Políticas farmacêuticas a serviço dos interesses da saúde por UNESCO - Versão HTML

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Políticas Farmacêuticas:

a S e r v i ç o d o s I n t e r e s s e s d a S a ú d e ?

B r a s í l i a , a g o s t o d e 2 0 0 4

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© UNESCO 2004 Edição publicada pelo Escritório da UNESCO no Brasil UNESCO

CIÊNCIA E MEIO AMBIENTE

O autor é responsável pela escolha e apresentação dos fatos contidos neste livro, bem como pelas opiniões nele expressas, que não são necessariamente as da UNESCO, nem comprometem a Organização. As indicações de nomes e a apresentação do material ao longo deste livro não implicam a manifestação de qualquer opinião por parte da UNESCO a respeito da condição jurídica de qualquer país, território, cidade, região ou de suas autoridades, nem tampouco a delimitação de suas fronteiras ou limites.

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Políticas Farmacêuticas:

a S e r v i ç o d o s I n t e r e s s e s d a S a ú d e ?

J o s é A u g u s t o C a b r a l d e B a r r o s

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edições UNESCO

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Apoio Técnico: Mônica Salmito Noleto

Revisão: Mirna Saad Vieira e Eveline de Assis

Diagramação: Paulo Selveira

Projeto Gráfico: Edson Fogaça

© UNESCO, 2004

Barros, José Augusto Cabral de

Políticas farmacêuticas: a serviço dos interesses da saúde? / José Augusto Cabral de Barros. – Brasília: UNESCO, 2004.

264 p.

ISBN: 85-7652-016-8

1. Farmacoepidemiologia–Políticas Públicas–Brasil 2. Serviços

Farmacêuticos–Políticas Públicas–Brasil 3. Serviços de Saúde–Políticas Públicas–Brasil I. UNESCO II. Titulo

CDD 362.178

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O aspecto mais triste da vida atual é que a

ciência ganha em conhecimento mais

rapidamente que a sociedade em sabedoria.

(Isaac Asimov, 1920-1992)

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SUMÁRIO

NOTA SOBRE O AUTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

PREFÁCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

APRESENTAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

1. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

1.1 Papel assumido pelos medicamentos e alguns

dos seus determinantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

1.2 Legislação, incremento de custos em P & D e novidades

terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

1.3 O prescritor, alvo privilegiado das

estratégias promocionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

1.4 A propaganda direta aos consumidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

1.5 O fenômeno da medicalização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

1.6 Os acordos ADIPC e seus reflexos no

acesso aos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

1.7 Problemas persistentes apesar das soluções conhecidas . . . . . . . . .62

1.8 Propósitos e relevância do estudo realizado . . . . . . . . . . . . . . . . .64

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2. A REGULAMENTAÇÃO FARMACÊUTICA NA UE

E NO PLANO INTERNACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

2.1 A EMEA – Breve histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

2.2 A harmonização da regulamentacão

farmacêutica na União Européia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

2.3 A harmonização no plano internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

2.3.1 A contribuição da OMS nas atividades de harmonização . . . . . . . .77

2.3.2 A conferência Internacional de harmonização dos requisitos

para registro de produtos farmacêuticos (ICH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

2.3.3 A harmonização no seio do Grupo Andino . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

2.3.4 A harmonização no Cone Sul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

2.3.5 A Comunidade do Caribe (CARICOM) e o Sistema de

Integração da América Central (SICA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

2.3.6 As conferências Pan-americanas de harmonização

da regulação farmacêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

2.4 A farmacovigilância na UE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

2.5 A farmacovigilância na Espanha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

2.6 A regulamentação dos medicamentos na Espanha – A Agencia

Española del Medicamento (AGEMED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97

2.7 A regulamentação farmacêutica na Itália . . . . . . . . . . . . . . . . . .102

2.8 A farmacovigilância no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

2.9 Informações farmacoepidemiológicas independentes . . . . . . . . .107

3. OS RUMOS DO SETOR FARMACÊUTICO

E AS ESTRATÉGIAS PARA TORNÁ-LO

INSTRUMENTO EM FAVOR DA SAÚDE . . . . . . . . . . . . . .113

3.1 Modelo econômico, reformas do setor saúde e

assistência farmacêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

3.2 Os efeitos adversos e as conquistas na regulamentação

dos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

3.3 Propostas de mudanças no código comunitário em vigor . . . . . .125

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3.4 Como a EMEA poderia, de fato, atender aos interesses

da saúde pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

3.5 As estratégias promocionais e o seu possível controle . . . . . . . . .131

3.6 A harmonização farmacêutica e os conflitos de interesses . . . . . .136

3.7 Estratégias em prol do uso racional e

universal dos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

3.8 Mais iniciativas em favor do acesso a medicamentos essenciais . .150

3.9 Genéricos – instrumento de ampliação de acesso x conflitos

de interesse no mercado internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

3.10 O Programa de genéricos brasileiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

APÊNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

RELAÇÃO DE SIGLAS UTILIZADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .265

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NOTA SOBRE O AUTOR

Professor adjunto de Medicina Social do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Pernambuco; doutor em Saúde Pública pela Universidad Autónoma de Barcelona; mestre em Medicina Preventiva e Curso de Especialização em Saúde Pública na Universidade de São Paulo. Fez estágio de pós-doutorado no Ministério de Sanidad y Consumo de España e tem inúmeros artigos, crônicas e livro na área de Farmacoepidemiologia.

Tem militado na Health Action Internacional (HAI) e é um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos.

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PREFÁCIO

As profundas mudanças ocorridas no panorama político-econômico

internacional teriam repercussão obrigatória nos serviços de saúde e no acesso aos mesmos, impondo limites e restrições de variada natureza, conforme cada país, mas relacionadas, sobretudo, por um lado, às reformas de teor neoliberal que foram implementadas e, por outro lado, ao novo marco que passou a orientar o mercado global, com a constituição da organização mundial do comércio e, no seio da mesma, o estabelecimento dos acordos nela aprovados, em especial, o relativo às patentes. O papel do setor público e suas relações com o setor privado assumiram conotações novas e conflitantes no contexto da globalização e suas conseqüências. Entre estas caberia destacar o fato de que, cada vez mais, descisões de caráter normativo que afetam a toda sociedade são tomadas por entidades supranacionais, que adotam estratégias, em grande medida, inacessíveis para a maioria (por vezes, até mesmo, para os órgãos de comunicação de massa). As implicações das mudanças apontadas no setor industrial farmacêutico são múltiplas e com impacto inevitável no acesso aos medicamentos para grandes contigentes da população, em especial de países da África e da América Latina. É evidente, ademais, o enorme poder de influência excercido sobre governos e parla-mentos pelas organizações que congregam os interesses dos produtores a miúde, contrários aos da saúde pública.

Se é mais ou menos consensual a idéia de que, de forma geral, não pairam tantos questionamentos com respeito à qualidade dos fármacos ou quanto à continuidade do processo inovador, o mesmo não pode ser dito em relação às prioridades que vêm sendo dadas à pesquisa, aos preços impostos aos produtos farmacêuticos ou à origem, qualidade e técnicas adotadas na divulgação da informação sobre os mesmos.

Por outro lado, a natureza do produto com os riscos a ele inerentes impuseram a necessidade de normas em defesa da saúde pública, de tal forma que viessem a ser autorizados apenas os fármacos que comprovem o menor 13

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PREFÁCIO

potencial possível de efeitos adversos, dotados de eficácia terapêutica e de qualidade aceitável.

É no quadro deste novo cenário que se insere o propósito fundamen-

tal do presente estudo, ao eleger como objeto de reflexão as políticas de medicamentos, perseguindo a apreensão dos seus alcances e limites, em especial no que diz respeito aos intentos de harmonização na regulamentação do setor farmacêutico, tal como esta se propôs e está sendo implementada nos países da união européia. A pretensão final se orienta para extrair lições que possam subsidiar propostas que venham aprimorar as mencionadas políticas no Brasil e na América Latina.

O desenvolvimento do presente estudo foi possível graças ao apoio

institucional da Capes/Ministério da Educação através de bolsa de estágio pós-doutoral concedida a que se somaram, de forma produtiva e imprescindível, a assessoria técnica brindada pelo Dr. Mariano Madurga (División de Farmacoepidemiologia y Farmacovigilancia/agencia española del

medicamento), pelo Prof. Albert Figueras (Departamento de Farmacologia de la Universidad Autónoma de Barcelona) e pelo Dr. Gianni Tognoni (Instituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri/Milão/Itália).

