Programa de intervenção interdisciplinar em hábitos de vida em indivíduos de risco... por Camila Risso de Barros - Versão HTML

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Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Programa de intervenção interdisciplinar em

hábitos de vida em indivíduos de risco

cardiometabólico: análise de fatores dietéticos

associados à melhora do metabolismo glicídico

Camila Risso de Barros

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Gra

duação em Nutrição em Saúde

P

ública para obtenção do título de

Doutor em Ciências

Área de concentração: Nutrição em

Saúde Pública

Orientadora: Profa. Dra. Sandra Roberta

Gouvea Ferreira Vivolo

São Paulo

2012

1

Programa de intervenção interdisciplinar em

hábitos de vida em indivíduos de risco

cardiometabólico: análise de fatores dietéticos

associados à melhora do metabolismo glicídico

Camila Risso de Barros

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Nutrição em Saúde

Pública para obtenção do título de

Doutor em Ciências

Área de concentração: Nutrição em

Sa

úde Pública

Orientadora: Profa.

Dra. Sandra Roberta

Gouvea Ferreira Vivolo

São Paulo

2012

2

É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua

forma impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida

exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na

reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano da

tese/dissertação.

3

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Roberto e Ivone,

Meus maiores exemplos de amor e dedicação

Por me apoiarem em minhas decisões

Fazendo os meus sonhos possíveis.

Aos queridos irmãos Rafa e Dani,

Por serem parte dos momentos

mais importantes da minha vida.

Ao André, meu marido,

Simplesmente por ser quem ele é

E pelo amor, paciência e companheirismo

indispensáveis para a conclusão desta etapa.

Ao meu filho Lucas,

Minha produção mais preciosa

Nova razão da minha vida.

4

AGRADECIMENTOS

À Profa. Titular Sandra Roberta G. Ferreira, por toda sua dedicação e

paciência durante estes quase cinco anos de aprendizado e pelo exemplo de

competência e seriedade na área científica. Meus agradecimentos sinceros

e profunda admiração.

À Adriana, Antonela e Emanuel, pela vivência e companheirismo durante

todo o processo e pela valiosa oportunidade de desenvolver um trabalho

verdadeiramente interdisciplinar.

À Maíra, Milena, Luciana e Tainá, pela boa vontade e auxílio tão importantes

na fase de coleta e avaliação dos dados.

À Profa. Lígia Martini e suas alunas, pelo apoio durante o desenvolvimento

da pesquisa.

Aos participantes do projeto pela oportunidade de aprendizado e confiança

depositada em nosso trabalho.

Aos funcionários do Centro de Saúde Escola Paula Souza pelo acolhimento

e toda colaboração.

Aos professores do Departamento de Nutrição e a todos os funcionários, em

especial a Alessandra e a Vânia, tão atenciosas nesta etapa final.

A todos os colegas da pós-graduação pelos momentos de estudo e também

de descontração ao longo destes anos.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo

apoio financeiro.

5

APRESENTAÇÃO

O projeto de pesquisa que deu origem a esta tese de doutorado foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública

da Universidade de São Paulo.

Esta obra inclui uma Introdução que fornece a base científica para

compreensão dos três manuscritos desenvolvidos sob o mesmo tema geral,

seguida da Justificativa e dos Objetivos. Em seguida, apresenta-se a

Metodologia do programa de intervenção abordando os aspectos comuns

aos três artigos, sendo as análises estatísticas de cada um descritas nos

próprios manuscritos.

Na sequência, apresentam-se os três Manuscritos que compõem

esta tese no idioma e formato para submissão à publicação.

Utiliza-se do capítulo de Considerações Finais para consolidar as

principais contribuições que o presente estudo trouxe ao conhecimento na

área, incluindo as Conclusões.

Após cada artigo encontra-se a bibliografia referente aos mesmos e

no final da obra estão as Referências Bibliográficas dos trabalhos citados

nos capítulos Introdução e Metodologia. Ao final, seguem-se alguns Anexos

de interesse e da primeira página do Currículo Lattes.

Este modelo de tese de doutorado atende às normas da Comissão de

Pós-Graduação da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São

Paulo.

6

RESUMO

Barros CR. Programa de intervenção interdisciplinar em hábitos de vida em

indivíduos de risco cardiometabólico: análise de fatores dietéticos

associados à melhora do metabolismo glicídico [Tese de Doutorado]. São

Paulo: Faculdade de Saúde Pública - USP; 2012.

