Práticas não-convencionais em medicina no Município de São Paulo por Kazusei Akiyama - Versão HTML

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KAZUSEI AKIYAMA

Práticas não-convencionais em medicina

no Município de São Paulo

Tese apresentada ao Departamento de Medicina

Preventiva da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Doutor em Ciências

Área de concentração: Medicina Preventiva

Professor orientador: Prof. Dr. Moisés Goldbaum

São Paulo

2004

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

©reprodução autorizada pelo autor

Akiyama, Kazusei

Práticas não-convencionais em medicina no Município de São Paulo

/ Kazusei Akiyama. -- São Paulo, 2004.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Medicina Preventiva.

Área de Concentração: Medicina Preventiva.

Orientador: Moisés Goldbaum.

Descritores: 1.MEDICINA ALTERNATIVA 2.PAPEL DO MÉDICO

3.CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICA 4.ESTUDOS TRANSVERSAIS

5.QUESTIONÁRIOS/utilização 6.SÃO PAULO(SP)

USP/FM/SBD-300/04

Dedico este Trabalho

aos meus pais,

por aceitarem o não-convencional

e

à saudosa Professora Doutora Hiroko Abe,

fundamental na minha formação científica.

Gostaria de externar meus profundos agradecimentos

aos que se envolveram neste Trabalho:

Orientação desta Tese

Prof. Dr. Moisés Goldbaum

Mentor intelectual

Prof. Dr. Núbio Negrão

Orientação específica

Profa. Dra. Lilia Blima Schraiber (antropologia médica)

Prof. Dr. Paulo Rossi Menezes (estatística e metodologia)

Prof. Dr. Ysao Yamamura (metodologia)

Profa. Dra. Madel T. Luz (metodologia)

Profa. Dra. Joana Azevedo da Silva (língua portuguesa)

Comentários sobre o assunto estudado

Professores e colegas da Pós-graduação do Departamento de Medicina Preventiva da

Faculdade de Medicina da USP e do

Ambulatório Geral Didático do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Apoio para realização do teste-piloto

Departamento Médico do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo

Execução metodológica

Psicóloga Silvia Venske (coordenação)

Amanda de Sales Cunha (secretaria)

Também agradeço pelo(a)

Carinho e amizade

Aos professores, funcionários e colegas da Pós-graduação do

Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP

Paciência

À minha família

aos meus pacientes

e às minhas assistentes

Colaboração

A todos os médicos que participaram deste estudo e a

todos outros que de alguma forma colaboraram com este Trabalho

Este Trabalho recebeu

Bolsa do Programa de Demanda Social da

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) do

Ministério de Educação

Também recebeu financiamento parcial das seguintes instituição e empresas

para execução da parte metodológica:

Instituto Ajinomoto de Assistência

Marubeni Brasil S.A.

Rede Companhia Securitizadora de Créditos Financeiros S.A.

Nisshinbo do Brasil Indústria Têxtil Ltda.

Bioaccus Comércio de Produtos Terapêuticos Ltda.

Tilibra S.A.

The erosion of Western biomedicine is discernible as a legitimate social

process. Not only is there some despair in its inability to “cure” the ever

increasing number of chronic diseases, but its apparent lack of success in other

spheres, such as psychiatric illness, creates a sense of despondency among its

adherents. There is also an increasing awareness that financial investment in

health research is not necessarily rewarded by increasing life expectancy nor

does it necessarily lead to greater general health.

R. Kenneth Jones*

—————————————

* Schism and heresy in the development of orthodox medicine: The threat to medical hegemony. Soc Sci Med; 2004; 58:703-12.

SUMÁRIO

Lista de Tabelas

Resumo

Summary

INTRODUÇÃO................................................................................................................................................. 1

A "CONFUSÃO" DA "MEDICINA ALTERNATIVA".......................................................................................1

RETROSPECTIVA HISTÓRICA DA MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA.................................... 3

TIPOS DE ESTUDOS SOBRE O ASSUNTO..................................................................................................5

DEFINIÇÃO PARA O TERMO 'PNCM' UTILIZADO NESTE TRABALHO..................................................... 6

UTILIZAÇÃO DE MCA NA POPULAÇÃO................................................................................................... 6

ATITUDES E EXPERIÊNCIAS DE MÉDICOS CONVENCIONAIS COM MCA................................................ 7

MECANISMO DE INTERAÇÃO DA ATITUDE E DA EXPERIÊNCIA............................................................ 11

OBJETIVO....................................................................................................................................................... 14

OBJETIVO GERAL..................................................................................................................................... 14

OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................................................................14

OBJETIVO COMPLEMENTAR....................................................................................................................14

METODOLOGIA............................................................................................................................................. 15

DESENHO DO ESTUDO .......................................................................................................................... 15

CASUÍSTICA..............................................................................................................................................15

MÉTODOS................................................................................................................................................ 17

ÉTICA DA PESQUISA................................................................................................................................ 24

TESTES-PILOTO.........................................................................................................................................26

RESULTADOS................................................................................................................................................. 27

CASUÍSTICA..............................................................................................................................................27

DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO E DAS AMOSTRAS ESTUDADAS........................................................ 28

CARACTERÍSTICA DA AMOSTRA ESTUDADA......................................................................................... 29

CARACTERÍSTICAS DO GRUPO QUE RESPONDEU O QUESTIONÁRIO.................................................31

DISCUSSÃO.................................................................................................................................................... 61

METODOLOGIA....................................................................................................................................... 61

POPULAÇÃO ESTUDADA........................................................................................................................ 63

CARACTERÍSTICA DEMOGRÁFICA...........................................................................................................64

