Políticas farmacêuticas a serviço dos interesses da saúde por UNESCO - Versão HTML

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Gasto em

Vendas

Variação em

Produto

publicidade

(US$ milhões)

relação a 1999

(US$ milhões)

Vioxx‚ (rofecoxib)

160,8

1.518,0

+ 360,7

Prilosec‚ (omeprazol)

107,5

4.102,2

+452,6

Clarytin‚ (loratadina)

99,7

2.035,4

+ 263,9

Paxil‚ (paroxetina)

91,8

1.808,0

+ 355,8

Zocor‚ (simvastatina)

91,2

2.207,0

+ 401,0

Viagra‚ (sildenafil)

89,5

809,4

+ 191,5

Celebrex‚ (celecoxib)

78,3

2.015,5

+ 739,9

Flonase‚ (fluticasona)

73,5

618,7

+ 109,1

Allegra‚ (fexofenadina)

67,0

1.120,4

+ 382,3

Fonte: Scrip, 2001.

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

As informações expostas no Quadro 4 são coincidentes com dados

existentes para o ano de 2000 e mostram que, nos EUA, a publicidade concentrou 40% dos gastos sobre dez fármacos, especialmente sobre produtos novos, caros, de uso crônico e por grandes grupos populacionais (no caso, se destinavam a alergia, úlcera, ansiedade, obesidade, artrite, impotência e hipercolesterolemia) (Mintzes, 2002a).

Os resultados objetivos do investimento são evidenciados pelo aumento das vendas observado, justamente, para os 50 medicamentos mais anunciados, responsáveis por 47.8% do incremento das vendas no varejo15 (Findley, 2001). Um outro estudo dá conta de que a propaganda de medicamentos que requerem prescrição, dirigida aos consumidores teve um incremento de 212% entre 1996 (quando representavam 9% do total gasto em atividades promocionais) e 2000 (passa a representar quase 16%). O Gráfico 3 oferece uma boa idéia da ascensão dos gastos em questão. Em todo caso, o dispêndio com a promoção de medicamentos sob prescrição, direcionada aos

profissionais de saúde, persiste absorvendo mais de 80% dos gastos totais o que leva à conclusão de que as estratégias de mercadização orientadas para os consumidores, apesar do seu incremento, continuam tendo um caráter complementar, além de se concentrarem em uns poucos produtos, em geral, recentes ou que não sofram, ainda, a competição de genéricos (Rosenthal et al., 2002). Para estes autores, os prejuízos potenciais das mencionadas práticas seriam uma prescrição inadequada, induzida pelas demandas equivocadas dos pacientes e o desperdício de tempo dos médicos ao ter que explicar as razões pelas quais aquele produto determinado não seria o mais apropriado.

15 Grandes empresas elevaram seus gastos com propagandas para os consumidores, nos EUA a exemplo do Merck ou do Pfizer que gastaram mais que o dobro em 2000 em comparação a 1999. As empresas farmacêuticas patrocinaram 314 mil eventos “educativos” em 2000 (em 1999 haviam sido 280 mil e, em 1993, 70 mil) (Findlay, 2001).

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INTRODUÇÃO

Gráfico 3 – Tendência dos gastos em propaganda direta-ao-consumidor/EUA, 1994

a 2000

3000

2500

ars)

FDA guidelines released

2000

1500

1000

Spending (millions of doll

500

0

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Year

Fonte: Rosenthal, 2002.

Deficiências importantes têm sido documentadas quanto à propagan-

da de produtos não sujeitos à prescrição. Tal é o caso do apelo publicitário emitido em emissoras de rádio do Rio Grande do Sul, Brasil, em avaliação realizada por Heineck em relação a 250 propagandas veiculadas durante um trimestre e em que 39% ressaltavam a ausência de riscos, proclamando a inexistência de contra-indicações perpretando um verdadeiro bombardeio publicitário. Apresentam-se soluções mágicas, tal como conclui a autora, para problemas que, na verdade, são de natureza nutricional e/ou psicossocial, inerentes à sociedade atual, como é o caso das propagandas de produtos para emagrecer ou indicados para problemas estomacais ou para esgotamento físi-co e mental, além de existir omissão de informações quanto a cuidados a serem observados, reações adversas, contra-indicações, ferindo, frontalmente, legislação em vigor (Heineck, 1998).

Avaliando 437 reportagens sobre medicamentos e saúde, publicadas

em jornais e revistas brasileiros de grande circulação, entre 1970 e 2000, Cabral Nascimento (2003) realizou uma interpretação dos discursos, sentidos e representações nelas contidos. São identificadas três estratégias adotadas na consecução do bem-estar e saúde, alcançáveis em agentes exteriores àqueles que sofrem:

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POLÍTICAS FARMACÊUTICAS: A SERVIÇO DOS INTERESSES DA SAÚDE?

• de forma hegemônica, o discurso da mídia escrita afirma que a

farmacologia, apoiada na biologia e na química, oferece métodos aptos a enfrentar as doenças e brindar saúde e bem-estar a todos aqueles que se dispuserem (e contarem com meios econômicos para tanto) a pagar por suas fórmulas;

• a referência aos hábitos de vida ocupa, também, um lugar respeitável na mídia, sendo a manutenção da saúde e a cura associados à transformação de hábitos do dia a dia (indo de hábitos alimentares, de

postura, atividade física, até relações familiares e no trabalho e respostas emocionais ante os percalços da vida);

• em um lugar bastante secundário, surge nos discursos das reportagens analisadas a participação da estrutura socioeconômica e cultural (crise econômica e de valores, com o individualismo e consumismo, competição e exclusão social a ela inerentes, se encontrariam na raiz do sofrimento, isolamento, doenças e ruptura dos elos da solidariedade social).

Inquérito realizado com 1872 telespectadores em relação a anúncios por eles visualizados, 70% afirmou que pouco ou nada tinham aprendido sobre o problema específico de saúde que demandava tratamento, enquanto que 59% acreditava que passaram a conhecer pouco ou nada a respeito do produto anunciado; um outro estudo constatou que, ao passo que muitos anúncios forneciam dados sobre o nome do produto e sobre os sintomas da doença para a qual se destinava, mui poucos tentavam informar o paciente sobre a taxa de êxito do tratamento, duração do mesmo ou sobre alternativas terapêuticas, incluindo mudanças comportamentais que poderiam contribuir para o usufruto de melhores níveis de saúde (apud Wolfe, 2002).