Cabe, ainda, mencionar o inestimável apoio logístico brindado pelo Centro Nacional de Medicina Tropical do Instituto de Salud Carlos III, do Ministerio da Sanidad e Consumo, através do seu diretor, Dr. Jorge Alvar e da Dra. Belén Sanz. Cabe, por fim, expressar agradecimentos à ANVISA e UNESCO que possibilitaram a publicação deste livro.

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APRESENTAÇÃO

PACIENTES Y MEDICAMENTOS ¿QUÉ ES LO PRIMERO?

Albert Figueras. Fundació Institut Català de Farmacologia (Barcelona)

afs@icf.uab.es

A comienzos del 2003, Jacques Juillard, director de La Revue Prescrire y presidente de la asociación Mieiux Prescrire (Prescribir Mejor), enviaba una carta a los profesionales sanitarios europeos que empezaba así: “Estimado Colega: ¡Llamada a las armas!” y continuaba con una texto que invitaba a los lectores a unirse frente a la propuesta de una nueva legislación europea sobre medicamentos con una clara intención de servir, en primer lugar, a la industria. En este proceso han surgido numerosas voces de clínicos, científicos, profesores universitarios y asociaciones de consumidores – muchos de ellos congregados en el Medicines in Europe Forum / Collectif Europe et Medicament (MEF-CEM)– para tratar de proyectar una política europea en el tema de medicamentos que se fundamente más, en el interés de los pacientes.

En el momento de escribir estas líneas para el libro que ha preparado José Augusto, acabo de recibir dos nuevos mensajes del MEF-CEM para que sean ampliamente difundidos en los países de la Unión Europea. Uno comenta la necesidad de que los nuevos fármacos comercializados, no sólo comparen su eficacia con placebo, sino, con las alternativas terapéuticas disponibles que hayan demostrado su utilidad. Las pruebas sobre el valor terapéutico añadido permitirían un mejor uso de los medicamentos que no se basara únicamente en una premisa que no siempre es cierta: “Fármaco nuevo es sinónimo de avance terapéutico”. El segundo documento se titula

“Para una política de medicamentos que considere al paciente en primer lugar”, y desarrolla cuestiones como el valor de la información y del acceso a ella, para conseguir el mejor uso posible de los medicamentos, o la presencia de la sociedad civil en las agencias de medicamentos.

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PRESENTACIÓN

El libro de José Augusto se enmarca perfectamente en este tipo de dis-cusiones en que, últimamente, algunos profesionales tratan de explicar a la opinión pública europea, hacia dónde pretende ir la legislación europea para servir a la industria y por dónde ir para servir a los ciudadanos. El título del presente libro (Políticas de medicamentos: a serviço dos interesses da saúde pública?) ya orienta sobre el contenido: el autor intentará despejar la incóg-nita planteada por el interrogante final, un interrogante que simboliza cómo los intereses industriales prevalecen frente a los intereses de los pacientes, y no al revés. En esta trayectoria intelectual, factual y legal, el Dr. Barros repasa el papel de los medicamentos en la sociedad (el papel estelar que a menudo les pretende dar la medicalización), comenta cuáles son las consecuencias sobre el precio y la accesibilidad de los medicamentos de los acuerdos internacionales para proteger la propiedad intelectual, y dedica una parte de su análisis a reflexionar sobre la reglamentación de varias agencias de medicamentos (la europea, la española, la italiana y, como referencia, la de su país, Brasil).

En el trayecto que nos propone el autor a lo largo del libro, el lector se da cuenta de que, efectivamente, parece que la política de medicamentos no va siempre encaminada hacia la defensa de los intereses de la salud pública como punto de partida. En este viaje comprendemos por qué esto es así, y llegamos, en la última parte del libro, a unas propuestas para que el sector farmacéutico se vuelva un instrumento a favor de la salud pública.

En otras palabras: sí es posible eliminar definitivamente el interrogante del título del libro y mejorar así el acceso a medicamentos de calidad a un precio asequible para todos. Sólo falta voluntad, organización e iniciativas como las que se han descrito en el párrafo introductorio de este texto – que el autor también comenta en su obra.

Naturalmente, el marco legal es importante, sin embargo, no debemos perder de vista que el medicamento forma parte de una cadena con múltiples eslabones interrelacionados. Esto supone que una buena política de medicamentos es un paso importante, aunque no hay que olvidar que también tienen gran importancia otros aspectos, como la formación médica continuada y las campañas educativas de los usuarios, la producción de información de calidad y saber interpretarla de manera crítica para transformarla en esa sabiduría de que habla la cita inicial del maestro Asimov.

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PRÓLOGO

Este trabajo del Dr. Barros nos habla claramente del proceso de

“medicalización”, por el que camina esta sociedad del Siglo XXI. Es un proceso, más o menos silente, inducido en ocasiones por algunas corpora-ciones farmacéuticas que aspiran a conformar “nuevos” pacientes para

“nuevos” medicamentos, que a veces no son tan nuevos: antiprostáticos que se reciclan como antialopécicos, o anti-isquémicos cardiacos que se utilizan en disfunciones eréctiles.

Algunas de las revistas médicas más importantes, como The Lancet y, principalmente, el British Medical Journal, han destacado la influencia de estos intereses comerciales. Desde el año 2002, el BMJ inició la publicación de encuestas y revisiones que destacan estas actividades. Recientemente, en su edición del 28-06-2003, la publicación de las propuestas de Wald y Law de la “polipíldora” (con una estatina, una tiazida, un betabloqueador, un IECA, ácido folico y con 75mg de ácido acetilsalicílico), ha sido un revul-sivo en este objetivo de potenciar la “medicalización” e incentivar el debate.

Pero en este mundo “globalizado”, con ansias “medicalizadoras”, nos podemos felicitar por algunas iniciativas sanitarias de los países en desarrollo: desde el año 2000, en Brasil se ha puesto en marcha ANVISA, la agencia estatal de vigilancia sanitaria, que reúne los cuerpos técnicos de vigilancia y control de los medicamentos, alimentos y demás productos que afectan a la salud. Y digo afectan, pues si bien van dirigidos a conseguir la salud, a veces en el intento ocasionan efectos no deseados, como las reacciones adversas.

Estos hechos me recuerdan las palabras del maestro Carlos Fuentes, en una de sus últimas obras “En esto creo” (Editorial Seix Barral, 2002):

“La globalización en sí no es panacea para la América Latina… No hay globalidad que valga sin localidad que sirva. En otras palabras: no hay participación global sana que no parta de una gobernabilidad local sana. Un Estado no fuerte”.

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PRÓLOGO

Pero para alcanzar esta gobernabilidad local, para evitar errores ya cometidos, debe incentivarse la colaboración entre los pueblos. La mejor muestra de este deseo es esta obra que está en sus manos. Con el objetivo de aprender de los errores y de los aciertos de los pasos andados en la regulación de medicamentos, durante más de cuarenta años, en lo que hoy es la Unión Europea.

La colaboración con mi amigo Zé Augusto, compartiendo experiencias, ha sido una gran muestra de amistad mutua.

Mariano Madurga Sanz

Agencia Española de Medicamentos

Majadahonda (en una tarde calurosa de Agosto de 2003)

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ABSTRACT

This text stems from a research project aimed at evaluating actual drug policies particularly those related to the harmonisation of regulatory processes within the European Union and at the international level as well.

Firstly the role of drugs is evaluated in regards to pharmaceutical industry and economic interests involved in emphasizing the “medicalization” phenomenon viewed as a consequence of drug manufacturers promotional strategies directed to consumers and physicians.

The second chapter is dedicated to describing harmonization of regulation of drugs worldwide.

Moreover, the globalisation and neoliberal economic reforms and their impact to the access to pharmaceuticals are briefly analysed, as well as different initiatives to promote rational use and access to essential medicaments.

Finally some conclusions emerge in the light of the pharmaceutical sector situation; an analysis is put forth, and proposals are presented in order to improve drug usage in the interest of public health.

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1. INTRODUÇÃO

1.1 PAPEL ASSUMIDO PELOS MEDICAMENTOS E ALGUNS

DOS SEUS DETERMINANTES

Especialmente quando foi possível dar início ao progressivo avanço tecnológico que propiciou sua quimiosíntese industrial, intensificado, sobretudo, a partir da segunda guerra mundial e desde os seus primórdios subordinado à lógica de mercado, os medicamentos foram sendo utilizados de uma forma tal que, em grande medida, passaram a corresponder menos aos propósitos sanitários que aos da crença desmedida e acrítica nos seus poderes, prática que terminou por reforçar uma verdadeira “cultura da pílula”, dominante na sociedade moderna.