PREVALÊNCIA DA PNCM......................................................................................................................... 65

ATITUDE................................................................................................................................................... 65

VIVÊNCIA COM PNCM.............................................................................................................................67

RECUSA.................................................................................................................................................... 68

O MÉDICO QUER TER CONHECIMENTO................................................................................................69

PERFIL DO MÉDICO "ENGAJADO"...........................................................................................................70

CONCLUSÕES................................................................................................................................................ 71

CONCLUSÕES.......................................................................................................................................... 71

CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................................................................................73

ANEXOS ........................................................................................................................................................74

REFERÊNCIAS..................................................................................................................................................93

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Sumário da freqüência de confiança, encaminhamento e prática de cinco tipos de MCA.……………… 9

Tabela 2: Variação da freqüência de prescrição e provisão de MCA em serviço de medicina primária na Inglaterra

1995-2001. ……………………………………………………………………………………………………………… 10

Tabela 3: Proporção da distribuição do número de inscrição no CRM da população e das amostras estudadas,

valores em %.……………………………………………………………………………………………………………… 28

Tabela 4: Distribuição do sexo da amostra estudada. Ocorrência, n e %.…………………………………………… 29

Tabela 5: Característica demográfica da amostra estudada: idade por participação.…………………………………30

Tabela 6: Área de atuação do médico na amostra estudada, n e %.………………………………………………… 30

Tabela 7: Características da amostra estudada: dados demográficos por sexo. n e %.……………………………… 31

Tabela 8: Formação médica por sexo. n e %.…………………………………………………………………………… 32

Tabela 9: Pós-graduação médica por sexo, n e %.………………………………………………………………………33

Tabela 10: Atividade médica e tipos de vínculos empregatícios por sexo. n e %.…………………………………… 34

Tabela 11: Principal trabalho médico por sexo. n e %.………………………………………………………………… 36

Tabela 12: Impressão com PNCM por sexo. n e %.…………………………………………………………………… 38

Tabela 13: PNCM são boas ou ruins? Para paciente, médico e resultado, por sexo. n e %.…………………………39

Tabela 14: Experiência do médico com PNCM: treinamento, anamnese, endosso e provedor, n e %.…………… 40

Tabela 15: Generalista ou especialista? Por sexo, n e %.……………………………………………………………… 46

Tabela 16: Atitude do médico frente a PNCM. Por sexo, n e %.……………………………………………………… 46

Tabela 17: Familiaridades absoluta e relativa a PNCM. Por sexo, n e %.…………………………………………… 47

Tabela 18: Associação simples de variáveis de interesse com características demográficas.……………………… 52

Tabela 19: Modelo de regressão ajustado para variáveis que influenciam o desfecho 'atitude ante PNCM'. .…… 53

Tabela 20: Modelo de regressão ajustado para variáveis que influenciam o desfecho 'prescreve ou endossa uso de

PNCM'.

.……………………………………………………………………………………………………………… 54

Tabela 21: Modelo de regressão ajustado para variáveis que influenciam o desfecho 'provedor de PNCM'.…… 55

Tabela 22: Modelo de regressão ajustado para variáveis que influenciam o desfecho ‘treinamento em PNCM’.… 56

Tabela 23: Atitude ante PNCM X Percebe demanda por PNCM, n, % coluna e % linha.………………………… 57

Tabela 24: Percebe demanda X Opinião se PNCM: (1) influencia resultado para o paciente, (2) altera o trabalho do

médico e (3) age sobre o resultado terapêutico. N (%).……………………………………………………………… 58

Tabela 25: Faz perguntas sobre PNCM na anamnese X prescrição, provedor, percepção da demanda e treinamento

em PNCM. n e %. …………………………………………………………………………………………………………59

RESUMO

Nos países ocidentais, a chamada medicina complementar e alternativa (MCA) vem recebendo crescente

atenção entre a classe médica devido ao aumento de seu uso pela população. São tipos de práticas de

diagnóstico e de cuidados relacionados à saúde que coexistem paralelamente em nosso meio, sendo a

maior parte delas, não-regulamentada. Existem poucos estudos sobre o assunto; nos países industria-

lizados, a prevalência de utilização chega a 40% na população geral. Este trabalho procura identificar

as atitudes e as experiências sobre MCA entre os médicos domiciliados no Município de São Paulo. É

um estudo populacional, descritivo e transversal de uma amostra aleatória de 537 profissionais, de todas

as especialidades. Para tanto, foi utilizado um questionário específico, aplicado por meio de contato

telefônico, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003. A taxa de resposta foi de 68%. A amostra foi

representativa da população estudada, sendo composta de 80 tipos de especialidades e sub-

especialidades médicas. Para cada três médicos, houve um do sexo feminino. O grupo que se recusou a

responder o questionário era composto de médicos com mais idade, de especialidades cirúrgica e

tocoginecologia. Os resultados apontam que a MCA é prevalente no cotidiano do médico paulistano;

87,6% referiram perceber demanda por parte dos pacientes; 5,8% referiram não ter tido contato

profissional com MCA; no plano privado, 1,8% referiram não ter tido contato próprio ou de algum

familiar próximo. Metade dos médicos mostrou atitude positiva com a MCA; 52% endossam ou

prescrevem algum tipo; 20% referem treinamento e 13% informam ser provedores, de pelo menos uma

modalidade de MCA. Ao serem indagados sobre a influência das MCA, 61,5% opinaram que há

influência positiva para o resultado terapêutico do paciente; 42,8% acham que essas práticas alteram

positivamente o trabalho do médico; 61,9% entendem que causam alguma ação sobre o resultado

terapêutico. Sessenta e quatro por cento dos médicos sentem pouca ou alguma familiaridade com as

MCA. As modalidades que os entrevistados mais referiram conhecimento foram: acupuntura,

homeopatia, terapias em grupo, dietas alternativas e massagem. Noventa e um por cento concordaram

que é importante o médico ter algum conhecimento em MCA; 69,5% discordaram que devam ser

combatidas pela classe médica; 85,4% acharam que devem ser utilizadas somente se forem científicas.

