Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV por Cesar de Almeida Neto - Versão HTML

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volume

T.

treponema

HIV+

HIV soropositivo

HIV-

HIV soronegativo

maior ou igual

<

menor

LISTA DE SIGLAS

ANVISA

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

AOR

Razão de chance ajustada

CD

Cluster of Differentiation

CDC

Center for Disease Control

CTA-AIDS Centro de Testagem e Aconselhamento para o HIV/AIDS

DST

Doença Sexualmente Transmissível

DNA

Ácido Desoxirribonucléico

EUA

Estados Unidos da América

FPS/HSP

Fundação Pró-Sangue – Hemocentro de São Paulo

FTA-abs

Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test

HCV

Vírus da Hepatite C

HIV

Vírus da Imunodeficiência Humana

HIV/AIDS

Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida

HSH

Homem que mantém/manteve relação sexual com outro homem

HTLV

Vírus T-Linfotrópico Humano

IC

Intervalo de Confiança

MHA-TP

Microhemmaglutination Test for Treponema Pallidum

NAT

Teste de Ácido Nucléico

OR

Razão de chance

PCR

Reação de Polimerização em Cadeia

PK-TP

Teste Treponêmico Automatizado – Sistema Olympus

RDC

Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária – Ministério da Saúde - Brasil

RPR

Rapid Plasma Reagin

UDIV

Usuário de Drogas Intravenosas

VDRL

Veneral Disease Research Laboratory

WB

Western Blot

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Fluxograma dos resultados da triagem sorológica em doadores

de sangue da Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo

– jan. 1999 e dez. 2003................................................................ 46

Figura 2 - Fluxograma da triagem sorológica para sífilis realizada na

Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo – jan. 1999 e

dez. 2003 ..................................................................................... 61

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Idade e escolaridade numa população de doadores de sangue

HIV positivos e negativos, estratificados por sexo, da Fundação

Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo - jan. 1999 e dez.

2003.............................................................................................. 47

Tabela 2

Fatores de risco para HIV numa população de doadores de

sangue HIV positivos e negativos, estratificados por sexo, da

Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo - jan. 1999 e

dez. 2003...................................................................................... 48

Tabela 3

Marcadores sorológicos para doenças transmissíveis por

transfusão numa população de doadores de sangue HIV

positivos e negativos estratificados por sexo, da Fundação Pró-

Sangue/Hemocentro de São Paulo - jan. 1999 e dez.

2003.............................................................................................. 49

Tabela 4

Correlações independentes da soropositividade do HIV numa

população de doadores de sangue do sexo masculino e

feminino da Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo -

jan. 1999 e dez. 2003.................................................................

50

Tabela 5

Sexo e idade em doadores de sangue com sífilis recente e

pregressa da Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo

- jan. 1999 e dez. 2003................................................................. 62

Tabela 6

Categoria da doação e número de doações prévias em

doadores de sangue com sífilis recente e pregressa da

Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo - jan. 1999 e

dez. 2003...................................................................................... 63

Tabela 7

Comportamento sexual, associação com sorologia reagente

para HIV, histórico de doença sexualmente transmissível,

tratamento e sintomas de sífilis em doadores de sangue com

sífilis recente e pregressa da Fundação Pró-Sangue /

Hemocentro de São Paulo - jan. 1999 e dez.

2003.............................................................................................. 64

Tabela 8

Variáveis independentes entre doadores de sangue com sífilis

recente atendidos na Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de

São Paulo - jan 1999 e dez 2003................................................. 65

RESUMO

Almeida Neto, C. Perfil epidemiológico de doadores de sangue com

diagnóstico sorológico de sífilis e HIV [tese]. São Paulo: Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 113p.

O estudo do perfil de doadores de sangue com sorologias alteradas é

essencial para direcionar a triagem clínica e sorológica nos serviços de

hemoterapia e as políticas de sangue que, em última análise, vão se refletir

na segurança do sangue disponível para nossa comunidade. O perfil dos

doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis foi avaliado através

de um estudo transversal no qual doadores de sangue com sífilis recente

(n=278) foram comparados com doadores com sífilis pregressa (n=2 161). O

perfil de doadores de sangue portadores do HIV foi avaliado através de um

estudo caso-controle, no qual doadores de sangue confirmadamente

positivos para o HIV (n=272) foram comparados com um grupo controle de

doadores com resultado falso-positivo no teste de triagem para HIV (n=468).

Ambos os estudos foram realizados entre janeiro de 1999 e dezembro de

2003. Os dados demográficos, categorias de doação, número de doações

prévias, potenciais fatores de risco para as infecções estudadas,

comportamento sexual e associação com os demais marcadores de triagem

sorológica foram avaliados em entrevistas pós-doação, por ocasião da

notificação dos doadores acerca de seu status sorológico. Os fatores de

risco para HIV que deveriam ter gerado a recusa dos doadores foram

relatados por 48,9% dos casos e 9,4% dos controles. Na análise

multivariada os preditores de infecção pelo HIV em homens foram: homem

que mantém/manteve relação sexual com outro homem, pagar ou receber

dinheiro por sexo, dois ou mais parceiros sexuais nos últimos 12 meses,

passado de doença sexualmente transmissível e positividade nos testes anti-

HCV e anti-HBc total. Entre as mulheres, parceiro sexual usuário de drogas

intravenosas, parceiro sexual com cinco ou mais parceiras nos últimos 12

meses ou sexo com prostitutas e dois ou mais parceiros nos últimos 12

meses foram associados à infecção pelo HIV. Quanto aos doadores de

sangue

com

marcadores

sorológicos

para

sífilis,

estes

eram

predominantemente heterossexuais masculinos. Doadores com sífilis

pregressa eram mais velhos, na maioria das vezes, doadores vinculados e

uma porcentagem importante deles referiram estilo de vida de risco no

passado. Doadores com sífilis recente eram mais jovens, em sua maioria,

doadores altruístas, apresentaram mais relatos de orientação homossexual

ou bissexual e uma associação com o HIV 18 vezes maior do que aqueles

com sífilis pregressa. Na análise multivariada os fatores de risco associados

com sífilis recente foram: idade mais jovem, duas doações prévias, homem

que mantém/manteve relação sexual com outro homem, dois ou mais

parceiros sexuais nos últimos 12 meses e positividade confirmada no teste

de HIV. Conclui-se que: um número substancial de doadores de sangue

infectados pelo HIV nega fatores de risco que deveriam ter gerado recusa na

triagem clínica; homem que mantém/manteve relação sexual com outro

homem continua sendo o maior preditor da infecção pelo HIV na população

estudada; doadores com sífilis recente constituem um grupo com atividades

sexuais de risco em relação às demais doenças sexualmente transmissíveis

e à doação de sangue; doadores de sangue vinculados e posteriormente

fidelizados são preferíveis aos altruístas.