Discrepando dos dados antes apontados, inquérito realizado, em 1999, concluiu que 90% das pessoas que consultavam webs médicas se consideravam capacitadas para manejar seus problemas de saúde16.

16 O inquérito foi realizado por American Demographics (apud Lama, 2000a).

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INTRODUÇÃO

Um outro país em que está permitida a propaganda de medicamentos

orientada, diretamente, para os consumidores, é Nova Zelândia (o tema foi objeto de consideração, igualmente, por Austrália e África do Sul, não tendo sido autorizada, nesses países). Resultado de inquérito realizado com médicos gerais, manifesta que mais de 3/4 dos 1611 profissionais, que responderam o questionário, informavam que os pacientes, freqüentemente demandavam produtos anunciados e que não eram os mais adequados para eles. 12% dos entrevistados opinaram que a propaganda direta poderia ser útil como instrumento educativo a respeito dos riscos e benefícios de fármacos sujeitos à prescrição. Essa opinião não é compartilhada por professores vinculados às quatro escolas médicas do país que, faz pouco, emitiram comunicado conjunto em que afirmam que o tipo de propaganda

mencionada não oferece informação objetiva quanto aos riscos, benefícios ou alternativas que venham ajudar os pacientes a participar nas decisões relativas aos cuidados à saúde (Burton, 2003a).

As expectativas de incremento de utilização da Internet, como alternativa para compra, não deixam de causar preocupação: estima-se que, no ano 2005, a venda de medicamentos e produtos relacionados aos cuidados pessoais chegará a 7% do mercado, na Europa, ou seja, nada menos que 4,7

milhões de euros (apud Lama, 2000a)17.

Além da intensiva utilização da Internet, entre outras estratégias inovadoras de que vem lançando mão os produtores de medicamentos,

17 No Brasil, recentemente, a ANVISA, inseriu em sua página web, nota esclarecedora quanto à venda de produtos farmacêuticos pela Internet, alertando quanto aos seus riscos (a íntegra da matéria referida é reproduzida no Apêndice; neste último, reproduzimos, igualmente, exemplo de veiculação por correio eletrônico de acesso fácil e direto ao Viagra‚, produto que, necessariamente, deveria passar pelo crivo de um médico, antes de ser utilizado).

Faz pouco, Resolução – RE nº 1.158, de 17 de julho de 2003 da ANVISA determinou como medida de interesse sanitário, a suspensão em território nacional da publicidade e/ou propaganda institucional, veiculada em todos os meios de comunicação de massa, dos Laboratórios Pfizer, Bayer e Eli Lilly do Brasil que de maneira direta ou indireta citem, exibam e/ou relacionem a imagem, logotipo, marca e/ou nome da empresa, ou dos produtos por ela registrados, a medicamentos ou tratamentos que façam menção à dificuldade de ereção e/ou ao desempenho sexual. O Viagra, primeiro produto para disfunção erétil, lançado há cinco anos, continua sendo o campeão de vendas, também no Brasil, frente aos seus concorrentes. As vendas que, em 1998 foram de 10 milhões de comprimidos, passaram para 46 milhões em 2000. Entretanto, a participação do mencionado produto, na repartição das vendas decaiu dos 92% em março de 2003, para 60%, em junho do ano referido. Entraram em cena os concorrentes Cialis‚ e Levitra‚, cuja participação, em junho de 2003, já alcançava, respectivamente, 24,6% e 9,1% (Herzog, 2003). Ressalte-se que, crescentemente, vêm sendo levantadas críticas à proclamada eficácia do sildenafil, tendo livro recente de autoria de Abraham Mogentaler, (The Viagra myth: The surprising impact on love and relatioships), professor da Escola de Medicina da Universidade de Harvard, chamado a atenção para as eventuais pioras dos problemas sexuais e amorosos de casais que vivem crises mais complexas de relacionamento (Dias, 2003).

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inclusive para burlar eventuais controles, se incluem enlaces com grupos de pacientes portadores de determinadas doenças, linhas telefônicas exclusivas para oferecer informações ao público, artigos na imprensa leiga, etc. Ressalte-se que o material preparado para grupos de pacientes prima pela qualidade, certamente impossível de ser coberta com recursos oriundos das próprias entidades. Para Gilbert & Chetley (1996), as organizações de pacientes se tornaram importantes como alvo da mercadização, na medida em que passaram a se constituir em um meio adicional de divulgação de lançamentos e de acesso direto aos pacientes, além de oferecerem respaldo aos fabricantes nas suas reivindicações com vistas à minimização dos controles vigentes quando da autorização de novos produtos ou por ocasião da fixação de preços.

Concordamos com Wolfe (2002) quando afirma que a educação de

médicos e pacientes é demasiado importante para que fique nas mãos da indústria farmacêutica com suas campanhas pseudocientíficas que têm mais que nada propósitos promocionais. A questão essencial, portanto, não é, propriamente, se os consumidores devem ou não receber informações

sobre as alternativas de tratamento e sim, se a promoção dos medicamentos

– cujo propósito fundamental é manter e ampliar as vendas – se constitui no meio adequado para brindar as informações de que carecem os

consumidores.

Os Centros de Informação sobre Medicamentos vêm representando

uma estratégia valiosa para disponibilizar acesso a características dos produtos farmacêuticos, assim como cuidados e formas adequadas de uso, tanto para o público em geral, como para os profissionais de saúde. No Brasil, a rede de Centros dessa natureza tem se incrementado nos últimos anos, sendo, no momento, constituída por 22 Centros que constituem o Sistema Brasileiro de Informação sobre Medicamentos (SISMED), coordenado pelo CEBRIM (Centro Brasileiro de Informação sobre Medicamentos), do Conselho Federal de Farmácia, criado em 1992 e que, desde então, com o apoio da OPAS (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE

SAÚDE) , vem implementando o SISMED (a relação completa dos Centros, com os respectivos endereços e páginas na web, encontra-se no Apêndice).

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INTRODUÇÃO

1.5 O FENÔMENO DA MEDICALIZAÇÃO

É provável que a expressão mais acabada das distorções e conseqüências concretas do modelo biomédico, reducionista, de abordagem da saúde e da doença na vida dos indivíduos resida no que se convencionou designar como medicalização 18.