O questionamento a que cumpre dar realce é se, de fato, os medica-

mentos se constituem em instrumentos que oferecem, sempre, resultados positivos, cumprindo as promessas e/ou esperanças neles depositadas ou se, na verdade, uma série de outros condicionantes são indispensáveis para que, tanto no plano individual, como no coletivo, níveis desejáveis ou elevados de saúde venham a ser alcançados (Laporte, 1993). Não se pode, igualmente, obscurecer o fato de que muitas novidades não passam de reintrodução de fármacos preexistentes os quais passaram por alterações superficiais na sua fórmula e/ou embalagem (Barros, 1988).

O papel dos medicamentos, em razão das práticas abusivas em relação aos mesmos, tornou-se bastante controvertido (Tognoni, 1998). Uma gama complexa de fatores interfere para que se possam produzir percalços no 21

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INTRODUÇÃO

tratamento tal como ressalta editorial recente do British Medical Journal (BMJ), que efetua uma síntese e uma avaliação críticas das variáveis em jogo na cadeia terapêutica e suas falhas (Figueras, 2003).

Adicionalmente, vale lembrar que, na trajetória evolutiva da medicina moderna, foi se consolidando uma forma de visualizar e intervir no processo saúde e doença que privilegia uma abordagem mecanicista e reducionista sobre o que mais adiante teceremos maiores comentários. Como decorrência, paralelamente ao avanço das ciências biomédicas, foi sendo relegada a um segundo plano, quando não completamente abandonada, a visão do todo que é o homem, esse complexo de componentes biológicos, emocionais e sociais, sem cuja compreensão, torna-se impossível atuar eficazmente, se o propósito a ser alcançado é um bom nível de saúde, a cura plena das doenças ou o alívio efetivo dos sintomas (Barros, 1984; Barros, 2002b).

As estratégias de mercadização adotadas pelos produtores assumem

tanto formas consagradas de influência sobre prescritores e consumidores, como meios sofisticados, associados às recentes tecnologias da comunicação.

Em texto anterior, aludimos às antigas e às novas artimanhas da indústria farmacêutica, realçando o papel da internet até como agente de venda livre, mesmo de produtos que requerem prescrição (Barros, 1995).

Um estímulo importante para a consolidação de comportamentos

e valores que distorcem o efetivo papel dos medicamentos e atua favoravelmente no propósito de ampliar a demanda, além da publicidade direta ao consumidor (tema que é aprofundado no item 1.4), provém de matérias veiculadas na grande imprensa1 e que terminam induzindo o leitor ao consumo independente da prescrição (automedicação), assim como à

hipervalorização da tecnologia médica (vide item 1.5) (Cabral Nascimento, 2003).

Não há como negar os benefícios resultantes da pesquisa e do

desenvolvimento (P & D) de múltiplos fármacos ou de recentes avanços, por 1 Exaustiva e interessante avaliação desse tipo de material, inserido em veículos de grande penetração no público brasileiro concluiu que parte significativa das reportagens veiculava publicidade travestida de jornalismo, utilizando-se de dados científicos, mesclados com misticismo, metáforas, alegorias e imagens como estratégia mais que nada, comercial, ou seja, nas palavras da própria autora do trabalho, “com a articulação da autoridade moral da ciência a contextos simbólicos socialmente construídos...o discurso veiculado alcança migrar da condição de um simples produto para o de produtor de crenças, valores, desejos e padrões coletivos de procedimento”

(Cabral Nascimento, 2003).

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

exemplo, no campo da psicofarmacologia introduzindo agentes mais

potentes e dotados de menor capacidade de provocar efeitos adversos, minimizando os prejuízos pessoais e/ou sociais decorrentes dos transtornos mentais. Apesar desse reconhecimento, não se pode obscurecer a intromissão dos interesses em jogo e que atuam no sentido de ampliar essas eventuais conquistas, por vezes, para além do razoável.

Intervenções terapêuticas equivocadas, no entanto, seja no caso dos psicofármacos, seja em tantas outras aéreas, são bastante freqüentes, até mesmo em virtude do enfoque reducionista ou iatromecânico. A título de ilustração, pode ser citado o caso das depressões, nas quais a despeito de sua grande prevalência (quarto maior problema de saúde pública, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 40% dos seus portadores não procuram ajuda médica. E, entre os que a procuram apenas um quarto chega a um psiquiatra, sendo conhecido o fato de que a preferência dos clínicos recai sobre a prescrição de ansiolíticos, conseqüente ao diagnóstico mais óbvio de ‘transtorno de ansiedade’. Este, ainda que podendo fazer parte dos quadros depressivos, ao constituir-se em sintoma a que se outorga mais atenção, contribui para cronificar o quadro, dificultando o tratamento e piorando o prognóstico (Bueno & Mattos, 2001). Na Espanha, na década 1985-1994, o consumo total de antidepressivos sofreu um aumento da ordem de 247%. Os ISRS (inibidores seletivos de recaptação da serotonina), particularmente, modificaram, substancialmente o padrão de uso dos antidepressivos, sendo responsáveis por 71% do incremento total de antidepressivos monofármacos observado no país (Alonso, 1997)2.

São numerosos os estudos realizados que evidenciam, pelas razões as mais diversas e com múltiplas conseqüências de ordem econômico-sanitária, a irracionalidade no uso dos medicamentos. Entre outros determinantes, de fato agindo sinergicamente, subjacentes ao fenômeno mencionado, poderíamos realçar os seguintes:

2 Estudos vindos à luz em meados de 2003, incriminavam os ISRS à base de cloridrato de paroxetina como potencialmente capazes de induzir adolescentes ao suicídio, o que fez com que agências reguladoras dos EUA e do Reino Unido emitissem alertas sobre a segurança dos produtos em questão, ainda que os que defendem o seu uso argumentem que o emprego massivo por milhões de indivíduos, incluindo adolescentes e crianças, desde o começo da década 90, teriam prevenido suicídios, mais do que aqueles que os novos estudos sugeririam terem sido causados por essa classe de antidepressivos (Harris, 2003).

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INTRODUÇÃO

• Ausência de regulamentação ou do cumprimento da mesma, quando ela existe, no que respeita aos processos de autorização de novos produtos.

• Inexistência de mecanismos de controle mais rígidos em relação às práticas de comercialização e dispensação dominantes, mesmo quando já há disponível legislação adequada.

• Lugar privilegiado crescentemente ocupado pelos medicamentos,

tanto no interior dos serviços de saúde, quanto na prática de profissionais e usuários. Esse destaque guarda relação com componentes

simbólicos que associam os fármacos a resultados que ultrapassam suas potencialidades em termos farmacotécnicos3.

• Publicidade massiva, por parte dos produtores, utilizando as mais diversificadas e sofisticadas estratégias, com altos investimentos nas mesmas e que terminam sendo custeadas pelos consumidores,

sem que, em contrapartida, haja disponibilidade de outras fontes

de informação, particularmente para os responsáveis pela prescrição.

As farmácias têm um lugar importante, entre os elos que integram a cadeia de produção e utilização dos medicamentos, agentes que intermediam a dispensação e comercialização (Vide Figura 1), tendo, infelizmente, se transformado menos em órgãos a serviço da saúde que estabelecimentos comerciais. Neste contexto, os balconistas de farmácia continuam a desem-penhar, no Brasil, e em muitos outros países, o papel de prescritores atuando, assim, de forma importante para favorecer o incremento do uso inadequado dos medicamentos, para o que contribui, igualmente, a persistência de todo um conjunto de determinantes que fazem a população optar pelos medicamentos como fonte de saúde e pela farmácia como substituto dos serviços 3 O texto de Dupuy & Karsenty (1980) e, entre nós, o de Lefèvre (1991) discutem o tema de forma muito enriquecedora para a compreensão das funções extratécnicas que passaram a ser desempenhadas pelos medicamentos. No que diz respeito ao amplo conjunto de fatores em jogo na consecução do desejável uso racional de medicamentos, uma excelente síntese pode ser encontrada na publicação da Sobravime (2001), O que é uso racional de medicamentos? A partir de texto original elaborado pela “Acción Internacional para la Salud”

(AIS/LAC), o mesmo foi, em grande medida, ampliado por iniciativa, louvável em todos os sentidos, dos editores locais.