Introdução: Doenças cardiometabólicas são problemas de saúde pública

mundial com repercussões sociais e econômicas. Dieta inadequada é

apontada como um dos principais fatores de risco modificáveis, de

importância central na prevenção destas doenças. Apesar da constatação de

que certos nutrientes se associam a doenças, ainda existem dúvidas quanto

às relações causais. Objetivos: 1) Revisar a participação dos alimentos e

nutrientes na gênese e controle de doenças crônicas não-transmissíveis

integrantes da síndrome metabólica (manuscrito 1); 2) Descrever de forma

detalhada a estrutura do programa de intervenção interdisciplinar em hábitos

de vida, desenvolvido para usuários da rede pública de saúde do município

de São Paulo (manuscrito 2); 3) Investigar o efeito de mudanças em fatores

dietéticos sobre o metabolismo glicídico, decorrentes de intervenção em

hábitos de vida em indivíduos de risco cardiometabólico da rede pública de

saúde (manuscrito 3). Métodos: Foram incluídos adultos com diagnóstico de

pré-diabetes ou síndrome metabólica sem diabetes em ensaio clínico

aleatorizado envolvendo dois tipos de intervenções de 18 meses: tradicional

e intensiva. A intervenção tradicional consistiu de consultas trimestrais com

endocrinologista; na intensiva, além dos atendimentos médicos, os

indivíduos participaram de sessões psicoeducativas em grupo com equipe

multiprofissional. As orientações dietéticas visaram à adequação do

consumo de gorduras totais (redução de saturadas e trans e elevação de

insaturadas) e aumento na ingestão de fibras. As variáveis coletadas nos

momentos pré- e pós-intervenção incluíram dados sócio-demográficos,

antropométricos, dietéticos e bioquímicos (glicemia de jejum e pós-

sobrecarga, perfil lipídico, insulina, adiponectina, proteína C reativa, IL-6,

7

TNF-α, apolipoproteína A1 e B). A dieta foi avaliada por recordatórios de 24

horas, processados pelo Nutrition Data System software. Foram empregados

os testes: t de Student, coeficientes de correlações, ANOVA com p de

tendência e análises de regressão múltipla para identificar fatores dietéticos

associados à melhora do metabolismo glicídico. Resultados: O manuscrito

1 consiste de um capítulo de livro (Nutrição em Saúde Coletiva) abordando

aspectos epidemiológicos de doenças do espectro da síndrome metabólica

com ênfase em fatores alimentares e estado nutricional. O manuscrito 2

detalha a estrutura, a equipe integrante, as orientações preconizadas e as

principais estratégias psicoeducativas utilizadas no programa de intervenção

em hábitos de vida desenvolvido (artigo metodológico submetido e website).

Análises do manuscrito 3 mostraram que, ao final da intervenção, o aumento

na ingestão de ácidos graxos monoinsaturados e fibras solúveis associaram-

se de forma independente à redução da glicemia de jejum e os primeiros

também à melhora da glicemia pós-sobrecarga. Ajustes por medidas

antropométricas não alteraram os resultados, o que ocorreu, porém, após

inclusão da variável mudança na insulina nos modelos (artigo original).

Conclusão: Justifica-se divulgar programas de intervenção como o aqui

desenvolvido

considerando-se

o

atual

cenário

das

doenças

cardiometabólicas na atualidade. No presente estudo, o aumento na

ingestão de ácidos graxos monoinsaturados e de fibras solúveis promoveu

benefícios no metabolismo glicídico, independente da adiposidade, ao final

da intervenção no estilo de vida. Possíveis mecanismos mediadores destes

processos podem incluir principalmente a melhora da sensibilidade à

insulina. Dessa forma, nossos achados sugerem fortemente que um

aumento factível no consumo destes nutrientes deva ser estimulado como

estratégia para a proteção do metabolismo glicídico em indivíduos de risco

cardiometabólico.

Descritores: risco cardiometabólico, intervenção em hábitos de vida, dieta

saudável, ácidos graxos monoinsaturados

8

ABSTRACT

Barros CR. Interdisciplinary intervention program on lifestyle in individuals at

cardiometabolic risk: analysis of dietary factors associated with improvement

in glucose metabolism [PhD thesis]. Sao Paulo. School of Public Health -

University of Sao Paulo; 2012.