Quanto ao treinamento, mais de 60% acharam importante recebê-lo, inclusive na formação médica.

Menos de 30% dos médicos referiram fazer sistematicamente, na anamnese, perguntas sobre o uso

corrente ou passado de MCA. A análise de dados através de regressão logística ajustada mostrou que a

variável “treinamento em MCA” influencia os desfechos “atitude” (OR= 2,20; IC95% 1,21-4,03;

p=0,009), “prescreve ou endossa” (OR= 4,07; IC95% 2,02-8,20; p<0,001) e “provedor” (OR= 12,76;

IC95% 4,05-40,17; p<0,001). A variável “treinamento” sofreu influência de faixa etária entre 41 e 50

anos (OR= 8,83; IC95% 1,59-49,08; p=0,006), “contato profissional” (OR= 8,59; IC95% 3,94-18,74;

p<0,001), “contato particular” (OR= 5,59; IC95% 2,36-13,22; p<0,001), atuar em pediatria (OR= 2,68;

IC95% 1,06-6,77) ou em “outras especialidades” (OR= 3,40; IC95% 1,25-9,25; p=0,014), “atitude”

(OR= 2,13; IC95% 1,25-3,65; p=0,004) e “tipos diferentes de pós-graduação” (OR= 1,47; IC95%

1,01-2,15; p=0,044).

Descritores: 1.MEDICINA ALTERNATIVA 2.PAPEL DO MÉDICO 3.CONHECIMENTOS, ATITUDES E

PRÁTICA 4.ESTUDOS TRANSVERSAIS 5.QUESTIONÁRIOS/utilização 6.SÃO PAULO (SP)

SUMMARY

In western countries, the so called complementary and alternative medicine (CAM) has been getting

increasing attention among medical doctors, due to the rise of its use among the population. They are

kinds of diagnostic and care practice related to health that exist side by side in our environment, being

most of them non-regulated. There are few studies about the subject; in industrialized countries, its

prevalence reaches about 40% on the whole population. This paper seeks to identify attitudes and

experience about CAM among medical doctors living in São Paulo City. It's a populational, descriptive

and cross-sectional study of 537 professionals randomly sampled from all specialties. To do so, it was

used a specific questionnaire applied by means of telephone contact between October of 2002 and

February of 2003. The response rate was 68%. The sample was a representative one of the studied

population, being made up of 80 medical specialties and sub-specialties. For every three medical

doctors, there was a female. The group who refused to answer the questionnaire was made up of older

medical doctors whose areas are surgery, and obstetrics and gynecology. The results present that CAM is

prevalent in daily life for medical doctors of São Paulo City; 87,6% have already noticed some kind of

interest from their patients; 5,8% mentioned that they have never had any contact with CAM on their

professional field; 1,8% has never had any personal or familiar contact with it. Half of the medical

doctors have shown positive attitude towards CAM; 52% endorse or prescribe some kind of CAM; 20%

have had trainning and 13% are providers of, at least one kind of, CAM. When they were questioned

about the influence of CAM, 61,5% gave their opinion that there had positive influence on patients’

therapeutic results; 42,8% think that these practices alter medical doctors’ work positively; 61,9%

understand that it causes some action in therapeutic result. Sixty-four per cent of all doctors feel a little or

some familiarity with CAM. The modality which the interviewees showed a better knowledge were:

acupuncture, homeopathy, group therapy, alternative diets and massage. Ninety one per cent agreed that

it's important that medical doctors should have some knowledge of CAM; 69,5% disagreed that they

should be opposed by medical doctors; 85,4% think that they must be used only if they were scientific.

As for trainning, more than 60% think it's important to get it, inclusive under-graduation education. Less

than 30% of medical doctors mentioned that they sistematically ask questions for the patients, in their

anamnesis, about the current or past use of CAM. The data through adjusted logistic regression analysis

showed the variable "CAM trainning" influence the outcome "attitude" (OR= 2,20; IC95% 1,21-4,03; p=0,009), "prescribes or endorses" (OR= 4,07; IC95% 2,02-8,20; p<0,001) and "provider" (OR= 12,76; IC95% 4,05-40,17; p<0,001). The variable "trainning” was influenced by the aged range between 41 and

50 years (OR= 8,83; IC95% 1,59-49,08; p=0,006), "professional contact" (OR= 8,59; IC95% 3,94-18,74;

p<0,001), "private contact" (OR= 5,59; IC95% 2,36-13,22; p<0,001), act in pediatrics (OR= 2,68; IC95%

1,06-6,77) or in "other specialties” (OR= 3,40; IC95% 1,25-9,25; p=0,014), “attitude” (OR= 2,13; IC95%

1,25-3,65; p=0,004) and “different kinds of post-graduation" (OR= 1,47; IC95% 1,01-2,15; p=0,044).

Key words: 1.ALTERNATIVE MEDICINE 2.PHYSICIAN'S ROLE 3.KNOWLEDGE, ATTITUDES, PRACTICE

4.CROSS-SECTIONAL STUDIES 5.QUESTIONNAIRES 6.SÃO PAULO (BR)

1

1 - INTRODUÇÃO

1.1. - A "CONFUSÃO" DA "MEDICINA ALTERNATIVA".