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de saúde e do médico (Barros, 1997). A observância de dispositivos legais –

como o que estabelece a atuação do profissional farmacêutico nos

estabelecimentos que despendam e comercializem medicamentos – há muito existentes, de certo poderiam contribuir para minimizar os malefícios decorrentes da forma como atuam as farmácias, mais que nada, postos de vendas da ‘mercadoria’ medicamento.

Figura 1 – Principais elos constitutivos da cadeia de utilização dos medicamentos No âmbito das farmácias, a partir de diferentes estímulos de que são alvo, os consumidores são induzidos a uma ampla aquisição e crescente uso de qualquer tipo de medicamento através da automedicação. Mesmo com a influência marcante de receitas prévias que se multiplicam, constata-se a venda livre de vasta gama de medicamentos, para o que se faz presente, em grande medida, a atuação prescritora dos próprios balconistas sem descon-siderar, ademais, a elevada proporção da oferta e consumo final classificada como sendo ‘automedicação’.

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INTRODUÇÃO

1.2 LESGISLAÇÃO, INCREMENTO DE CUSTOS EM P & D E

NOVIDADES TERAPÊUTICAS

Em outro texto de nossa autoria, efetuamos uma síntese histórica da trajetória evolutiva da indústria farmacêutica enfatizando, sobretudo, os feitos mais significativos da quimiosíntese industrial moderna, a partir das contribuições notáveis, entre tantas outras, de Paul Ehrlich (autor da teoria, segundo a qual pequenas moléculas orgânicas interagiam com as proteínas do corpo humano de forma similar ao que ocorria com a chave e a fechadura); Gehard Domagk (e seus estudos com corantes a partir dos quais, chegou–se às sulfonamidas); Alexander Fleming (o pioneiro da era dos antibióticos, mais adiante comentada, com sua descoberta casual das propriedades antibacteri-anas do fungo Penicillium notatum), e tantas outras descobertas cujo êxito fizeram alcunhar o período compreendido entre as décadas de 1940 e 1960, como a ‘idade de ouro’ da indústria farmacêutica (Barros, 1995)4.

A evolução da quimiosíntese farmacêutica moderna pode ser ilustrada a partir do que ocorreu no campo da antibioticoterapia. Algumas décadas antes da introdução dos fármacos de síntese, como os aminoglicosídeos, macrólidos (eritromicina), penicilinas de amplo espectro como a ampicilina e seus ésteres e a amoxicilina, tetraciclinas, cefalosporinas de diversas gerações, as propriedades terapêuticas da penicilina tiveram que esperar mais de 20 anos (a descoberta inicial de Fleming data de 1929), para serem confirmadas com os estudos clínicos realizados por Howard Florey e Ernest Chain, na Universidade de Oxford, em 1941, três anos antes do seu uso massivo para tratar feridos de guerra. Por esta mesma época, pesquisas de Selman Walksman, na Universidade de Rutgers, sobre a possibilidade de que outros esporos de origem natural tivessem propriedades antibióticas, conduziram à estreptomicina e à formulação das bases de um método

sistemático para chegar-se a novas substâncias com efeito terapêutico5. De fato, “la metodologia de selección por criba de Waksman y la técnica 4 Scherer (1997) chama a atenção para o fato de que “incluso en una fecha tan tardia como en los años treinta, el uso de métodos científicos para desarrollar nuevos medicamentos era infrecuente. Miles de años de experiencia habían servido para identificar muchas sustancias de origen natural que tenían propiedades terapéuticas, pero los remedios de charlatán también abundaban” .

5 Por esta época se chegou, também à descoberta da cloroquina, investigada, primeiramente, em meados da déca-da de trinta e liberada para experiências como antimalárico em 1943.

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empleada por Bayer para sintetizar y comprobar numerosas variantes moleculares orgánicas, aportaron a los fabricantes de medicamentos medios potentes para descubrir más medicamentos. Y en la mayoria de los casos, podían proteger estas nuevas sustancias con una patente y comercializarlas sin la competencia experimentada en el caso de la penicilina y la estreptomicina. Un antibiótico nuevo “de amplio especro”, llamado Aureomicina (clortetraciclina) fue comercializado a finales de 1948 por American Cyanamid y constituyó el primero de estos nuevos medicamentos milagrosos y patentados. Dicho antibiótico, además de otros nuevos, resultaron muy rentables para sus oferentes” (Scherer, 1997). Quatro anos depois da descoberta da estreptomicina, Burkholder, em 1947, descobre o cloranfenicol, muito bem acolhido, tanto pelo seu largo espectro como, especialmente, pela ação demonstrada sobre a Salmonella typhi, entusiasmo que, já nos primeiros anos da década seguinte, se vê bastante arrefecido ante a constatação do potencial efeito tóxico sobre a hematopoiese (descobre-se que esse novo antibiótico podia provocar anemia aplástica).

Cumpre lembrar que os antibióticos e quimioterápicos também

contaram em favor do seu prestígio e utilização crescentes com a premente necessidade de encontrar agentes que pudessem atuar contra doenças causadas por agentes microbianos, de grande prevalência, tendo representado, contudo, um enorme incentivo à sua produção, as descobertas que caracteri-zaram a era bacteriológica e o enorme prestígio de concepções que passam a privilegiar a teoria da unicausalidade . De fato, a presunção é a de que se havia alcançado, tal como ressalta Sayd (1999), realizar as aspirações do projeto médico-científico de então que se centrava no desejo de extinguir todas as doenças através do combate aos micróbios, de preferência na sua origem, antes mesmo que atingissem o homem.

A atração pelas expectativas de lucros crescentes, de certo representou um estímulo à intromissão no ramo farmacêutico de muitas empresas, particularmente nos Estados Unidos da América (EUA), o que se faz

acompanhar, nesse país, de uma ascensão continuada nos gastos demandados pela P & D. Estes passam de um montante estimado de US$ 50 milhões, em 1951, para US$ 378 milhões, em 1967, o que significa uma taxa média de crescimento anual de 12,6%. (Scherer, 1997). No caso dos produtos estudados nos 93 ensaios clínicos a que se referem as informações contidas 27

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INTRODUÇÃO

no Quadro I, o custo médio de uma autorização de comercialização,

incluindo os testes clínicos fracassados, atingira a cifra de US$ 48 milhões (de 1987) que ascendia aos US$ 96 milhões, ao somar-se à cifra anterior os custos da investigação pré-clínica (DiMasi et al. apud Scherer, 1997). Em um texto recente, Ugalde questiona a falta de transparência da indústria quanto aos métodos adotados para calcular o custo médio de desenvolvimento de um novo fármaco, sabendo-se, em todo caso, que as empresas têm muito a ganhar se conseguem apresentar custos de produção os mais elevados possíveis (o autor refere-se a estudos do Center for Study of Drug Development da Tuft University, publicado em novembro de 2001, no qual os mencionados custos atingiriam a casa dos US$ 800 milhões) (Ugalde, 2002)6. Não se pode, igualmente, esquecer que há um financiamento público importante em P & D. Estudo sobre 21 fármacos introduzidos no mercado dos EUA entre 1965 e 1992, com alta taxa de êxito terapêutico, evidenciou que 15

contaram com financiamento público (Henry, 2002).

Um dado que chama a atenção diz respeito à privatização das ativi-

dades de pesquisa nos EUA, cada vez mais entregues à responsabilidade de organizações privadas lucrativas, em substituição aos centros

acadêmicos (correspondia a 60%, em 1998, quando era 20%, em 1991)

(Henry, 2002). Nessas circunstâncias, cabia esperar fosse questionada a independência de empresas contratadas, quando da divulgação dos

resultados encontrados (Collier, 2002).

Ressalte-se a discrepância entre o número de produtos estudados e os que vão sendo introduzidos no mercado, bastando citar que tão somente em um ano – 1970 – nos EUA, 703.900 substâncias novas (de síntese ou

de origem natural) foram testadas em cultivos e em animais, das quais apenas mil evidenciaram interesse para prosseguirem rumo aos ensaios clínicos. Nas três etapas sucessivas desses estudos, uma proporção significativa de substâncias vão sendo postas de lado (vide Quadro 1, com dados

resultantes de uma amostra de 93 ensaios clínicos realizados entre 1970

e 1982) e entre as que terminam por entrar no mercado um número

importante não representam, de fato, inovações terapeuticamente significa-6 Estudo elaborado pela ONG Public Citizen conclui que o custo de desenvolvimento de fármacos novos que chegaram ao mercado, entre 1994 e 2000, oscilava entre US$ 71 e 118 milhões (Ugalde, 2002).