Ivan Illich, por meio do seu livro Némesis medicale, l’ expropriation de la santé, publicado em meados dos anos setenta, foi um dos pioneiros em apontar os descaminhos da moderna medicina e sua sofisticação tecnológica.

Seu texto suscitou profícuo debate e, apesar de eventuais equívocos, contribuiu para evidenciar as distorções do ‘complexo médico industrial’ e a necessidade de redirecionamento na forma como estavam sendo estruturados os serviços de saúde. Navarro, em 1975, mesmo ano da publicação do texto de Illich, em crítica a alguns das teses do mencionado autor, chama a atenção para o fato de que a industrialização e seus reflexos, no campo da medicina, são apresentados como causa dos prejuízos à vida dos indivíduos e não como um elo no contexto mais geral do sistema capitalista de produção e consumo (Navarro, 1975).

Inúmeros estudos têm sido feitos a respeito da sociedade de consumo, da ideologia que o incentiva e da vinculação crescente do mesmo ao bem-estar e à felicidade. Uma bem elaborada e acessível síntese das relações entre produção e consumo, no contexto do capitalismo, sob a ótica do materialismo dialético, foi feita por Giovanni (1980). Na medida em que o acesso ao consumo foi convertido no objetivo principal para o desfrute de níveis satisfatórios de bem-estar, bons níveis de saúde passaram a ser vistos como possíveis na estreita dependência do acesso a tecnologias disgnóstico-terapêuticas. A eficácia e efetividade das mesmas passam a confundir-se com seu grau de sofisticação. Como decorrência inevitável do aprofundamento no conhecimento dos pedaços do organismo, aparecem as super e subespe-cializações desbancando o antigo clínico geral (de alguma forma ressuscitado, na atualidade, com os médicos de família, tradicionais em países como Cuba e, agora, presente no Programa de Saúde da Família, institucionalizado pelo Ministério da Saúde brasileiro).

18 Revisão exaustiva do tema, contextualizada na trajetória evolutiva dos diversos modelos explicativos do processo saúde doença foi por nós realizada em artigo recentemente publicado para o qual remetemos os leitores interessados no aprofundamento da questão (Barros, 2002a).

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Os fenômenos referidos foram sendo instaurados ao longo da evolução técnico-científica por que foram passando as ciências biomédicas e se inten-sificaram no último século, consolidando o modelo biomédico e, como parte dele, a medicalização. Esta pode ser entendida como a crescente e elevada dependência dos indivíduos e da sociedade para com a oferta de serviços e bens de ordem médico-assistencial e seu consumo cada vez mais intensivo (Barros, 1984). Essa intromissão desmesurada da tecnologia médica passa a considerar como doença problemas os mais diversos (situações fisiológicas ou problemas cuja determinação são, em última análise, fundamentalmente, de natureza econômico-social), como tal demandando, para sua solução, procedimentos médicos. Não importa que – ou quiçá, é isto que interessa –

em muitos casos, os resultados obtidos constituam meros paliativos ou até mesmo sirvam à manutenção do status quo. Neste último aspecto, aliás, é oportuno apontar para o uso intensivo de ansiolíticos, presente em todas as sociedades, desenvolvidas ou não e que se constitui em um exemplo notável de fármaco que pode escamotear as causas da ansiedade, agindo como mero paliativo (e os prescritores têm o dever de, quando os prescrevem, fazê-lo de forma crítica e esclarecedora desses aspectos para quem vai tomá-los). Por outro lado, tem razão Oliveira Júnior quando realça que alguns pacientes só contam com a via somática para expressar seu sofrimento sendo o que ocorre nesse plano a exteriorização do complexo processo subjetivo que é o indivíduo. Mais adiante, nesse mesmo texto, o autor aponta que a ansiedade, mesmo sendo vivida como uma sensação inespecífica de perigo iminente, é um sinal de que algo não vai bem com o paciente. Portanto, pode não se tratar de um perigo real, mas trata-se de um perigo vivido como real. O uso de ansiolíticos isoladamente não desfaz a estrutura que gerou tal vivência nem identifica a causa da ansiedade; apenas atenua os sintomas. Nessas circunstâncias o uso abusivo de ansiolítico não só não resolve o problema na sua essência, como também pode trazer consequências danosas para os pacientes...” concluindo que

“o uso de ansiolíticos, também pode significar o desejo do médico de SILENCIAR

o paciente” 19 (Oliveira Júnior, 2003).

19 Oliveira Júnior, refere, igualmente, existirem estudos de prescrições evidenciado serem os cardiologistas os que mais prescrevem ansiolíticos, nem sempre de forma adequada (Oliveira Júnior, 2003).

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INTRODUÇÃO

Oxalá sejam verdadeiras as expectativas de Moynihan, mais adiante

apontadas, quanto a um maior grau de consciência dos indivíduos frente às estratégias “medicalizadoras”. Em um outro texto20, o autor discute – e traz exemplos esclarecedores – as alianças formadas entre empresas farmacêuticas, médicos e organizações de consumidores, objetivando ampliar a consciência de “problemas subdiagnosticados e subtratados”. Nas palavras do autor

“the social construction of illness is being replaced by the corporate construction of disease” (Moynihan, 2002a). Tomamos do autor mencionado exemplo da

“medicalização da calvície” por acreditarmos que o mesmo é emblemático da transformação de problemas do cotidiano ou que são parte da vida, em

‘problema médico’. Quando do lançamento do Propecia‚ (finasteride), na Austrália, o laboratório Merck lançou mão de armas as mais diversas, desde propaganda em ônibus (reproduzida no Apêndice) à utilização massiva da mídia impressa, associando a perda de cabelos com traumas emocionais a ela relacionados trazendo, ademais, à tona, “novo” estudo, segundo o qual um terço dos homens experimentariam algum grau de perda de cabelos. A matéria sugeria que a perda de cabelos poderia conduzir ao pânico e a outras perturbações emocionais ou mesmo a um impacto negativo nas perspectivas profissionais ou no bem-estar mental. Há que ressaltar que, mesmo estando proibida a veiculação de propaganda direta ao consumidor do finasteride, o laboratório continuou a tratar a perda de cabelos como um ‘problema médi-co’, com persistente publicidade instando os calvos a buscarem o seu médico (Moynihan, 2002b).

