião urgente para o final do dia no intuito de discutir

que medidas deveriam ser tomadas neste caso.

Refletindo e discutindo

Que medidas devem ser tomadas diante da situação de abuso sexual incestuoso e conseqüente gravidez na adolescência?

Frente à constatação de uma gravidez fruto de violência em adolescente com hímen integro, qual a atitude a ser tomada?

Como iniciar a discussão acerca da manutenção da gravidez ou a opção pelo abortamento legal?

Aspectos relevantes identificados

Incesto;

Atentado violento ao pudor;

Violência doméstica/intrafamiliar.

Incesto: Caso 1 – “Falso carinho”

Abordagem e conduta

Incesto e atentado violento ao pudor

- Refletir com Beatriz sobre o incesto procurando perceber a presença de sentimentos ambivalentes em relação à situação apresentada;

- Conversar com a adolescente sobre a gravidez, investigar seus sentimentos em relação à maternidade e ao incesto;

- Manter-se aberto ao diálogo para que a adolescente possa exteriorizar seus pensamentos;

- Informá-la sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e sobre seu direito à interrupção legal de sua gravidez;

- Explicar à Beatriz que é necessário informar à sua mãe sobre o ocorrido e sobre as medidas que serão tomadas para protegê-la;

- Convocar D. Olinda à consulta;

- Informar ao Conselho Tutelar a constatação de incesto com atentado violento ao pudor.

Violência doméstica/intrafamiliar

- Verificar que circunstâncias dentro do ambiente doméstico contribuem para a negligência da mãe em relação à violência sofrida pela adolescente;

- Investigar a ocorrência de outros episódios de violência intrafamiliar.

4ª parte

D. Olinda compareceu ao Posto de Saúde no horário marcado. Foi recebida pela Dra. Sandra, a psicó-

loga Heloisa e a assistente social Elizabeth. Dra. Sandra fez um relato sumário da avaliação da equipe sobre a situação de sua filha e informou que medidas de proteção à Beatriz deveriam ser tomadas e

também as medidas legais cabíveis, já que se trata de um caso de incesto. D. Olinda começa a chorar e diz que não sabe o que fazer, pois seu marido é um homem autoritário e violento em certos momentos e que já ameaçou até matá-la em outra ocasião em que foi contrariado. Disse que está muito

envergonhada, que não tem nem ido aos compromissos religiosos, com medo de que a comunidade

descubra. A equipe se mostra solidária ao sofrimento da mãe da adolescente, orienta-a a procurar a Delegacia da Mulher e leva adiante o propósito de debater a possibilidade do abortamento legal. Foi informada do direito de interrupção da gravidez e dos riscos médicos e psicossociais a que sua filha estava exposta ao realizar ou não o abortamento. Após um período de silêncio, concorda em levar

adiante a efetivação do procedimento proposto. Beatriz foi chamada à conversa e, quando pergunta-

da, revelou preferir não ter esse filho e aceita a decisão de se submeter a um abortamento legal.

Refletindo e discutindo

Quais os próximos passos a serem tomados pela equipe?

Como proteger a família?

Qual o encaminhamento indicado para a realização do abortamento legal?

Quais os possíveis desdobramentos deste caso após a realização do abortamento?

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Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Aspectos relevantes identificados

Violência intrafamiliar/doméstica;

Abortamento legal.

Abordagem e conduta

Violência intrafamiliar/doméstica

- Atualizar as informações ao Conselho Tutelar;

- Oferecer suporte social, psicológico e médico a todos os membros da família;

- Refletir junto a D. Olinda e Beatriz a possibilidade da adolescente ser acolhida por algum parente por um perí-

odo de tempo até que se sinta recuperada das agressões sofridas;

- Acompanhar Beatriz até sua completa reintegração no ambiente social.

Abortamento legal

- Orientar D. Olinda sobre a possibilidade de efetivação na delegacia local de boletim de ocorrência do atentado violento ao pudor que Beatriz sofreu e resultou na gravidez;

- Contactar hospital público disponível para a realização do procedimento cirúrgico em condições seguras;

- Encaminhar Beatriz ao hospital, explicando em detalhes todo o procedimento a ser realizado, inclusive, se for do seu desejo, a himenoplastia para recomposição da membrana himenal, caso ela se rompa;

- Acompanhar a adolescente até a sua completa recuperação;

- Oferecer informações a respeito de sexualidade, métodos contraceptivos e prevenção de DST/AIDS.