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tivas7 (Scherer, 1997). Calcula-se, na verdade, que, para lançar um ou dois produtos no mercado, faz-se mister investigar cerca de dez mil moléculas, trabalho em que se gastam entre dez e quinze anos (Anônimo, 2003j).

Quadro 1 – Mediana em meses da duração dos ensaios clínicos de novos fármacos e percentagem de abandono por fracasso, em 93 ensaios selecionados Taxa de abandono

Fases do Ensaio Clínico

Meses (Mediana)

por fracasso (%)

Fase I: O medicamento se administra a um número pequeno de

voluntários sadios para comprovar a absorção, metabolismo e

15,5

25

possível toxicidade

Fase II: O medicamento se administra, sob condições,

cuidadosamente controladas, a uns poucos e, em seguida, a

24,3

52

dezenas de pacientes que sofrem da doença que se quer tratar

Fase III: O medicamento se administra, seguindo o método

duplo-cego a duas amostras que podem incluir milhares de

36,0

36

pessoas portadoras da doença. Parelelamente se realizam testes

de toxicidade de longo prazo

Os motivos para o não prosseguimento da investigação de um novo

princípio ativo podem ir desde os efeitos secundários surgidos ou à falta de eficácia, até a toxicidade em animais ou razões comerciais.

Com graus distintos de rigor nas exigências impostas aos fabricantes, todos os países, especialmente os industrializados, autorizam novos produtos farmacêuticos, tão somente após avaliação crítica exaustiva, correlacionando riscos e benefícios. A legislação mais antiga e rígida, certamente, foi a implan-tada nos EUA8. Uma primeira Lei de Alimentos e Medicamentos, proibindo 7 Diversos estudos dão conta da numerosa fração dos chamados me-toos e foram por nós comentados em publicações anteriores (Barros, 1988; Barros, 1995), sendo particularmente elucidativos os realizados por Barral ( apud WHO, 1988a): entre 508 entidades lançadas como “novas”, no mercado mundial, entre 1975-1985, 398

não mereciam ser, assim, classificadas e apenas 35 (6,9%) estavam dotadas de nova estrutura e de maior eficácia terapêutica; ou pela FDA: somente 21% de um total de 1077 autorizações emitidas pelo órgão, puderam ser consideradas como “entidades moleculares novas” (Meyers & Moore, 1991); de igual forma, na Espanha, foram autorizados 269 “novos” produtos, na década 1977/1986, dos quais 5 mereceram ser catalogados como

“novidade terapêutica excepcional”, 19 foram considerados “importantes” e nada menos que 194 (72%)

“não trouxeram nenhuma melhora” (Perez,1988).

8 Quase uma década após a entrada em vigor de regulamentação mais estrita nos EUA, o Reino Unido, em 1971, toma medidas similares, no que é seguido, também, por Alemanha e França. Mais recentemente, a partir de meados dos anos 90, a União Européia (UE) deu passos crescentes na direção de uma uniformização da legislação comunitária, iniciada com as primeiras normativas européias de 1965, tanto quanto com respeito ao registro, como em relação a outros aspectos importantes da regulação farmacêutica, tema que é largamente abordado, no decorrer do presente texto.

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INTRODUÇÃO

a adulteração desses produtos quando comercializados entre os Estados9 data de 1906 e foi motivada pelas condições insalubres detectadas em funcionárias que embalavam carne. Apesar das normas já em vigor, no início dos anos 30, um excipiente – o dietilenglicol – agregado à fórmula de uma sulfamida, provocou uma centena de mortos. Em 1938, o Congresso aprova a Lei de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos que impede a venda de produtos farmacêuticos antes que os mesmos tenham sido submetidos ao crivo da FDA (Food and Drug Administration), agência que fora criada em 1930. O

renomado caso da talidomida e o surto de casos de focomelia na Europa (nos EUA, o produto havia sido utilizado apenas em pesquisa, tendo havido apenas 9 vítimas, frente às 8 mil ocorridas no velho continente) contribuem para o surgimento da Lei Kefauver-Harris, em 1962. A FDA tem seus poderes aumentados, os prazos para aprovação de novos fármacos se ampliam e passa-se a exigir dos fabricantes, provas, tanto de ‘eficácia’, como de

‘segurança’. Esta nova lei e, sobretudo, legislação posterior implicam altera-

ções importantes nos procedimentos de análise e ensaio dos medicamentos (antes de testado em humanos, os fabricantes devem comprovar que

realizaram testes de toxicidade, explicitando os passos que vão ser adotados nos ensaios clínicos, validade estatística, etc.). Com o tempo e experiência, a duração dos testes vai se ampliando, chegando a oito anos e meio na década de 80, quando era de pouco menos de cinco anos, nos anos 60 (Scherer, 1997). Dados para os anos 90 informam ser de 14 anos o tempo requerido para a introdução de um novo fármaco no mercado (Anônimo, 2003j).

Especula-se sobre o grau de contribuição, entre outros fatores

(inflação, suposição de que mais e melhores testes poderiam ajudar no con-vencimento dos médicos em relação à superioridade do novo medicamento) que proviriam da instauração de maiores exigências com respeito ao aumento de custos na P & D de novos produtos10. O fato é que após a entrada em vigor dos novos regulamentos detecta-se um declínio radical no número dos medicamentos novos aprovados, sendo bastante ilustrativos 9 No caso dos medicamentos, passa a ser indispensável que os mesmos se atenham às exigências da Farmacopéia americana.

10 Entre 1960 e 1961 e 1966 e 1970, os custos do desenvolvimento de um fármaco triplicaram ou se multiplicaram por seis, no Reino Unido e nos EUA, respectivamente. Uma fração importante deste incremento foi atribuida à nova legislação e suas exigências.

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

a esse respeito os dados sobre aprovações por parte da FDA, entre 1940 e 1990, sintetizados no Gráfico 1, adiante apresentado. Em resposta aos seus críticos, a FDA argumentou que, ao menos uma parte do declínio ocorrido fora proposital: a exigência de testes mais rigorosos visava dissuadir as empresas a desenvolver derivados de produtos conhecidos com modificações superficiais na molécula (a curva inferior do Gráfico 1, evidencia a quantidade muito menor de produtos que receberam, de parte da FDA, a caracterização de medicamentos dotados de grandes vantagens terapêuticas) (Scherer, 1997).

Gráfico 1 – Evolução dos fármacos novos aprovados pela FDA, entre 1940 e 1990

70

60

50

voseu

40

acos nm 30

de fáro 20

Númer

10

0

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Todos los fármacos nuevos

Los importnates

L.G.Thomas, professor da Universidade de Emory, nos EUA, propôs

que as diferenças encontradas, no plano internacional, no que respeita ao rigor legislativo quanto à segurança e à eficácia dos medicamentos, causaram efeitos importantes sobre a capacidade de competir, entre as principais empresas do ramo e, em conseqüência, sobre o comportamento das vendas no mercado estrangeiro (Thomas, 1996, apud Scherer, 1997).

Como conseqüência dos avanços do conhecimento científico, a indús-

tria farmacêutica foi se encaminhando para alterar os métodos adotados para 31

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INTRODUÇÃO

chegar a novos fármacos: de uma seleção ao azar se orientou mais e mais para esquemas mais racionais de trabalho, particularmente quando foi possível chegar a idéias consistentes sobre o funcionamento específico de determinadas proteínas corporais (enzimas) e a sensibilidade das mesmas quando se lhes punha em contacto com entidades químicas para as quais elas eras receptivas (neurotransmisores e o conhecimento dos agonistas e antagonistas). A nova estratégia metodológica adotada na caça a novos agentes terapêuticos (a partir da qual, surgiram fármacos como os antagonistas H2 da histamina, cimetidina, ranitidina) e os bloqueadores – adrenérgicos (propanolol) se baseia nas etapas a seguir enumeradas:

• Inventário dos componentes e mecanismos celulares sobre os quais se pretende atuar.

• Síntese química de compostos concebidos com vistas a provocar os efeitos específicos desejados.

• Constatação da atividade de novo princípio ativo, o que inclui a possibilidade de efetuar previsões quanto à atividade terapêutica

(Meyer, 1986).