Descritores: Doadores de sangue; Perfil de saúde; HIV; Sífilis/diagnóstico;

Testes sorológicos; Fatores de risco.

SUMMARY

Almeida Neto, C. Epidemiological profile of blood donors with serologic

diagnosis of syphilis and HIV [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo”; 2007. 113p.

The study of the epidemiological profile of seropositive blood donors is

essential to improve blood banks pre-donation and serologic screenings and

guide blood safety policies. The profile of blood donors with serologic

diagnosis of syphilis was studied in a retrospective cross-sectional study in

which blood donor with recent syphilis (N=278) were compared to blood

donor with past disease (N=2 161). The profile of blood donors HIV

seropositive was studied in a case-control study in which HIV infected blood

donor cases (N=272) were compared to HIV false positive blood donor

controls (N=468). Both studies were conducted between January, 1999 and

December, 2003. Demographic characteristics, category of donation, number

of previous donations, potential risk factors for syphilis and HIV infection,

number of previous donations, sexual behavior and reactivity on other

serologic screening tests were assessed after donation when donors

returned to be notified about their serologic status. Risk factors used as

donor deferral criteria were reported by 48.9% of cases and 9.4% of controls

during post-donation counseling. In multivariate analysis, male cases were

significantly more likely to report male-male sex, a previous sexual

transmitted disease diagnosis, exchanging money for sex and two or more

partners in the past 12 months. HIV-positive male donors were also more

likely to be anti-HCV and HBV core antibody reactive. Female cases were

more likely to report an intravenous drug user partner, a sexual partner with

multiple sex partners or who had a history of sex with a sex worker, and two

or more partners in the past 12 months. Syphilis seropositive blood donors

were predominantly heterosexual males. Donors with past syphilis were more

likely to be older, replacement donors and part of them referred past of high

risk behavior when compared to those with past disease. On the other hand,

donors with recent syphilis were younger, the majority of them community

donors, referred male-male sex more frequently and presented an

association with HIV 18 times higher when compared to those with past

disease. In multivariate analyses factors associated with recent infection for

syphilis included younger ages, two previous donations, male-male sex, two

or more sexual partners in the last 12 months and HIV seropositivity. In

conclusion, a substantial number of HIV infected donors reported a risk factor

that could have been identified in the pre-donation screening, male-male

sexual behavior was still the strongest determinant of HIV status in the

studied population, blood donors with recent syphilis represent a group of

high risk sexual behavior in relation either to blood donation or to acquire

other sexually transmitted diseases, it is a reasonable approach to enhance

efforts to retain qualified replacement donors in the pool of repeat donors as

a safe resource for the blood supply.

Descriptors: Blood Donors; Health Profile; HIV; Syphilis/diagnosis; Serologic

Tests; Risk factors.

1

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

1

INTRODUÇÃO

1.1

ASPECTOS HISTÓRICOS DA TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA E DA

SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

O homem pré-histórico já apresentava preocupações a respeito do

sangue. Pinturas rupestres mostram desenhos de homens alvejados por flechas

que apresentaram hemorragias fatais (1). Como o homem pré-histórico caçava

para alimentar-se e enfrentava diversos inimigos e situações de risco,

hemorragias fatais, dele ou dos inimigos, eram lugar comum naquela era de

violência. Portanto, o sangue era reconhecido como fonte da vida e celebrado

em rituais ancestrais (2).

Em Levíticos 17:11 encontramos a referência de que “a vida está no

sangue” e na China antiga, cerca de 100 anos antes de Cristo, Neiching cita

que “no sangue encontra-se a alma” (2). Índios pré-colombianos cortavam-se

para perder o sangue e o poder, como punição num ritual de auto-mutilação (3).

Os antigos egípcios tomavam banhos de sangue para recuperar-se de doenças

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 2

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

e os romanos, para curar a epilepsia, bebiam sangue dos gladiadores que

tombavam durante uma batalha (4).

O primeiro relato apócrifo de transfusão sangüínea faz parte da legendária

história do Papa Inocêncio VIII. Em 1492, no seu leito de morte, um médico na

tentativa de salvar a vida do Papa, retirou todo o sangue de três crianças com

10 anos de idade e o transfundiu no Papa. As crianças morreram logo após a

sangria e parece que a medida não foi suficiente para salvar a vida do pontífice.

Algumas versões do século XIX apontam que o sangue foi transfundido, outras

que foi usado para preparar uma poção ingerida pelo Papa moribundo. De

qualquer maneira, não há evidências que comprovem que o Papa Inocêncio VIII

haja recebido sangue por qualquer via (5). Ainda, somente no século XVII com

a percepção de que o sangue circula dentro de vasos sangüíneos, os

experimentos transfusionais tiveram início (6).

Em 1642, George von Wahrendorff injeta vinho intravenoso em cães (7), e

em 1656, Cristopher Wren e Robert Boyle injetam ópio pela mesma via também

em cães (8). A primeira transfusão sangüínea da história foi realizada por

Richard Lower em fevereiro de 1665 e publicada em novembro de 1666. Lower

descreve a bem sucedida transfusão direta da artéria carótida de um cão para a

veia jugular de outro. Ao final da transfusão o cão doador estava morto e o

receptor corria com vivacidade, mais ativo e vigoroso em conseqüência de ter

recebido o sangue do outro animal. Este experimento forneceu as bases para a

primeira transfusão sangüínea animal-homem realizada por Jean Baptiste Denis

em junho de 1667. Naquela ocasião, Denis transfundiu o sangue de uma ovelha

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 3

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

em um menino de 15 anos. Embora numa época de renascimento das idéias

científicas, o sangue ainda era visto com poder rejuvenecedor e as indicações

das transfusões eram muito incertas. Denis preferiu transfundir o sangue de um

animal para um menino ponderando a questão da segurança, pois segundo o

médico, o sangue animal era livre das impurezas humanas. De modo irônico, os

sintomas que o menino apresentava eram provavelmente relacionados a uma

anemia grave e, pelos relatos do autor, o paciente apresentou uma melhora do

quadro clínico, curiosamente sem nenhuma evidência de eventos adversos.