Com um largo período de suas vidas incluídos em diferentes momentos do ciclo reprodutivo, isto é, no mínimo dos 12, 13 anos até os 50, as mulheres têm sido alvo importante da indicação, publicidade e consumo, com freqüência desnecessário de medicamentos, muitas vezes acarretando danos importantes e intensificando a medicalização, inclusive de etapas fisiológicas da vida que, ao serem redefinidas como ‘problema médico’ ampliam significativamente os espaços para o mercado (mais adiante, comentamos o caso da gravidez e do parto) (Wolfers, 1991). A medicalização da menopausa e a promoção dos medicamentos psicotrópicos. (muito mais prescritos e 20 Evidenciando o interesse dos leitores no tema, como resultado de enquête realizada, o BMJ fez da medicalização objeto particular de uma de suas edições (vol.324, de 13.04.2002).

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utilizados pelas mulheres, em comparação com o seu consumo pelos homens), são evidências de como a publicidade farmacêutica pode exercer impacto social ou sobre a saúde, mais intensivamente sobre as mulheres, embora inexistam estudos sistemáticos a respeito (Mintzes, 2002c).

Não será demasiado enfatizar o papel da propaganda, em suas diversas formas de expressão, contribuindo para reforçar a medicalização e ajudando sobremaneira a despolitizar a compreensão do processo saúde/doença e da sua determinação social, tal como ressalta o estudo sobre publicidade farmacêutica realizado por Temporão (1986).

O manejo da gravidez e do parto como se fosse uma “doença” e, por

isto mesmo, requerendo atenção permanente do aparato médico, é um

bom exemplo de algo fisiológico que é ‘medicalizado’, bastando citar, para confirmar a assertiva, a multiplicação dos partos cesarianos, sem justificativa técnica ou a monitorização sistemática da gravidez pela ultra-sonografia, mesmo em grávidas sem nenhuma história pregressa ou atual que possam vir a classificá-las como de ‘risco’. A redução, objetivamente mensurável, da mortalidade perinatal e materna é atribuída, em caráter exclusivo, ao moderno acompanhamento médico possível graças à aplicação de inovações tecnológicas. É omitida a contribuição crucial, no descenso dos coeficientes mencionados, da melhoria nutricional, melhor distribuição dos serviços obstétricos básicos, redução da quantidade de certas categorias de gravidez de alto risco (Taylor, 1979).

Não existia ainda a Internet, nem formas de organização e conscientização dos pacientes e/ou consumidores, quando, há quase três décadas, Illich chamava a atenção para a perda da autogestão dos indivíduos em relação ao sofrimento, à dor ou à morte, componentes, segundo ele, da essência do ser humano sendo um fato que todas as culturas engendraram formas de ajudar as pessoas a fazer frente a eles, estratégias que teriam sido destruídas pela moderna medicina. Para Moynihan, as pessoas contariam, agora, com a possibilidade de mais e melhores informações sobre o curso natural das doenças mais comuns, os pacientes estariam se capacitando a fazer melhores julgamentos e a alcançar melhor apreciação sobre o valor efetivo da infindável quantidade de exames e tratamentos disponíveis (Moynihan, 2002b).

Paralelamente às influências do mecanicismo e à extrapolação de seu raciocínio do mundo físico, do universo, para o mundo dos seres vivos, a 53

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INTRODUÇÃO

medicalização sofre o impacto, a partir da revolução industrial que instaura o capitalismo, da transformação de tudo em mercadoria, em princípio destinada a produzir lucros. Está aberto o campo para a gestação do

‘complexo-médico-industrial’ e para a mais ampla possível mercantilização da medicina, com todos os malefícios daí decorrentes, especialmente no acesso não equânime e universal aos serviços médico-assistenciais, inclusive aos essenciais e o que é mais grave, ainda, nas sociedades, como a nossa, marcada por cruel concentração da renda e, a partir daí, de todos os bens e serviços.

Neste linha de pensamento, Martins (2003) observa mui acertada-

mente que “aos poucos, a biomedicina afastou-se das suas raízes históricas e de seus compromissos éticos para aparecer como uma empresa comercial, na qual os pacientes são apenas insumos e matérias-primas do processo de acumulação capitalista. Essa perversão tornou-se possível pela separação radical da relação interpessoal entre médico e paciente, separação obtida em grande parte com o apoio da tecnologia utilitarista. Por conseguinte, a substituição da ética médica tradicional por uma moral utilitarista, econômica especulativa, no interior da medicina oficial, aparece necessariamente como um fator importante para a crise do sistema médico como um todo e para as mudanças de paradigma atuais” 21.

Se é verdadeira a assertiva de que no Brasil há um intensivo processo de medicalização, também é verdade que um grande contingente da população continua à margem do consumo de medicamentos, muitos deles supostamente essenciais, o que se dá, paralelamente, a um uso de produtos desnecessários ou supérfluos para o que contribuem valores que passam a erigir-se como fundamentais para a vida saudável22. O caráter ‘simbólico’, em 21 Paulo Henrique Martins efetua uma crítica profunda às práticas da biomedicina, acompanhada de uma exaustiva apreciação dos novos paradigmas representados pelas chamadas medicinas alternativas em seu livro Contra a desumanização da medicina – Crítica sociológica das práticas médicas modernas, cuja leitura recomendamos, vivamente, aos leitores interessados no tema. Segundo o autor, novos estudos vêm pondo em questão os dogmas do paradigma cartesiano clássico, tanto o relativo à metáfora mecânica, quanto o da suposta necessidade do fracionamento do conhecimento médico. Para ele, “a mudança paradigmática é um fenômeno social total. Ela é política (enfraquecimento do Estado), econômica (incapacidade de resolução do problema de saúde pelas regras do mercado de bens e serviços, psicológica (crescente mal-estar existencial e aumento das neuroses coletivas) e científica (insuficiência dos velhos referentes conceituais inspirados na mecânica e na fisiologia clássicas para as mudanças de paradigmas” (Martins, 2003).

22 Inquérito realizado, ao final de 2001, por acadêmicos de medicina da UFPE e por nós supervisionado, constatou em amostra de 232 balconistas frente aos quais se solicitou produto para “adquirir um corpo esbelto e/ou …

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grande medida ‘mágico”, no caso específico dos medicamentos, contribuindo para uma verdadeira cultura da pílula tem sido objeto de atenção de muitos trabalhos – alguns deles de nossa autoria – dentro e fora da área da saúde ou da farmacoepidemiologia, cabendo chamar a atenção, além do de Lefévre (1991), para os de Cabral Nascimento (2003) e Ferreira & Blanco (2003).