Esquematize num quadro a proposta da Equipe de Saúde, como no esquema abaixo:

Esquema – Equipe de Saúde

Problema

Ações

Membros da equipe

LEMBRETES

- O abortamento é uma situação de alto risco à saúde caso não seja realizado em condições médicas

seguras.

- Ouvir a adolescente é o primeiro passo para entendê-la.

- O autor da violência sexual freqüentemente é alguém do convívio da adolescente.

GLOSSÁRIO

Atentado violento ao pudor

Segundo artigo do Código Penal, constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a pra-

ticar ou permitir que com ele pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal.

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Incesto: Caso 1 – “Falso carinho”

RESUMOS

Abortamento legal

O abortamento não é permitido pela legislação brasileira, a não ser em duas condições excepcionais: quando a vida da gestante está em risco por causa da gravidez e em casos de estupro. Contudo, sabe-se que o abortamento é praticado clandestinamente tanto por pessoas não habilitadas quanto por profissionais de saúde. As complicações de um abortamento provocado de forma insegura e inadequada

são muitas e potencialmente graves, podendo levar até a morte. São freqüentes os casos de hemorragia uterina e infecções pélvicas provenientes de abortamentos provocados de forma inadequada e por profissional não qualificado. A esterilidade também é uma complicação não rara das pelviperitonites secundárias a abortamentos. Outras conseqüências maléficas para a vida das adolescentes que são

submetidas ao procedimento de abortamento são os problemas psicológicos envolvidos na questão do

engravidar e de ser mãe. As adolescentes que sofrem abortamento provocado, muitas vezes, se sentem culpadas por estar praticando um ato ilícito e reprovado socialmente. Muitas adolescentes interrompem a gravidez sem o conhecimento da família, o que aumenta o sentimento de culpa e solidão. Sintomas

depressivos, tais como tristeza profunda, falta de prazer nas atividades antes agradáveis, anorexia e insônia geralmente estão presentes nesses casos.

No Brasil, as complicações do abortamento provocado de forma inadequada e por profissional não

qualificado representam uma das principais causas de morte de mulheres jovens. O abortamento legal pode ser realizado em condições seguras até 0 semanas de idade gestacional. O procedimento médico pode ser feito pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com o documento “Prevenção e tratamento dos agravos da violência sexual contra mulheres e adolescentes – normas técnicas”, publicado pelo Ministério da Saúde em 00. A adoção destas normas técnicas foram muito importantes para

legitimar o atendimento ao abortamento previsto em lei, além de orientar os procedimentos necessários contribuindo, assim, para a aceitação e garantia da segurança dos profissionais de saúde na prática do abortamento legal.

Às mulheres que são vítimas de estupro e que engravidam após essa agressão é assegurado, legal-

mente, o direito de interromper a gravidez. Entretanto, faz-se necessária a certificação desta demanda baseada nos seguintes aspectos: identificação do desejo de interrupção da gravidez ou não, discussão a respeito dos direitos legais já garantidos à mulher, existência de valores morais e religiosos que possam determinar ou influenciar a decisão da mulher e a discussão alternativa à interrupção da gravidez, como a entrega da criança para adoção, a realização do pré-natal etc.

O artigo 8, inciso II do Código Penal autoriza o abortamento quando a gravidez resulta de estupro.

Para esse procedimento, exige-se o consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representan-te legal. Trata-se de um abortamento considerado sentimental, ético, humanitário e lícito pelo sistema penal. A jurisprudência e a doutrina entendem que, por analogia, o abortamento também pode ser

praticado quando a gravidez resulta de atentado violento ao pudor, que é um crime definido no artigo

do Código Penal: constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal. Segundo parecer de José Henrique

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Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Rodrigues Torres, juiz de direito da Vara do Júri de Campinas-SP e professor de Direito penal da PUC-Campinas, não há necessidade de decisão judicial afirmando a ocorrência de estupro ou do atentado violento ao pudor para a prática do abortamento sentimental. A palavra da mulher que busca assistência afirmando ter sido vítima de um crime sexual há de gozar de credibilidade e, pelo menos para o serviço de saúde, deve ser recebida com presunção de veracidade. O serviço de saúde não tem como atribuição julgar e nem condenar ninguém pela prática do crime sexual, mas, sim, garantir à mulher o exercício de um direito de não prosseguir uma gravidez indesejada resultante de crime sexual. É recomendável o preenchimento do Boletim de Ocorrência (BO), porém não há que confundir os procedimentos do serviço de saúde com os procedimentos policiais ou judiciais. Estes procedimentos são distintos, têm objetivos distintos e, inclusive, podem ser realizados independentemente um do outro.