Afinal, o que vem a ser “medicina alternativa”? A melhor palavra que podemos atribuir-lhe

quando falamos dela, nesse momento, no nosso meio, seria “confusão1 ”. A palavra confusão significa

equívoco, discórdia, falta de concordância, mistura confusa, falta de ordem, bagunça, falta de clareza,

deficiência de método, entre outras coisas. Pois, vejamos.

Em termos de denominação, não existe uma definição precisa. Ora ela é ‘alternativa’, ora é

‘complementar’ (ou ‘natural’ ou ‘não-ortodoxa’ ou ‘pitônica’). Em termos de abrangência, não existe uma

delimitação clara. Ela pode ser elástica ou restritiva. Depende do ponto de vista do grupo social que usa

o termo. Em termos de utilidade, não existe um consenso, é discórdia. Funciona? Quando? Seria ela uma

“alternativa à medicina” ou uma “medicina com outras alternativas”? Em termos de método, não existe

uma padronização ou um padrão mínimo ( standard)2. Em termos de efetividade, existe pouca

demonstração e documentação neutra da sua ação, positiva ou negativa. Em termos de metodologia, há

uma mistura, de algo mais sistemático, mais médico e de algo mais específico, técnicos propedêuticos

ou terapêuticos. Algumas têm embasamento racional, outras são curiosas, mágicas. Em termos de

distribuição, não é uniforme, não existe em todo lugar. Seu acesso não é democrático, nem é universal.

Em termos de regulamentação, não existe uma regra clara e abrangente que regule esse tipo de trabalho.

Quem pratica; quem pode praticar; quem consegue praticar? Em termos de prática, não existe uma

delimitação clara de quem a usa. Conhecemos muito pouco sobre como ela é praticada.

Quando falamos em ‘medicina‘, obviamente sempre temos dois atores: o usuário, o paciente,

a população e o provedor; o médico, o sistema médico. A ‘medicina’ somente existe porque alguém

1

confusão: s.f. 3. ato ou efeito de tomar uma pessoa ou uma coisa por outra; equívoco, engano 4. conflito entre duas ou mais pessoas por falta de concordância a respeito de algo; discórdia, desentendimento, briga 7. mistura confusa, desordenada, de seres ou coisas; mixórdia, misturada 8. falta de ordem; desarrumação, bagunça 9. deficiência de método; falta de clareza, de exatidão. Dicionário Houaiss de Língua Portuguesa [2001, pg. 798]

2

na maioria das vezes, ‘cada um pensa e faz do jeito que achar melhor’.

PRÁTICAS NÃO-CONVENCIONAIS EM MEDICINA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO • TESE DE DOUTORADO • KAZUSEI AKIYAMA • FMUSP • ©2004 • ƒ MO

2

necessita dela, alguém busca alívio para seus problemas de saúde e o outro lado provê a necessidade e

alivia seu sofrimento. No meio disso tudo, ‘por parte do paciente’, nota-se que há uma procura

considerável por esse modo ‘alternativo’ de abordagem que se dá à busca da saúde 1. Não estamos

querendo dizer que para o usuário, os itens colocados acima não significam confusão. Pelo contrário.

Mas não tem sido nos ‘médicos’ que ele, o usuário, tem conseguido, ao menos, uma indicação precisa

do que viria a ser e ter acesso seguro à ‘medicina alternativa’. O ‘médico’ também faz parte ativa nessa

"confusão" toda, sem dúvida, é um dos atores principais.

Para ilustrar, tomemos como exemplo a publicação da Lei Municipal nº 13.717, de 8 de

janeiro de 2004, do Município de São Paulo que dispõe sobre a implantação das “Terapias Naturais” na

Secretaria Municipal de Saúde (Prefeitura do Município de São Paulo, 2004) 2. A Lei, no seu Artigo 1º,

incumbe o Poder Executivo de implantar “as Terapias Naturais para o atendimento da população do

Município de São Paulo”. Esse instrumento legal define “como Terapias Naturais todas as práticas de

promoção de saúde e prevenção de doenças que utilizem basicamente recursos naturais” e “dentre as

Terapias Naturais, destacam-se modalidades, tais como: massoterapia, fitoterapia, terapia floral,

acupuntura, hidroterapia, cromoterapia, aromaterapia, geoterapia, quiropraxia, ginástica terapêutica,

iridologia e terapias de respiração.”. Seu Artigo 2º institui que “para o exercício da função, os

profissionais habilitados a exercer terapias naturais citadas no artigo 1º deverão estar inscritos nos

respectivos órgãos de classe existentes no Município, Estado ou País.”, o que se pressupõe que existam

profissionais habilitados e órgão de classe3. A mídia, ultimamente também atenta ao assunto, procurou a

classe médica4 para comentar essas providências : “CRM critica lei municipal de terapias naturais” diz a

manchete da reportagem do jornal O Estado de S. Paulo [2004], “tais técnicas”, continua a matéria,

“além de jamais terem tido sua eficiência cientificamente comprovada, não são reconhecidas

oficialmente”. Ainda segundo a reportagem, o presidente do Conselho Regional de Medicina de São

Paulo entende que essas terapias não oferecem “atendimento de saúde adequado”, podendo “haver

prejuízo para a saúde da população”, e que “os médicos não podem nem aplicá-las, nem recomendá-

las, visto que não têm o aval científico dos conselhos de medicina”, não podendo “exercer uma prática

para a qual não foi treinado”. A reportagem aproveita para dar sua contribuição para ‘a confusão’ pois

anota que “a Organização Mundial de Saúde só reconhece como alternativas a homeopatia e a

1

ou a doença.