O uso mais adequado dos medicamentos, ao lado de controles mais

estritos sobre o registro de novos produtos, implementação de um sistema de farmacovigilância, indispensável ao acompanhamento das reações adversas que surgem pós-comercialização, implica, entre outras estratégias, além de rígido controle sobre as estratégias de mercadização, a disponibilidade de informações isentas do viés mercadológico, tanto para prescritores, como para consumidores. São múltiplas as evidências de que os produtores de medicamentos investem intensivamente em atividades promocionais, tendo, inclusive, um duplo padrão de conduta, conforme o país onde fabriquem ou distibuam seus produtos e as informações que os acompanham (Schulte-Sasse, 1988; US Congress OTA, 1993; Barros, 2000).

1.6 OS ACORDOS TRIPs (ADPIC) E SEUS REFLEXOS NO

ACESSO AOS MEDICAMENTOS

Nos anos 90, alterações significativas ocorreram no plano políticoeconômico internacional. Essas alterações consolidaram propostas vinculadas ao chamado neoliberalismo tendo como pressupostos categorias conceituais, com enormes repercussões práticas, sobretudo para os países subdesenvolvidos tais como: ‘estado mínimo’, ‘predomínio das leis de mercado’,

‘desregulamentação’, ‘ privatização’.

Fazendo, hoje, uma avaliação objetiva chega-se à conclusão de que, durante a década de 1990, ocorreu uma polarização gigantesca do poder e da riqueza mundiais. E, no início do século XXI, pode-se considerar ser consensual a idéia de que houve retumbante fracasso na promessa

… “sarado”, em 65% das situações, foram indicados ‘massas, polivitamínicos e aminoácidos’; em uma fração bem menor do que o esperado, (4% dos balconistas) foi sugerido o uso de esteróides anabolizantes, mas uma proporção similar indicou ‘outros hormônios’. Os estimulantes do apetite apareceram em 6,5% das indicações.

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INTRODUÇÃO

“globalitária” de um crescimento universal, eqüitativo e sustentado. Neste período, na verdade, a América Latina talvez tenha sido a região onde mais se acreditou e apostou na “nova era”. Como conseqüência, atualmente, em vários países do continente, é evidente o tamanho do fracasso e da frustração, sendo o que vem se passando no setor Saúde (vide item 3.1), apenas um exemplo, entre tantos que poderíamos evocar para confirmar a veracidade da assertiva. Vários estudos vêm sendo realizados tentando detectar o impacto das políticas de descentralização e privatização no setor saúde, perpretadas em países como Colombia, Chile, Costa Rica (Alvarez, 2002; Ugalde & Homedes, 2002a, 2002b). A constatação feita por Alvarez, com respeito ao caso particular da Colombia, certamente pode ser transposta para outros países: no contexto do que o autor designa como “falácia neoliberal-neoclássica em saúde”, existiria um comprovado aumento do gasto total em saúde sem que se tenha atingido as metas de cobertura, nem superado as

iniqüidades relacionadas à capacidade das pessoas de pagarem pelos serviços (Alvarez, 2002).

Além dos exemplos na América Latina, os chamados “ajustes estrutu-

rais”, também fracassaram nos processos de transição do Leste europeu e nos de alguns países asiáticos. Uma apreciação minimamente crítica sobre as políticas econômicas centradas na privatização, na liberação comercial unilateral e no desmonte de políticas públicas estratégicas, chegará à conclusão de que as mesmas incrementaram a dependência em lugar de favorecer a tão decantada interdependência. Em relatório recente (World Development Report, o Banco Mundial efetua autocrítica e, já na sua introdução se declara que, na maioria dos países, a maior parte dos investimentos oficiais em saúde e educação atende os 20% mais ricos mais que os 20% mais pobres. Ao contrário de relatórios anteriores, o mercado deixa de ser visto como a panacéia para os problemas de crescimento e pobreza de um país e a ação do Estado assume relevância, fazendo, supreendemente elogios à atuação dos governos de Cuba e da China, afirmando-se textualmenete que

“assim como democracias em pleno funcionamento não garantem que os pobres se beneficiarão dos serviços públicos, alguns Estados de partido único conseguem bons resultados em saúde e educação” (Soliani, 2003).

Em novo estudo, ainda mais recente – Desigualdades na América Latina: Rompendo com a História – a América Latina é a região do mundo 56

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onde a desigualdade é mais gritante, não tendo saído do lugar nos últimos 50 anos. O trabalho cruzou 52 pesquisas realizadas em 3,6 milhões de domicílios de 20 países, entre 1990 e 2001, concluindo que os 10% mais ricos da região detêm 40% da renda global, ao passo que, os 10% mais pobres ficam com 1,6%. Afirma-se que “com exceção da África subsaariana, a América Latina é mais desigual em qualquer indicador: renda, gastos com consumo, influência política, poder de decisão e acesso a serviços como saúde e educação” acrescentando, ainda que , “as cinco últimas décadas tiveram ciclos de forte expansão econômica e recessões, baseados no consumo interno ou nas exportações, intervenções do Estado e reformas liberais; ditaduras e democracias. Essas mudanças não modificaram em nada a situação de nenhum dos países em termos de distribuição de renda” (Canzian, 2003).

Certamente a globalização, o que tem conseguido, em grande medida, é privilegiar a eficiência econômica e o aumento da produtividade, em benefício dos países ricos, devendo os demais ajustar-se às imposições daqueles países. E foi precisamente isto o que ocorreu, nos últimos dez anos, no contexto de governos que aderiram a linhas de ação fundadas no neoliberalismo.

Podem ser citadas, como exemplo, medidas com vistas ao controle do déficit fiscal e da inflação, assim como a implementação de políticas cujas prioridades têm se orientado, fundamentalmente, para o controle do déficit público e da dívida pública interna e externa, objetivos que levam à sujeição aos ditames de organismos internacionais, impondo-se políticas monetárias e de cortes orçamentários23 que vêm incidindo nos programas sociais ou naqueles que poderiam conduzir a uma melhor repartição da renda.