Especula-se que a hemoglobina da ovelha tenha sido capaz de aumentar

temporariamente a oxigenação do paciente. Embora os dois primeiros

pacientes transfundidos por Denis não apresentaram eventos adversos o

terceiro e o quarto foram à óbito. O último, Anthony du Mauroy, era um homem

de 34 anos com comportamento maníaco. Ao receber a segunda transfusão de

sangue de um bezerro apresentou uma clássica reação transfusional

hemolítica. Denis foi julgado e processado por má prática e a corte francesa

determinou que transfusões de sangue não poderiam ser feitas em humanos a

menos que fossem autorizadas pela Faculdade de Medicina de Paris.

Posteriormente as transfusões sangüíneas foram proibidas na França e

Inglaterra e entraram em declínio por 150 anos (9).

Somente em 1818, James Blundell descreve em detalhes uma série de

experimentos animais nos quais as transfusões sangüíneas poderiam ser

realizadas através de seringas e categoricamente declara que somente o

sangue humano poderia ser utilizado para transfusões em humanos. Um

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 4

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

pequeno passo acertado em direção à segurança transfusional foi dado. O

primeiro relato de uma transfusão de sangue bem sucedida em humanos, com

sangue humano, ocorreu em setembro de 1818 em um doente com obstrução

do piloro secundária a um carcinoma. Apesar da melhora inicial, ele morreu dois

dias após a transfusão. No total, Blundell realizou 10 transfusões das quais

cinco foram bem sucedidas; quatro para casos de hemorragia pós-puerperal. As

publicações de Blundell mostraram que sangue animal não pode ser usado em

humanos e estabeleceu bases racionais para as indicações transfusionais.

Porém, Blundell encontrou uma grande dificuldade no processo transfusional

por ele elaborado. Mesmo utilizando-se aparelhos para realizar às transfusões,

o sangue do doador coagulava ao entrar em contato com a superfície fria dos

equipamentos. Muitos relatos de reações transfusionais realizadas em anos

posteriores a Blundell foram creditados a formação de coágulos no sangue

transfundido, quando na verdade poderiam ser secundárias à incompatibilidade

sangüínea (9).

Em 1869, Braxton-Hicks realiza diversas transfusões sangüíneas em

mulheres com sangramento obstétrico usando sangue anticoagulado com

soluções de fosfato. A maior parte delas estavam em estado terminal e

invariavelmente todas foram a óbito (10). Alguns cientistas da época tentaram

trazer em voga novamente o uso de transfusões animal-homem. Ponfick e

Landois colocam um ponto final nesta discussão através de estudos que

demonstram hemólise das hemácias animais por soro humano quando das

transfusões heterólogas (7). De maneira ainda mais bizarra, entre 1873 e 1880,

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 5

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

a transfusão de leite de vaca, cabra e humano foram realizadas como

substitutos do sangue (11). Conduta somente sucumbida após a introdução da

solução salina como repositor volêmico (12).

Em 1900 a história da hemoterapia mudou graças a descoberta dos

grupos sangüíneos A, B e C, este último posteriormente denominado O, por

Karl Landsteiner e do grupo AB por Decastello e Sturli (13). Landsteiner além

de ganhar o prêmio Nobel pela sua descoberta, uma das mais notáveis do

século XX, deu nome também a uma categoria do prêmio. Em 1905, Alex

Carrel, outro ganhador do Prêmio Nobel, descreve a técnica de anastomose

vascular término-terminal para realizar transfusões (14). Posteriormente, Crile

(15) introduz o uso de uma cânula, para executar transfusões braço-a-braço,

aperfeiçoada por Bernhaim (16). As transfusões braço-a-braço não eram

isentas de complicações, mas foram um marco na história da hemoterapia

devido a eficácia na transferência de sangue de um doador para um receptor.

Reuben Ottenberg foi o primeiro a reconhecer a importância dos achados

de Landsteiner e sua aplicabilidade nas transfusões braço-a-braço iniciando em

1907 a realização de provas de compatibilidade pré-transfusionais. Além disto,

ele observa o caracter hereditário dos grupos sangüíneos e reconhece a

utilidade de doadores sangüíneos do grupo O (17).

Vários avanços na imunohematologia ocorreram nas décadas seguintes. O

sistema M, N e P foi descrito entre 1927 e 1947 (13). O sistema Rh foi

descoberto em 1939 por Levine e Stetson (18). Conseqüentemente, a

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 6

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

introdução da imunoglobulina anti-Rh na prevenção da doença hemolítica do

recém-nascido foi um dos maiores ganhos em saúde pública do século XX.

As duas guerras mundiais foram o estímulo necessário para a mudança

das transfusões diretas para indiretas. Com a descoberta dos anticoagulantes e

da possibilidade de se preservar sangue em geladeira a doação pôde, pela

primeira vez, ser separada da transfusão em relação ao tempo e espaço. O

primeiro banco de sangue foi criado durante a Guerra Civil Espanhola e coletou

9.000 litros de sangue entre 1936 e 1939. Posteriormente, diversos hospitais

organizaram seus bancos de sangue (19). Durante a II Guerra Mundial, Cohn

iniciou o processo de obtenção dos derivados sangüíneos e no pós-guerra já

era possível a obtenção de fatores anti-hemofílicos (20). Todavia, somente em

1965 Pool descobre que o fator VIII poderia ser obtido a partir da fração

crioprecipitada do plasma e utilizado de maneira eficaz no tratamento da

hemofilia (21). O crioprecipitado marcou o início da “Era de Ouro” no tratamento

da hemofilia que de certa forma terminou de maneira dramática e abrupta com

o aparecimento do vírus da AIDS nos anos 80, dando lugar a uma

transformação radical nos serviços de hemoterapia.

Ottenberg no início do século previu que as transfusões de sangue iriam

tornar-se tão corriqueiras nos anos vindouros que causariam um grande

impacto econômico, devido à necessidade de pagar cada vez mais doadores

profissionais. Após o estabelecimento dos bancos de sangue em todo o mundo

o número de transfusões sangüíneas realmente cresceu em escala

exponencial. Contudo, as transfusões que salvavam tantas vidas apresentavam

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 7

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

um poderoso viés ainda não revelado: as doenças transmissíveis por sangue.

Em 1943, Beeson apresenta o primeiro relato de hepatite pós-transfusional (22).

Em 1965, Blumberg descreve o antígeno Austrália, abrindo novos horizontes

para o reconhecimento da hepatite B (23). A hepatite A foi reconhecida em

1973 (24) e a hepatite C, mais tardiamente, somente em 1989 (25). Contudo,

somente a epidemia de AIDS foi capaz de mobilizar a sociedade em busca de

transfusões cada vez mais seguras, salvando vidas e não transmitindo

doenças. O primeiro caso de AIDS transfusional foi descrito em uma criança de

20 meses por Amman et al. em 1983 nos EUA (26). No mesmo ano o HIV foi

identificado (27, 28). No ano seguinte, Curran et al. confirmam que a AIDS pode

ser transmitida através de transfusões sangüíneas (29) e o primeiro teste

efetivo para a detecção de anticorpos anti-HIV foi descrito (30).