Introduction: Cardiometabolic diseases are global public health problems

with social and economic repercussions. Unhealthy diet is seen as one of the

main modifiable risk factors, being of central importance for the prevention of

these diseases. Despite the evidence that certain nutrients are associated

with diseases, causal relationships are still under discussion. Objectives: 1)

To review the involvement of foods and nutrients in the genesis and control

of non-communicable chronic diseases, that comprise the metabolic

syndrome (manuscript 1); 2) To describe in detail the structure of the

interdisciplinary intervention program on lifestyle, developed for costumers of

public health system of Sao Paulo city (manuscript 2); 3) To investigate the

impact of changes in dietary factors on glucose metabolism, induced by a

lifestyle intervention in individuals at cardiometabolic risk attended by the

public health system (manuscript 3). Methods: Adults with prediabetes or

metabolic syndrome without diabetes were included in a randomized clinical

trial involving two types of 18-month interventions: a traditional or an

intensive one. The traditional intervention consisted of quarterly consultations

with an endocrinologist, while in the intensive participants also attended

psychoeducational group sessions with a multidisciplinary team, in addition to

the medical visits. The dietary recommendations aimed at the adequate

intake of fat (reduction of saturated and trans and increase of unsaturated

fatty acids) and increase in fiber intake. Socio-demographic, anthropometric,

dietary and biochemical (fasting and post-load plasma glucose, lipid profile,

insulin, adiponectin, C-reactive protein, IL-6, TNF-α, apolipoprotein A1 and B)

data were collected at baseline and after 18-month of follow-up. Diet was

9

assessed by 24-h dietary recalls, processed by Nutrition Data System

software. Student t test, correlation coefficients, ANOVA with p for trend and

multiple linear regressions analyses were employed to identify dietary factors

associated with glucose metabolism improvement. Results: Manuscript 1

consists of a book chapter (Nutrition in Public Health) about epidemiological

aspects of diseases of the spectrum of metabolic syndrome with emphasis

on dietary factors and nutritional status. Manuscript 2 details the structure,

professional team, recommendations and the main psychoeducative

strategies

used

in

the

lifestyle

intervention

program

developed

(methodological article submitted and website). Analyses of manuscript 3

showed that the intervention-induced increase in monounsaturated fatty

acids and soluble fiber intake were independently associated with reduction

on fasting plasma glucose and the former also with 2h-plasma glucose

improvement. Adjustment for anthropometric measurements did not change

these results but did after including change in insulin in the models (original

article). Conclusion: Intervention programs such as the developed herein

should be reported taking into consideration the current scenario of

cardiometabolic

diseases.

In

the

present

study,

increases

in

monounsaturated fatty acids and soluble fiber intake promoted benefits in

glucose metabolism, independent of adiposity, at the end of the lifestyle

intervention. Possible mechanisms mediating these processes may mainly

include improvement in insulin sensitivity. Therefore, our findings strongly

suggest that a feasible increase in consumption of these nutrients should be

encouraged as a strategy for the protection of glucose metabolism in

individuals at cardiometabolic risk.

