Programa de intervenção interdisciplinar em hábitos de vida em indivíduos de risco... por Camila Risso de Barros - Versão HTML

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intervenção com o intuito de diminuir morbi-mortalidade (HAFFNER, 2003).

Outras anormalidades presentes na SM, além da obesidade central e

intolerância à glicose, são hipertensão arterial, dislipidemia, hiperuricemia,

disfunção endotelial (microalbuminúria), inflamação crônica subclínica e

distúrbios de fibrinólise (aumento de PAI-1 – plasminogen activator inhibitor

1), que concorrem para os eventos cardiovasculares. Sociedades científicas

propuseram critérios para diagnosticar indivíduos com esta condição, sendo

os da International Diabetes Federation (IDF) e do National Cholesterol

Education Program (NCEP) os mais empregados (GRUNDY et al., 2004;

ALBERTI et al., 2009). Ambos reconhecem a importância da adiposidade

abdominal, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, HDL baixa e hipertensão

arterial entre seus critérios diagnósticos. Marcadores inflamatórios não estão

incluídos entre os critérios, apesar de frequentemente constatadas

elevações de PCR, TNF-, IL-6, PAI-1, além de redução da adiponectina e

presença de moléculas de adesão solúveis no plasma de portadores da

síndrome (RIDKER et al., 2000, 2001).

A presença de SM, segundo recente metanálise que analisou dados de

mais de 170.000 indivíduos, aumenta o risco de evento cardiovascular em

1,54 vezes (GAMI et al., 2007) e, adicionalmente, confere aumento de risco

para DM2 em 4,59 vezes pelo critério da IDF, e na mesma magnitude pelo

critério do NCEP, em 4,62 vezes (FORD et al., 2008) .

1.3 FATORES DIETÉTICOS: PAPEL NA OBESIDADE ABDOMINAL,

DIABETES E SÍNDROME METABÓLICA

Sabe-se que a alimentação inadequada contribui, juntamente com a

inatividade física, para o aparecimento da obesidade abdominal, sendo,

portanto, importante fator de risco modificável para o desenvolvimento do

22

DM2 e também da SM (ALBERTI et al., 2006). Dessa forma, um padrão

dietético saudável é considerado de central importância para a prevenção e

tratamento das condições, constituindo em meio para manutenção de peso

adequado, redução do estado inflamatório e da RI, controle da glicemia e de

outros fatores metabólicos relacionados à adiposidade corporal (FELDEISEN

e TUCKER, 2007). O papel de nutrientes ou de padrões dietéticos na

fisiopatogênese de doenças metabólicas tem sido bastante investigado,

embora existam limitações inerentes dos métodos que dificultam estabelecer

relações causais definitivas.

A seguir, serão feitas considerações breves sobre certos nutrientes,

cuja participação na “saúde cardiometabólica” é satisfatoriamente

reconhecida, uma vez que os avanços no conhecimento na última década

nos motivaram a escrever um capítulo sobre o tema (vide item 5

MANUSCRITO 1).

Em contraste com as tradicionais recomendações para diminuição das

gorduras totais da dieta, atualmente as orientações dietéticas para redução

do peso e do risco cardiometabólico baseiam-se prioritariamente em abolir

ácidos graxos trans e reduzir os saturados, uma vez que ambos prejudicam o

metabolismo lipídico e deterioram a sensibilidade à insulina (FELDEISEN &

TUCKER, 2007; THOMPSON et al., 2011; ANGELIERI et al., 2012).

Evidências recentes têm valorizado também o papel dos ácidos graxos

insaturados na prevenção de SM e DM2 (BIESALSKI, 2004; ESPOSITO et

al., 2007; TORTOSA et al., 2007; WILLETT, 2006). Ingestão de ácidos graxos

poliinsaturados ômega-3, bem como adequada razão de ômega-6: ômega-3

têm sido associadas a resultados favoráveis no perfil lipídico e nos estados

pró-trombótico, hipertensivo e pró-inflamatório (WIJENDRAN et al., 2004;

WHO, 2007; SIMOPOULOS, 2008). Ademais, outros estudos apontam para a

importância dos ácidos graxos monoinsaturados na preservação do

metabolismo glico-lipídico, decorrente dos potenciais efeitos anti-inflamatórios

e interferência positiva na composição e função da membrana celular

(RISÉRUS et al., 2009).

23

Revendo a vasta literatura que aborda a relação das gorduras

dietéticas com a saúde ou doença, conclui-se neste momento que, embora a

quantidade deste macronutriente seja relevante para o controle do peso

corporal e demais fatores de risco cardiovascular, deve ser dada ênfase à

qualidade das gorduras ingeridas. A Sociedade Brasileira de Cardiologia

(SBC, 2005) – apoiada nas recomendações dietéticas internacionais

(INSTITUTE OF MEDICINE, 2005) – preconiza para a prevenção de eventos

cardiovasculares, uma dieta normolipídica (25 a 35% das calorias totais),

adequada em gordura saturada e colesterol e rica em ácidos graxos

insaturados. Além disso, ressalta a importância da restrição do consumo de

gordura trans e do ajuste das calorias ao peso desejável.

Outro nutriente importante neste contexto são as fibras alimentares,

indicadas para atenuar o risco cardiometabólico, (WHO, 2003; KALINE et al.,

2007; AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2008). É conhecido que as

fibras solúveis (presentes em frutas, hortaliças, aveia, cevada e

leguminosas) atuam favoravelmente sobre a resposta glicêmica, além de

promover discreta redução da concentração de colesterol, juntamente com o

seguimento de uma dieta saudável (INSTITUTE OF MEDICINE, 2005;

AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2008). Importância metabólica

também se atribui aos grãos integrais, ricos em fibra insolúvel; tais

carboidratos promovem menores excursões glicêmicas e estímulo menos

acentuado sobre as células beta (INTERNATIONAL LIFE SCIENCES

INSTITUTE, 2004; MACKEOWN et al., 2002). Os benefícios das fibras

podem ocorrer também via alteração do estado inflamatório (AJANI et al.,

2004; KING et al., 2007). Além disso, os efeitos favoráveis decorrentes da

ingestão de fibras podem estar potencializados pelo maior conteúdo de

micronutrientes presentes nas frutas e hortaliças e também nos produtos

integrais, comparados às versões refinadas destes alimentos (KALINE et al.,

2007).