2

Lei de iniciativa do Legislativo Paulistano.

3

existe p.ex. órgão de classe que regula a cromoterapia ou iridologia?

4

já que a classe médica é a que mais obviamente reúne as condicionantes dessa Lei pois regulamenta a acupuntura.

PRÁTICAS NÃO-CONVENCIONAIS EM MEDICINA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO • TESE DE DOUTORADO • KAZUSEI AKIYAMA • FMUSP • ©2004 • ƒ MO

3

medicina tradicional chinesa”. Na verdade, a OMS somente identifica a importância da “Medicina

Tradicional 1 ” e diz que sua adaptação nos países industrializados é denominada “medicina alternativa

ou complementar” (MCA) [WHO, 2003] 2. Dessa reportagem, podemos concluir que os médicos então,

não conhecem o assunto pois não receberam treinamento, e mesmo se conhecessem, não poderiam

praticá-la com exceção dos dois tipos citados, uma vez que a classe não reconhece tais práticas. E esse

tipo de discussão que, como vemos, existe, há demanda e causa impacto na sociedade, vem sendo feita

ao largo da classe médica. O retrato acima é o contexto, o pano de fundo. Nele, o presente trabalho

procurou estudar a atitude do médico ante esta situação e a sua experiência com a “medicina

alternativa”.

Devemos ressaltar que o presente estudo não faz julgamentos, não defende, não condena,

nem recomenda qualquer tipo ou modalidade de MCA.

1.2. - RETROSPECTIVA HISTÓRICA DA MEDICINA COMPLEMENTAR E

ALTERNATIVA

Nos países industrializados ocidentais, a MCA era, até os anos 1960, considerada um tipo de

prática de saúde restrita a certos grupos sociais. Podemos citar, como exemplo, a prática da pajelança,

entre os índios americanos; a medicina oriental, na comunidade asiática; os espíritas e o espiritismo; os

adeptos à homeopatia, etc. Como a sociedade em geral pouco conhecia ou tinha acesso a essas práticas,

eram “desconhecidas”, portanto.

Na década de 1960, houve como um movimento global em busca da liberdade: os

movimentos sociais, entre os quais o estudantil, o sindical, a busca pela liberação sexual, o culto pela

paz, enfim, as mudanças (ou a vontade de mudanças), mais intensamente representadas no movimento

Hippie. Nessa época, houve uma maior aproximação com o diferente. Uma dessas buscas relacionava-

se com a religião, outra com a alimentação e também com as práticas de saúde3. A sociedade passa,

então, a classificá-las como “curiosas”, “estranhas”, “exóticas”, “misteriosas”.

1

refere-se a práticas de saúde, abordagens, conhecimentos e crenças que incorporam remédios baseados em produtos vegetais, animais ou minerais, terapias espirituais, técnicas manuais e exercícios, aplicados sozinhos ou em combinação para tratar, diagnosticar e prevenir doenças ou manter o bem estar, utilizados em países da África, Ásia e América Latina

2

O Conselho Federal de Medicina reconhece a homeopatia e a acupuntura como especialidades médicas e talvez a reportagem fizesse referência a esse fato.

3

Por exemplo, yoga, macrobiótica, fitoterapia, budismo, hinduísmo, meditação, acupuntura, massoterapia, etc.

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4

Na década de 1970, houve uma incorporação gradativa, desses valores levantados na década

anterior. Houve uma mudança evidente nos costumes, mais ou menos dependendo do segmento da

sociedade; com maior intensidade nas áreas urbanizadas, nas classes burguesas, menor nas áreas rurais,

nas classes aristocráticas. Em termos de MCA, não houve grandes alardes e a classificação continuava a

mesma da década anterior.

A situação alterou-se consideravelmente na década de 1980, com a aproximação do novo

século, da “nova era”, do “fim do mundo”. Era o advento do “movimento” New Age. O que esteve

incubado na década anterior, exteriorizou-se e houve uma explosão da procura por terapias

“alternativas”, quaisquer que fossem elas, sérias ou não. Mas, de uma maneira geral, continuavam

pouco conhecidas, pela enorme maioria dos médicos até então. Nessa década, os médicos começam a

perceber o fenômeno e alguns estudos começam a ser feitos. Seguramente, o trabalho de Aakster [1986]

tentando compreender os conceitos da medicina alternativa é um marco na literatura médica (Figura 1).

Na literatura médica, as MCA eram denominadas “medicina alternativa”, termo mais utilizado pelos

adeptos; os mais eufóricos, alegremente, a chamavam também de “natural”, “contemporânea”,

“cultural”, “energética”, “New Age”, etc.

Figura 1: Conceitos das medicinas convencional e alternativa segundo Aakster.

conceito

medicina convencional

medicina alternativa

Saúde

ausência de doença

equilíbrio de forças opostas, interna e externamente

Doença

específica, alteração localmente circunscrita aos

linguagem corporal indicando forças perturbadoras

órgãos ou tecidos

e/ou processos restauradores

Diagnóstico

morfológico

funcional

Terapia

combater forças destrutivas

fortalecer forças construtivas

Paciente

recipiente passivo de soluções exteriores

participante ativo no processo de reconquista de

saúde

A década de 1990 pode ser caracterizada pela difusão desse tipo de prática, com aumento

também no número de praticantes [Vickers, 2000]. A imprensa leiga estimulava o interesse e o assunto

passava a fazer parte do cotidiano das pessoas. Houve aumento substancial também de estudos

“médicos” e editoriais sobre o assunto. Fontanarosa [2001] cita que “na última década, a taxa de

aumento de editorias publicados em revistas médicas é maior do que publicações de ensaios

randomizados, sugerindo que o tamanho do interesse e especulação sobre MCA podia estar excedendo

o tamanho da pesquisa rigorosamente conduzida. De longe, o trabalho mais citado é o de Eisenberg et

al. [1993], publicado no prestigiado Journal of American Medical Association, o qual mostrou que, em

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5

1990, um terço da população dos Estados Unidos tinha feito uso de algum tipo de tratamento não-

convencional, com um gasto estimado na casa de 13,7 bilhões de dólares americanos. Quanto à

denominação, quando não usados termos pejorativos como “forasteira” [Dalen, 1998], “perigosa”

[Murray, Rubel, 1992]1, as qualificações assumiam caráter institucional ou metodológico: “não-oficial”,

“não-ortodoxa”, “não-tradicional”, “não-convencional”, “baseada em crença”, “não-comprovada”, etc.

