Sarcopenia e dinapenia como preditores de incapacidade e óbito em idosos residentes no Munincípio... por Tiago da Silva Alexandre - Versão HTML

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Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Sarcopenia e dinapenia como preditores de

incapacidade e óbito em idosos residentes no

Município de São Paulo

Tiago da Silva Alexandre

Tese apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública

para a obtenção do título de

Doutor em Ciências.

Área

de

Concentração:

Epidemiologia.

Orientadora: Profª. Dra. Maria

Lúcia Lebrão.

São Paulo

2013

Sarcopenia e dinapenia como preditores de

incapacidade e óbito em idosos residentes no

Município de São Paulo

Tiago da Silva Alexandre

Tese apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública

da Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em

Ciências.

Área

de

Concentração:

Epidemiologia.

Orientadora: Profª. Dra. Maria

Lúcia Lebrão.

São Paulo

2013

É expressamente proibida a comercialização deste documento

tanto na sua forma impressa como eletrônica. Sua reprodução

total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos

e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do

autor, título, instituição e ano da tese.

Dedicatória

A Deus, pelas imensas oportunidades que vem me dando no decorrer

desta vida, mostrando-me que a determinação, a fé, o carinho, o amor e a

fraternidade são bens essenciais para a felicidade.

À minha mãe, Terezinha, por ter me mostrado, através de seus atos

e seu amor, que quando temos um objetivo e, realmente, acreditamos nele

podemos conquistá-lo com muito trabalho e afinco.

A meu pai, Antônio, que durante todo o período deste trabalho

manteve seu apoio.

À minha tia Sylvia e a minha irmã Ana Carolina, que com afeto e

compreensão tornaram os dias mais difíceis, mais felizes.

Agradecimentos

À minha orientadora, Dra. Maria Lúcia Lebrão, pela oportunidade de

estar na Faculdade de Saúde Pública e no Estudo SABE, por confiar em

mim e no meu trabalho, por auxiliar, compreender, criticar e mostrar o

melhor caminho nos momentos difíceis e por proporcionar meu crescimento

no meio acadêmico. Muito obrigado, a senhora será sempre parte da

minha vida profissional.

Ao Henrique Palma, pela paciência, pela compreensão, pelo

companheirismo e pelo apoio nas decisões mais complexas.

Aos meus tios Roseli e Reynaldo, aos meus primos Roger, Régis,

Rejaine, Ana Carla, Cristiane, Renato, Richard, Brenda e Rebecca e à

Nina, que me apoiaram durante o período nos Estados Unidos e que

rezaram pedindo proteção no período em que eu estava longe da minha

família.

À Tatiana Melo Yamamoto e ao Fábio Yamamoto, que me

ajudaram na difícil decisão de largar tudo no interior e me dedicar,

exclusivamente, ao doutorado.

À Cássia Nakamura, por seu companheirismo, cumplicidade,

amizade e ombro amigo.

À Elaine Siqueira, Claudia Mantovani e Rodrigo Coelho pelo

carinho, amizade e apoio durante todos esses anos.

À Clarice Cavalero Nebuloni, pela clareza com que me fez enxergar

que meu lugar, logo após a saída da UNIFESP, era no Estudo SABE.

À Myrian Spinola Najas, pela paciência em ouvir, pelos conselhos

sempre preciosos e por me orientar quanto aos melhores caminhos

profissionais a serem seguidos.

À Andrea Grecco e Ana Paula Maeda, pela amizade e apoio durante

todos esses anos.

Ao Professor Dr. Jair Lício Ferreira Santos, com quem tanto

aprendi, pela paciência, serenidade e brilhantismo com que resolve os

problemas mais complexos.

À Professora Dra. Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre, por

todo o carinho, amizade, ensinamentos e confiança durante todos esses

anos de convivência.

À Professora Dra. Yeda Aparecida de Oliveira Duarte, por todo o

apoio e ensinamentos.

À Ligiana Pires Corona, Daniella Pires Nunes, Tábatta Renata

Pereira de Brito, Gabriela Wagner e Luciana Correia Alves pela amizade,

companheirismo e apoio. Nosso convívio é algo do que me lembrarei com

carinho para sempre.

Ao Rodrigo Franco de Oliveira, Deise Aparecida de Almeida Pires

de Oliveira e Elaine Cristina Martinez Teodoro, pelo apoio com meus

horários que permitiram a realização dessa etapa da minha formação e,

principalmente, pela amizade que tanto prezo.

À Dra. Rebeca Wong, que me aceitou como aluno na University of

Texas Medical Branch at Galveston, por acreditar no meu projeto e me dar

todo o suporte para que eu pudesse concluir essa tese.

À Dra. Soham Al Snih, pelo apoio técnico na construção da variável

sarcopenia, na elaboração dos dois primeiros artigos dessa tese e pelos

ensinamentos em análises longitudinais.

A todos os funcionários do Sealy Center on Aging, que me

proporcionaram um período incrível durante meu estágio na University of

Texas Medical Branch.

À Claudia Guidi, Joseph Sanches, Lowrence Panas, Maria

Chondronikola, Sunshine Rote e Amit Kumar, meus queridos amigos nos

Estados Unidos, essenciais para que a saudade do Brasil e, principalmente,

da família e dos amigos, fosse abrandada. Obrigado pelo carinho com que

me receberam e me acolheram.