Curiosamente, conforme as transfusões aumentavam em número, a

transmissão de doenças por sangue tornava-se mais evidente. O aparecimento

das doenças transmissíveis por sangue, especialmente da AIDS, levou a uma

nova transformação dentro da hemoterapia. Os serviços deixaram de ser

apenas banco de sangue e tornaram-se serviços de medicina transfusional,

incorporando o estudo das doenças transmissíveis e de outras disciplinas

clínicas nas rotinas hemoterápicas. Uma verdadeira revolução pôde ser

observada em poucos anos. A mudança de doadores pagos para doadores

voluntários, o incentivo às doações autólogas, o uso de fatores de crescimento,

o rigor exigido nas indicações transfusionais, o aprimoramento de testes de

triagem sorológica, a produção industrial de hemoderivados, a formação de

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 8

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

Hemocentros com caráter não somente assistencial como educativo, a

padronização dos processos, e uma efetiva participação da sociedade em

diversas etapas do ciclo do sangue. Em suma, todos estes esforços tornaram-

se necessários para tornar o sangue o fluido da vida, assim como acreditavam

nossos ancestrais.

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 9

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

1.2

SEGURANÇA TRANSFUSIONAL NA ERA DO HIV

Os primeiros casos de AIDS forma descritos em homosexuais masculinos

em 1981 (31-33). Desde o primeiro caso de HIV/AIDS transfusional descrito em

1983 (26), o combate à transmissão do HIV através de transfusões sangüíneas,

tornou-se a maior prioridade dentro da medicina transfusional.

Originalmente chamado de vírus linfotrópico das células-T tipo III,

designado pela sigla HTLV-III, ou vírus associado à linfadenopatia, LAV, em

1987 houve um acordo entre virologistas para designar este agente como vírus

da imunodeficiência humana tipo 1 ou HIV-1 (34). O HIV é um retrovírus da

subfamília Lentiviridae, possue um ácido ribonucléico e a enzima transcriptase

reversa responsável pela formação do ácido desoxirribonucléico complementar

ao RNA viral, que se integra dentro do genoma do hospedeiro (35). O HIV

causa morte prematura da célula do hospedeiro e tem replicação rápida, além

disso, possui grande variabilidade genética. Existem dois tipos de HIV, o HIV-1

e o HIV-2. O HIV-1 é responsável pela quase totalidade das infecções no

continente americano e europeu e é subdividido em três grupos conhecidos

como M (“Major”), no qual estão as cepas que predominam na população

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 10

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

mundial; o grupo O (“Outlier”); e o grupo N (Novo ou Não-M-não-O). O HIV-2

ocorre

principalmente

no

continente

africano,

tem

infectividade

e

patogenicidade menor do que a observada para o HIV-1, e é classificado em

oito grupos denominados de A-H (36). As vias de contaminação são

parenterais, sexuais e verticais. A eficácia da transmissão do HIV varia,

dependendo da forma de contaminação. Por transfusão sangüínea a

transmissão do HIV é superior a 90% (37). Embora raros, há relatos de

transfusões sanguíneas de doadores infectados com o HIV que não resultaram

em infecção do receptor (38-40). Ferreira e Neil recentemente descreveram a

transmissão do HIV por concentrado de plaquetas de um doador infectado e

não transmissão pelo concentrado de hemácias. Acredita-se que esta

discrepância ocorra devido a carga viral e /ou número de linfócitos no

hemocomponente e tempo de estoque (41). Zanetti et al. (42) descreveram um

caso de receptor transfundido com uma unidade de concentrado de hemácias

coletado de um doador infectado pelo HIV, no período de “janela imunológica”,

que apresentava HIV-RNA positivo e anti-HIV negativo, que não desenvolveu

esta infecção. O papel da imunidade do hospedeiro associado a baixa carga

tumoral parece ter sido fundamental para a não transmissão do HIV

transfusional.

O HIV infecta preferencialmente os linfócitos T CD4-positivos dos

linfonodos e demais tecidos linfóides. Após a infecção primária, o HIV replica-se

e dissemina-se inicialmente como vírions livres; entre 10 dias a três semanas

após a infecção, a viremia é detectada no plasma. Durante este tempo, cerca

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 11

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

de 60% das pessoas agudamente infectadas desenvolvem uma síndrome

caracterizada por sintomas gripais, febre, aumento dos linfonodos, dor de

garganta, rash cutâneo, dor muscular e articular, acompanhados ou não de

cefaléia, diarréia e vômito. Quando há o aparecimento de anticorpos, a infecção

entra em uma fase latente; entretanto a replicação e disseminação viral

continuam. Durante este período, o vírus pode ser transmito pelo sangue ou

secreções.

O portador do HIV pode permanecer assintomático por cerca de 10 a 12

anos na ausência de tratamento. Após anos de infecção assintomática, tanto a

viremia plasmática quanto a porcentagem de linfócitos T infectados aumentam.

A perda da função imune decorrente das alterações dos linfócitos T leva a uma

disfunção da ativação da imunidade e da secreção de citocinas. Por vezes há

um acentuado decréscimo no número de linfócitos CD4 positivos, e a grande

maioria dos indivíduos sucumbem às infecções oportunísticas conseqüentes à

profunda imunossupressão (43).

Nos portadores do HIV, a contagem da carga viral e das células CD4

positivas são parâmetros relevantes que norteiam as condutas terapêuticas. O

sistema de classificação da AIDS, de acordo com o CDC (Centers for Disease

Control and Prevention) (44), é baseado na contagem de células CD4 (< que

200/µl define AIDS), a presença ou ausência de sintomas sistêmicos e na

existência de qualquer uma das 26 condições clínicas que definem a AIDS,

como o Sarcoma de Kaposi, linfoma de Sistema Nervoso Central e infecções

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 12

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

oportunísticas letais, por fungos e parasitas, sendo a mais comum a pneumonia

por Pneumocystis carinii.

Os avanços no tratamento do HIV e de suas infecções oportunísticas

aumentaram dramaticamente a sobrevida destes doentes. Porém, para a

maioria dos doentes com AIDS, o acesso universal a estes medicamentos ainda

não é uma realidade.