Mais recentemente, foi possível valer-se dos progressos da informática precedendo os ensaios experimentais, tanto in vitro como in vivo, de uma análise da relação estrutura versus atividade ótima, a chamada QSAR –

Quantitative Structure-Activity Relationship. Por outro lado, as potencialidades de inovações terapêuticas a partir da manipulação genética ou da clonação gerando grandes proteínas que venham a interferir nos mecanismos reguladores fisiológicos ou a corrigir defeitos congênitos dos mesmos se constituem, ainda, mais hipóteses que realidade, com expectativas que, por mais que passíveis de se verem realizadas, a médio e longo prazos, via de regra, têm sido amplificadas pela mídia.

Vale, ainda, a pena comentar, no que respeita aos itens de despesa das empresas que a mesma se orienta, em maior medida, para gastos com publicidade e administração do que para P & D. Esta evidência – retratada no Quadro 2 – põe por terra o argumento dos fabricantes em defesa dos altos 32

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

preços que sempre querem impor aos seus produtos, de que necessitam recompor os enormes investimentos feitos em investigação de novos medicamentos. O estudo, feito pela organização de consumidores Families US dá conta de que, no total, nove grandes empresas dos EUA teriam gasto, em 2001, US$ 45, 4 bilhões em outras atividades, ao passo que destinaram US$

19,1 bilhões à investigação ( Families US, 2003). Outros estudos reforçam esses dados quando dão conta do incremento da ordem de 40% ao ano dos gastos em publicidade, nos EUA, coincidindo com a liberalização nas normas relacionadas à propaganda direta junto aos consumidores (vide item 1.4). Além do mais, segundo Fortune, no ano 2000, as empresas farmacêuticas teriam destinado 30% do seu faturamento à administração e marketing e apenas 12% à P & D (Ugalde, 2002).

Quadro 2 – Porcentagem de dispêndios realizados, em 2001, por nove empresas farmacêuticas em diferentes itens de despesa, em US$

Gastos com mercadização,

Empresa

Gastos com P & D

publicidade e administração

Merck

13

05

Pfizer

35

15

Bristol-Meyers-Squibb

27

12

Abott

23

10

Wyeth

37

13

Pharmacia

44

16

Eli Lilly

30

19

Schering-Plough

36

13

Allergan

42

15

Fonte: Families USA

Por outro lado e reforçando o que se vem comentando, nos EUA, o

pessoal que trabalha na indústria, de acordo com estudo feito pela Boston University School of Public Health, vem aumentando nos setores responsáveis pela comercialização (32.000 a mais em 2000, em relação a 1995); neste último ano, 39% dos empregados se situavam na área de comercialização, principalmente, representantes de vendas, 22% em P & D, 26%, na produção e 11% na administração (Anônimo, 2002f ).

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INTRODUÇÃO

Sejam quais forem os argumentos ou queixas dos produtores, seja em relação à rigidez regulamentadora, seja com respeito aos dispêndios maiores ou menores feitos na P & D, os dados disponíveis evidenciam taxas de lucratividade invejável, superando outros setores industriais. Tal é o que se demonstra no Gráfico 2.

Gráfico 2 – Industria farmacéutica vs 500 compañias Fortune Rentabilidad 20%

18%

16%

14%

12%

esos

10%

8%

los ingr

6%

4%

Utilidad como % de

2%

0%

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Certamente, não se pode questionar o fato de que o desenvolvimento de um novo fármaco, nas várias etapas requeridas, da pesquisa básica até que se chegue a um produto clínica e comercialmente prometedor é um procedimento complexo, demandante de altos investimentos e de largo período de tempo. No contexto deste procedimento, podem ser detectados obstáculos (brechas), que podem, inclusive, cercear etapas posteriores de desenvolvimento. A Figura 2 mostra, esquematicamente, alguns desses obstáculos e as etapas de P & D onde os mesmos ocorrem.

34

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

Figura 2 – Brechas possíveis no processo de desenvolvimento de um fármaco Investigación básica

Investigación Preclínica

Investigación Clínica

Postmarketing

Ciencia baseada en la

Investigación aplicada para

Fases I, II e III

Supervisión, detección

curiosidad para aumentar

validar fármacos potenciales,

de los estudios clínicos,

de problemas,

el conocimiento de una

incluyendo le optimización

biodisponibilidad,

producción y distribución,

enfermedad

de compuestos líder, síntesis,

producción a mayor

marketing, etc.

incluyendo la identificación

dosificación, estudios de

escala y controles

de diarias terapéuticas y

estabilidad, y studios de

Brecha 1

Brecha 2

reglamentarios.

Brecha 3

Pacientes

compuestos líder

toxicología y seguridad.

La investigación básica

Medicamentos potenciales

Medicamentos nuevos o ya

se publica pero la investigación

validados no pasan a la fase de

existentes no llegan al paciente

preclínica no se inicie.

desarrollo clínico por decisiones

(problemas de registro, producción

estratégicas de las empresas.

insuficiente, precios elevados o

falta de adaptación

a las condiciones locales).

Fonte: : Anônimo, DND (Drug neglected diseases (MSF), 2001.

Tradicionalmente, o setor público, em especial através dos centros universitários tem inserção na etapa da pesquisa básica dos fármacos, concentrando-se no setor privado – que para isto dispõe dos recursos financeiros, infra-estrutura e capacidade de gestão e definição de suas prioridades

– o seu desenvolvimento e transformação em produto acabado. Por isto mesmo, de fato “no se puede confiar en la industria farmacéutica multinacional para que desarrolle las medicinas necesarias para tratar las enfermedades que afectan a los pobres del mundo. Los gobiernos son finalmente responsables de garantizar que las necesidades sanitarias de la población se satisfagan y deben tomar medidas si el sector privado o el mercado falla. La crisis actual en la investigación y desarrollo de enfermidades olvidadas11 se debe no sólo al fallo del mercado, sino también al fallo de la política pública” (Anônimo, 2001).

As exigências das agências reguladoras, a exemplo da FDA ou da EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) têm, de fato se incrementado, o que, de forma sintética, pode ser apreendido no Quadro 3.

11 A conceituação e considerações sobre o tema são feitas no item 3.7

35

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INTRODUÇÃO

Quadro 3 – Exigências ampliadas dos organismos reguladores na P & D de novos fármacos

O Número de pacientes , no caso da FDA, passou de 1.321, em 1980 para 4.237, em 1995

O número de procedimentos por paciente (ensaios nas suas três fases) aumentou de 1000, em 1992, para 161, em 1997

O número de ensaios clínicos requeridos para evidenciar ‘eficácia’ e ‘segurança’ deu um salto de 30, em 1980, para 80, em 2000

A complexidade crescente amplia a duração cronológica dos ensaios Fonte: Anônimo, 2003j.

1.3 O PRESCRITOR, ALVO PRIVILEGIADO DAS

ESTRATÉGIAS PROMOCIONAIS

Contar com informações confiáveis, isentas, isto é, fundamentadas em dados científicos que contemplem, objetivamente, as vantagens e desvanta-gens dos produtos farmacêuticos, é de fundamental importância para a existência da boa prescrição e uso adequado dos mesmos. A necessidade de atualização, paralela a não disponibilidade de tempo hábil para dar conta da mesma, vem sendo, de alguma maneira, suprida com sites na Internet e boletins terapêuticos, vários deles acessíveis por via eletrônica. A qualidade da informação ofertada tem merecido reparos, sobretudo no caso daquela dirigida ao grande público e versando seja sobre questões de saúde, em geral, seja sobre medicamentos, em particular (vide itens 1.4, 2.9 e 3.5 deste documento).

A despeito da diversificação de instrumentos e de destinatários das atividades promocionais dos produtores de medicamentos, o médico continua sendo o alvo principal das mesmas em virtude do papel da prescrição, seja ou não de produtos que a requerem, sabendo-se do caráter multiplicador da receita e da peculiaridade da ação do médico como grande agente inter-mediador entre o setor industrial e os consumidores. Mais recentemente, estes últimos, conforme se comentará mais adiante, vêm merecendo um incremento da atenção dos fabricantes.

No caso do Brasil, apesar de legislação mais estrita, para controle da propaganda (Resolução RDC102, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que entrou em vigor em junho de 2001, na prática, não 36

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

há mudanças visíveis. A esse respeito bastaria citar o que continua a ocorrer no que se refere à qualidade dos anúncios em revistas médicas ou às violações ao que estipula a mencionada Resolução, detectadas por monitorização implementada. Avaliação exaustiva sobre o primeiro tema detectou a persistência de lacunas e tendenciosidades no teor dos mencionados anúncios.