A todos os Professores da Faculdade de Saúde Pública pela

dedicação e excelência para com que me ensinaram todos os conceitos de

Saúde Pública e Epidemiologia. Em especial: Dra. Sabina Léa Davidson

Gotlieb, Dr. José Maria Pacheco de Souza, Dra. Dirce Maria Trevisan

Zanetta, Dr. Eliseu Alves Waldman, Dra. Cássia Maria Buchalla, Dra.

Maria Regina Alves Cardoso, Dra. Márcia Furquim de Almeida e Dra.

Zilda Pereira da Silva.

A todos os funcionários do Estudo SABE e da Faculdade de

Saúde Pública, que com seu esforço e dedicação permitem que possamos

realizar nossas pesquisas.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico, pelo auxílio financeiro oferecido na forma de bolsa de

Doutorado, referente ao processo número 141435/2010-0.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior, pelo auxílio financeiro oferecido na forma de bolsa de Doutorado

Sanduíche, referente ao processo número 12629-12-0.

E, principalmente, aos idosos que participam do Estudo SABE, que

com paciência e serenidade, respondem aos questionários e se submetem

às avaliações para que, então, possamos fazer ciência.

ALEXANDRE TS. Sarcopenia e dinapenia como preditores de incapacidade

e óbito em idosos residentes no Município de São Paulo [tese de doutorado].

São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2013.

RESUMO

Originalmente, o termo sarcopenia foi definido como a diminuição da massa

muscular relacionada ao envelhecimento. Ao longo da última década,

tornou-se um termo mais abrangente reunindo a redução da força muscular

(dinapenia) à redução da massa muscular. Em 2010, o European Working

Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), no intuito de promover

melhor a identificação e o tratamento de sarcopenia, sugere, em consenso,

que a mesma seja reconhecida como uma síndrome geriátrica. Dessa forma,

recomenda o diagnóstico baseado na redução da massa muscular,

obrigatoriamente associada à redução da força muscular e do desempenho

físico. Entretanto, poucos são os estudos que estimaram a prevalência de

sarcopenia em idosos usando o consenso do EWGSOP e nenhum realizou

essa estimativa na América Latina. Além disso, esse conceito não foi

analisado como fator de risco para incidência de incapacidade e, em

populações com mais de 60 anos, como fator de risco para óbito. Contudo,

dada as divergências conceituais entre sarcopenia e dinapenia, nenhum

estudo comparou os resultados desses dois conceitos para os desfechos

supracitados. Essa tese apresenta três artigos: O primeiro analisou a

prevalência e os fatores associados à sarcopenia em idosos residentes no

Município de São Paulo. A prevalência de sarcopenia encontrada foi de

15,4% (16,1% em mulheres e 14,4% em homens). Idade avançada, prejuízo

cognitivo, baixa renda, fumo, desnutrição e risco de desnutrição (p<0,05)

foram fatores associados à sarcopenia. O segundo artigo comparou a

associação da sarcopenia e da dinapenia com a incidência de incapacidade

em mobilidade ou atividades instrumentais de vida diária e com

incapacidade em atividades básicas e instrumentais de vida diária,

organizadas num modelo conceitual hierárquico. A sarcopenia foi associada

à incapacidade em mobilidade ou atividades instrumentais de vida diária

(razão de risco relativo = 2,38, IC 95% 1,10 – 5,17) enquanto a dinapenia

não foi associada à incapacidade. O terceiro artigo comparou a associação

da sarcopenia e da dinapenia com mortalidade. Tanto a sarcopenia (hazzard

ratio = 1,52, IC 95% 1,06 – 2,19) quanto a dinapenia (hazzard ratio = 2,04,

IC 95% 1,24 – 3,37) foram fatores de risco independentes para óbito.

Contudo, a sarcopenia pode ser usada como instrumento de screening em

Saúde Pública para identificar idosos sob-risco de desenvolver tipos

prematuros de incapacidade e em condições clínicas que possam aumentar

o risco de óbito.

Descritores: Sarcopenia, dinapenia, prevalência, idosos, incapacidade,

mobilidade, atividades básicas de vida diária, atividades instrumentais de

vida diária, mortalidade, Estudo SABE

ALEXANDRE TS. Sarcopenia and dinapenia as predictor of disability and

death in community dwel ing elderly in São Paulo [thesis]. São Paulo: School

of Public Health, University of São Paulo Health; 2013.

ABSTRACT

Original y, the sarcopenia term was defined as a decrease in muscle mass

related to aging. Over the last decade, it became a broader term gathering

reduced muscular strength (dynapenia) and reduced muscle mass. In 2010,

the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) in

order to improve the identification and treatment of sarcopenia suggests, in

consensus, that it be recognized as a geriatric syndrome. This way,

recommends the diagnosis based on low muscle mass, necessarily

associated with low muscle strength and low physical performance. However,

few studies have estimated the prevalence of sarcopenia in elderly using the

EWGSOP definition and none made this estimation in Latin America.