Desde seu reconhecimento em 1981, a epidemia de AIDS já levou à morte

mais de 25 milhões de pessoas, tornando-se uma das epidemias mais

destrutivas da história da humanidade. Apesar dos avanços obtidos, em 2006,

2,9 milhões de pessoas foram a óbito em decorrência da AIDS e 380 000

destas eram crianças com menos de 15 anos. Estima-se que, mundialmente,

mais de 4 milhões de pessoas foram infectadas com o HIV e o total de

indivíduos vivendo com este vírus tenha atingido o seu maior índice, cerca de

40 milhões de pessoas em 2006. Na América Latina, o número de pessoas

vivendo com o HIV é estimado em 1,7 milhão, um terço destes no Brasil, 65 000

pessoas foram a óbito em decorrência da AIDS e 140 000 foram infectadas em

2006. Em números absolutos, Argentina, Brasil, Colômbia e México são os

países com maior número de casos, mas as maiores prevalências são vistas

em pequenos países tais como El Salvador, Panamá, Belize, Guatemala e

Honduras, nos quais aproximadamente 1% a 2,5% dos adultos estão infectados

(45). A epidemia de HIV/AIDS na América Latina é decorrente de uma

combinação de fatores de risco sendo os mais freqüentes o sexo inseguro entre

homens, e entre mulheres e homens, seguidos do uso de drogas injetáveis. Em

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 13

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

quase todos os países da América Latina, as mais altas prevalências de HIV

são encontradas em homens que mantém relação sexual com outros homens

(HSH), com prevalência estimada variando de 2% a 28%. A segunda população

com maior prevalência de HIV na América Latina é a de prostitutas, com

prevalências que variam de 0% a 6,3% (46). Sexo entre homens responde por

25-35% dos casos de AIDS notificados no Brasil, Argentina, Bolívia, Guatemala

e Peru. No Brasil especificamente a epidemia de HIV/AIDS vem crescendo

entre as mulheres e em pessoas vivendo em condições de pobreza (47).

Em relação à transmissão do HIV por transfusão, entre 1980 e 1992,

houve 880 notificações no Brasil, porém o número de pacientes infectados

certamente foi superior ao número de casos notificados. Estatísticas mais

recentes mostram que em 2004, 37 casos de HIV transfusional foram

notificados no Brasil (48). Todavia a verdadeira incidência de HIV transfusional

permanece incerta em nosso meio. A incidência tanto pode ser subestimada,

tendo em vista que doentes que recebem transfusões de sangue via de regra

são mais graves com maior probabilidade de morte, quanto superestimada, pois

a notificação para os órgãos competentes não exige rastreabilidade e

confirmação da infecção também no doador.

De qualquer maneira, houve um importante decréscimo no número de

casos notificados de HIV transfusional em nosso país na última década em

relação à de 80. Dentre os fatores que contribuíram de maneira direta ou

indireta para este declínio, os principais são: a melhora da triagem sorológica, a

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 14

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

normatização da triagem clínica, a fidelização de doadores de repetição, a

implantação do controle de qualidade e a informatização dos serviços.

O teste utilizado para a identificação da infecção pelo HIV é de extrema

importância para a medicina transfusional, não somente na triagem de

doadores como na notificação e aconselhamento dos soropositivos, e no

diagnóstico de pacientes infectados. O primeiro teste imunoenzimático utilizado

na triagem de doadores em bancos de sangue foi licenciado em 1985 pelo FDA.

O EIA de primeira geração era um lisado viral, obtido por propagação em

linhagem de células purificadas, rompidas, inativadas e utilizadas para

sensibilização da fase sólida de ensaios, com alta sensibilidade, mas baixa

especificidade quando aplicado em populações de baixo risco de infecção pelo

HIV. Portanto, este teste garantia a segurança do sangue às custas da

preocupação e incerteza de alguns doadores. Com o decorrer do tempo, novas

tecnologias foram implantadas na busca de incrementar a sensibilidade e

especificidade dos testes anti-HIV para triagem de doadores de sangue. Os

EIAs de segunda geração, também chamados de recombinantes, utilizavam-se

de antígenos do Core (p24) e do envelope (gp41) do HIV, preparados por

técnicas de DNA recombinante. Os de terceira geração empregam uma mistura

de peptídeos sintéticos correspondentes aos epítopos imunodominantes do

HIV. A partir de 1993, passaram a ser comercializados reagentes ditos Mix anti-

HIV 1+2, capazes de detectar, concomitantemente, anticorpos anti-HIV dos

tipos 1 e 2. Esses reagentes possuem uma combinação de antígenos

purificados e inativados ou proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos do

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 15

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

HIV-1 e proteínas recombinantes ou peptídeos sintéticos do HIV-2. Os métodos

MIX do HIV 1+2 em geral apresentam melhor sensibilidade e especificidade que

os métodos anteriores descritos (37).

A normatização da triagem sorológica de doadores de sangue (49)

também é de extrema importância para a padronização tanto da triagem

sorológica como da notificação de doadores com sorologias alteradas. O

modelo adotado pelo Brasil consiste de dois testes de EIA como triagem e

liberação da unidade quando estes testes apresentam resultados não

reagentes. Caso um ou ambos os EIAs sejam reagentes ou inconclusivos o

doador é convocado para coleta de nova amostra para a realização dos

mesmos testes de triagem e, caso persista a alteração um teste confirmatório,

como o Western blot ou a imunofluorescência indireta, deve ser realizado.

Embora o modelo brasileiro seja muito seguro e cuidadoso a necessidade de se

realizar dois testes de EIA diferentes como triagem sorológica é de valor

duvidoso (50).

Uma limitação dos testes de detecção de anticorpos anti-HIV consiste no

período conhecido como “janela imunológica”, que ocorre entre a infecção pelo

HIV e a detecção de anticorpos pelo organismo do hospedeiro infectado.

Peterson et al. (51) estimam que o período de “janela imunológica” quando são

utilizados testes de anticorpos sensíveis é de cerca de 20 a 22 dias. Na

tentativa de encurtar cada vez mais este período, testes de detecção do

genoma do HIV, chamados testes de ácidos nucléicos, mais conhecidos pela

sigla em inglês “NAT”, foram implantados na triagem sorológica em alguns

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 16

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

países. Estes testes são capazes de detectar a infecção pelo HIV após 10 a 15

dias, reduzindo ainda mais a “janela imunológica” (52).