Nos casos em que há divergência entre a vontade da adolescente vítima de estupro e do seu responsável legal, deve prevalecer a vontade da adolescente. Porém, considerando o grau de complexidade da questão, a equipe de saúde deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Infância e Juventude que deverão, por intermédio do devido processo legal, solucionar o impasse.

Abuso sexual em crianças e adolescentes

Consiste em todo ato ou jogo sexual, relação hetero ou homossexual cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou a/o adolescente. Pode se apresentar sob a forma de diversas práticas eróticas e sexuais impostas à criança ou à/o adolescente pela violência física, ameaças ou indução de sua vontade. É possível incluir: carícias não desejadas, penetração oral, anal ou genital com pênis de forma forçada; exposição obrigatória a material pornográfico, exibicionismo e masturbação forçados, uso de linguagem erotizada em situação inadequada, impedimento ao uso de qualquer método contraceptivo ou negação por parte do parceiro (a) em utilizar preservativo, ser forçado (a) a ter ou presenciar relações sexuais com outras pessoas.

Engloba, ainda, a situação de exploração sexual visando lucros, como é o caso da prostituição e da pornografia.

O abuso pode ocorrer sem contato físico (voyeurismo, exibicionismo, produção de fotos) e com contato físico (contato sexual sem ou com penetração).

O abuso sexual geralmente é praticado por adultos que gozam da confiança da criança ou da/do adolescente e, pode ser de caráter incestuoso. Nesse tipo de violência, o abusador se utiliza da sedução ou da ameaça para atin-gir seus objetivos, não tendo que, necessariamente, praticar uma relação sexual genital para configurar o abuso.

Entretanto, o coito acontece nestes casos numa incidência bastante alta. A prática de atos libidinosos diferentes da conjunção carnal tais como toques, carícias e exibicionismo também é comum e pode não deixar marcas físicas, mas nem por isso, deixa de ser abuso grave devido às conseqüências emocionais para suas vítimas.

Um outro aspecto a ser enfatizado é a constatação de violência sexual em todos os casos de relações sexuais antes dos anos, pois, segundo o Código Penal Brasileiro, estas se configuram em crime de estupro, previsto no artigo , estando a violência presumida na razão da idade da vítima (art. , alínea a). Entretanto, segundo as diretrizes da SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria e FEBRASGO – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, na atenção à menor de anos sexualmente ativa, a presunção de estupro deixa de existir, frente ao conhecimento que o profissional possui de sua não ocorrência, a partir da informação da adolescente e da avaliação criteriosa do caso, que deve estar devidamente registrada no prontuário médico.

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Incesto: Caso 1 – “Falso carinho”

Aspectos éticos e legais do atendimento de adolescentes

Os princípios éticos do atendimento a adolescentes estão relacionados à privacidade, confidencialidade, sigilo, respeito à autonomia e à maturidade/capacidade de julgamento do cliente adolescente. O adolescente tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou responsáveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários.

A diferença da relação do profissional de saúde-paciente desta faixa etária em relação à da criança é que passa da relação profissional-mãe ou responsável para a relação profissional-adolescente. A família não deve ser exclu-

ída, mas seu envolvimento não pode preponderar sobre a relação profissional de saúde-paciente, e a ausência do familiar não inviabiliza a atenção à saúde.

A garantia ao sigilo no atendimento ao adolescente é respaldada pelos códigos de ética das profissões de saúde.

Quando há conflitos de interesse entre o adolescente e seus responsáveis, a situação deve ser individualmente estudada deliberando-se, conjuntamente com a equipe de saúde, o encaminhamento mais adequado à preservação da inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da adolescente. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) em seu Capítulo II, art. 7 dispõe a respeito “Do direito à liberdade, ao respeito e à dignidade” da criança e do adolescente e prescreve: “O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.”