Sociedades científicas têm preconizado ingestão de fibras alimentares

em torno de 20 a 30 g por dia (SBC, 2005, WHO, 2003), sendo que o

consumo de cinco porções de vegetais ao dia, sendo duas de frutas e três

24

de hortaliças, é considerado suficiente para reduzir o risco de DM2 (KALINE

et al., 2007).

Além da comprovada contribuição da ingestão de gorduras e fibras

para a homeostase metabólica, o papel de alguns micronutrientes têm

recebido destaque. Metanálises recentes mostram que maior ingestão de

magnésio (RR = 0,78) e de antioxidantes associam-se com redução do risco

de DM2 (vitamina E: RR = 0,56 e carotenoides: RR = 0,76) (DONG et al.,

2011; HAMER et al., 2007). Além disso, maior consumo de produtos lácteos

e cálcio foram associados com menor incidência de SM e pré-diabetes em 9

anos de acompanhamento de uma coorte francesa (FUMERON et al., 2011).

Tal evidência foi confirmada por metaanálise na qual encontrou-se redução

de 18% no risco de DM2 diante de maior ingestão de produtos lácteos,

especialmente aqueles pobres em gorduras (TONG et al., 2011). Os

benefícios destes micronutrientes relacionam-se aos seus efeitos diretos no

nível celular, bem como sobre o estresse oxidativo, inflamação subclínica e

sensibilidade à insulina.

A vitamina D, além do reconhecido papel no metabolismo ósseo, tem

importância fisiológica para homeostase de numerosas outras funções

metabólicas (BRANDENBURG et al., 2012). Seus benefícios sobre o

metabolismo glicêmico parecem estar primariamente relacionados aos

efeitos sobre a secreção insulínica e/ou a sensibilidade à insulina, e

secundariamente ao processo inflamatório, inibindo a produção de citocinas

pró-inflamatórias. Tal atuação ocorre via receptor específico, o VDR,

presente em diversos tecidos, incluindo as células ß-pancreáticas, monócitos

e linfócitos T (CHAGAS et al., 2012).

Já o sódio, em condições de ingestão excessiva, associa-se a diversos

danos à saúde, especialmente relacionados à elevação da pressão arterial,

presença de SM e à ocorrência de eventos cardiovasculares (STAMLET et

al., 1997; STRAZZULLO et al., 2009). Revisão sistemática sobre a ingestão

de sódio e SM mostrou evidências de que consumo excessivo de sódio

poderia exacerbar a reatividade vascular e a RI, estando associado à

inflamação subclínica. É conhecido que a insulina provoca reabsorção renal

25

de sódio e, portanto, em situações de hiperinsulinemia, há intensificação

desta ação, explicando em parte a elevação dos níveis pressóricos de

indivíduos com SM (SARNO et al., 2009).

Apesar de publicações apontarem relação de certos micronutrientes

com componentes da SM, as evidências atuais não apoiam a

suplementação com vitaminas e minerais em larga escala para prevenção

de DM2, sendo, portanto, recomendado que os indivíduos recebam o aporte

necessário destes nutrientes por meio da ingestão de fontes alimentares

naturais e/ou alimentos fortificados (MARTINI et al, 2010).

Ressaltando a importância da composição da dieta como um todo para

a proteção cardiometabólica, uma metaanálise reforça que padrão dietético

caracterizado por alto consumo de frutas e hortaliças, grãos integrais, peixe

e aves, e por baixo de carnes vermelhas, alimentos processados, bebidas

adoçadas e alimentos à base de amido é capaz de prevenir ou retardar a

progressão ao DM2 (RR = 0,39) (ESPOSITO et al., 2010).

Conforme exposto, as recomendações nutricionais devem ser

baseadas em um padrão dietético e não em nutrientes específicos. Um

padrão alimentar saudável, segundo o conhecimento atual, deve atentar

especialmente à quantidade e qualidade de gorduras consumidas, bem

como ao estímulo à ingestão de alimentos ricos em fibras - grãos integrais,

frutas e hortaliças – garantindo, dessa forma, um balanceamento adequado

de macro e micronutrientes necessários à saúde em geral.

1.4 PREVENÇÃO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

O papel da dieta associada à atividade física na prevenção de DM2 em

indivíduos de risco está demonstrado em estudos realizados no primeiro

Mundo. Dois estudos de grande porte desenvolvidos em países do primeiro

mundo avaliaram o impacto de mudanças no estilo de vida na progressão da

intolerância à glicose para o DM2 manifestar. No Finnish Diabetes

Prevention Study - DPS (TUOMILEHTO et al., 2001), 522 parentes de

indivíduos diabéticos, com diagnóstico de TGD e IMC de ≥25 kg/m2, foram

26

alocados para receber ou não intervenção com dieta e exercício (≥150

minutos/semana). O grupo controle recebeu informação verbal e escrita

quanto aos benefícios da dieta e atividade física, enquanto que o grupo

intervenção dispunha de amplo suporte individual de nutricionistas e

preparadores físicos, buscando atingir meta de redução de peso de  5%. A

média de seguimento foi de 3,2 anos; a intervenção resultou em mudanças

significativas na dieta, atividade física e perda de peso. A incidência

acumulada de DM2 foi 58% menor no grupo intervenção que no controle.

Concluiu-se que o DM2 poderia ser prevenido por mudanças no estilo de

vida de indivíduos de alto risco.