As mudanças nas categorias dos doadores de sangue também foram

essenciais para a melhora da qualidade das transfusões. No Brasil evoluímos

de doadores pagos, dos anos 50 a 70, para doadores voluntários, ao final da

década de 70. Naquela ocasião, para manter os estoques em níveis

adequados, os serviços de hemoterapia iniciaram a captação de doadores entre

parentes e familiares de pacientes, ou seja, doadores vinculados. Nos anos 90

houve uma concentração de esforços para fidelizar os doadores vinculados

mudando seu perfil para doadores altruístas de repetição. Atualmente 57% dos

doadores de sangue da Fundação Pró-Sangue – Hemocentro de São Paulo são

doadores altruístas de repetição (53). Geralmente acredita-se que doadores

altruístas são preferíveis aos vinculados, devido a menor prevalência de

doenças transmissíveis pelo sangue. Acredita-se que doadores vinculados

possam sentir-se pressionados a doar e não responderem de maneira sincera

às perguntas sobre riscos, realizadas na triagem clínica. Todavia, em nosso

meio, Barreto et al. (54) demonstram uma maior prevalência de HIV em

doadores altruístas do que em vinculados, quando estes realizavam sua

primeira doação de sangue, o que leva a crer que entre os altruísta podemos

encontrar mais buscadores-de-teste (55). Esta questão permanece em aberto e

somente através de estudos comparando as diversas categorias de doação e

suas respectivas motivações, será possível esclarecer qual o perfil mais

adequado e desejado de doadores dentro da realidade brasileira.

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 17

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

A triagem clínica dos doadores inicia-se ao ser escolhida qual parcela da

população preenche os critérios clínicos para tornarem-se potenciais doadores

de sangue. Os critérios de triagem clínica são baseados em dois princípios, a

proteção ao doador e a proteção ao receptor; tendo por base que a doação de

sangue deve ser um ato médico seguro e que o sangue humano pode ser um

veículo de transmissão de agentes biológicos que poderão infectar o receptor.

Existem vários métodos de seleção de candidatos, tais como exclusão de

grupos sociais ou habitantes de regiões de alta prevalência de doenças

infecciosas; educação dos candidatos através de ajudas visuais; materiais

impressos e panfletos; a triagem clínica propriamente dita e o voto de auto-

exclusão (56). Através da informatização do ciclo do sangue também é possível

excluir candidatos que foram anteriormente recusados de maneira definitiva ou

que tenham sido recusados temporariamente e ainda não estejam aptos a

realizar novas doações.

Em relação à prevenção da transmissão do HIV por sangue, a norma

vigente no nosso país que determina os procedimentos técnicos em

hemoterapia (57), estabelece que antes da triagem clínica, seja entregue ao

candidato à doação, material informativo sobre as condições básicas para a

doação e sobre as doenças transmissíveis pelo sangue. Este material deve

também mostrar ao candidato a importância de suas respostas na triagem

clínica e os riscos de transmissão de enfermidades infecciosas pelas

transfusões de sangue e componentes. Ainda, o doador potencial não deve

apresentar nenhuma enfermidade infecciosa aguda, nem deve ter antecedentes

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 18

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

de doenças infecciosas transmissíveis pelo sangue. Todos os doadores devem

ser interrogados sobre situações ou comportamento de risco acrescido para a

infecção pelo HIV, devendo ser excluídos quem os apresentar. O interrogatório

do doador deve incluir perguntas vinculadas aos sintomas e sinais da AIDS e

sarcoma de Kaposi. Em relação ao estilo de vida do candidato à doação de

sangue, os seguintes itens devem ser verificados:

a) Uso de drogas ilícitas: a história atual ou pregressa de uso de drogas

injetáveis ilícitas é contra-indicação definitiva para a doação de sangue.

Deverão ser inspecionados ambos os braços dos candidatos à doação para

detectar evidências de uso repetido de drogas parenterais ilícitas. A presença

destes sinais determina a rejeição definitiva do doador. O uso de cocaína por

via nasal (inalação) é causa de exclusão da doação por um período de 12

meses, contados a partir da data da última utilização. A evidência de uso de

qualquer outro tipo de droga deve ser avaliada.

b) Situações de risco acrescido: serão inabilitados de forma permanente como

doadores de sangue os candidatos que tenham evidências clínicas ou

laboratoriais de doenças infecciosas que sejam transmitidas por transfusão

sanguínea.

c) Serão inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a

única unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado

soroconversão para hepatite B ou C, HIV, ou HTLV, sem ter qualquer outra

causa provável para a infecção.

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 19

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

d) Serão inabilitados por 12 meses após a cura, os candidatos a doador que

tiveram alguma Doença Sexualmente Transmissível (DST).

e) Serão inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou

hemocomponentes, os candidatos que nos 12 meses precedentes tenham sido

expostos a uma das seguintes situações: homens e ou mulheres que tenham

feito sexo em troca de dinheiro ou de drogas, e os parceiros sexuais destas

pessoas; pessoas que tenham feito sexo com um ou mais parceiros ocasionais

ou desconhecidos, sem uso do preservativo; pessoas que foram vítimas de

estupro; homens que tiveram relações sexuais com outros homens e ou as

parceiras sexuais destes; homens ou mulheres que tenham tido relação sexual

com pessoa com exame reagente para anti-HIV, portador de hepatite B,

Hepatite C ou outra infecção de transmissão sexual e sangüínea; pessoas que

estiveram detidas por mais de 24 horas em instituição carcerária ou policial;

pessoas que tenham realizado "piercing" ou tatuagem sem condições de

avaliação quanto à segurança; pessoas que tenham apresentado exposição

não estéril a sangue ou outro material de risco biológico; pessoas que sejam

parceiros sexuais de hemodialisados e de pacientes com história de transfusão

sanguínea; pessoas que tiveram acidente com material biológico e em

conseqüência apresentaram contato de mucosa e ou pele com o referido

material biológico.

Apesar de todo o rigor da norma em questão, diversos aspectos vêm

sendo discutidos pela comunidade científica, pela população em geral e por

determinados grupos que não estão de acordo com os critérios estipulados na

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 20

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

norma. Por um lado deseja-se segurança, por outro é necessário que os

critérios estabelecidos sejam adequados para evitar discriminações sem base

científica.

Outro ponto importante e polêmico na triagem clínica refere-se às técnicas

empregadas para se realizar a triagem propriamente dita. Alguns autores

preconizam entrevistas face-a-face enquanto outros acreditam que um

questionário preenchido pelo próprio candidato apresenta resultados mais

confiáveis. Métodos automatizados com entrevistas computadorizadas também

são utilizados em alguns serviços nos EUA e Canadá (58-60). Estes métodos,

potencialmente, seriam mais sensíveis às questões que envolvem situações de

risco acrescido para o HIV. Na nossa instituição utilizamos entrevistas face-a-

face, realizadas por enfermeiras treinadas, sob supervisão médica.