Keywords: cardiometabolic risk, lifestyle intervention, healthy diet,

monounsaturated fatty acids

10

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO

15

1.1 BASES FISIOPATOGÊNICAS PARA O PERFIL DE MORBIDADE

DAS POPULAÇÕES ATUAIS

17

1.2 SÍNDROME METABÓLICA

20

1.3 FATORES DIETÉTICOS: PAPEL NA OBESIDADE ABDOMINAL,

DIABETES E SÍNDROME METABÓLICA

21

1.4 PREVENÇÃO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

25

1.5 JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE

28

2 OBJETIVOS

29

3 METODOLOGIA

30

3.1 CASUÍSTICA

30

3.2 DELINEAMENTO E PROTOCOLO DO ESTUDO

31

3.3 MEDIDAS DE AVALIAÇÃO

31

3.4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA

32

3.5 METAS DAS INTERVENÇÕES

37

3.6 MÉTODOS ANALÍTICOS

37

3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

38

4 MANUSCRITO 1

40

5 MANUSCRITO 2

64

6 MANUSCRITO 3

94

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

113

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

116

ANEXOS

ANEXO 1: Termo de consentimento livre e esclarecido

127

ANEXO 2: Protocolo de avaliação sócio-demográfica

133

ANEXO 3: Recordatório alimentar de 24 horas

134

11

ANEXO 4: Protocolo de atendimento nutricional individual

135

ANEXO 5: Folheto de orientações para mudanças no estilo de vida

fornecido na Intervenção Tradicional

136

ANEXO 6: Página inicial do website desenvolvido

137

CURRÍCULO LATTES

12

LISTA DE ABREVIATURAS

ADA – American Diabetes Association

Apo A1 – apolipoproteína A1

Apo B – apolipoproteína B

CC – circunferência de cintura

CRP – C-reactive protein

CS – centro de saúde

DCNT – doenças crônicas não-transmissíveis

DCV – doença cardiovascular

DE-PLAN – Diabetes in Europe - prevention using lifestyle, physical activity

and nutritional intervention

DEXA – dual-energy x-ray absorptiometry

DM – diabetes mellitus

DM2 – diabetes mellitus tipo 2

DPP – Diabetes prevention program

DPS – Finnish diabetes prevention study

ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay

FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

FINDRISK – Finnish diabetes risk score test

FIN-D2D – Finnish national type 2 diabetes prevention programme

GJA – glicemia de jejum alterada

HAS – hipertensão arterial sistêmica

HDL – lipoproteína de alta densidade

HOMA-IR – homeostasis model assessment of insulin resistance

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDF – International Diabetes Federation

IDPP – Indian diabetes prevention programme

13

IL-6 – interleucina-6

IMAGE – Implementation of a european guideline and training standards for

diabetes prevention

IMC – índice de massa corporal

INTERSALT – International study of sodium, potassium, and blood pressure

IPAQ – questionário internacional de atividade física

IRS-1 – insulin receptor substrate-1

LDL – lipoproteína de baixa densidade

LIPGENE – Diet, genomics and the metabolic syndrome: an integrated

nutrition, agro-food, social and economic analysis

MCP-1– monocyte chemoattractant protein 1

MS – Ministério da Saúde

MUFA – monounsaturated fatty acids

NCEP – National cholesterol education program

NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey

OMS – Organização Mundial da Saúde

PAI-1 – Plasminogen activator inhibitor-1

PCR – proteína C reativa

PDM – Programa de prevenção de diabetes em indivíduos de risco

PI3K – phosphatidylinositol 3-kinases

PREDIMED – Prevención con dieta mediterránea

RI – resistência à insulina

RR – risco relativo

R24h – recordatório alimentar de 24 horas

SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia

SFA – saturated fatty acids

SF - 36 – medical outcome study 36-item short-form health survey

SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica do Ministério da Saúde

14

SM – síndrome metabólica

SUS – Sistema Único de Saúde

TCLE – termo de consentimento livre e esclarecido

TGD – tolerância à glicose diminuída

TOTG – teste oral de tolerância à glicose

TNF- – tumor necrosis factor-alpha

VDR – vitamin D receptor

VLDL – lipoproteína de muito baixa densidade

WHO – World Health Organization

% E – percent of total energy

15

1

INTRODUÇÃO

Populações de diversas regiões do globo têm vivenciado a transição

nutricional. As cifras de desnutrição têm caído consideravelmente, deixando

de ser o grande problema mundial de saúde pública relacionado à nutrição.

Hoje, na maior parte dos países, a obesidade é o principal distúrbio

nutricional, sendo considerada epidêmica. Tal fato tem contribuido para

mudar o panorama da morbimortalidade na atualidade (WHO, 2000).

Está consagrado o papel do excesso de gordura corporal na gênese de

doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que comprometem a

qualidade e encurtam a vida. As dietas da modernidade associadas ao

sedentarismo, têm concorrido para maior ocorrência de obesidade que, por

sua vez, desencadeia doenças como o diabetes mellitus tipo 2 (DM2),

hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (ESPOSITO et al.,

2007).