Furthermore, this concept was not analyzed as a risk factor for incidence of

disability and, in people over 60 years, as a risk factor for death. However,

given the conceptual divergences between sarcopenia and dynapenia, none

study has compared the results of these two concepts to the outcomes

above. This thesis presents three papers. The first one examined the

prevalence and associated factors of sarcopenia among community dwel ing

elderly in São Paulo. The prevalence of sarcopenia was 15.4 % (16.1% in

women and 14.4% in men). Advanced age, cognitive impairment, low

income, smoking, undernutrition and risk for undernutrition (p<0.05) were

factors associated with sarcopenia. The second paper compared the

association of sarcopenia and dynapenia with the incidence of disability in

mobility or instrumental activities of daily living and with disability in activities

of daily living and instrumental activities of daily living, organized in a

hierarchical conceptual model. Sarcopenia was associated with mobility or

instrumental activities of daily living disability (relative risk ratio = 2.38, 95%

CI 1.10 – 5.17) while dynapenia was not associated with disability. The third

paper compared the association of sarcopenia and dynapenia with mortality.

Both sarcopenia (hazzard ratio = 1.52, 95% CI 1.06 – 2.19) as dynapenia

(hazzard ratio = 2.04, 95% CI 1.24 – 3.37) were independent risk factors for

death. Nevertheless, sarcopenia can be used as a screening in Public Health

in order to identify elderly at risk of developing premature types of disability

and with medical conditions that may increase the risk of death.

Descriptors: Sarcopenia, dynapenia, prevalence, elderly, disability, mobility,

activities of daily living, instrumental activities of daily living, mortality, SABE

Study

ÍNDICE

1

INTRODUÇÃO

10

1.1 EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

10

1.2 CAPACIDADE FUNCIONAL

12

1.3 SARCOPENIA E DINAPENIA

14

1.4 CONSENSO DO EUROPEAN WORKING GROUP 26

ON SARCOPENIA IN OLDER PEOPLE (EWGSOP)

1.5 PREVALÊNCIA DE SARCOPENIA DE ACORDO 31

COM O EWGSOP E SUA RELAÇÃO COM ÓBITO E

INCAPACIDADE

2

OBJETIVOS

35

3

MÉTODOS

36

3.1 O ESTUDO SABE

36

3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO

46

3.3 VARIÁVEL SARCOPENIA

47

3.3.1 Massa Muscular

47

3.3.2 Força Muscular

49

3.3.3 Desempenho Físico

50

3.4 VARIÁVEL DINAPENIA

50

3.5 DEMAIS VARIÁVEIS

50

3.6 ASPECTOS ÉTICOS

50

4

RESULTADOS E DISCUSSÃO

52

5

CONSIDERAÇÕES FINAS

128

6

REFERÊNCIAS

131

ANEXOS

Anexo 1 – Questionário SABE (2000 – 2006 – 2010)

138

Anexo 2 – Aprovação do Comitê de Ética - 2000

139

Anexo 3 – Aprovação do Comitê de Ética - 2006

140

Anexo 4 – Aprovação do Comitê de Ética – 2010

141

CURRÍCULO LATTES

142

10

1 INTRODUÇÃO

1.1 EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

A base demográfica para o envelhecimento de uma população situa-

se na redução de dois importantes indicadores: a taxa de mortalidade e,

principalmente, a taxa de fecundidade (RAMOS et al., 1987; BERQUÓ e

BAENINGER, 2000).

Nos países desenvolvidos, essa redução ocorreu durante um longo

período de tempo, permitindo que essas sociedades planejassem

estratégias de enfrentamento capazes de atender às demandas de uma

população envelhecida. Já os países em desenvolvimento, como os da

América Latina, Brasil incluído, experimentaram uma redução mais rápida

desses indicadores e enfrentam seu envelhecimento populacional sem a

consolidação de tais estratégias (RAMOS et al., 1987; KALACHE et al.,

1987).

Segundo KALACHE et al. (1987) o processo de transição demográfica

ocorre em quatro distintos estágios. Inicialmente, como a grande

porcentagem da população é jovem, a mortalidade está concentrada nos

primeiros anos de vida. A seguir, a mortalidade decresce, principalmente nos

jovens. No terceiro estágio, a mortalidade se reduz ainda mais e há uma

diminuição da taxa de fecundidade aumentando, assim, o número de adultos

jovens, e, consequentemente, no futuro, de idosos. Já no último estágio, a

mortalidade em todos os grupos etários cai, continuamente, criando um

aumento permanente na percentagem de idosos na população.

O Brasil enfrentou, e continua enfrentando, essas mudanças nos

últimos anos. O declínio das taxas de mortalidade foi determinado pela ação

médico-sanitária do Estado, no início do século XX, através de políticas

urbanas de saúde pública como vacinação e higiene pública e, a partir de

1940, pela ampliação e desenvolvimento tecnológico da atenção médica na

rede pública (CHAIMOWICZ, 1997).

10

11

A redução das taxas de fecundidade ocorreu a partir de 1960,

passando de 6,3 filhos por mulher em idade fértil, nessa década, para 1,90

filhos em 2010. Como consequência desse processo, o peso relativo dos

jovens declinou de 42,7% para 25,5%, de 1960 a 2010, e a proporção de

idosos cresceu de 4,7% para 10,0% no mesmo período1.

Essas foram as bases para a modificação dos padrões de morbidade,

invalidez e morte da população brasileira num processo denominado por

alguns autores de transição epidemiológica que se dá através de três

mudanças básicas. A primeira é a substituição das principais causas de

morte de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas

externas. A segunda é o deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade

dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos e, a terceira, é a mudança

do panorama epidemiológico onde predomina a morbidade (FRENK et al.,

1991).