A Resolução da Diretoria Colegida (RDC) nº 153, da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA), do Ministério da Saúde (57), também estabelece

que o serviço deve oferecer ao doador a oportunidade de se auto-excluir de

forma confidencial. O método para a auto-exclusão fica a critério do serviço de

hemoterapia. A auto-exclusão pode ser realizada antes ou depois da doação e

eventualmente até depois do doador ter saído do banco de sangue. Atualmente,

o impacto do voto de auto-exclusão na segurança do sangue é baixo. Korelitz et

al. (61) estudaram a prevalência de testes de triagem alterados em 1,8 milhão

de doadores de sangue entre 1991 e 1992 nos EUA. Entre os que se auto-

excluíram, a probabilidade destes serem soropositivo para HIV, HCV e HBsAg

era 8 a 41 vezes maior do que dentre os que não se auto-excluíram. O valor

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 21

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

preditivo positivo do voto de auto-exclusão foi de 3,5% e a sensibilidade de

2,3%. Os autores concluíram que o voto de auto-exclusão apresentou baixa

sensibilidade e baixo valor preditivo positivo, e em muitos casos parece que os

doadores não entenderam o voto de auto-exclusão. Zou et al. (62) estudaram

doadores de sangue da Cruz Vermelha Norte-Americana entre 1995 e 2001 e

avaliaram a prevalência de auto-exclusão em doadores que apresentaram

soroconversão para qualquer marcador sorológico naquele período. Os

soroconversores apresentaram maior freqüência de auto-exclusão do que os

não-soroconversores, mas o voto de auto-exclusão foi capaz de prevenir

somente a coleta de 0,2 a 1,3 unidades/ano em janela imunológica. Vale a pena

ressaltar que estes estudos foram realizados antes da introdução do NAT-HIV

na triagem sorológica de doadores de sangue nos EUA.

Apesar da melhora na segurança do sangue nas últimas décadas, o risco

residual da transmissão de doenças, em particular do HIV, permanece. Em

países desenvolvidos o risco residual de transmissão do HIV na era pré-NAT

variou de 1/524 000 na Itália (63) a 1/10 000 000 no Canadá (64). Porém, em

países em desenvolvimento, o risco residual estimado da transmissão

sangüínea do HIV é bem maior. Por exemplo, na África do Sul e no Brasil o

risco residual é de 1/11 000 (65) e 1/60 000 (66) respectivamente. Na era pós-

NAT, o risco residual diminuiu de 1/600 000 (67) para 1/2 000 000 nos EUA

(68). Paradoxalmente, países em desenvolvimento que apresentam maior

incidência de HIV não possuem recursos para implantação do NAT-HIV na

rotina de triagem de doadores de sangue. Entretanto, nos países

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 22

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

desenvolvidos, nos quais a opinião pública não aceita a transmissão de HIV por

transfusão sangüínea, grandes investimentos foram realizados para se

implantar o NAT como exame de triagem de doadores, apesar desta política ser

pouco efetiva em termos de custo-benefício (69). Além disso, alguns casos de

transmissão transfusional de HIV e Hepatite C em unidades de sangue NAT

negativas já foram relatados (70-73).

Em suma, a triagem clínica de doadores continua sendo uma das pedras

fundamentais para garantir a segurança do sangue, principalmente nos países

com maior incidência do HIV e nos quais a triagem sorológica é realizada

somente através de testes de detecção de anticorpos anti-HIV. Uma das

maneiras para aprimorar a triagem clínica, validar os métodos de triagem,

direcionar as políticas do sangue e garantir maior segurança transfusional é

através de entrevista pós-doação com doadores HIV positivos (74, 75). O

primeiro estudo apresenta o perfil de risco de 272 doadores de sangue HIV

positivos entrevistados quando da notificação do seu status sorológico no

Hospital das Clínicas da FMUSP.

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 23

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

1.3

SÍFILIS E SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

A sífilis é uma doença antiga que persiste como um problema de saúde

pública no mundo todo. A Organização Mundial de Saúde estima que

anualmente 12 milhões de novos casos de sífilis ocorrem no mundo, sendo

90% deles nos países em desenvolvimento. A sífilis congênita permanece como

uma das principais causas de mortalidade entre recém-nascidos nos países em

desenvolvimento, com grande importância naqueles do continente Africano. Na

Rússia e no leste Europeu, o reaparecimento da sífilis está contribuindo para o

agravamento da epidemia de HIV/AIDS. Na América do Norte e na Europa

Ocidental, nos quais a doença é menos comum, a epidemia de sífilis acomete

progressivamente e em número cada vez maior, determinadas populações, tais

como, homens que mantém relação sexual com outros homens e usuários de

drogas ilícitas (76). Nos Estados Unidos, em 2004 houve aumento de 11,2%

dos casos de sífilis primária, que passaram de 7 177 em 2003 para 7 980 (77).

No Brasil, em 2003, estimaram-se 843 300 novos casos de sífilis, e entre 1998

e 2004 houve registro de 24 448 casos de sífilis congênita, com maior taxa de

incidência de 1,9 para cada 1 000 nascidos vivos no Sudeste (48) em 2004.

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 24

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

Nos últimos 30 anos com a associação da sífilis ao HIV, a sífilis ganhou maior

morbidade e mortalidade, tornando o seu controle ainda mais difícil (78).

O Treponema pallidum, o agente causador da sífilis, é uma bactéria da

família dos Treponemataceae, que inclui dois outros gêneros: Leptospira e

Borrelia. O gênero possui quatro espécies patogênicas e pelo menos seis não

patogênicas. As patogênicas são: o Treponema pallidum subsp pallidum; o

Treponema carateum, responsável pela pinta; o Treponema pertenue, agente

da bouba; e o bejel ou sífilis endêmica que é atribuído à variante T. pallidum

subsp endemicum. O T. pallidum tem forma de espiral com cerca de 5-20 µm

de comprimento e apenas 0,1 a 0,2 µm de espessura. Não possui membrana

celular e é protegido por um envelope externo com três camadas ricas em

moléculas de ácido N-acetil murâmico e N-acetil glucosamina. Apresenta

flagelos que se iniciam na extremidade distal da bactéria e encontram-se junto à

camada externa ao longo do eixo longitudinal. Move-se por rotação do corpo

em volta destes filamentos. O T. pallidum não é cultivável e é patógeno

exclusivo dos seres humanos, apesar de quando inoculado, causar infecções

experimentais em macacos e ratos. É destruído pelo calor e falta de umidade,

não resistindo por mais de 26 horas quando fora de seu ambiente. O genoma

do T. pallidum subsp pallidum foi seqüenciado recentemente. É um

cromossoma circular de 11380006 pares de bases com 1041 “open read

framings”. Devido a sua limitada capacidade de biossíntese prefere locais com

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 25

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

baixo teor de oxigênio e apresenta poucos componentes protéicos em sua

parede externa (79).