Na mesma ocasião, foram divulgados os resultados do estudo

americano, o Diabetes Prevention Program – DPP (KNOWLER et al., 2002),

no qual indivíduos com TGD foram submetidos à intervenção por mudança

de estilo de vida (incluindo orientação dietética e exercício) ou ao uso de

metformina. As mudanças no estilo de vida reduziram em três anos a

incidência de DM2 em 58%, após ajustes para idade, IMC e etnia, enquanto

que a redução com metformina foi de apenas 31%. Os resultados destes

estudos foram encorajadores no sentido de se investir em populações de

risco por meio de programas de mudanças no estilo de vida potencialmente

capazes de reduzir a progressão do distúrbio de metabolismo da glicose.

Na mesma linha, estudos de eficácia foram conduzidos em países em

desenvolvimento, mostrando também resultados positivos, como é o caso do

Indian Diabetes Prevention Programme – IDPP (RAMACHANDRAN et al.,

2006), no qual a redução de risco de DM2 foi de 28,5% em 3 anos após

intervenção em hábitos de vida.

Metanálise, realizada a partir de ensaios clínicos aleatorizados

controlados, mostrou que programas educacionais de mudança no estilo de

vida são eficazes para prevenir o DM2 em indivíduos com alto risco, uma

vez que foi observada redução da glicemia de duas horas em 15 mg/dL e da

incidência de DM2 à metade após um ano de intervenção, quando

comparado ao grupo controle. Os autores observaram também que tanto

intervenções no estilo de vida (dieta e exercício), quanto unicamente

27

intervenções dietéticas, diminuíram a glicemia pós-prandial e o risco de DM2

em indivíduos de alto risco (YAMAOKA e TANGO, 2005).

A preocupação decorrente das cifras crescentes do DM2 associada às

dificuldades na adesão das populações a hábitos de vida mais saudáveis

incrementaram as pesquisas envolvendo intervenção farmacológica. A

maioria dos estudos lançou mão de agentes terapêuticos empregados no

controle do próprio DM2 ou da obesidade (CHIASSON et al., 2002;

KNOWLER et al., 2002; HEYMSFIELD et al., 2002), que invariavelmente

mostraram benefícios na prevenção, porém sempre de menor magnitude do

que os das mudanças no estilo de vida.

A conclusão dos estudos de eficácia e a necessidade de traduzir o

conhecimento científico para a prática clínica, fez com que surgissem no

primeiro mundo iniciativas para implementação de programas de prevenção

para a população geral. Exemplo disso é o “FIN-D2D”, que utilizou-se das

evidências adquiridas a partir do DPS para implantar um programa de

intervenção no estilo de vida na atenção primária de saúde (SAARISTO et

al., 2010). Destacam-se, ainda, dois grandes projetos europeus: o DE-PLAN,

incluindo 17 países, que desenvolvem e testam modelos para prevenção de

DM2 em populações, além de avaliarem custo-efetividade nos sistemas

públicos de saúde (SCHWARZ et al., 2008); o IMAGE, por sua vez, constitui-

se num guia contendo as ferramentas necessárias para sua prevenção na

Europa (LINDSTROM et al., 2010).

Apesar dos resultados animadores dos estudos de prevenção de

DM2, conduzidos em portadores de pré-diabetes e excesso de peso,

demonstrando a superioridade das mudanças no estilo da vida sobre a

intervenção farmacológica na redução do risco da doença, a complexa

infraestrutura e o montante de recursos empregados nestes estudos não os

tornam viáveis à realidade dos serviços de saúde pública de países em

desenvolvimento. Pesquisas são necessárias para entender como tornar

efetivos os programas de prevenção primária que a literatura mostrou ser tão

eficazes em condições experimentais.

28

1.5 JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE

As cifras de adiposidade corporal excessiva no Brasil são alarmantes, a

qual gera um estado pró-inflamatório e de RI, envolvidos na gênese de

doenças metabólicas, que comprometem a qualidade de vida e a sobrevida

do indivíduo, além de seres onerosas à nação.

Estudos epidemiológicos internacionais comprovam a eficácia de

programas de intervenção no estilo de vida para prevenção de DM2. Porém,

sua efetividade, assim como diferentes estratégias de intervenção, têm sido

pouco testadas em países em desenvolvimento (SARTORELLI et al., 2004 e

2005). A Academia tem a responsabilidade social de testar modelos de

intervenção factíveis de serem reproduzidos no contexto do nosso sistema

de saúde.

Por estas razões, este estudo se propôs a descrever detalhadamente

estratégias de mudanças em hábitos de vida, aplicadas em uma amostra da

população geral brasileira atendida pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

Além disso, o delineamento longitudinal permitiria investigar possíveis

fatores dietéticos associados à preservação do metabolismo da glicose em

indivíduos de risco.

A hipótese testada no manuscrito 3 (original) foi a de que a mudança

de hábitos dietéticos (especialmente relativa à ingestão de gorduras e

fibras), decorrentes de intervenções no estilo de vida, seria capaz de

melhorar o metabolismo glicídico de indivíduos de risco.

29

2

OBJETIVOS

Os objetivos da tese englobam aqueles específicos dos manuscritos

que a compõe. Portanto, buscou-se:

- Revisar a participação dos alimentos e nutrientes na gênese e

controle de doenças crônicas não-transmissíveis integrantes da síndrome

metabólica.

Manuscrito

1:

Epidemiologia

de

doenças

crônicas

não-

transmissíveis relacionadas à nutrição, integrantes da síndrome

metabólica

- Descrever de forma detalhada a estrutura de um programa de

intervenção interdisciplinar em hábitos de vida, desenvolvido para usuários

da rede pública de saúde do município de São Paulo.

Manuscrito 2: Implementação de programa estruturado de hábitos

de vida saudáveis para redução de risco cardiometabólico

- Investigar o efeito de mudanças em fatores dietéticos sobre o

metabolismo glicídico, decorrentes de intervenção em hábitos de vida em

indivíduos de risco cardiometabólico da rede pública de saúde.