Entretanto, o Brasil não se encontra num processo completo de

transição epidemiológica, pois há uma superposição das etapas, onde

predominam, em conjunto, as doenças transmissíveis e as crônicas e

degenerativas, onde a morbi-mortalidade dessas duas doenças permanece

elevada resultando num processo denominado transição prolongada. Além

disso, há um enfrentamento constante à reintrodução de doenças

transmissíveis denominada contra-transição e um contraste das situações

epidemiológicas em diferentes regiões brasileiras caracterizada como

polarização epidemiológica (FRENK et al., 1991).

Essa nova dinâmica de distribuição de doenças na população dificulta

o planejamento de um sistema de saúde eficiente, pois, no que se refere à

saúde do idoso, o tratamento das doenças crônicas absorve grande

quantidade de recursos materiais e humanos (KALACHE et al., 1987).

Apesar da discussão existente sobre a situação de transição ou

sobreposição epidemiológica é evidente que o rápido envelhecimento

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade –

1980 – 2050 – Revisão 2008, v.24 [internet]. Rio de Janeiro, 2008 [citado 2010 Jan. 16]. Disponível

em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1272&id_pagina=1

1 1

12

populacional brasileiro aumentou a prevalência das doenças crônicas e

degenerativas que podem limitar e comprometer a qualidade de vida do

idoso. Diante dessa realidade, o conceito clássico de saúde da Organização

Mundial de Saúde (OMS) mostra-se inadequado para descrever o universo

de saúde dos idosos, visto que a ausência de doenças é privilégio de poucos

e o completo bem-estar pode ser atingido por muitos, independentemente da

presença ou não de doenças (RAMOS, 2003).

É fato que quando essas doenças crônicas não são adequadamente

acompanhadas, tendem a ocasionar complicações e sequelas que

comprometem a independência e a autonomia dos idosos. Assim, ao se

estudar o perfil de saúde dessa população, é importante incluir nos

indicadores de morbidade, uma abordagem sobre a presença ou não de

incapacidades, uma vez que podem refletir o impacto da doença ou

incapacidade sobre a família, a qualidade de vida dos idosos e a

necessidade de serviços de apoio. Nesse contexto, a capacidade funcional

surge como um importante paradigma capaz de identificar o grau de

independência e autonomia na população idosa (RAMOS, 2003).

1.2 CAPACIDADE FUNCIONAL

Segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde (CIF), capacidade funcional conceitua-se pela

interação dinâmica de vários fatores intrínsecos como as condições de

saúde do indivíduo e as estruturas e funções do corpo, o ambiente físico no

qual o indivíduo está inserido - que pode ser um facilitador ou uma barreira

para o desempenho de suas ações e tarefas, e os fatores sociais que seriam

a interação do indivíduo com a sociedade. Dessa forma, a OMS estabelece

que o conceito de capacidade funcional avalia todas as funções do corpo e a

capacidade do indivíduo de realizar todas as atividades básicas (ABVD) e

instrumentais de vida diária (AIVD), bem como sua inclusão na sociedade

(OMS, 2003).

12

13

Ao contrário, a incapacidade seria o resultado de complicações

acarretadas por doenças e sua influência nas funções do corpo provocando

dificuldade no desempenho das ABVD, das AIVD e na inclusão do indivíduo

na sociedade, podendo comprometer sua qualidade de vida, aumentando o

risco de dependência, institucionalização e morte prematura (OMS, 2003;

FRIED e GURALNIK, 1997).

Entende-se por ABVD a capacidade do indivíduo de realizar tarefas

simples como tomar banho, vestir-se, usar o banheiro, transferir-se,

alimentar-se e ter continência urinária e fecal (KATZ et al., 1963). As AIVD

são as atividades necessárias para o convívio na comunidade como

telefonar, fazer compras, preparar refeições, cuidar da casa, lavar roupas,

utilizar o transporte público ou usar o próprio carro, cuidar da própria

medicação e do próprio dinheiro (LAWTON e BRODY, 1969).

Além das ABVD e AIVD, a mobilidade é outro fator importante na

avaliação funcional. A mobilidade pode ser avaliada com tarefas simples

como caminhar curtas e longas distâncias e subir e descer escadas

(GURALNIK, 1997).

A necessidade de ajuda para as ABVD e AIVD está associada a

vários indicadores de saúde desfavoráveis tais como internação hospitalar,

elevados gastos com tratamentos e, por fim, a morte (FRIED e GURALNIK,

1997).

Em idosos, a incapacidade funcional é resultado de mudanças

durante a vida englobando várias alterações biológicas. É um processo que

envolve fatores hereditários, ação do meio ambiente, idade, dieta, ocupação

e estilo de vida (AVLUND et al., 2004).

No envelhecimento, uma alteração que pode comprometer a

capacidade funcional, sendo capaz de diminuir a autonomia e a

independência dos idosos, é a diminuição da massa e da força muscular,

fenômenos genericamente denominados de sarcopenia (ROSSI e SANDER,

2002).

1 3

14

1.3 SARCOPENIA E DINAPENIA

Originalmente, o termo sarcopenia foi definido como a diminuição da

massa muscular relacionada ao envelhecimento (EVANS, 1995). Entretanto,

ao longo da última década, tornou-se um termo mais abrangente,

regularmente usado para definir a perda de massa e força muscular

relacionada à idade (ADAMO e FARRAR, 2006; ROUBENOFF e HUGHES,

2000).