Joseph Stiglitz, prêmio Nobel de Economia de 2001, em entrevista

afirmava com propriedade (Caramel, 2001) que “a liberalização comercial contribuiu para a degradação das economias de muitos países em desenvolvimento porque os expôs à incerteza dos mercados internacionais” . Essa liberalização comercial, segundo ele, “foi planejada pelos países ocidentais para os países ocidentais dando muito pouca atenção a suas conseqüências sobre os demais países. Assim, eles conseguiram vantagens desproporcionais. E as regiões mais pobres do mundo hoje estão piores devido aos efeitos do comércio”.

23 No caso da Espanha, o gasto social passou de 24% do PIB em 1994, para 20% em 2000. Essa diminuição, no entanto, segundo Navarro (2002) não se deve à globalização ou à integração econômica, mas aos interesses do capital financeiro das classes dominantes que se beneficiam com as políticas regressivas.

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INTRODUÇÃO

Em outras palavras, nos deparamos, hoje, com enormes contradições

no seio do capitalismo, tanto no que diz respeito ao privilegiamento dos investimentos especulativos, frente aos produtivos24, como no que concerne à coexistência de hiperprodução e subconsumo, pois, tal como ressalta Navarro (2002), o crescimento das desigualdades ocorre em um mundo em que, por um lado, se tenta frear a produção e, por outro, uma criança morre de fome a cada dois segundos, em um total de 14 milhões por ano, o equivalente a 60 bombas idênticas à que foi lançada sobre Hiroshima.

As novas regras que passaram a dominar o intercâmbio comercial entre os países sofreram alterações significativas a partir da criação da Organização Mundial de Comércio (OMC), em janeiro de 1995. Um dos aspectos de

maior importância, para os países subdesenvolvidos, certamente reside no pressuposto proclamado quando da criação da OMC, segundo o qual as regras introduzidas para os “direitos de propriedade intelectual” provocariam o aumento da transferência e difusão de tecnologia, incremento do investimento direto estrangeiro e reforço da pesquisa e do desenvolvimento locais.

A experiência acumulada, contudo, não permite fazer fé nesta suposição.

Antes, o sentimento é o oposto, em especial pelo fato de que os mencionados direitos, já nos primórdios das negociações sobre o tema, explicitamente estipulavam que os mesmos terão por base o Artigo 1 do GATT (General Agreement on Tarifs and Trade). O mencionado artigo reza que todo Estado-membro goza da liberdade de perseguir seu próprio regime de proteção da propriedade intelectual, podendo fazer uso dessa liberdade arbritariamente e de forma discriminatória contra produtos ou mercadorias importadas de outro país. O Acordo Final firmado, particularmente no que tange aos chamados TRIPs (Trade Related Intellectual Property Rights Agreement) 25, além de representar uma transferência de poder sem precedentes, das nações para corporações transnacionais, pode de fato ser considerado, nas palavras 24 Segundo Navarro (2002) as políticas neoliberais se caracterizam por dois aspectos: um, a desregulamentação dos mercados financeiros, gerando uma movimentação diária de 1,7 trilhão de dólares, a maior parte de natureza especulativa; o outro, relaciona-se ao enorme crescimento da desigualdade de renda, no plano internacional, de tal forma que, tão somente 220 pessoas mais ricas acumulam a mesma renda que corresponde a 45% da população mundial.

25 Acordo sobre os aspectos dos direitos de propriedade intelectual relacionados com o comércio (Acordos ADPIC, assim referidos, a partir de agora, ao longo do texto). Além deste e do GATT, outros dois acordos firmados no âmbito da OMC apresentam impacto sobre o setor saúde: o Acordo que trata de obstáculos técnicos ao comércio e o que versa sobre a aplicação de medidas sanitárias e fitosanitárias.

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de Balasubramaniam “o acordo com maior grau de não-transperência, desprovido de responsabilidade pública e antipovo e pró transnacionais da história das negociações e acordos internacionais. O acordo TRIPs, em particular, negará a bilhões de pobres (homens, mulheres e crianças) de todo o mundo, o acesso até mesmo a um número limitado de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças comuns” (Balasubramaniam, 1998). As conseqüências, seja para o caso específico do Brasil, seja para países com características socioeconômicas distintas, já podem ser detectadas, sendo o caso dos anti-retrovirais, para a AIDS, apenas um exemplo que ilustra mui apro-priadamente, o conflito de interesses em jogo (Barros, 2001).

No contexto da crise representada, sobretudo, pela pandemia da AIDS

e como fruto de pressões, tanto de ONGs, como dos próprios governos de países subdesenvolvidos, a Conferência Ministerial, realizada em Doha, em novembro de 2001, a despeito das pressões da indústria farmacêutica e de alguns países desenvolvidos, em sua declaração final, terminou por aceitar que a gravidade de alguns problemas que afetam muitos países em desenvolvimento ou menos desenvolvidos contribuiu para que se concordasse que

os Acordos TRIPs não devem impedir os Estados-membros de tomar medidas para proteger a saúde pública. E ainda que reiterando nosso interesse nos mencionados Acordos, afirmamos que os mesmos podem e devem ser interpretados e implementados de forma a apoiar o direito dos membros da OMC a proteger a saúde pública e, em particular, a promover o acesso dos medicamentos para todos”. A posição da delegação brasileira na mencionada Conferência foi muita clara e incisiva no sentido de que “há circunstâncias em que os conflitos de interesse hão de exigir dos Estados o exercício de sua suprema responsabilidade política...O Brasil promove e acata os direitos de propriedade intelectual. No entanto, se as circunstâncias o requerem, tal como outros países, o Brasil não hesitará em fazer uso pleno da flexibilidade permitida pelos Acordos TRIPs no sentido de salvaguardar a saúde dos seus cidadãos” ( apud Correa, 2002).

Infelizmente, a reunião da OMC, realizada em dezembro de 2002, e

que fora agendada no encontro de Doha não manteve coerência com os postulados da mesma, tendo os EUA, com apoio indireto da UE, bloqueado a aprovação de acordo pelo qual os países pobres poderiam importar medicamentos básicos sem a autorização dos laboratórios proprietários da patente.