Manuscrito 3: Increases in monounsaturated fatty acids and

soluble fiber intake improve glucose metabolism independently of

adiposity during a lifestyle intervention

30

3

METODOLOGIA

3.1 CASUÍSTICA

Foram incluídos no presente estudo indivíduos, usuários do SUS, de

ambos os sexos, com idade entre 18 e 80 anos, portadores de pré-diabetes

ou SM sem diabetes. Foram consideradas condições pré-diabéticas a GJA

ou TGD, definidas segundo critérios da American Diabetes Association

(ADA, 1997).

O critério diagnóstico de SM aqui utilizado não é o mais atual, mas era

o vigente na ocasião no desenvolvimento do estudo (IDF, 2006). Dessa

forma, os valores de corte para CC levaram em consideração o gênero e a

etnia.

Como critérios de não-inclusão foram considerados: 1) residir fora da

Grande São Paulo; 2) mulheres gestantes; 3) problemas neurológicos ou

psiquiátricos graves não-estabilizados no momento da primeira entrevista; 4)

uso de medicação anti-obesidade e/ou antidiabético oral; 5) portadores de

neoplasias, doenças crônicas transmissíveis, insuficiência hepática ou renal,

disfunção tiroidiana não-tratada.

As fontes de obtenção dos participantes foram participantes do

Inquérito Alimentar de São Paulo - ISA-Capital (FISBERG et al., 2006),

campanhas de detecção de DM2 e encaminhamento de pacientes da rede

básica de saúde, rastreados por questionário de risco localmente

desenvolvido. Estes indivíduos foram convidados a comparecer ao Centro

de Saúde (CS) Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo (FSP/USP) para realização do teste oral de

tolerância à glicose (TOTG).

Desta forma, foi constituída uma amostra de conveniência de

residentes do Município de São Paulo, atendendo ao estabelecido no projeto

original (processo FAPESP No 07/55120-0). O tamanho daquela amostra foi

calculado em 200 indivíduos, a serem alocados para uma de duas

intervenções. Este número levou em consideração a prevalência de

intolerância à glicose na população brasileira e a taxa de conversão ao DM2.

31

3.2 DELINEAMENTO E PROTOCOLO DO ESTUDO

Trata-se de estudo de delineamento longitudinal de 18 meses,

aleatorizado, no qual os participantes foram submetidos a duas modalidades

de intervenção no estilo de vida, uma tradicional e outra intensiva.

Os indivíduos que compuseram a presente casuística compareceram

ao CS da FSP/USP onde realizaram exames clínico-laboratoriais. Estes

procedimentos foram precedidos da assinatura de um primeiro termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) e aprovada pela Comissão de

Ética em Pesquisa da FSP-USP (Of. COEP 213/07).

Após esta avaliação, com base nos dados antropométricos

(circunferência da cintura - CC), pressão arterial, resultados do TOTG e perfil

lipídico (HDL e triglicérides), os indivíduos que preencheram os critérios de

inclusão, foram convidados a participar do estudo. Aqueles que aceitaram

assinaram novo TCLE (Anexo 1) e foram alocados para uma intervenção

tradicional ou mais intensiva enfocando mudanças em hábitos de vida. Este

novo termo contempla o método do presente estudo, também aprovado pela

Comissão de Ética em Pesquisa da FSP-USP (Of. COEP 150/08).

3.3 MEDIDAS DE AVALIAÇÃO

A avaliação clínico-laboratorial dos indivíduos no ponto de partida do

estudo e ao completarem 9 e 18 meses de acompanhamento incluiu

obtenção de dados sócio-demográficos, inquérito dietético, questionário de

atividade física, além de exame físico (incluindo avaliação antropométrica e

aferição da pressão arterial), coleta de amostras de sangue para

determinações bioquímicas e hormonais e exames psicológicos (sob

responsabilidade de psicóloga, bolsista FAPESP Nº 08/51586-7).

Dados sócio-demográficos foram obtidos com base em questionário

estruturado (Anexo 2). A atividade física foi avaliada pelo Questionário

Internacional de Atividade Física, versão longa – IPAQ longo (CRAIG et al.,

2003; FLORINDO et al., 2009), aplicado por educadores físicos treinados.

Três medidas de pressão arterial foram realizadas com adequação do

32

manguito à circunferência braquial. Após cinco minutos de repouso na

posição sentada, com o braço direito apoiado na altura do átrio esquerdo, o

manguito foi automaticamente insuflado, além do valor de oclusão do pulso

braquial. Os valores finais de pressão sistólica e diastólica (em mmHg)

considerados foram aqueles que representaram a média aritmética das duas

últimas medidas.

As variáveis antropométricas estatura (estadiômetro fixo) e peso

(balança digital com capacidade de 150 kg e precisão de 100 g) foram

obtidas segundo técnica previamente descrita (LOHMAN et al., 1988). O IMC

foi calculado dividindo-se o peso (kg) pelo quadrado de altura (m) e a

classificação do estado nutricional dos indivíduos realizada de acordo com a

OMS (WHO, 2003). A CC foi medida com fita métrica inelástica, no ponto

médio entre a última costela flutuante e crista ilíaca, com indivíduo em pé,

abdomen relaxado, braços ao longo do corpo e pés unidos.

Os parâmetros laboratoriais analisados foram glicemia de jejum,

glicemia de duas horas, colesterol total e frações, triglicérides, insulina de

jejum, adiponectina, PCR, IL-6, TNF-α, contagem de leucócitos,

apolipoproteína A1 e B.