A forma mais comum de transmissão da sífilis é a sexual, seguida pela

vertical. As transmissões através de beijo, transfusão sangüínea e inoculação

acidental foram relatadas, porém são vias de menor importância na atualidade.

Estudos de parceiros infectados estimam uma taxa de transmissão da sífilis que

varia de 18 a 80% enquanto outros estudos prospectivos realizados em clínicas

de tratamento de DST estimam esta transmissão entre 9 a 63% (80). Em 1937,

a sífilis era a mais freqüente doença transmissível por sangue, com cerca de

meio milhão de novos casos ao ano nos EUA. A quase totalidade destes casos

estava relacionada às transfusões braço-a-braço (81). Atualmente, o risco de

transmissão da sífilis através de transfusões sangüíneas é quase nulo devido a

melhor seleção de doadores, a aplicação universal de testes sorológicos de

triagem e a transfusão de sangue refrigerado e estocado (82). Nos últimos 35

anos, somente três casos de sífilis transfusional foram descritos na literatura

médica, sendo o último em 1983 (83-85). Dois casos foram relacionados com a

transfusão de sangue fresco (83, 85), ou seja, não refrigerado e o terceiro com

a transfusão de plaquetas (84). Contudo, hipoteticamente a transmissão da

sífilis por transfusões sangüíneas é possível tendo em vista que o T. pallidum

sobrevive por até cinco dias no sangue refrigerado (86).

Do ponto de vista clínico a sífilis divide-se em primária, secundária, latente

e terciária. A sífilis primária é caracterizada pelo aparecimento de uma

ulceração única, indolor, com fundo limpo, no local de inoculação, conhecida

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 26

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

como cancro. O período de incubação é em torno de três semanas, variando de

três a 90 dias. Linfadenopatias indolores são relatadas em 80% ou mais dos

doentes com úlceras genitais. Aproximadamente um terço dos doentes com

sífilis secundária apresentam o cancro, porém, na maioria dos casos, a lesão

primária desaparece por volta de duas a seis semanas. Importante ressaltar

que o cancro pode ser encontrado em cerca de 97% dos pacientes com sífilis,

entretanto 60% ou mais dos doentes diagnosticados não se recordam de tê-lo

apresentado. A sífilis secundária é caracterizada por um exantema, não

pruriginoso, universalmente distribuído, incluindo a planta dos pés e palmas das

mãos, febre, astenia, linfadenopatias, lesões das mucosas, alopécia, cefaléias e

meningite. O período de incubação é de duas a 12 semanas, variando de duas

semanas a seis meses. A duração da sífilis secundária é variável, porém a

maioria dos doentes não apresenta lesões após duas a três semanas do início

dos sintomas. A fase latente ou assintomática é definida como o período entre o

desaparecimento das manifestações da sífilis secundária até a cura ou o até o

desenvolvimento da sífilis terciária. A fase latente é arbitrariamente dividida em

latência precoce e tardia. A latência precoce é definida como o período de um

ano após o aparecimento dos primeiros sintomas da sífilis e a tardia, um ano

após as primeiras manifestações da doença. A sífilis terciária pode ocorrer em

até um terço dos doentes com sífilis latente. No sistema cardiovascular causa

aneurismas de aorta, estenose coronária e insuficiência valvar; no sistema

nervoso leva a quadros de meningite, paralisia de nervos cranianos, vertigens,

alterações do comportamento, acidentes vasculares cerebrais e tabe dorsalis; e

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 27

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

na fase terciária tardia, manifesta-se como goma sifílitica, caracterizada por

lesões mononucleares infiltrativas em diversos órgãos. O tempo entre o

aparecimento das manifestações da sífilis terciária pode variar de dois a 46

anos (80).

O diagnóstico da sífilis depende do quadro clínico e dos achados

laboratoriais. Na sífilis primária as provas diretas, tais como o exame de campo

escuro e a pesquisa com material corado, são consideradas definitivas e

detectam a presença do T. pallidum na lesão sifilítica. As provas sorológicas

compreendem os testes não treponêmicos, sendo o VDRL (Venereal Disease

Reserch Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin) os mais comumente

empregados assim como os treponêmicos, EIAs, FTA-abs (Fluorescent

Treponemal Antibody Absorption Test) e o MHA-TP (Microhemagglutination

Test for Treponema pallidum). O teste de PCR também tem sido utilizado para

demonstrar a presença do T. pallidum circulante em doentes e doadores de

sangue (87, 88).

Os testes não treponêmicos utilizam um antígeno constituído de lecitina,

colesterol e cardiolipina purificada. A cardiolipina é um componente da

membrana plasmática das células dos mamíferos, liberado após dano celular e

encontra-se presente também na parede do T. pallidum (79). Estes testes têm a

vantagem de serem facilmente obtidos com baixo custo, entretanto a ausência

de sensibilidade nas fases mais precoces da sífilis, na sífilis latente e a

ocorrência de falsos-positivos são fatores limitantes. Os resultados falso-

positivos nos testes não treponêmicos podem ser divididos em dois grupos:

Cesar de Almeida Neto - 2007 Introdução 28

Perfil epidemiológico de doadores de sangue com diagnóstico sorológico de sífilis e HIV

agudo, com duração menor do que seis meses, e crônico, com duração maior

do que seis meses. Resultados falso-positivos agudos podem ocorrer em casos

de hepatites, mononucleose infecciosa, pneumonias virais, sarampo, varicela,

malaria, imunizações, gravidez e erros laboratoriais. Casos crônicos podem

ocorrer em doenças do tecido conectivo ou doenças associadas com

anormalidades das imunoglobulinas, adição de narcóticos, idade, hanseníase e

doenças malignas. Títulos de VDRL acima de 1/8 são considerados verdadeiros

positivos nas treponematoses e aqueles menores que 1/8 falso-positivos ou

cicatriz sorológica (89). Entretanto, há casos de falsos-positivos em indivíduos

com títulos de VDRL maior do que 1/8. Há relatos de que mais do que 10% dos

usuários de drogas ilícitas apresentam altos títulos de VDRL (90).

Os testes treponêmicos utilizam o T. pallidum como antígenos, são usados

para confirmar a reatividade de testes não treponêmicos e, também, nos casos

de baixa sensibilidade dos testes não treponêmicos, como na sífilis tardia. Estas

técnicas geralmente são mais difíceis de realizar e têm maior custo financeiro.