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INTRODUÇÃO

Houve pressão para que países africanos restringissem seu direito a importar genéricos para tratar um elenco de 15 enfermidades, entre as quais malária, AIDS e tuberculose. Países produtores de genéricos, como Brasil e Índia e algumas ONGs, insistiram, sem êxito, para que outras doenças, como a hepatite C e B, asma, diabetes, pneumonia e doenças cardiovasculares, viessem a ser incluídas na lista (Bayon, 2002). Segundo a ONG Intermon-Oxfam, o fracasso nas negociações para que países pobres venham a ter acesso a medicamentos genéricos baratos não deve ser atribuído, exclusivamente, à

“escandalosa” iniciativa dos EUA, mas também a UE, Canadá e Suiça

(Anônimo, 2002d). Nova Conferência Ministerial, realizada em setembro de 2003 em Cancún, México, deveria ter apreciado acordo firmado no âmbito do Conselho Geral da OMC, após intensas e difíceis negociações. Pelo mencionado acordo, nações pobres ficariam autorizadas, em virtude de crises de saúde pública, a importar genéricos de países em desenvolvimento.

Firmaram o documento inicial cinco países, contemplando detentores de patentes (EUA), fabricantes de genéricos (Índia e Brasil) e países, vítimas de problemas de saúde pública (Quênia e África do Sul). Os EUA impuseram várias restrições às exportações referidas, a exemplo de sistemas de rotulação e embalagens que estabeleçam diferenças entre os genéricos e os produtos equivalentes patenteados, com o propósito de inibir eventual reexportação.

Apesar das críticas de ONGs como MSFe Oxfam, os termos dos acordo

foram vistos de forma favorável pelo Brasil. A reunião em questão, no entanto, fracassou profundamente, tendo o Brasil e outros países subdesenvolvidos liderado a reação a uma alteração na pauta pretendida pelos países centrais.

Sob a ótica do setor saúde, as normas de propriedade intelectual terão de considerar os interesses de saúde pública como uma prioridade. As normas vigentes, implementadas nos países desenvolvidos, podem não ser as mais adequadas para países que têm sérias dificuldades em satisfazer as necessidades de saúde da sua população, tendo, pois, de lançar mão da flexibilidade de dispositivos e salvaguardas, incluídos nos novos acordos. Cumpre, ademais, ressaltar que a indústria tem utilizado artimanhas para prorrogar, tanto quanto possível, a vigência das patentes. Correa exemplifica, apropri-adamente, com uma série de fármacos, algumas das estratégias adotadas, em relação à paroxetina, amlodipino, claritromicina, fluconazol, fexofenadina, eritropoeitina recombinante e ofloxacino/levofloxacino. Segundo o autor, a 60

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flexibilidade existente na regulamentação patentária, nos casos exemplificados, foi utilizada para impedir uma competição legítima, interferindo, desta forma, na disponibilidade de produtos alternativos, com preços mais acessíveis. Na oportunidade, também se evidencia o fato de que, a cada ano, grande quantidade de patentes é outorgada sobre produtos de menor relevância ou sobre substâncias preexistentes na natureza e que, mais que inventadas, foram descobertas (Correa, 2001).

Vale recordar, ademais que, a partir dos mais recentes estudos e

descobertas objetivas, resultantes dos avanços nos campos da engenharia genética e da biotecnologia, particularmente com o mapeamento do genoma humano aliás, alcançados, simultaneamente, por um consórcio de institui-

ções públicas e pela empresa Celera Genomics, vieram à tona, outra vez, os conflitos de interesses entre os propósitos mercantis e aqueles relacionados ao bem comum. Os mencionados conflitos se evidenciam, claramente, na

questão do patenteamento de organismos vivos. Ressalte-se que, ao passo que qualquer pessoa interessada pode ter acesso aos dados do Projeto Genoma Humano, desde que se comprometa a não fazer comércio com a informação recebida, o mesmo não ocorre em relação ao banco de dados da empresa antes mencionada, devendo-se salientar que Celera se beneficiou, desde o princípio, da informação disponibilizada pelo consórcio público internacional. Já no ano de 2000, a empresa havia dado entrada ao pedido de 7000 patentes provisórias, alegando ter chegado a descobertas em relação às quais pretendia solicitar, formalmente o patenteamento em um prazo de um ano. O propósito era, segundo o seu presidente, o cientista Craig Venter, selecionar entre 100 e 300 genes que contem com os pré-requisitos de utilização comercial e patenteá-los. Em depoimento dado em

audiência pública, realizada em abril de 2000, no Congresso dos EUA, o mencionado cientista afirmou que “mudanças na lei de patentes devem ser consideradas no contexto dos efeitos que terão nos esforços que realizam as companhias farmacêuticas para descobrir novos fármacos”. Alegava, também, que era necessário proteger a indústria, considerando que

ela tinha que fazer frente a gastos da ordem de 300 a 800 milhões de dólares a cada vez que tinha que corresponder às exigências da FDA para aprovar um novo medicamento. O cientista mencionado declarava, ademais, falando em nome da Biotechnological Industry Organization 61

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INTRODUÇÃO

(BIO),26 em outra audiência, realizada mais adiante (julho de 2001) que “o público deve ter confiança de que poderá beneficiar-se de todo o desenvolvimento biotecnológico sem temer que as informações obtidas venham a ser usadas contra ele...Atualmente, 117 produtos biotecnológicos estão ajudando 250 milhões de pessoas em todo o mundo. Outros 350 medicamentos, voltados para o combate de 250 doenças, encontram-se em fase final de desenvolvimento.

Estes produtos se dirigem a enfermidades até agora, descobertas...BIO

vem apoiando, faz tempo, a legislação federal que assegurará que a informação médica de uma pessoa, incluindo informação genética, não será mal utilizada.

Conseqüentemente, BIO respalda a legislação, cuidadosamente, elaborada que proíbe a discriminação em seguros de saúde, baseada na informação genética” ( apud Ron, 2002). Na aparência, portanto, pareceria que os conflitos entre investigação científica a serviço da humanidade e estraté-

gias e interesses empresariais estariam solucionados (sic).

1.7 PROBLEMAS PERSISTENTES APESAR DAS SOLUÇÕES

CONHECIDAS

No conjunto dos países subdesenvolvidos e na América Latina, em

particular, apesar da existência de estratégias e políticas há muito formuladas e que podem levar ao manejo adequado do setor farmacêutico, tal como ressaltam Ugalde et al. (2002), podem ser identificadas nos países da região que têm tomado iniciativas em favor do uso racional dos medicamentos, pressões em sentido contrário de médicos, indústria farmacêutica e até mesmo da população mal informada. Ressaltam, ainda, os mencionados autores a sobrevivência de problemas a exemplo da quantidade excessiva de produtos registrados, os sistemas de aquisição, armazenamento e distribuição inadequados, o elevado grau de automedicação, a prescrição inapropriada e o não cumprimento da prescrição.