No final da década, a tendência na literatura foi pelo uso da denominação “medicina complementar e

alternativa”2 baseado na noção de uso concomitante (complementar, aditivo) ou não (alternativo,

excludente) com a medicina convencional.

A presente década pode ser caracterizada, pelo crescente interesse da classe médica pelo

assunto, uma vez que, para os pacientes, não é considerada mais nenhuma novidade3. Os médicos, hoje

em dia, vêm alguma utilidade na MCA, inclusive como oportunidade para melhoria da medicina como

um todo [Straus, 2000]. Existem também tentativas de normatização do seu uso entre os médicos

[Sugarman e Burk, 1998]. Atualmente, uma quantidade considerável dos médicos vê a MCA como

instrumento que melhora sua performance, tanto terapêutica, como financeira. Com o aumento do

interesse, instituições de peso como a Organização Mundial de Saúde têm se preocupado com o uso (e

exploração) sustentável de recursos naturais 4 [WHO, 2002]. Em termos de denominação, além da MCA,

surgiu a “medicina integrativa”5, com propostas de incorporação à medicina convencional [Rees e Weil,

2001].

De toda maneira, não existe nenhuma dúvida que a crescente demanda por MCA originou-se

devido a sua procura pelos pacientes. Não foram os médicos que ofereceram essa “opção” de

tratamento ou abordagem. No máximo, os médicos passaram a oferecer essa “opção”.

1.3. - TIPOS DE ESTUDOS SOBRE O ASSUNTO

Existem dois grandes grupos de estudos sobre MCA: o primeiro é o que procura compreender

como ela funciona e o segundo é o que procura entender o quê, como ou por quê é utilizada. A

primeira tem duas grandes subdivisões: a) estudo de alguma doença ou situação de saúde e intervenção

1

Outros termos do mesmo tipo: anômala, irregular, etc.

2

Em inglês, Complementary and Alternative Medicine ou simplesmente CAM.

3

Se houve novidade, não foi com a existência de MCA mas sim nas variadas modalidades que surgiram nos últimos dez anos.

4

Comparado com a medicina tradicional, as técnicas utilizadas nas MCA são mais dependentes de recursos naturais.

5

Do inglês, integrative medicine.

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6

não-convencional e b) estudo ligado a ciência básica como fisiologia, farmacologia, anatomia, para

elucidar mecanismos de funcionamento. O segundo também pode ser grandemente divididos em dois

vertentes: a) estudo sobre padrão de uso de determinadas modalidades de MCA, em determinada

população (geral, um grupo de doentes, uma especialidade, profissionais de saúde, etc) e b) estudo sobre

os motivos e aspectos que levam ao uso ou existência de MCA, geralmente relacionado com a

sociologia médica1. O presente estudo situa-se na primeira subdivisão do segundo grupo.

1.4. - DEFINIÇÃO PARA O TERMO 'PNCM' UTILIZADO NESTE TRABALHO

Este estudo utilizará o termo “Práticas Não-Convencionais em Medicina” (PNCM) para

designar as MCA, na medida em que estudamos esse termo entre os médicos. Sua definição é

institucional. Assim, por PNCM, entendemos aqui, todos os tipos e modalidades de técnicas de

diagnóstico, cuidados de saúde ou intervenções terapêuticas que não fazem parte dos currículos

acadêmicos da graduação, atualmente, na maioria das escolas médicas brasileiras2.

1.5. - UTILIZAÇÃO DE MCA NA POPULAÇÃO

Que a MCA tem popularidade e é prevalente na população geral[Goldbeck-Wood et al.,

1996], já poderia ser considerado um consenso na classe médica. Lotufo [2001] cita, em editorial de

publicação voltada para a classe médica3: “(...) não cabe aqui apresentar o que seria ‘medicina

alternativa’ ou ‘medicina complementar’. Acredito que se o leitor não sabe defini-la, com certeza saberá

reconhecê-la”. Estudos realizados em outros países têm mostrado que, pelo menos um terço da

população geral de países industrializados vem fazendo uso de alguma modalidade de MCA [Millar,

1997; Astin, 1998; Heidelberg, 2003; Barnes et al., 2004]. Embora não exista estudo populacional geral

no Brasil, conforme mostrou Akiyama [1999], o usuário de MCA em São Paulo tem características

semelhantes àquelas encontradas na América do Norte; é, assim, bastante razoável supor que a situação

seja bastante parecida no nosso meio.

1

Foram citados exemplos de cada tipo de estudo; não foi feita revisão detalhada de cada um dos tipos de trabalho, por não ser esse objetivo deste estudo.

2

São cerca de 117 escolas médicas no Brasil... Cerca pois não se sabe ao certo o número de escolas que formam médicos já que existem contestações sobre várias delas quanto a sua legalidade e legitimidade (critérios técnicos-educacionais do MEC

versus demanda social do Ministério da Saúde). Mas é fato também que são essas instituições que formam pessoal qualificado para o sistema médico formal, de prática convencional.