Associar as mudanças na massa muscular e na força muscular e

conceituá-las como sarcopenia implica em aceitar que há uma relação

causal e que alterações na massa muscular são direta e integralmente

responsáveis pela mudança na força muscular (CLARK e MANINI, 2008;

MANINI e CLARK, 2012).

GOODPASTER et al. (2006) analisaram a mudança na massa

muscular (mensurada por dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) e

tomografia computadorizada) e na força muscular (mensurada nos músculos

extensores de joelho por dinamômetro isocinético) de 1.880 idosos de 70 a

79 anos participantes do Health, Aging and Body Composition Study,

durante três anos, com o intuito de determinar quanto das mudanças na

massa muscular total e apendicular estariam relacionadas com mudanças na

força muscular.

Encontraram uma perda de força muscular duas vezes maior nos

homens do que nas mulheres e 28% maior nos negros do que nos brancos.

A taxa de declínio anual de força foi 3,4% para homens brancos, 4,1% para

homens negros, 2,6% para mulheres brancas e 3,0% para mulheres negras,

sendo essas perdas aproximadamente três vezes maiores do que a taxa de

perda de massa muscular na região da coxa (aproximadamente 1% ao ano).

Baseados nesses resultados, concluíram que embora a perda de massa

muscular esteja associada com o declínio na força muscular em idosos, a

força muscular declina muito mais rapidamente do que a massa muscular,

sugerindo que ao envelhecer ocorre um comprometimento da qualidade do

1

4

15

músculo. Além disso, referem que manter ou ganhar massa muscular não

previne o declínio da força muscular (GOODPASTER et al., 2006).

VISSER et al. (2006) e NEWMAN et al. (2006) demonstraram que

maior força muscular reduz a associação existente entre massa muscular e

declínio funcional e morte a níveis não estatisticamente significativos,

sugerindo que a associação desses desfechos se daria com a força

muscular e não com a massa muscular.

HAIRI et al. (2010) analisaram 1.705 homens idosos participantes do

Concord Health and Ageing in Men Project (CHAMP), na Austrália, com o

intuito de determinar a associação entre perda de força, massa e qualidade

muscular e limitação funcional e incapacidade física. Para isso mensuraram

a força de extremidades superiores e inferiores com dinamômetro de

preensão manual e de quadríceps, a massa muscular apendicular, através

do DEXA, e calcularam a razão entre a força e a massa muscular de

membros superiores e inferiores para obter um indicador de qualidade

muscular. Concluíram que a força muscular é a melhor medida de mudança

muscular relacionada à idade e que essa medida é associada à

incapacidade em atividades instrumentais de vida diária e limitação

funcional.

Baseados nesse contexto, CLARK e MANINI (2008) e MANINI e

CLARK (2012) sugerem que o termo dinapenia seja utilizado para descrever

a diminuição de força muscular relacionada à idade, separando, então, o

conceito de redução de massa do conceito de redução de força muscular.

Na opinião desses autores há adaptações na função fisiológica muscular de

ordem celular, neural e metabólica, capazes de mediar a diminuição de força

relacionada à idade, além, somente, da diminuição da massa muscular.

Independentemente do conceito, diminuição de força e de massa

muscular vem sendo associada a desfechos negativos em idosos.

BAUMGARTNER et al. (1998) resumiram a massa muscular dos quatro

membros, mensurada pelo DEXA, como massa muscular esquelética

apendicular (MMEA) e definiram um índice de massa muscular esquelética

(IMME) como sendo MMEA/altura2. Um IMME de dois desvios-padrão

15

16

abaixo da média de homens e mulheres jovens do grupo de referência foi

definido como o ponto de corte de sarcopenia. Os valores obtidos foram 7,26

Kg/m2 para homens e 5,5 Kg/m2 para mulheres. Definida dessa forma, a

sarcopenia foi significativamente associada com incapacidade física

independente da etnia, da idade, das comorbidades, de questões

comportamentais e da porcentagem de gordura corporal.

JANSSEN et al. (2002), ao realizarem um estudo transversal com

amostra de 14.818 indivíduos com mais de 18 anos, dos quais 4.504 tinham

mais de 60 anos, também usaram o desvio padrão para definir sarcopenia.

Entretanto, utilizaram um índice de músculo esquelético (IME), onde IME =

(massa muscular esquelética/massa corporal) x 100. Os sujeitos foram

considerados como tendo um IME normal se seu IME fosse maior do que

menos um desvio-padrão da média encontrada nos adultos jovens (18-39

anos), por sexo. Foram considerados indivíduos com sarcopenia classe I

aqueles que apresentassem o IME entre menos um e menos dois desvios-

padrão abaixo da média para adultos jovens e com sarcopenia classe II

aqueles que apresentassem o IME abaixo de menos dois desvios-padrão da

média para adultos jovens.

Com essa definição, concluíram que as prevalências de sarcopenia

classes I e II aumentam a partir dos trinta anos de idade. Verificaram,

também, que a probabilidade de incapacidade foi duas vezes maior em

homens idosos e três vezes maior em mulheres idosas com sarcopenia

classe II quando comparados a idosos com um IME normal (JANSSEN et al.,

2002).