26 Fazem parte da entidade cerca de 1000 empresas biotecnológicas, instituições acadêmicas e centros biotecnológicos presentes em 30 países.

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No contexto das mudanças econômicas internacionais e na tentativa de somar esforços para preservar interesses comuns, foram organizados blocos de países com maiores afinidades geográficas e/ou econômicas, tais como Mercosul, Mercado Comum Centro-americano e Grupo Andino (o

primeiro desses blocos tem sofrido o impacto da grave crise argentina, seguida, posteriormente, da uruguaia e das sombrias perspectivas de todo modo não confirmadas nos meses subseqüentes com respeito ao Brasil). Algumas iniciativas já vêm sendo tomadas no sentido de harmonizar determinadas políticas farmacêuticas, estando bastante longe, no entanto, daquilo que, tal como se comentará mais adiante, já foi possível realizar na UE.

No caso específico do Brasil, uma primeira e mais aprofundada

abordagem da questão dos medicamentos, propondo diretrizes gerais de ação, remonta aos inícios dos anos 70, com o Plano Diretor de Medicamentos da Central de Medicamentos (CEME). Para sua execução, se propugnava:

• adoção de medidas de racionalização do sistema oficial de produção de medicamentos;

• adoção de medidas de racionalização do sistema oficial de controle técnico da produção e comercialização farmacêutica;

• aumento e diversificação da oferta oficial de medicamentos;

• adoção de medidas de apoio ao desenvolvimento da pesquisa científi-ca e tecnológica aplicada;

• adoção de medidas de apoio à capacitação e ao aperfeiçoamento de recursos humanos;

• adoção de medidas de apoio à indústria químico-farmacêutica

genuinamente brasileira;

• adoção de medidas técnico-administrativas e institucionais de implementação do Plano diretor de Medicamentos (Bermudez, 1992).

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INTRODUÇÃO

A despeito da persistência dos problemas antes apontados, além da formulação de uma nova Política Nacional de Medicamentos, para o Brasil, no plano teórico, pelo menos, mui apropriada e como parte desse contexto, algumas iniciativas certamente muito bem vindas e louváveis foram tomadas, mais recentemente e que poderão, se implementadas na sua plenitude, contribuir para o redirecionamento no uso dos medicamentos no país. Tais iniciativas contemplam componentes de um programa de medicamentos

essenciais, entre os quais se destacam o Programa de genéricos, a elaboração de um Formulário Terapêutico Nacional, a atualização da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), os avanços conseguidos no que tange ao sistema nacional de farmacovigilância, a nova regulamentação da propaganda.

Quase nada tem sido feito, no entanto, em relação à formação e à

disponibilidade de instrumentos de atualização e reciclagem dos profissionais de saúde que lidam com medicamentos, continuando todos eles à mercê do farto material produzido e disseminado pela indústria farmacêutica.

1.8 PROPÓSITOS E RELEVÂNCIA DO ESTUDO REALIZADO

Uma política de medicamentos contempla um conjunto de princípios

que devem nortear a tomada de decisões e as ações a serem implementadas.

Incluem pois, os objetivos e estratégias que articulam as normas relativas a todo o setor farmacêutico. Entre os objetivos gerais, da supramencionada política, cumpre destacar:

• facilitar a obtenção de medicamentos necessários;

• promover o uso racional dos medicamentos;

• configurar uma oferta de medicamentos ajustada às necessidades

médicas do país e que os mesmos sejam eficazes, seguros e dotados de qualidade;

• promover a infra-estrutura requerida para a fabricação local dos medicamentos essenciais (Sobravime/AIS, 2001).

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Avanços normativos importantes foram, de certo, alcançados no Brasil, particularmente a partir da criação da ANVISA27 e da promulgação da nova política de medicamentos para o país (Ministério da Saúde, 1998a). Algumas das estratégias e diretrizes propostas no novo diploma legal, para se atingir o uso racional dos medicamentos, são de todo pertinentes e algumas delas já tiveram em grau maior ou menor sua implementação iniciada, devendo-se, à guisa de exemplos, realçar:

• elaboração de um formulário terapêutico nacional;

• revisão/atualização da RENAME (Ministério da Saúde, 1998b);

• implementação de um programa de medicamentos genéricos28;

• retirada do mercado ou restrições de uso, exigência de alteração na fórmula de produtos que apresentam riscos e que já haviam sido

banidos em outros países29;

• revisão da legislação que trata da propaganda de medicamentos em suas diversas formas30.

27 A ANVISA, autarquia sob regime especial, foi criada pela Lei 9.782, de 26.01.1999, tendo como missão precípua “proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços e participando da construção de seu acesso”, pretendendo atuar como “agente da transformação do sistema descentralizado de vigilância sanitária em uma rede, ocupando um espaço diferenciado e legitimado pela população, como reguladora e promotora do bem-estar social” e explicitando como valores que norteariam seu desempenho “ o conhecimento como fonte da ação, Transparência, Cooperação e Responsabilização”. Informes completos sobre atividades da Agência estão disponíveis na sua página web www.anvisa.gov.br

28 No início de 2000, chegaram ao mercado os 10 primeiros ‘genéricos’ (ampicilina, ranitidina, cefalexina,, cloridrato de metoclopramida, oxacilina sódica, cloridrato de lincomicina, claritromicina, salbutamol, furosemida e cetoconazol) de uma série que, no início de 2003 atingia um montante de 635 produtos com 1111 apresentações (Vide dados suplementares sobre o tema no item 3.9 e no Apêndice) 29 Portaria da ANVISA, de 19.04.2001, proíbe a produção e comercialização no país de 10 produtos à base de cisaprida (fármaco indicado para doenças gástricas e que, nos Estados Unidos, havia sido incriminado como responsável por 341 casos de arritmia cardíaca e 80 mortes, segundo constatação da FDA) e de 10 outros que continham em sua fórmula o astemizol, (utilizado como antialérgico) como principal componente.