A ingestão alimentar foi avaliada utilizando três recordatórios

alimentares de 24 horas – R24h (Anexo 3), aplicados em dias não-

consecutivos, sendo um deles referente ao final de semana, por nutricionista

ou graduandos de nutrição da FSP, treinados para tal procedimento. Em

todos os momentos da coleta, um dos R24h foi realizado por meio de

entrevista direta, sendo os demais coletados por telefone. Para registro

adequado das porções, quantidades e medidas caseiras descritas pelos

pacientes, foi utilizado o Registro Fotográfico para Inquéritos Dietéticos

(ZABOTO, 1996).

3.4 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA

Na intervenção tradicional, os indivíduos receberam as orientações que

idealmente deveriam ser fornecidas nas Unidades Básicas de Saúde, ou

33

seja, os mesmos passaram por consulta médica (realizada por

endocrinologista, bolsista de pós-doutorado FAPESP - 07/55121-6), na qual

foram estimulados a uma dieta saudável e prática de atividade física. Os

profissionais de psicologia, nutrição e educação física apenas coletaram os

dados basais específicos, não havendo consultas individuais nesta

modalidade de intervenção. Estes pacientes retornavam trimestralmente

para reavaliação das medidas implementadas e reforço à adesão ao

programa.

Na intervenção intensiva, os participantes, além de passar por consulta

médica trimestral, no momento basal receberam orientações dietéticas e

para prática de atividade física por meio de consulta individual com

nutricionista e educador físico, respectivamente. No atendimento nutricional

foi realizada anamnese alimentar (Anexo 4) e um R24h e, em seguida, o

participante recebeu orientações dietéticas individualizadas para mudança

de hábitos alimentares.

Após as consultas individuais iniciais, os pacientes participaram de

intervenção psicoeducativa grupal com equipe multiprofissional, composta

por nutricionista, endocrinologista, psicóloga e educador físico. As sessões

em grupo abordaram questões relacionadas à alimentação saudável,

atividade física, manejo do estresse e relação do paciente com sua saúde,

incluindo estratégias de enfrentamento de problemas. Os grupos foram

formados por, no máximo, 15 indivíduos e as sessões tiveram duas horas de

duração. Totalizaram-se 13 encontros distribuídos da seguinte maneira:

quatro encontros semanais no primeiro mês, dois encontros quinzenais no

segundo mês e sete encontros mensais até completar nove meses de

intervenção. Foi realizado controle da frequência de participação dos

indivíduos nos encontros grupais.

Em cada encontro, os participantes foram estimulados, por meio de

dinâmicas de grupo, para a exposição e discussão de suas dúvidas e

crenças relacionadas aos temas abordados. Após a dinâmica, o profissional

ministrou aula com as questões de maior relevância sobre o tema do dia. Ao

final de cada encontro, foram estabelecidas metas curtas para incentivar a

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index-35_2.png

34

mudança de hábitos cotidianos. Tais metas foram cobradas e discutidas

sempre no início do encontro posterior. Os participantes receberam, a cada

encontro, material educativo sobre o assunto do dia, contendo informativo e

dicas para mudança de hábitos. A atuação do profissional de psicologia

promoveu maior integração entre os pacientes e deles com a equipe

multiprofissional, facilitando o processo de aprendizagem e compreensão

das informações transmitidas.

A Figura 1 ilustra os protocolos de intervenção tradicional e intensivo,

respectivamente.

A

B

Figura 1. Protocolo de intervenção. Painel A: tradicional; Painel B: intensivo.

35

Com relação à nutrição, as orientações preconizadas em ambas as

intervenções seguiram as mesmas recomendações, porém com enfoque e

especificidade diferentes, uma vez que na intensiva ocorreu por meio de

sessões psicoeducativas em grupo e com maior frequência que na

intervenção tradicional.

As orientações dietéticas foram fornecidas de acordo com as

recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2005),

Ministério da Saúde (MS, 2005) e Organização Mundial da Saúde (WHO,

2003). Dessa forma, foi estimulado o consumo mínimo de três porções

diárias de frutas, três de hortaliças e três porções diárias de produtos lácteos

magros. A ingestão de carnes (aves, peixes e/ou carne vermelha magra) foi

orientada a não ultrapassar duas porções por dia, sendo a de peixes

encorajada numa frequência mínima de duas vezes por semana. Foi

recomendado consumo de cereais (seis porções/dia), especialmente

integrais, e também de outros alimentos ricos em fibras (frutas com casca e

bagaço, hortaliças e leguminosas). O consumo de alimentos ricos em

gordura animal foi desestimulado (vísceras, frutos do mar, embutidos, frios,

gordura aparente de carnes, pele de aves, leite integral e derivados),

enquanto o de alimentos fonte de gordura insaturada (poli e mono)

encorajado (peixes, azeite, oleaginosas, abacate). Sempre que necessário, a

restrição calórica foi orientada, a fim de alcançar perda de peso mínima de

cinco por cento do peso corporal.

Alimentos como maionese, margarina, frituras, molhos industrializados,

doces, fast food, refrigerantes e demais bebidas adoçadas tiveram seu

consumo desestimulado, assim como aqueles preparados com gordura

vegetal hidrogenada (certos sorvetes, biscoitos, bolos e tortas). Fizeram

parte da recomendação reduzir o uso do sal de cozinha no preparo dos

alimentos e evitar a ingestão de alimentos industrializados ricos em sódio

(temperos prontos, caldos concentrados, sopas industrializadas, embutidos,

frios, enlatados), além do estímulo à utilização de temperos naturais.

36

Assim, visou-se que a dieta apresentasse a seguinte distribuição (SBC,

2005; ADA, 2008; MS, 2005; WHO, 2003):

- Carboidratos: 50 a 60% das calorias totais

- Açúcares: ≤10% das calorias totais

- Proteínas: 10 a 15% das calorias totais

- Gordura total: até 30% das calorias totais

- Ácidos graxos saturados <10% das calorias totais

- Ácidos graxos poliinsaturados ≤10% e monoinsaturados ≤20% das calorias

totais

- Ácidos graxos trans: ≤1% das calorias totais

- Colesterol: <300 mg/dia

- Fibras: 20 a 30 g/dia

O consumo de bebidas alcoólicas foi desencorajado e o consumo diário

mínimo de dois litros de água e fracionamento da dieta foram orientados.