NEWMAN et al. (2003) realizaram um estudo transversal com idosos

americanos de 70 a 79 anos. Os participantes foram avaliados utilizando o

DEXA e foram classificados quanto à sarcopenia usando duas diferentes

abordagens para ajustar a massa magra ao tamanho corporal: a MMEA

dividida pela altura ao quadrado (IMME) e a massa magra apendicular

ajustada pela altura e pela massa corporal de gordura através de regressão

linear. Os resíduos da regressão linear foram usados para identificar àqueles

cuja massa muscular era muito menor ou maior do que o valor predito. Um

16

17

resíduo positivo indicaria um indivíduo com massa muscular normal

enquanto valores negativos indicariam indivíduos com sarcopenia. Como os

valores normais para a população de jovens brancos e negros não se

encontram disponíveis, o percentil 20, específico por sexo, foi escolhido

como ponto de corte para cada método. De acordo com o IMME, os valores

encontrados foram: 7,23 kg/m2 para homens e 5,67 kg/m2 para mulheres

enquanto de acordo com o método dos resíduos os valores encontrados

foram -2,29 para homens e -1,73 para mulheres.

Nos homens, a ocorrência de sarcopenia foi associada com fumo, pior

saúde, baixos níveis de atividade física e prejuízos nas funções das

extremidades inferiores enquanto, nas mulheres, a ocorrência de sarcopenia

foi associada somente com prejuízos nas funções das extremidades

inferiores (NEWMAN et al., 2003).

JANSSEN et al. (2004) analisaram a massa muscular com o intuito de

determinar pontos de corte capazes de identificar risco elevado de

incapacidade física em 4.449 idosos com 60 anos e mais participantes da

Third National Health and Nutrition Examination Surving (NHANES III). A

composição corporal foi analisada pela bioimpedância (BIA) e a massa

magra foi estimada. A massa muscular absoluta foi ajustada pela altura ao

quadrado para obtenção da IMME. Foi considerada como incapacidade

física a dificuldade ou necessidade de ajuda em pelos uma das seguintes

atividades: comer, tomar banho, vestir-se, locomover-se pela casa, realizar

tarefas domésticas, cuidar do próprio dinheiro, fazer compras ou sair de casa

para outros propósitos.

Para determinar os pontos de corte para o IMME foi utilizada a curva

ROC ( Receiver Operating Characteristics). Em mulheres valores entre 5,76 e

6,75 kg/m2 indicaram moderado risco de incapacidade com Odds Ratio (OR)

= 1,41 (IC 95% = [0,97 – 2,04]) enquanto valores ≤ 5,75 kg/m2 indicaram alto

rico com OR = 3,31 (IC 95% = [1,91 – 5,73]). Para homens, valores entre

8,51 e 10,75 kg/m2 indicaram risco moderado de incapacidade com OR =

3,65 (IC 95% = [1,92 – 6,94]) e ≤ 8,50 kg/m2 alto risco com OR = 4,71 (IC

95% = [2,28 – 9,74]) (JANSSEN et al., 2004).

17

18

JANSSEN (2006) examinou, em estudo longitudinal, a relação

temporal entre sarcopenia e incapacidade em homens e mulheres acima de

65 anos participantes do Cardiovascular Health Study. A composição

corporal foi avaliada usando a análise de bioimpedância elétrica (BIA) sendo

a massa muscular estimada através de equação. A massa muscular foi

ajustada pela altura ao quadrado para a obtenção do IMME.

Duas abordagens foram usadas para classificar os participantes

quanto ao IMME. A primeira os classificou, por sexo, em quartis. A segund a

os classificou como: normais quando o IMME era superior a 10,76 kg/m2 em

homens ou 6,76 kg/m2 em mulheres; com moderada sarcopenia quando o

IMME estava entre 8,51 e 10,75 kg/m2 em homens ou entre 5,76 e 6,75

kg/m2 em mulheres; e com sarcopenia grave quando o IMME era menor ou

igual a 8,50 kg/m2 em homens ou menor ou igual a 5,75 kg/m2 em mulheres

(JANSSEN, 2006).

A incapacidade foi avaliada na linha de base e, anualmente, durante

oito anos, através de perguntas que avaliavam atividades instrumentais de

vida diária como: atividades domésticas leves e pesadas, fazer compras,

preparar refeições, pagar as contas e usar o telefone (JANSSEN, 2006).

JANSSEN (2006) concluiu que a severa sarcopenia foi um fator de

risco independente ( Hazard Ratio (HR) = 1,27, IC 95% = [1,07 – 1,50]) para

o desenvolvimento de incapacidade em ambos os sexos.

DELMONICO et al. (2007) compararam dois métodos de classificação

de sarcopenia como preditores de declínio na função física em indivíduos de

ambos os sexos com idade entre 70 e 79 anos no Health, Aging and Body

Composition Study. A composição corporal foi mensurada usando o DEXA.

A MMEA foi calculada com a soma da massa magra de membros superiores

e inferiores e, posteriormente, determinou-se o IMME. A presença de

sarcopenia foi definida de acordo com o percentil 20 da distribuição amostral

de IMME segundo sexo. Os pontos de corte obtidos foram 7,25 kg/m2 em

homens e 5,67 kg/m2 em mulheres.