Estupro – relação sexual forçada

Consiste em constranger uma mulher de qualquer idade ou condição a conjunção carnal, por meio de violência ou grave ameaça. Trata-se de um coito vaginal forçado. Segundo o Código Penal, artigo : constranger a mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça.

A conotação da conjunção carnal é, comumente, restrita ao coito vaginal, mas alguns consideram como estupro todo ato de penetração oral, anal ou vaginal, utilizando o pênis ou objetos, e cometido à força ou sob ameaça ou quando a vítima é incapaz de ter julgamento adequado.

Gravidez na adolescência

A gravidez na adolescência tem sido identificada como um problema de saúde pública, com conseqüente impacto na vida das adolescentes e na sociedade. A redução paulatina da fecundidade, observada no Brasil desde os anos

0, é menos acentuada na faixa etária dos aos 9 anos e, ao contrário, há um aumento entre as menores de anos. Estudos revelam que a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a doença hipertensiva da gravidez e cárie dentária/doenças gengivais são mais freqüentes entre adolescentes, quando comparadas às gestantes mais velhas. Entretanto, isso não se deve diretamente a uma questão biológica e, sim, a fatores geralmente concomitantes tais como a demora em iniciar o pré-natal ou a ausência do mesmo, alimentação precária, baixo nível socioeconômico.

Os motivos que levam uma adolescente a engravidar são variados. As pesquisas neste campo evidenciam uma associação entre alta fecundidade, baixa escolaridade e renda, ou seja, a gestação na adolescência que vai a termo

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Mulher adolescente/jovem em situação de violência

ocorre com freqüência nas camadas mais pobres e menos escolarizadas da população. Observa-se também que muitas vezes estas adolescentes grávidas são filhas de mães que engravidaram na adolescência, vêm de famílias com ausência de um genitor, geralmente o pai, ou com problemas psicossociais como alcoolismo, violência etc.

Dando voz às mães adolescentes, observa-se que algumas delas referem-se arrependidas de ter engravidado tão cedo, já outras afirmam estar felizes, que suas vidas melhoraram após terem se tornado mães, pois agora são mais respeitadas na comunidade em que vivem, recebem mais auxílio social e têm alguém para cuidar e dar amor como elas gostariam de ter recebido. Observa-se claramente que a gravidez, apesar de muitas vezes não planejada, é desejada, conscientemente ou não.

As adolescentes mais pobres, parcela significativa do universo de mães adolescentes, referem ter como principal ou único sonho na vida o fato de casar e ter filhos. Cedo elas se desiludem com o futuro, ao perceberem que não lhes são garantidas as condições necessárias para alcançar outros objetivos como, por exemplo, continuar a estudar para ter uma profissão melhor e conquistar espaço no mercado de trabalho.

Dentro deste cenário, observamos que os programas governamentais que visam à redução da gravidez na adolescência são focados na orientação em sexualidade e no planejamento familiar. Isso não parece estar sendo suficiente pois, apesar de todo o investimento neste campo, as taxas de gravidez na adolescência estão em ascensão abaixo dos anos e têm pouca redução em jovens mais velhas. Por outro lado, ainda são precários e insuficientes os investimentos em melhora da qualidade de vida, do nível socioeconômico, da escolarização e no aumento das oportunidades de trabalho e mobilidade social, que poderiam resultar num maior impacto nas taxas de morbidade na adolescência feminina, devido à gravidez, parto e puerpério.

Em nosso país, apesar do parto quase exclusivamente hospitalar, temos um índice de cobertura pré-natal bem he-terogêneo entre as camadas sociais da nossa população, ou seja, quanto mais precária a condição de vida, menor é o índice de acompanhamento pré-natal. O Brasil exibe níveis alarmantes de mortalidade materna e perinatal.

Os índices obtidos a partir de óbitos declarados estão em torno de óbitos/00 mil nascidos vivos. Porém, é do conhecimento de todos que a subnotificação é grande, admitindo-se que o verdadeiro índice seja superior a 00

óbitos/00 mil nascidos vivos. As melhores taxas já alcançadas por outros países giram em torno de menos de nove por 00 mil nascidos vivos. Países em desenvolvimento como Cuba e Costa Rica apresentam percentuais de mortalidade muito menores que os do Brasil, demonstrando que, com uma saúde pública bem-organizada, é possível diminuir bastante este índice.