Na intervenção tradicional, ao final da primeira consulta médica foi

entregue folheto contendo informações resumidas sobre mudanças no estilo

de vida (Anexo 5).

Na intervenção intensiva, o conteúdo abordado foi dividido da seguinte

forma nos 16 encontros:

1) Importância de manter um peso corporal saudável

2) Importância dos diferentes grupos de alimentos

3) Fracionamento, consumo de alimentos ricos em fibras e água: Qual a sua

importância?

4) Atividade física

5) Gorduras

6) Feed-back do aprendizado e confraternização para encerramento da fase

semanal da intervenção

7) Con-vivendo com o estresse

8) Hipertensão arterial: conceito,tratamento medicamentoso, dietético e

atividade física aeróbica

9) Temperos naturais e atividade física voltada para flexibilidade e força

10) Barreiras para prática de atividade física

37

11) Aprendendo a ler rótulos

12) Avaliação do dia alimentar

13) Finalização, dúvidas pendentes, avaliação de metas e expectativas

14) Prática de atividade física

15) Estratégias para escolhas alimentares mais saudáveis

16) Fechamento dos encontros e reforço do estímulo para manutenção das

mudanças de hábitos adquiridas

Os temas e abordagem foram planejados de modo a facilitar o

entendimento por parte dos participantes. Os encontros trimestrais (14, 15 e

16) apresentaram como objetivo reforçar os conhecimentos já adquiridos e

renovar o estímulo para manter as mudanças no estilo de vida. O conteúdo

específico de cada encontro encontra-se disponível em página eletrônica

criada pela equipe profissional participante do programa (Anexo 5).

3.5 METAS DAS INTERVENÇÕES

Os programas de intervenção buscaram como desfecho a melhora do

quadro metabólico dos participantes, particularmente no que se refere ao

perfil glicêmico. Para que tal melhora fosse alcançada, foram estabelecidas

metas para intervenções, de acordo com evidências de benefícios da

literatura:

1- redução ≥5% do peso para indivíduos com excesso de peso (KLEIN et al.,

2004; ALBERTI et al., 2007);

2- ingestão de no mínimo 20 g de fibras por dia (WHO, 2003);

3- ingestão de gorduras saturadas ≤10% das calorias totais (WHO, 2003;

MS, 2005);

4- prática de pelo menos 150 minutos de atividade física moderada por

semana (WHO, 2004; ADA, 2008).

3.6 MÉTODOS ANALÍTICOS

As amostras de sangue foram coletadas após 12 horas de jejum e as

determinações bioquímicas realizadas por métodos rotineiros no laboratório

38

do CS da FSP/USP. A glicose plasmática foi determinada pelo método da

glicose-oxidase e as concentrações de colesterol total, HDL e triglicérides

por métodos colorimétricos enzimáticos, processados em analisador

automático. As concentrações de LDL e VLDL foram obtidas por diferença,

utilizando-se a equação de Friedewald. A PCR, IL-6 e TNF-α foram dosados

por quimioluminescência (Immulite da Diagnostic Products Corporation, Los

Angeles, CA, USA). Alíquotas de soro foram estocadas a -80C para

posterior determinação de insulina por ensaio imunoflluorimétrico baseado

em anticorpo monoclonal (AutoDelfia, Perkin Elmer Life Sciences Inc,

Norton, OH, USA), de adiponectina por ELISA (Linco Research, St. Charles,

Missouri, USA) e de apolipoproteínas A1 e B por turbidimetria (aparelho

Olympus). A RI foi avaliada por meio do cálculo do HOMA-IR (MATTHEWS

et al.,1985).

3.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para os manuscritos 1 e 2 o tópico de análise estatística não é

pertinente.

No manuscrito 3 utilizou-se o teste Kolmogorov-Smirnov e Histograma

para verificação da normalidade das variáveis. Teste t de Student pareado

(ou equivalente não paramétrico) foi usado para comparações das variáveis

nos momentos basal e 18 meses e coeficiente de correlação de Pearson (ou

equivalente não-paramétrico) empregado para testar correlações entre

mudanças nas variáveis. As variáveis dietéticas que mostraram p < 0,20

foram selecionadas para entrar nos modelos múltiplos. A fim de avaliar

mudanças nos parâmetros glicêmicos segundo mudanças ocorridas no

consumo dietético, categorias de ingestão foram criadas. ANOVA foi

utilizada para comparar mudanças na glicose plasmática entre os tercis de

mudanças na ingestão dietética, complementada pelo teste de Bonferroni

para comparação de pares. Valores de p de tendência foram obtidos.

Análise de regressão linear múltipla, utilizando o método stepwise, foi

empregada para verificar associações entre mudanças na ingestão de

39

nutrientes e mudanças na glicemia de jejum e pós-sobrecarga (variáveis

dependentes entraram separadamente nos modelos). As ingestões de

ácidos graxos foram as variáveis independentes de principal interesse.

Mudança no peso, CC, PCR e insulina pós-sobrecarga foram incluídos

alternadamente nos modelos finais para examinar a influência da

adiposidade, do processo inflamatório e da RI, respectivamente, na relação

entre ingestão dietética e homeostase glicêmica.

Todas as análises foram realizadas usando o programa SPSS versão

17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Valores de p < 0,05

foram considerados significantes.

40

4

MANUSCRITO 1

Barros CR, Ferreira SRG. Epidemiologia de doenças crônicas não-

transmissíveis relacionadas à nutrição, integrantes da síndrome metabólica.

In: Cardoso MA, organizador. Nutrição em Saúde Coletiva. São Paulo:

Editora Atheneu; 2012. No prelo.