Os padrões de consumo alimentar nos países em desenvolvimento

sofreram intensas e rápidas modificações, contribuindo para o aumento da

incidência das DCNTs. No Brasil, o excesso de peso (índice de massa

corporal – IMC 25 kg/m2) chega a atingir 49% dos adultos e a obesidade

(IMC 30 kg/m²) ocorre em 16,9% das mulheres e 12,5% dos homens

brasileiros (IBGE, 2010a). Dados recentes da Pesquisa de Orçamentos

Familiares evidenciam aumento no consumo de gorduras e proteínas

animais e redução de carboidratos, apesar da ingestão crescente de

sacarose (IBGE, 2010b). A ingestão de frutas e hortaliças encontra-se

abaixo do recomendado para mais de 90% da população, enquanto a

proporção de alimentos industrializados – como pães, embutidos, biscoitos,

refrigerantes e refeições prontas – assim como de alimentos consumidos

fora de casa, mostram-se crescentes na dieta do brasileiro. Tal perfil de

ingestão alimentar resulta em frequências de inadequação do consumo

alarmantes, destacando-se o excesso de gorduras saturadas e açúcar (em

82% e 61% da população, respectivamente) e escassez de fibras (em 68%

da população).

16

O controle do peso corporal representa um dos maiores desafios dos

profissionais da saúde. É indubitável a participação de fatores relacionados

ao estilo de vida na gênese da obesidade. Especialmente a obesidade

central gera resistência à insulina (RI) e aumenta o risco de DCNTs. A maior

longevidade das populações também tem permitido que distúrbios

desencadeados pela nutrição inadequada se manifestem mais gravemente.

Exemplo desta situação é a epidemia de DM2; antes doença da maturidade,

hoje se manifesta em jovens. Os avanços terapêuticos no controle glicêmico

e das complicações crônicas têm permitido prolongar a vida embora com

prejuízos à qualidade (THOM et al., 2006).

O DM2 é considerado grave problema de saúde pública mundial devido

à sua alta prevalência, às suas repercussões sociais e econômicas,

traduzidas pelas mortes prematuras, absenteísmo, incapacidade para o

trabalho e aos custos do controle e tratamento de suas complicações

(BAHIA et al., 2011). Nos anos 1980s, o diabetes acometia cerca de 8% da

população adulta (MALERBI et al., 1993). Estudo mais recente, no interior de

São Paulo, aponta cifras ao redor de 15% (MORAES et al., 2010).

A RI – definida como baixa captação de glicose pelos tecidos em

resposta ao estímulo insulínico – representa um dos principais mecanismos

envolvidos na fisiopatogênese do DM2. Diante da observação de que é

mecanismo comum a várias outras doenças frequentemente associadas ao

DM2, Reaven (1988) descreveu a denominada síndrome metabólica (SM). A

importância do diagnóstico da SM baseia-se no alto risco cardiometabólico

conferido pela sua presença (REAVEN, 1988).

Mudanças nos padrões de alimentação e a explosão das DCNTs nos

países em desenvolvimento motivaram a Organização Mundial da Saúde

(OMS) a propor estratégia de prevenção das DCNTs, apoiada na promoção

de padrões saudáveis de alimentação e de estilo de vida ativo. A Estratégia

Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde

incentiva que os países apliquem-na de acordo com suas realidades e de

forma integrada às suas políticas e programa para prevenção e DCNTs e de

promoção da saúde (WHO, 2004). Dentre as recomendações estão o

17

aumento do consumo de frutas, verduras e legumes e a restrição de

gorduras, especialmente as saturadas, que relacionam-se à manutenção e

controle do peso saudável, minimizando fatores de risco para doença

aterosclerótica, principal causa de morte das populações (WHO, 2008).

Para que a sociedade científica e agências mundiais de saúde

chegassem a estas recomendações, grandes avanços ocorreram no

entendimento dos mecanismos pelos quais a exposição a fatores do

ambiente determinam eventos deletérios no organismo, predispondo-o à

ocorrência de DCNTs. O conhecimento sobre a fisiopatogênese pode

auxiliar na avaliação do impacto de intervenções no estilo de vida de

indivíduos ou populações. Neste sentido, vale destacar uma gama de

estudos na literatura que tem abordado a participação das vias inflamatórias

na geração de risco cardiometabólico.

1.1 BASES FISIOPATOGÊNICAS PARA O PERFIL DE MORBIDADE DAS

POPULAÇÕES ATUAIS

Algumas noções facilitam compreender como os modernos hábitos de

vida, que predispõe ao aumento da adiposidade corporal, alteram a

homeostase metabólica. De maneira sumária, o tecido adiposo é aqui

colocado como ponto central no desencadeamento de um estado pró-

inflamatório, capaz de deteriorar o metabolismo da glicose, dos lípides e o

equilíbrio hemodinâmico.