Em adolescentes, as complicações obstétricas e perinatais – por exemplo, anemia, doenças sexualmente transmissíveis (DST), doença hipertensiva da gravidez, baixo ou excessivo ganho ponderal, baixo peso ao nascer e prematuridade – podem ser sensivelmente minoradas por meio de uma assistência pré-natal, ao parto e um puerpério de qualidade. Esses problemas acima descritos originam-se também de fatores políticos, sociais, emocionais, educacionais, econômicos e familiares. Portanto, é necessário que se adotem medidas ancoradas nas realidades sociais em que se pretende intervir, partindo da construção de alternativas legítimas de conquista da cidadania e autonomia de adolescentes de ambos os sexos.

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Incesto: Caso 1 – “Falso carinho”

Incesto

Consiste na união sexual entre parentes consangüíneos, afins ou adotivos. O incesto é visto como qualquer relação de caráter sexual entre adulto e uma criança ou adolescente, quando existe um laço familiar direto ou não, ou mesmo uma mera relação de responsabilidade. O mecanismo familiar que envolve o incesto é complexo.

Comumente ocorre entre pai e filha. Este, geralmente, inicia o processo com carícias simples que, com o tempo, tornam-se cada vez mais de natureza sexual genital. Às vezes, o incesto é consentido na família, consciente ou inconscientemente, para manter sua aparente normalidade.

Segundo dicionário jurídico, “o incesto – derivado do latim incestus (incesto, mancha, impureza). Designa o coito ou a conjunção carnal entre parentes por consangüinidade ou afinidade, que se acham em grau proibido para as justas núpcias. O casamento incestuoso, além da sanção civil que lhe é imposta, a de nulidade absoluta, configura-se crime punível, desde que era o impedimento, gerador do incesto, conhecido pelos cônjuges”.

Redes de apoio social

A construção de uma rede de apoio social de atenção à criança e ao adolescente requer o mapeamento das entidades, instituições, políticas públicas, organizações governamentais e não-governamentais, conselhos de direitos, fóruns de debate etc. Entretanto, a soma dessas partes não necessariamente forma um todo, integrado e articulado. O grande desafio é encontrar mecanismos que possibilitem a integração dessas partes em um conjunto de ações articuladas que visem à integralidade na atenção a crianças e adolescentes.

O mapeamento dessa rede não deve se limitar à mera catalogação; deve servir para avaliar as lacunas e as su-perposições de ações, estimular a troca de informações e facilitar os encaminhamentos. É necessária sua ampla divulgação e atualização permanente. Esse mapeamento possibilita o reconhecimento dos pares, o que torna o trabalho mais articulado e integrado.

A proteção integral a crianças e adolescentes definida no ECA requer uma tarefa que não pode ser cumprida apenas por uma organização não-governamental ou equipamento estatal mas, sim, por um corpo articulado de ações, instituições, políticas e recursos que busquem com absoluta prioridade a garantia da proteção integral dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à liberdade, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, e à convivência familiar e comunitária.

Legislação e instâncias responsáveis pela garantia de direitos de crianças e adolescentes no Brasil

– Leis (ver instrumentos jurídicos no Anexo I)

- Constituição Federal.

É a lei máxima do país: todas as demais leis, normas administrativas ou regulamentos devem dar cumprimento aos dispositivos constitucionais, e a eles não podem ser contrários. Em relação aos direitos da criança e do adolescente, afirma: Art. 7 – “É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.” O parágrafo 8º, Art. afirma que: “O Estado

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

assegurará a assistência à família e a cada um dos que a integram, criando mecanismos para coibir a violência no âmbito de suas relações.”

- Código Penal.

Define os tipos de crimes, sua gravidade e punições correspondentes, dentre eles os crimes contra a liberdade sexual, contra a assistência familiar e os cometidos no exercício do poder familiar.

- Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA.

O ECA dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente, considerando criança, para os efeitos da lei, a pessoa até anos incompletos; e adolescente, aquele entre e 8 anos. No artigo º assegura que: “Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, e será punido, na forma da lei, qualquer atentado por ação ou omissão aos seus direitos fundamentais.”

– Conselhos

- Conselhos dos Direitos da Mulher.

São formados a partir da iniciativa dos governos, juntamente com mulheres dos municípios ou estados. Têm a função de elaborar propostas e promovem políticas para eliminar discriminações, constrangimentos à mulher e superar as desigualdades de oportunidades entre homens e mulheres.