EPIDEMIOLOGIA DE DOENÇAS CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEIS

RELACIONADAS À NUTRIÇÃO, INTEGRANTES DA

SÍNDROME METABÓLICA

Camila Risso de Barros

Nutricionista, Doutoranda pelo Programa de Nutrição em Saúde Pública da

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

Sandra Roberta G. Ferreira

Médica endocrinologista, Professora Titular do Departamento de Nutrição da

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

1. Considerações iniciais

2. Aspectos epidemiológicos de DCNT integrantes da síndrome

metabólica

3. Fatores de risco cardiometabólico

4. Prevenção e controle de risco cardiometabólico

5. Etiopatogênese com ênfase em fatores alimentares e estado

nutricional

6. Considerações finais

7. Bibliografia

41

1. Considerações iniciais

Doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) estão entre os

principais problemas de saúde da atualidade, comprometendo a qualidade e

a expectativa de vida das populações e acarretando enormes custos para a

sociedade. Este grupo de doenças inclui aquelas cuja gênese envolve

fatores genéticos e ambientais, nem sempre bem conhecidos. Em virtude de

certas DCNT apresentarem fatores etiopatogênicos comuns, particularmente

no que diz respeito a hábitos de vida, estas foram selecionadas para

abordagem em um mesmo capítulo. Este fato justifica também o encontro de

várias destas doenças em um mesmo indivíduo. Isentando-se da discussão

sobre o mérito do termo Síndrome Metabólica (SM), este será aqui

empregado para definir a amplitude deste capítulo. Aspectos fisiopatológicos

a serem mencionados auxiliam na compreensão do papel da nutrição na sua

gênese, prevenção e controle.

SM refere-se à associação de diversas anormalidades metabólicas,

hemodinâmicas, pró-inflamatórias e pró-trombóticas que apresentam em

comum adiposidade visceral excessiva (1). Sociedades científicas

propuseram critérios para diagnosticar indivíduos com esta condição, sendo

os da International Diabetes Federation (IDF) e do National Cholesterol

Education Program (NCEP-ATPIII) os mais empregados (2, 16).

A importância do diagnóstico da SM baseia-se no alto risco

cardiometabólico conferido pela sua presença (31). No espectro da SM

classicamente estão presentes obesidade abdominal, intolerância a glicose,

hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertrigliceridemia e HDL-colesterol

baixo. O elo comum entre estas anormalidades é a resistência à insulina.

Define-se resistência à insulina como baixa captação de glicose pelos

tecidos em resposta ao estímulo insulínico. Outras anormalidades foram

posteriormente incorporadas, entre elas estão o estado pró-inflamatório e

pró-trombótico, predomínio de partículas pequenas e densas de LDL-

colesterol e a disfunção endotelial (11).

O termo risco cardiometabólico passou a ser amplamente empregado

a partir da constatação de que fatores de risco para evento cardiovascular

42

também predispõem ao diabetes mellitus (DM) tipo 2 (DM2), o qual per se

eleva o risco de morte de modo equiparável ao indivíduo com doença

cardiovascular (DCV) estabelecida (18).

Também bastante explorados na última década são os papéis extra-

ósseos da vitamina D, particularmente no metabolismo de carboidratos, com

base em evidências de que sua deficiência contribui para elevar o risco

cardiometabólico. Dessa forma, justifica-se a inclusão neste capítulo de

considerações sobre sua importância na homeostase metabólica.

2. Aspectos epidemiológicos de DCNT integrantes da síndrome

metabólica

O progressivo envelhecimento populacional tem contribuído para

maior ocorrência de DCNT, que são hoje objeto de grande preocupação em

saúde pública devido às elevadas prevalências, tanto em países

desenvolvidos como em desenvolvimento.

O DM2 é um grande exemplo deste cenário. Segundo a Federação

Internacional de Diabetes – IDF (21), estima-se que o número de pessoas

diabéticas no mundo passará de 366 milhões em 2011 para 552 milhões em

2030, se nenhuma ação urgente for tomada, o que significa

aproximadamente três novos casos em cada 10 segundos e quase 10

milhões de novos casos por ano. Cerca de 80% dos diabéticos moram em

países em desenvolvimento e a maioria tem entre 40 e 59 anos de idade.

Levando em conta apenas a América do Sul e América Latina, atualmente

são estimados 25,1 milhões de indivíduos diabéticos e, em razão da

crescente urbanização, ganho de peso e longevidade, este número deve

crescer 60% até 2030. Dentre estes países, o Brasil é o que apresenta maior

prevalência de DM2 (12,4 milhões), seguido pela Colômbia, Venezuela e

Argentina.

Dados do SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica do

Ministério da Saúde) revelam que o SUS (Sistema Único de Saúde) vem

atendendo número crescente de pessoas diabéticas desde 1998 (Figura 1).

Uma análise destas informações mostrou alta frequência de DM em todos os

index-44_1.jpg

index-44_2.jpg

43

estados brasileiros (na maioria acima de 10%), com aumento significativo

entre 2002 e 2007 (9). O aumento médio nos estados foi da ordem de 26%.

Figura 1. Evolução dos atendimentos de pessoas diabéticas no período de

1998 a 2004.

O estudo de prevalência de DM que melhor representa nossa

população foi divulgado no final da década de 1980 (27). Envolveu amostra

populacional de nove capitais brasileiras e verificou que a doença acometia

7,6% da população entre 30 e 69 anos, com distribuição igual entre os

sexos, aumentando com a idade e adiposidade corporal A cidade com maior

prevalência foi São Paulo, seguida de Porto Alegre, possivelmente devido à

maior urbanização (Figura 2). Posteriormente, estudo conduzido em Ribeirão

Preto, SP, entre 2005 e 2007, apontou cifras ao redor de 15%, sugerindo

que esta doença está se tornando mais prevalente, em concordância com os

recentes dados da IDF (28).