3

Revista Diagnóstico & Tratamento da Associação Paulista de Medicina.

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7

O usuário de MCA comumente encontrado tem acesso à informação1 e dispõe de atitude ativa

em busca da saúde2 [Spencer e Jonas, 1997; Astin, 1998; Vickers, 2000]. Podemos citar dois grandes

motivos que levam esse tipo de usuário a buscar a MCA: o primeiro, “porque quer” e o segundo “porque

precisa”. Provavelmente, o primeiro grupo deve ter surgido antes, na década de 1960, como vimos

anteriormente. Nesse sentido, o advento da MCA pode ser considerado benefício ou conquista para os

usuários do segundo grupo, já que ela atende a demandas não resolvidas pela medicina convencional3.

A Figura 2 mostra os motivos pelos quais os pacientes procuram a MCA [Eisenberg, 1997]. Os dois

primeiros motivos são do primeiro grupo e os demais, do segundo.

Figura 2: Padrão de procura pela MCA por parte dos pacientes.

1) procura pela promoção da saúde e prevenção da doença4

2) a abordagem convencional é percebida como sem benefício emocional ou espiritual

3) as terapias convencionais disponíveis para seu problema de saúde foram exauridas

4) a terapia convencional é de efetividade indeterminada ou é comumente associada a efeitos colaterais ou riscos significantes5

5) nenhum tratamento convencional é conhecido para aliviar a condição do paciente6

1.6. - ATITUDES E EXPERIÊNCIAS DE MÉDICOS CONVENCIONAIS COM MCA

Principalmente os médicos que clinicam, que têm contato com paciente no seu dia-a-dia, vêm

sendo “pressionados pela demanda” da MCA, entre os pacientes [Owen, Lewith, Stephens, 2001]. Isso

pode ocorrer de maneira direta ou indireta. Diretamente, podemos levantar a questão da interferência,

positiva ou negativa, dessas práticas no tratamento prescrito pelo médico. O médico também pode ser

indagado sobre a utilidade ou o perigo de uma determinada modalidade de MCA. Mesmo que ele

endosse esse tipo de prática, surge o problema administrativo em caso de integração; como seria feito o

gerenciamento do tratamento quando há uso concomitante de MCA [Eisenberg, 1997]? Cabe lembrar

que a maioria absoluta das modalidades de MCA não são reconhecidas legalmente. Assim,

indiretamente, mesmo que o médico “finja” que a MCA não existe, quando os pacientes a usam e há

problemas de saúde com isso, ele poderia ser responsabilizado pelo insucesso do tratamento

1

Significa ter condições de acesso à informação, ou seja, possui escolaridade e renda compatível.

2

Esse tipo de público não espera passivamente o que é oferecido pelo sistema médico tradicional e faz uso de várias modalidades de práticas que “melhoram o bem estar”. Também tem uma visão mais holística do corpo.

3

Como exemplo podemos citar o uso de MCA por pacientes com diagnóstico de AIDS, na primeira metade dos anos 1990,

quando a terapia antiretroviral ainda não havia sido instituída.

4

Astin [1998] notou que os usuários de MCA referem status de saúde pior que os não-usuários.

5

As doenças de maior ocorrência são: dor crônica, ansiedade, tensão muscular, problemas de dependência, artrite e cefaléia.

6

Como, por exemplo, a síndrome da fadiga crônica.

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convencional [Studdert et al. 1998]? E daqueles que aceitam a MCA, é ético encaminhar o paciente a

um tratamento não-regulamentado1?

É interessante notar a transformação da atitude da classe médica através de artigos de revistas

médicas respeitadas. Em 1992, Visser, Peters, Rasker assinaram um trabalho no qual evidenciavam

bastante ceticismo quanto à MCA. O artigo de Campion, em 1993, versava sobre a preocupação com a

MCA. Já em 1997, Beyerstein chamava pela cautela. E em 1998, Best e Herbert mostravam o interesse

pela incorporação da MCA, na mesma linha, o editorial de Lotufo, em 2001. É bom deixar claro que,

mesmo os médicos mais interessados, sempre lembram que a utilidade da MCA não está em toda ela

mas em parte dela. Algumas modalidades são mais aceitas que outras e estão em estágio mais avançado

de reconhecimento da classe médica. No nosso meio, seriam elas a homeopatia e a acupuntura,

regulamentadas respectivamente, em 1980 e 1995, pelo Conselho Federal de Medicina, como

especialidades médicas.

Em uma breve revisão de literatura sobre a atitude e experiência de médicos com a MCA,

ressaltamos dois artigos escolhidos da seguinte maneira: o primeiro, de Astin et al. [1998] é um artigo

de revisão, o que traz enormes vantagens ao estudo do tema. O segundo [Thomas, Coleman, Nicholl,

2003] é um estudo de seguimento, que permite verificar tendências ao longo do tempo, no caso na

Inglaterra em 1995 e 2001.

Astin et al. publicaram, em 1998, um artigo de revisão de 19 artigos com estudos conduzidos

entre 1982 e 1995, em países industrializados2. Todos os trabalhos foram publicados na língua inglesa,

eram artigos originais. Os dados foram coletados por meio de questionários e tiveram a taxa de resposta

igual ou maior que 50%. As modalidades de MCA consideradas para revisão foram cinco3: acupuntura,

quiropatia, homeopatia, fitoterapia4 e massagem. Os fatores específicos estudados nessa revisão foram

três: 1) prática, treinamento e tipos de encaminhamento em geral; 2) confia na eficácia e ou faz uso e 3)

razões da prática, do encaminhamento e/ou do interesse. Nenhum dos trabalhos tinha teste de

confiabilidade do questionário. O tamanho de amostra variou entre 40 e 594 (201 ±141). A maioria dos

1

Nem vamos discutir aqui sobre aqueles médicos que são os próprios provedores de práticas não-regulamentadas!