Reconhece-se atualmente que o tecido adiposo não é apenas local de

estocagem de energia, mas também secreta diversas substâncias – as

adipocitocinas – com importantes implicações na inflamação, RI e

aterogênese (BULCÃO et al., 2006). A produção de adipocitocinas é

proporcional à massa adiposa, sendo mais expressiva no tecido adiposo de

localização visceral (BULCÃO et al., 2006; FANTAZZI et al., 2007). O

acúmulo de gordura especialmente nesta região pode desencadear

distúrbios metabólicos e hemodinâmicos em decorrência da produção

anormal de tais substâncias. As citocinas são secretadas no tecido adiposo

18

tanto pelos monócitos que o infiltram como pelos próprios adipócitos

(BULCÃO et al., 2006; FANTAZZI et al., 2007; KOERNER et al., 2005). Os

adipócitos hipertrofiados secretam fatores quimiotáxicos capazes de atrair

células imunes que amplificam os sinais inflamatórios provenientes do tecido

adiposo. Entre estes fatores destaca-se o MCP-1 ( monocyte chemoattractant

protein 1) (FAIN, 2006; LINTON & FAZIO, 2003). A presença de macrófagos

no tecido adiposo (principalmente visceral) de indivíduos obesos contribui

para elevação dos níveis circulantes de marcadores inflamatórios.

Adipocitocinas podem apresentar ações autócrinas, parácrinas e

mesmo endócrinas. Dentre as últimas (hormônios) estão a leptina,

adiponectina, resistina e visfatina, que determinam respostas específicas,

relevantes para a homeostase energética (BULCÃO et al., 2006; FANTAZZI

et al., 2007).

A adiponectina, produzida exclusivamente pelos adipócitos, apresenta

importante papel na sensibilidade à insulina. Em contraste com outras

adipocitocinas, encontra-se diminuída na obesidade, DM2, dislipidemia, DCV

e outras condições de RI (KOERNER et al., 2005; MATSUZAWA, 2006;

XAVIER & SUNYER et al., 2006). Vários estudos confirmam a associação de

hipoadiponectinemia com obesidade e DM2, apontada como fator de risco

independente para DM2 (HARA et al., 2005; YAMAMOTO et al., 2004). Os

mecanismos pelos quais a adiponectina atuaria como sensibilizador da

insulina não estão completamente esclarecidos. Na musculatura esquelética

aumenta a oxidação de ácidos graxos, reduzindo seus níveis séricos e o

influxo hepático, o que melhora a sensibilidade à insulina neste tecido

(KOERNER et al., 2005; MATSUZAWA, 2006). A adiponectina também é

implicada no metabolismo lipídico, estando associada a maiores

concentrações de HDL e menores de triglicérides, independentemente da

sensibilidade à insulina e obesidade (KOERNER et al., 2005; MATSUZAWA,

2006; PATEL et al., 2006). Além disso, o encontro de associação negativa

com a proteína C reativa (PCR) e fibrinogênio sugere ser dotada de

propriedades anti-inflamatórias e anti-aterogênicas (TAKEMURA et al.,

2007). Foram relatados efeitos inibitórios sobre a adesão de monócitos ao

19

endotélio, transformação de macrófagos em células espumosas e produção

de fator de necrose tumoral alfa (TNF-) (MAAHS, 2005).

O tecido adiposo produz também o TNF-α e interleucinas, importantes

geradores de inflamação subclínica crônica. O estado pró-inflamatório

presente na obesidade decorre principalmente da hipertrofia do tecido

adiposo, porém, outros locais críticos de deposição ectópica de gordura,

como o fígado, contribuem para a presença do quadro inflamatório. Este

órgão, sob influência das adipocitocinas citadas acima, eleva a produção de

PCR e fibrinogênio. Os macrófagos no tecido adiposo ampliam e perpetuam

a cascata inflamatória (HOTAMISLIGIL, 2006; VAN GAAL et al., 2006;

JUGE-AUBRY et al., 2005; RAJALA et al., 2003).