Figura 2. Prevalência de DM2 no Brasil. Censo Nacional de Diabetes, 1986-

1988.

44

Mais recentemente, o sistema VIGITEL (Vigilância de Fatores de

Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), com o

objetivo de monitorar o comportamento de fatores de risco para DCNT nas

capitais brasileiras, obteve relato de DM2 em 5,3% dos brasileiros, sendo

maior entre as mulheres (6,0% vs. 4,4%). Considerando que, em geral,

cerca de 50% dos casos não são diagnosticados (36), é provável que as

taxas reais de DM2 no país sejam superiores a 10%.

Dados ainda mais preocupantes têm sido relatados para um subgrupo

da população brasileira, o de ascendência japonesa, que mostrou pelo

menos o dobro da prevalência de DM2 quando comparado à população

geral brasileira. Este fato tem sido atribuído tanto ao ambiente ocidental

como à predisposição genética (15). Tais achados são concordantes com os

verificados em nipo-americanos. Além de altas cifras de DM2, descendentes

japoneses nas Américas também apresentam elevada prevalência de HAS e

dislipidemias.

A HAS acomete aproximadamente 25% da população mundial, sendo

alarmantes as projeções para 2025, quando se prevê um aumento de 60%

dos casos da doença (23). Estima-se que 62% da doença cerebrovascular e

49% da coronariopatia isquêmica podem ser atribuídas à pressão arterial

sub-ótima, com pequena variação entre os sexos (46). Além do impacto na

morbi-mortalidade das populações, a HAS associa-se a altos custos sócio-

econômicos.

São poucos os estudos de base populacional referentes à prevalência

da HAS no Brasil, a grande maioria não-representativos do país. Em alguns

estudos, a prevalência na população urbana adulta brasileira variou de 20%

a 30% (30, 29).

Diferenças metodológicas como amostragens não-representativas,

distintos grupos populacionais, abrangência geográfica restrita, critérios,

qualidade de diagnóstico e diferentes abordagens na análise dos dados

dificultam a comparação entre os estudos e sua utilização como ferramenta

de decisão para a saúde pública.

45

Em 2003, inquérito domiciliar em 15 capitais e Distrito Federal sobre

fatores de risco e morbidade auto-referida, destinado a conhecer o perfil

epidemiológico da população brasileira quanto ao risco para DCNT, revelou

frequências de HAS entre 16 a 45% (20). Já em 2006, o sistema VIGITEL,

via inquérito telefônico, verificou frequência de 21,6% de HAS auto-referida,

maior entre as mulheres (24,4% vs. 18,4%) e na região sudeste. A

frequência aumentou com a idade, diminuiu com a escolaridade, foi maior

entre negros e viúvos e menor entre solteiros. A chance de HAS, ajustada

para variáveis de confusão, foi maior para indivíduos com excesso de peso,

DM, dislipidemia e eventos cardiovasculares (12).

Quanto à ocorrência de SM nas diversas regiões do globo, os dados

disponíveis mostram prevalência que varia de 12,8 em homens e 8,8% em

mulheres em países de menor prevalência, como a França (13), até 25,2%

em norte-americanos (17) e 46,3% em chineses (19).

No Brasil, há carência de estudos com dados representativos sobre a

prevalência de SM da população brasileira. Em uma amostra aleatória de

Vitória, Espírito Santo, a frequência de SM foi estimada em 29,8% (de

acordo com os critérios do NCEP), sem diferença entre os sexos. Em

indivíduos mais jovens, de 25 a 34 anos, a prevalência foi de 15,8%,

chegando a 48,3% na faixa de 55 a 64 anos. Dentre os parâmetros da SM, o

mais frequente foi a HAS, seguida da hipertrigliceridemia em homens e do

baixo HDL-colesterol em mulheres. Além disso, verificou-se aumento

progressivo da prevalência de SM em mulheres do maior para o menor nível

socioeconômico (34).

O Japanese-Brazilian Diabetes Study Group analisou a prevalência de

SM na população nipo-brasileira residente em Bauru, SP, por três diferentes

critérios. Segundo a OMS, 55,4% dos indivíduos eram portadores da

síndrome; de acordo com o NCEP o valor foi de 47,4%, mas ao aplicar o

NCEP modificado para asiáticos, com menores valores de circunferência da

cintura, maior número de indivíduos foram diagnosticados com SM, atingindo

58% desta população (33).

46

Observa-se, portanto, que as prevalências mundiais de SM variam de

acordo com a etnia, sexo, faixa etária e também na dependência do critério

diagnóstico.

3. Fatores de risco cardiometabólico

Diante do quadro alarmante das DCNT, tem-se buscado compreender

suas causas ou fatores determinantes, passo fundamental na tentativa de

reverter a progressão destas epidemias. De certo, considerável parcela

desta elevação pode ser atribuída ao aumento da expectativa de vida e

progressivo ganho de peso das populações, observados inclusive no Brasil,

segundo o IBGE.

Obesidade está entre os mais impactantes fatores de risco para

desenvolvimento de DM2 e DCV. Hoje se sabe que o tecido adiposo

hipertrofiado, infiltrado por células imunológicas, secretam inúmeras

substâncias que causam elevação da pressão arterial e deterioração do

metabolismo glico-lipídico.

A análise dos fatores de risco cardiometabólicos consagrados, como

história familiar, tabagismo, sexo masculino, HAS, hipercolesterolemia e

DM2 é de grande importância e suficiente para avaliar o risco global de um

indivíduo. A frequente agregação de doenças que elevam a mortalidade

cardiovascular levou à proposta da SM, que tem sido útil aos clínicos na

identificação de indivíduos que requerem intervenção mais intensiva para

prevenir eventos cardiovasculares e morte. Em portadores de SM, a

mortalidade geral está aumentada em aproximadamente de 1,5 vezes e a

cardiovascular em 2,5 vezes. Este conjunto de fatores de risco