2

A saber, Estados Unidos (5), Inglaterra (3), Canadá (3), Nova Zelândia (2), Países Baixos (2), Israel (2), Escócia (1), Alemanha (1), Suécia (1). O total é maior que 19, pois um dos trabalhos foi multicêntrico.

3

Outras MCA estudadas que não foram consideradas na revisão foram: terapia nutricional, jejum, meditação, relaxamento, hipnose, cura espiritual, osteopatia, terapia polar, cura eletromagnética, quelação, acupressão, reflexologia e terapia por toque.

4

Aqui se refere a fitoterapia européia ( herbal medicine).

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trabalhos incluíram médicos de área delimitada, o que faz com que não seja possível generalizar os

resultados. A taxa de resposta foi de 72% ±10,4 (variando entre 52 e 89). Quatro artigos estudaram

também o treinamento em MCA e mostraram que, com algumas exceções, um número igual ou maior

que aqueles que praticam referiram possuir treinamento em vários tipos de MCA. Somente um dos

artigos estudou a parte da amostra que recusou participação; o mesmo aconteceu com o estudo de

especialização do médico. A freqüência da prática, do encaminhamento e da confiança variou entre

cada trabalho e entre as 5 modalidades de MCA estudadas. A Tabela 1 mostra as freqüências

encontradas.

Tabela 1: Sumário da freqüência de confiança, encaminhamento e prática de cinco tipos de MCA.

Tipo de MCA (%)

média±DP mediana amplitude

acupuntura

quiropatia

homeopatia

fitoterapia

massagem

acredita

51±26 49 15-88

53±26 49 13-91

26±19 25 1-52

13±9

15 1-23

48±38 58 6-68

encaminha

43±22 47 8-71

40±23 50 2-83

15±14 10 1-42

4±3

4

0-9

21±14 24 1-35

pratica

17±15 15 1-51

19±14 18 6-51

9±13

5 1-45

16±30

5 0-78

19±18 22 0-35

Os tipos de trabalhos revisados têm as seguintes limitações:

1) vários têm baixa taxa de resposta, o que pode causar viés de resposta pois apenas os mais

entusiastas (positivos ou negativos) podem ter respondido o questionário;

2) para verificar o item acima há necessidade de fazer a revisão da parte da amostra que não

respondeu, o que somente foi feito em um trabalho;

3) o desenho dos estudos, com questionários enviados pelo correio, é mais suscetível à

limitação 1;

4) não foi tomado o cuidado de se fazer validação interna dos trabalhos;

5) o estudo transversal não permite generalização dos dados, nem mostra tendências.

Desse modo, devemos levar em consideração que, possivelmente, a freqüência elevada

encontrada em alguns trabalhos prova que o item 1) foi observado. Justamente por esse motivo, os

autores da revisão expressam que, para os próximos estudos, sejam seguidas as seguintes

recomendações: a) ter uma amostra mínima de 50 profissionais; b) essa amostra deve ser aleatória; c)

fazer teste de confiabilidade do questionário e d) procurar formas de ter ao menos 75% de taxa de

resposta. De toda forma, as conclusões mostradas na Figura 3 podem ser identificadas.

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Figura 3: Atitudes e experiências de médicos sobre a PNCM.

1) uma parcela considerável dos médicos acha que a PNCM é útil.

2) uma parcela considerável dos médicos encaminha pacientes para, ou endossa o uso de, algum tipo de PNCM

3) grande parte dos médicos tem pouco conhecimento sobre PNCM

4) uma minoria tem treinamento em alguma forma de PNCM

5) uma minoria pratica alguma forma de PNCM

6) as atitudes perante PNCM variam conforme variáveis demográficas como local, idade, especialidade

7) existe demanda para treinamento em PNCM

Em trabalho publicado em 2003, Thomas, Coleman, Nicholl realizaram um estudo de

seguimento, na Inglaterra, entre clínicos gerais, em 1995 e em 2001. A mesma metodologia foi

empregada nas duas coletas realizadas por meio de questionário postado para amostra de clínicos gerais,

aleatoriamente escolhidos. Em caso de não resposta até três tentativas, uma quarta correspondência foi

postada para estudar o grupo que recusou participação. A taxa de resposta foi de 72,3% em 2001 e

78,6% em 1995. O estudo mostrou que houve aumento de 38% no número de médicos que

prescreveram alguma modalidade de MCA, de 39,5% para 49,4%. A MCA prescrita, provida no próprio

serviço médico, passou de 21,4% para 29,6%. Tanto a freqüência da prescrição, como da provisão

dependeram do tipo de MCA, bem como seu aumento. A Tabela 2 resume os resultados encontrados.

Notamos um aumento do número de provedores de acupuntura e outras MCA e também chama a

atenção a taxa de aumento, no período, de prescrição em quiropatia.

Tabela 2: Variação da freqüência de prescrição e provisão de MCA em serviço de medicina primária na

Inglaterra 1995-2001.

Variação da freqüência (%)

1995 e 2001

acupuntura

homeopatia

quiropatia

fitoterapia

outras

prescreveu

21,2 33,6

16,8 21,1

7,1

23,0

1,5

2,7

5,1

6,4

proveu

12,5 20,5

6,7

8,3

2,0

3,3

<1

<1

1,8