O TNF-α participa primariamente da resposta inflamatória, mas

também apresenta efeitos no transporte da glicose e metabolismo lipídico

(MATSUZAWA, 2005; BORST, 2004). Estimula a produção de outras

citocinas, como a IL-8 e IL-6, ambas relacionadas à obesidade e RI, tanto

em animais como em humanos (BORST, 2004). Considerando que a

produção de TNF-α é proporcional à adiposidade corporal, estes efeitos

estão exacerbados na obesidade. Alguns estudos revelaram que o TNF-α

não se correlacionava ao IMC, mas sim à razão cintura-quadril (RITCHIE &

CONNELL, 2007; HAMDY et al., 2006), indicativa de deposição intra-

abdominal de gordura. O TNF-α determina fosforilação do substrato 1 do

receptor de insulina (IRS-1) em serina, reduzindo a sinalização intracelular e

captação de glicose; também dotado de ação lipolítica, direta ou indireta

(MATSUZAWA, 2005; BORST, 2004; RITCHIE & CONNELL, 2007).

A principal fonte de IL-6 é o adipócito, sendo a produção proporcional à

massa adiposa. O tecido visceral libera de duas a três vezes mais IL-6 que o

subcutâneo (JUGE-AUBRY et al., 2005; RAJALA et al., 2003; MATSUZAWA,

2005). A IL-6 sérica cai em resposta à perda de peso; há evidências de

correlação não apenas com o IMC e razão cintura-quadril, mas também com

níveis de ácidos graxos livres, insulinemia e HOMA-IR (MATSUZAWA, 2005;

RITCHIE & CONNELL, 2007; HAMDY et al., 2006). Concordantemente,

observou-se que a IL-6 determinou redução da secreção de adiponectina

20

(RITCHIE & CONNELL, 2007; HAMDY et al., 2006). Concentrações

elevadas de IL-6 mostraram-se preditivas de DM2 e infarto do miocárdio

(MATSUZAWA, 2005; RITCHIE & CONNELL, 2007; HAMDY et al., 2006).

Relatou-se, ainda, ação deletéria no sistema de coagulação, favorecendo

adesão de células ao endotélio, síntese hepática de fibrinogênio e atividade

plaquetária (RITCHIE & CONNELL, 2007; HAMDY et al., 2006). Tais ações,

em conjunto com valores elevados de PCR, sugerem papel na patogênese

da SM e no risco cardiovascular.

A RI contribui para a ocorrência de dislipidemia, caracterizada pelo

aumento de triglicérides e partículas pequenas e densas de LDL e redução

da HDL. Neste cenário, observa-se também o aumento de apolipoproteína B

(Apo B) e redução de apolipoproteína A1 (Apo A1) (NESTO, 2005;

MCBRIDE, 2008; HAUSENLOY & YELLON, 2008; ASCASO et al., 2007;

CHAN & WATTS, 2006; TAN, 2007; RIZZO & BERNEIS, 2007). Por diversos

mecanismos (estímulo simpático, retenção renal de sódio), a presença de

hiperinsulinemia e/ou RI também leva a alterações hemodinâmicas,

aumentando o risco de hipertensão arterial (STEINBERG et al., 2000;

WEIDMANN et al., 1993; DEFRONZO; 1981).

1.2 SÍNDROME METABÓLICA

Refere-se à SM quando da associação de diversas anormalidades

metabólicas, hemodinâmicas, pró-inflamatórias e pró-trombóticas que

apresentam em comum gordura visceral excessiva (ALBERTI et al., 2006).

Por diversos mecanismos, a adiposidade visceral gera RI, havendo para

compensá-la aumento da produção de insulina pelas células beta e

hiperinsulinemia. Enquanto as concentrações de insulina conseguem vencer

a resistência tecidual a este hormônio, a glicemia mantém-se normal. No

processo até a exaustão das células beta ocorre progressiva deterioração da

tolerância à glicose. Estágios intermediários que precedem o aparecimento

do DM2 são denominados de pré-diabetes, que inclui as categorias de

glicemia de jejum alterada (GJA) e tolerância à glicose diminuída (TGD). A

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RI é precocemente identificada na história natural do DM2; o HOMA-IR

( homeostasis model assessment of insulin resistance) permite estimá-la de

uma forma simples (MATTHEWS et al., 1985). A identificação precoce da RI

e a prevenção da evolução para o DM2 são as metas principais de