- Casas de apoio para mulheres em situação de risco.

São locais que acolhem mulheres vítimas de violência doméstica e sexual, com seus filhos e filhas crianças e adolescentes. O local é sigiloso e eles podem permanecer por um período determinado, recebendo assistência médica, psicológica e capacitação profissional.

- Conselhos de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente.

É uma instância de controle e participação social, com as funções de deliberar e acompanhar as políticas de atendimento dos direitos da criança e do adolescente, como aquelas voltadas para o enfrentamento da violência (art. 88, II, ECA).

- Conselhos Tutelares.

O Conselho Tutelar é o órgão municipal permanente e autônomo, responsável por zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente. Dentre as suas funções, está encarregado de acolher denúncias, averiguar, encaminhar e orientar, nos casos de violação dos direitos da criança e do adolescente. Pode agir tanto quando existe ameaça, risco ou quando a violência já aconteceu.

– Instituições

Para garantir a aplicação das leis, dispomos de um sistema de garantia de direitos composto pelos órgãos e instituições referidos anteriormente e, ainda, das seguintes instituições governamentais de caráter judicial:

- Ministério Público.

Instituição destinada à preservação e proteção dos direitos fundamentais da pessoa humana, e à defesa da ordem jurídica.

- Defensoria Pública.

Órgão responsável pela assistência judiciária gratuita aos que dela necessitarem.

- Varas e Juizados Especializados.

Responsáveis pelo acompanhamento e julgamento de casos de violência. As mais importantes para tratar da

Incesto: Caso 1 – “Falso carinho”

violência intrafamiliar são as Varas de Família, as Varas da Infância e Juventude e as Varas Criminais.

O Juizado ou autoridade semelhante pode colocar a vítima em abrigos ou com famílias substitutas. No caso de violência contra a criança e/ou adolescente, o afastamento da vítima do lar pode ser traumático e considerado como uma segunda violência, por inúmeras razões: a dificuldade de readaptação da vítima à família, a má recep-

ção da vítima pelas famílias ou o medo da vítima de que uma nova violência ocorra.

- Delegacias.

Executam atividades de proteção, prevenção e vigilância às vítimas de qualquer tipo de violência, e investigação dos crimes praticados e responsabilização dos agressores. A investigação dos casos de violência intrafamiliar é função das delegacias.

Existem delegacias especializadas de proteção à criança e ao adolescente, e as delegacias de proteção à mulher.

No entanto, estas delegacias ainda não foram criadas em todos os municípios brasileiros.

Mulher adolescente/jovem em situação de violência

Violência física

Caso 2 – “Dente por dente”

1ª parte

Cláudia, anos, comparece ao Posto de Saúde com o seu namorado Ivan, por estar com vergonha de

sorrir, já que tanto os incisivos superiores como os inferiores estão quebrados. É encaminhada ao setor de Odontologia e atendida pelo Dr. Gabriel que faz anamnese, exame clínico e radiográfico completo.

Indagada sobre o que aconteceu, relata ter caído da bicicleta há dois meses, mas como estava no sítio, no interior do estado, só fez compressas com gelo, realizou bochechos com água morna e sal, e tomou analgésicos. Menciona que a dor foi diminuindo até desaparecer. Completando a história clínica, relata estar cursando a 8ª série e que vive com sua madrinha, pois seus pais a abandonaram e não tinham

condições financeiras para criá-la. Sobre o estado vacinal, não se lembra, pois perdeu a caderneta de vacinação. Em relação à sua vida afetiva e social, fala que namora um rapaz de 8 anos. Diz que é muito ciumento e periodicamente se envolve em brigas em festas e no futebol. Feito o diagnóstico sobre o estado dos tecidos dentários, periodontais, ósseos e moles, foi estabelecido o plano de tratamento, a saber: higiene oral, aplicação de flúor, realização de restaurações, tratamentos de canais e aparelhos protéticos. Foi remarcada para a semana seguinte a fim de dar continuidade ao tratamento odontológico.

Dr. Gabriel encaminha a adolescente para o serviço de vacinação, visando à atualização vacinal.

Refletindo e discutindo

Que problemas você identifica neste caso?

Como você abordaria uma adolescente de anos com os dentes incisivos fraturados?