Publicados em três conceituadas revistas, causa preocupação a freqüência com que não se incluíram informes sobre reações adversas, contra-indicações e advertências (Barros, 2002a). Comportamento similar, aliás, foi por nós verificado em um outro estudo no que se efetuou um cotejo daquilo que se declarava, para os mesmos produtos, em manuais usados habitualmente por médicos brasileiros e dos EUA. O “guia terapêutico”, de uso mais frequente no dia a dia dos prescritores brasileiros, continua sendo o DEF (Dicionário de Especialidades Farmacêuticas). O estudo comparou as informações disponíveis no DEF, para produtos campeões de vendas, com aquelas

presentes no PDR (Phisicians’ Desk Reference e USP-DI (Drug Information for the Health Care Professional). As discrepâncias encontradas são significativas, particularmente no que respeita a ‘reações adversas’, ‘contra-indicações’ e ‘interações’. No DEF, não constavam, mais freqüentemente, alusão aos ‘efeitos adversos’ e ‘mecanismos de ação’, inexistentes em 50% dos produtos avaliados. Esse comportamento, considerando que quase todos os produtos são fabricados pelas mesmas empresas (multinacionais), corrobora a idéia de que há um duplo padrão de conduta dos fabricantes, conforme o país ou de acordo com a existência ou não de maior rigor na regulamentação existente ou no grau de cumprimento efetivo da mesma (Barros, 2000).

Ainda a respeito do Brasil e sobre material publicitário dirigido a médicos, estudo feito no Rio Grande do Sul, analisou peças de propaganda, sendo 71

folhetos avulsos, 46 anúncios em revistas não científicas de informação médica e 10 monografias avulsas de produtos específicos. Os argumentos mais utilizados no material avaliado eram com maior freqüência relacionados à ‘eficácia’, ‘segurança’, ‘comodidade posológica’, ‘rapidez de ação’ e ‘alta tolerabilidade’. Além de argumentos textuais, as propagandas lançavam mão de recursos gráficos e slogans de impacto. Daí a comparação de antibióticos com aviões em batalha, a associação da terapia de reposição hormonal a

‘mulheres bonitas e felizes’ e a terapia anti-hipertensiva com idosos ‘joviais’ e

‘ativos’ o que ilustra, de maneira exemplar, a estratégia adotada. Os autores, 37

Politicas Farmaceuticas OK 8/10/04 11:12 AM Page 38

INTRODUÇÃO

tanto quanto nos estudos por nós realizados, tomaram como referencial as recomendações da OMS, assim como as da FDA e da IFPMA

(INTERNATIONAL FEDERATION OF PHARMACEUTICAL

MANUFACTURERS ASSOCIATION), todas preconizando que as pro-

pagandas de medicamentos devem apresentar o mínimo de informações importantes para orientar a prescrição. A maior parte das peças publicitárias da amostra analisada descumprem as recomendações referidas, estando por isto mesmo passíveis de enquadramento nas punições previstas na própria legislação brasileira (Pizzol, 1998).

O dispêndio promocional com estratégias dirigidas aos médicos tem

privilegiado os propagandistas e o patrocínio de congressos e distribuição de amostras grátis e de brindes. Algumas instituições, no entanto, (caso da Chicago Medical School, por exemplo), vêm tentando reduzir ou eliminar sua dependência para com patrocínios comerciais; cresce a preocupação sobre os limites – aparentemente, tênues, por vêzes – entre as atividades

‘educativas’ e as ‘promocionais’ (Moynihan, 2003). De todo modo, os dispêndios mencionados se voltam, de forma importante, para custear anúncios veiculados nas revistas médicas. A qualidade desses anúncios tem sido objeto de avaliação de diferentes estudos, alguns dos quais foram anteriormente comentados. Há uma verdadeira relação simbiótica, ainda que desigual e sujeita a abusos, entre a indústria e os editores das revistas médicas, cujo conteúdo deveria estar a serviço da saúde pública e não dos interesses da indústria farmacêutica ou dos proprietários das publicações mencionadas (Astrid, 2002).

A indústria farmacêutica, sobretudo as grandes empresas, vem se

valendo das teses do movimento da chamada ‘medicina baseada em evidências’, com a valorização outorgada aos ensaios clínicos para incrementar os argumentos publicitários em favor dos seus produtos. Os resultados dos ensaios clínicos, com investimentos ao alcance tão somente de algumas empresas, essenciais para respaldar a eficácia do produto e sua conseqüente aceitação pelo prescritor, vêm se transformando em mais uma estratégia a ser seguida como parte da competição cada vez mais selvagem em busca das preferências por parte do médico.

Pesquisadores espanhóis fizeram uma avaliação de anúncios de anti-

hipertensivos e hipolipemiantes, publicados em seis importantes revistas 38

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médicas e que contivessem, no mínimo, uma referência bibliográfica como argumento utilizado para realçar as qualidades do produto. Foram encontrados 264 e 23 anúncios, para produtos indicados, respectivamente, para tratamento da hipertensão e da hipercolesterolemia. No total, foram detectados 125 apelos publicitários que pretendiam apoiar-se nas referências bibliográficas apresentadas, das quais 79 provinham de publicações enquadradas nos índices internacionalmente aceitos, como sendo de alto impacto. 102 das referências avaliadas se relacionavam a ensaios clínicos.

Quase metade dos apelos publicitários analisados não tinham o pretendido respaldo nas referências, mais freqüentemente devido ao fato de que os pacientes incluídos no slogan do anúncio, não correspondiam àqueles grupos que fizeram parte do estudo clínico. Os autores concluem que os médicos devem ter cautela em relação aos anúncios que proclamam a ‘eficácia’,

‘segurança’ ou ‘conveniência’ de um produto, mesmo que os mesmos

se façam acompanhar de referências bibliográficas a ensaios clínicos randomizados publicados em revistas respeitáveis e pareçam fundamentar-se em evidências consistentes. (Villanueva, 2003).

A inclusão de relatórios de ensaios clínicos nas revistas é bastante valorizada pela indústria, na medida em que se constitui em instrumento para realçar as qualidades do produto, preferindo-se optar por publicações que gozam de renome no meio médico. Há evidências de que, no caso de resultados negativos, esses aparecem, mais freqüentemente, tempos depois do lançamento do produto, tendo se constatado iniciativas legais por parte das empresas para cercear a iniciativa de pesquisadores independentes de trazer a público resultados negativos. Cabe, ainda, lembrar que, ensaios patrocinados pelas empresas, com mais freqüência tendem a salientar resultados positivos (Collier, 2002). De todo modo, qualquer que seja sua origem, ensaios com resultados positivos, tal como ressalta Collier, em artigo recente, contam com maior probabilidade de serem selecionados para apresentação em eventos científicos, prontamente publicados, de preferência em revistas que se sabe desfrutam de grande número de leitores, são publicados em versão integral, estão no idioma inglês e merecem citação em artigos que tratam de temas correlatos (Collier, 2002). É importante, de todo modo, refletir que, nem sempre a existência de ‘ensaios clínicos’ representa um sinal verde para dizer da “validade científica” ou da “evidência elevada”, respaldo buscado e eceito, 39

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sem maiores críticas, tanto por parte de médicos, como por parte de autoridades reguladoras. Urge esclarecer que existem ‘ensaios clínicos’ que deixam a desejar em termos de protocolo experimental ou que falam, de fato, em

“eficácia” vinculada a parâmetros que, ao final, não apresentam relevância clínica. Vem bem a propósito do tema, as GPP (Good Publication Practices), mais adiante comentadas e a revisão efetuada por Lexchin et al.e publicada em número recente do BMJ em que se infere que os resultados de pesquisas financiadas pela indústria tendem, com maior probabilidade a favorecer o produto da companhia patrocinadora (Lexchin, 2003).

As evidências de assimetria no teor do que comunicam pesquisadores

– na condição de formadores de opinião – em revistas médicas e ao falar, diretamente, para colegas, são enfatizadas por editorial assinado incluído em número recente do BMJ, no qual, igualmente, se chama a atenção para documento divulgado pela European Federation of Pharmaceutical Companies. Neste documento, sem consistência científica nos argumentos e dados expostos, diz-se que, para vinte doenças (entre elas, demência, hepatite C, artrite reumatóide, asma, alguns tipos de neoplasias), os tratamentos disponíveis não estão sendo utilizados, negando-se aos pacientes acesso a intervenções terapêuticas significativas em virtude de diagnósticos precários, desconhecimento do fármacos eficazes por parte dos pacientes e contenção estrita de gastos pelos sistemas de saúde; para cada doença, sintomaticamente, só se faz referência aos estudos com resultados positivos, inexistindo revisão sistemática para nenhuma das vinte condições nosológicas listadas (Liberati, 2003).