Uma segunda medida relativa de massa magra derivou do ajuste da

MMEA pela altura ao quadrado e pela massa gorda em kg através de

18

19

equação de regressão. O resíduo dessa regressão foi usado para identificar

o quanto a MMEA era maior ou menor do que o valor predito, com resíduos

positivos indicando massa muscular normal e resíduos negativos indicando

sarcopenia. A distribuição percentil do resíduo foi analisada e o percentil 20

foi usado como ponto de corte (DELMONICO et al., 2007).

A limitação de função em extremidades inferiores foi medida através

do auto-relato de dificuldade em caminhar 400 metros e subir 10 degraus de

escada. Os autores concluíram que o método do resíduo para definir

sarcopenia, que inclui a altura, massa magra e massa gorda, foi melhor para

predizer limitação de função em extremidades inferiores em cinco anos de

acompanhamento (DELMONICO et al., 2007).

Dessa forma, a sarcopenia, definida como redução de massa

muscular, independente da forma como é mensurada ou das notas de corte

definidas, apresenta-se como um importante fator de risco para

incapacidade. Entretanto, o alto custo da realização do DEXA ou da BIA

dificulta o uso dessa medida em estudos populacionais e na prática clínica,

fato que poderia ser revertido se houvessem equações validadas que

utilizassem medidas antropométricas (de fácil obtenção) para a estimativa da

massa magra.

No que tange à força muscular, isoladamente, essa medida também

tem se mostrado como importante preditora de desfechos negativos em

idosos. RANTANEN et al. (1999) analisaram o quanto a força de preensão

manual, medida em indivíduos entre 45 e 68 anos de idade na linha de base,

era capaz de predizer limitação funcional e incapacidade em uma amostra

de 6.089 homens participantes do Honolulu Heart Program e do Honolulu

Asia Aging Study e acompanhados por 25 anos. Concluíram que os

indivíduos com menor (<37 Kg) e intermediário (< 42 Kg) tercis de força

apresentavam maior risco de desenvolver prejuízos de mobilidade e

incapacidade em atividades básicas e instrumentais de vida diária.

AL SNIH et al (2002) examinaram a associação entre força de

preensão manual (em quartis) e mortalidade em 2.488 mexicanos

americanos num período de 5 anos. Homens com força inferior a 22,01 Kg e

19

20

mulheres com força inferior a 14 kg (menor quartil) apresentaram HR para

óbito de 2,10 (IC 95% = [1,31 – 3,38]) e 1,76 (IC 95% = [1,05 – 2,93]),

respectivamente. Dessa forma, concluíram que a força de preensão manual

foi um importante preditor de mortalidade na amostra analisada, mesmo

após o controle para relevantes fatores de risco para óbito.

RANTANEN et al. (2003) examinaram a associação entre força de

preensão manual (em tercis) e mortalidade total e por causa específica em

919 mulheres com incapacidade moderada e grave participantes do

Womenś Health and Aging Study. Verificaram que mulheres no menor tercil

(≤ 18 Kg) e no tercil intermediário (18,1 – 22 Kg) de força apresentava m

maior risco de morte por doenças cardiovascular, câncer, doenças

respiratórias ou outras causas, concluindo que a medida de força de

preensão manual pode predizer mortalidade podendo auxiliar na

identificação de pacientes com maior risco de deterioração da saúde.

LAURENTANI et al. (2003) analisaram uma amostra de 1.030 idosos

italianos com o intuito de examinar como a função muscular e a área

muscular da panturrilha se modificavam com o envelhecimento e o seu

respectivo efeito na mobilidade de homens e mulheres. Foram testados

diversos supostos indicadores de sarcopenia como torque isométrico de

extensão de joelho, força de preensão manual, potência muscular de

extremidades inferiores e área muscular da panturrilha. Para cada um

desses indicadores a sarcopenia foi considerada presente quando a medida

fosse maior do que dois desvios padrão abaixo da média. Foram

considerados como tendo prejuízo na mobilidade os idosos com velocidade

da caminhada <0,8m/s ou aqueles incapazes de andar ao menos 1 km sem

dificuldade.

Os autores concluíram que a força de preensão manual isométrica é

fortemente relacionada com a potência muscular das extremidades

inferiores, torque extensor de joelho e área muscular de secção transversa

da panturrilha e que a diminuição da força de preensão manual (<30 kg para

homens e <20 kg para mulheres) é um marcador clínico de prejuízo de

20

21

mobilidade (velocidade da caminhada <0,8m/s) melhor do que a diminuição

de massa muscular (LAURENTANI et al., 2003).

AL SNIH et al. (2004) examinaram a associação entre a força de

preensão manual (em quartis) e a incidência de incapacidade em atividades

básicas de vida diária, em 2.493 mexicanos americanos residentes no

sudoeste dos EUA, num período de sete anos. Verificaram que entre os

idosos com menor quintil de força o HR para incidência de incapacidade foi

de 1,90 (IC 95% = [1,13 – 3,17]) para homens e 2,28 (IC 95% = [1,59 –

3,27]) para mulheres. Dessa forma, concluíram que baixos valores de força

muscular são capazes de predizer, independentemente de outros fatores de

risco, a incidência de incapacidade.

Contudo, a dinapenia, definida como redução da força muscular,

também independentemente da forma como é mensurada ou das notas de

corte definidas, apresenta-se como um importante fator de risco para

incapacidade e óbito. Entretanto, a necessidade de aumentar a capacidade

de diagnóstico e tratamento da sarcopenia, o European Working Group on

Sarcopenia in Older People (EWGSOP) sugere que a redução de força

muscular e massa muscular sejam reunidos e que uma medida de

desempenho físico seja acrescentada à definição.

Uma síntese de todos os critérios, métodos de medida, população e

pontos de corte utilizados para diagnosticar, separadamente, sarcopenia e

dinapenia são mostrados no Quadro 1.

2

1

2 2

Quadro 1 – Diagnóstico de sarcopenia e dinapenia: critérios, métodos de medida, população e pontos de corte.

Autor

Critério

Método de medida

População

Pontos de corte

DEXA

Índice de Massa

Baseados em dois desvios padrão abaixo da média da

Muscular Esquelética

883 hispânicos e não

população adulta jovem

BAUMGARTNER et al.

Massa Muscular

(IMME) = (Massa

hispânicos com 65

(1998)

Muscular Esquelética

anos

IMME

Apendicular

Homens: < 7,26 kg/m2

(MMEA)/altura2)

Mulheres: < 5,5 kg/m2

e

Equação de Regressão

BIA

Sarcopenia classe I = IME entre -1 e -2 desvios padrão

Índice Muscular

14.818 americanos

abaixo da média para adultos jovens

JANSSEN et al. (2002)

Massa Muscular

Esquelético (IME) =

com 18 anos ou mais Sarcopenia classe II = IME abaixo de -2 desvios padrão

(Massa Muscular

da média para adultos jovens

Esquelética/Massa

Corporal) x100

DEXA

Duas abordagens:

Índice de Massa

Muscular Esquelética

IMME

(IMME) = (Massa

Percentil 20 por sexo

NEWMAN et al. (2003)

Massa Muscular

Muscular Esquelética

2.984 americanos de

Homens: < 7,23 kg/m2

Apendicular

70 a 79 anos

Mulheres: < 5,67 kg/m2

(MMEA)/altura2)

e

e

Os resíduos da regressão foram usados para identificar

Massa magra ajustada

sarcopenia

pela altura e pela

Homens: > -2,29

massa corporal de

Mulheres: > -1,73

gordura através de

regressão linear

22

2

3

Quadro 1 – Continuação

Curva ROC

Homens:

BIA

Valores entre 8,50 e 10,75 kg/m2 indicaram risco

Índice de Massa

moderado de incapacidade

JANSSEN et al. (2004)

Massa Muscular

Muscular Esquelética

4.449 americanos

Valores ≤ 8,51 kg/m2 indicaram alto risco de

(IMME) = (Massa

com 60 anos e mais

incapacidade

Muscular Esquelética

Apendicular

Mulheres:

(MMEA)/altura2)

Valores entre 5,76 e 6,75 kg/m2 indicaram risco

moderado de incapacidade

Valores ≤ 5,75 kg/m2 indicaram alto risco de

incapacidade

Duas abordagens:

IMME

BIA

Percentil 25 por sexo (valores não apresentados)

Índice de Massa

e

Muscular Esquelética

Homens

JANSSEN (2006)

Massa Muscular

(IMME) = (Massa

5.036 americanos

Valores de IMME > 10,76 kg/m2 = normal

Muscular Esquelética

com 65 anos e mais

Valores de IMME entre 8,51 e 10,75 kg/m2 = moderada

Apendicular

sarcopenia

(MMEA)/altura2)

Valores de IMME ≤ 8,50 kg/m2 = sarcopenia grave

Mulheres:

Valores de IMME > 6,76 kg/m2 = normal

Valores de IMME entre 5,76 e 6,75 kg/m2 = moderada

sarcopenia

Valores de IMME ≤ 5,75 kg/m2 = sarcopenia grave

23

2

4

Quadro 1 – Continuação

DEXA

Índice de Massa

Muscular Esquelética

Duas abordagens:

(IMME) = (Massa

Muscular Esquelética

IMME

Apendicular

Percentil 20 por sexo

(MMEA)/altura2)

Homens: ≤ 7,25 kg/m2

e

Mulheres: ≤ 5,67 kg/m2

DELMONICO et al. (2007)

Massa Muscular

Massa Muscular

2.976 americanos de

Esquelética

70 a 79 anos

e

Apendicular (MMEA)

ajustada pela altura2 e

Resíduos da Regressão

pela massa gorda em

Percentil 20 por sexo (valores não apresentados)

kg através de equação

de regressão

DEXA

Índice de Massa

IMME

Muscular Esquelética

(IMME) = (Massa

Percentil 20

Muscular Esquelética

Sarcopenia = 6,99 kg/m2

Apendicular

(MMEA)/altura2)

1.705 homens

Relação massa magra versus massa gorda

HAIRI, et al. (2010)

Massa Muscular

australianos de 70

Relação massa magra

anos e mais

Percentil 20

versus massa gorda

Sarcopenia = 0.812 kg de massa muscular/ kg de

gordura

Massa Muscular

Esquelética

Método do resíduo

Apendicular (MMEA)

ajustada pela altura2 e

Percentil 20

pela massa gorda em

Dados para definição de sarcopenia não apresentados

kg através de equação

de regressão

24

2