Os Guias ou roteiros para a prática clínica têm, igualmente, merecido a atenção em virtude da vinculação detectada entre seus autores e a indústria farmacêutica. Estudo publicado pelo JAMA (Journal of American Medical Association) e realizado pela Universidade de Toronto indica que uma fração significativa de autores dos mencionados Guias trabalharam ou foram consultores da indústria. Sabe-se que o uso dos referidos Guias pelos clínicos é cada vez maior, sendo utilizados para respaldar decisões diagnósticas e terapêuticas. Este tipo de publicação se propõe a sintetizar as evidências científicas sobre determinadas patologias, apresentando uma série de recomendações práticas. Questionários foram enviados a 192 autores de 44 Guias de Prática Clínica relacionados a doenças comuns do adulto e 40

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referendados por sociedades científicas dos EUA e européias, publicados entre 1991 e 1999. 52% dos autores (100) responderam ao questionário, estando vinculados a 37 dos 44 Guias estudados. Concluiu-se que

87% dos autores mantinham algum tipo de relacionamento com empresas farmacêuticas, sendo que 57% contavam com apoio financeiro para suas pesquisas e 38% haviam trabalhado ou atuado como consultores das

empresas referidas. Ademais, 59% entretinham relação com laboratórios fabricantes de fármacos incluídos nos seus respectivos guias (Choudhry, 2002).

O Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, em 2001,

divulgou, em nome dos editores de treze revistas médicas internacionais de renome, documento em que se manifestam preocupados com a ameaça

à objetividade com que estariam sendo concebidas investigações clínicas, recrutados seus participantes e analisados e comunicados os resultados.

Declaram que, na condição de editores “se opõem, firmemente, aos contratos que negam aos pesquisadores o direito de examinar, independentemente, os dados ou a apresentar manuscrito para publicação sem obtenção prévia de consentimento por parte do patrocinador. Estes contratos, não somente põem por terra a estrutura da indagação intelectual que têm impulsionado a investigação clínica de alta qualidade, mas, igualmente, fazem com que as revistas médicas participem em uma possível divulgação equivocada, uma vez que o artigo publicado, talvez não revele a amplitude com que os autores careciam do poder de controlar a realização do estudo que leva seus nomes 12

(Davidoff, 2001). Nessa mesma linha, se manifestaram os editores de quatorze revistas da área da neurologia, ressaltando que os manuscritos apresentados às suas revistas se constituem propriedade intelectual dos autores e não dos patrocinadores do estudo, agregando que “a liberdade acadêmica inclui o direito dos autores a ter acesso a todos os dados obtidos em seu estudo, revisá-los, fazer análises com independência dos mesmos e publicá-los com base em suas próprias decisões e não nas do patrocinador financeiro”

(Dobson, 2002).

12 A íntegra do documento, publicado simultaneamente, nas treze revistas, é reproduzida no Apêndice e pode ser, igualmente, acessada na página web do International Committe of Medical Journal Editors,

www.icmje.org/sponsor.htm

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INTRODUÇÃO

Há pouco, um comitê que reunia editores de revistas médicas,

pesquisadores e representantes da indústria propôs diretrizes (GPP)13 e princípios éticos a serem seguidos quando da publicação de ensaios clínicos financiados pelos produtores. Tinha-se em vista dois temas básicos: a tendenciosidade das publicações e o relacionamento entre as companhias e os pesquisadores acadêmicos. Além do caráter voluntário na aderência às mencionadas regras (entre 75 empresas que tinham recebido informe sobre as GPP, apenas seis as respaldaram), Singh ressalta o fato positivo de ter sido contemplado, pela primeira vez, o problema do papel dos escritores médicos profissionais, utilizados como instrumentos facilitadores da publicação dos ensaios (Singh, 2003).

1.4 A PROPAGANDA DIRETA AOS CONSUMIDORES

Os objetivos da publicidade farmacêutica – atrair o máximo de

compradores para o produto – ao dirigir-se a potenciais usuários que não estão dotados da capacidade crítica para discernir a correlação risco benefício, sobretudo devido à fragilidade oriunda da condição de enfermos, terminam por cumprir-se, a despeito do diferencial que haveria de estabelecer-se entre a propaganda de medicamentos e a de outros produtos.

Afinal, além dos problemas apontados, estamos diante de um produto cuja ingestão pode acarretar malefícios em lugar de, ou concomitantes a eventuais benefícios.

Certamente, a indústria farmacêutica não apenas vende produtos, mas, de forma crescente e significativa, “vende” informação sobre eles. Cada vez mais será verdadeira a suposição de que as empresas que contarem com canais digitais modernos de comunicação, em tempo real, gozarão de crescente domínio sobre os mercados globais e sobre o relacionamento com consumidores. É igualmente verdade que, de forma habitual, o alvo preferencial da publicidade farmacêutica tem sido – e, mui provavelmente, continuará sendo ao longo do tempo – o médico, responsável legal pela prescrição. É preocu-13 Maiores detalhes das diretrizes propostas podem ser obtidas em www.gpp-guidelines.org

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pante, contudo, constatar a utilização crescente da Internet para disseminar propaganda para os consumidores, muitas delas assumindo uma forma

menos explícita já que tentam dar a impressão de que são instrumentos educativos ou de informação, objetivando promover a saúde. Já em 1996, diversas empresas, a exemplo da Ciba, Lilly, Genetech, Hoeschst Marion Roussell e Pfizer criaram Home pages14. Às vezes são disseminados boletins eletrônicos que fornecem cobertura de conferências internacionais sobre doenças para as quais os patrocinadores dispõem de fármacos específicos.

Informe recente, produzido pela Sociedad Española de Informatica de la Salud, explicita que metade das páginas web que brindam informações médicas não cumprem com as exigências mínimas esperadas, tais como identificação dos autores, clareza nas fontes utilizadas e a recomendação de que as decisões passem pelo crivo do profissional médico (Sandoval, 2002).

Inquérito realizado pelo rede Health on the net (HON) evidenciou que 43%

dos entrevistados afirmaram fazer uso da Internet em busca de uma segunda opinião sobre os diagnósticos; um percentual bem maior (81%) faz uso da rede para obter informação sobre fármacos e 13% os adquirem por essa via.

Em relação aos médicos incluídos no estudo, quase 72% recomendavam páginas web aos seus pacientes e 85% deles utilizam essa fonte para informar-se sobre fármacos. 9% dos profissionais referidos responderam que

efetuavam compras de medicamentos através da Internet (Sandoval, 2002).

Chama a atenção a inclusão de produtos que demandam prescrição

médica nessa nova modalidade de propaganda. Nos anos 1980, tem início, nos Estados Unidos, a discussão sobre a pertinência da divulgação para o grande público de anúncios desses medicamentos. Entre os argumentos a favor estavam os seguintes:

• há uma crescente demanda de informação por temas relacionados à saúde;

• a promoção, diretamente aos consumidores, a respeito de novas

alternativas terapêuticas, serviria de estímulo para a busca de auxílio 14 No Apêndice reproduzimos a página Web inicial – Info Cardio - disponibilizada pelo laboratório Merck, no Brasil, em princípio, destinada a profissionais de saúde cadastrados.

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INTRODUÇÃO

médico para doenças as quais, sem o uso desse recurso, ficariam sem tratamento;

• esta é uma maneira pela qual pode-se dispor de consumidores melhor informados.

Em inquérito realizado pela FDA, no qual foram entrevistados 1.200

adultos, a opinião majoritária foi a de que os anúncios contribuíam para o melhor cumprimento da prescrição e permitiam um melhor relacionamento com o médico (Anônimo, 1998c).

Os gastos da indústria com a propaganda direta ao consumidor, nos

EUA, chegaram a US$ 2.5 bilhões em 2000 (no ano anterior havia sido de US$ 1.8 bilhão), tendo mais da metade desse dispêndio se direcionado a anúncios veiculados pela televisão, devendo ser ressaltado que os produtos anunciados demandavam prescrição (os anúncios na TV sofreram um

incremento de 27% de um ano para o outro). O Quadro 4 apresenta dados sobre alguns medicamentos objeto de publicidade nos EUA em 2000.

Quadro 4 – Principais produtos objeto de publicidade direta nos EUA em 2000