Urgências e Emergências Maternas por Ministério da Saúde do Brasil - Versão HTML

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U R G Ê N C I A S

E E M E R G Ê N C I A S

M A T E R N A S

Guia para diagnóstico

e conduta em situações

de risco de morte materna

1ª EDIÇÃO - MAIO - 2000

Autores:

Alfredo de Almeida Cunha

Arnaldo Afonso Alves de Carvalho

Bartholomeu Penteado Coelho

Hélvio Bertolozzl Soares

Ivete Cristina Teixeira Canti

Janine Schirmer

José de Ribamar P. França

Krikor Boyaciyan

Maria Melisande Diógenes Pires

Renato Passini Júnior

Ricardo Fescina

Sérgio Martins Costa

Suzanne Serruya

Colaboradores

Aníbal Faúndes

Dorival Antonio Vitorello

Iracema de Mattos Paranhos Calderon

José Geraldo Lopes Ramos

Marcus Vasconcelus

Marilza Vieira Cunha Rudge

Mary Angela Parpanelli

Regina Viola

Ronaldo Seligman

Rui Gilberto Ferreira

Sérgio Eduardo Costa Sampaio

Ministério da Saúde © 2000

É permitida a reprodução total, desde que

citada a fonte.

Tiragem: 35.000 exemplares

Edição, distribuição e informações:

Ministério da Saúde

Área Técnica da Saúde da Mulher

Esplanada dos Ministérios, Bl. G, 6º andar

CEP: 70.058-900

Brasília, DF

Tel.: (0xx61) 223-5591

Fax: (0xx61) 322-3912

E-mail: tania.lago@saude.gov.br

2ª EDIÇÃO - OUTUBRO 2000 - TIRAGEM: 15.000 EXEMPLARES

Edição revisada:

Renato Passini Júnior

Sérgio Martins Costa

Suzanne Serruya

Urgências e Emergências Maternas: gula para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna / Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Saúde da Mulher.

Brasília: Ministério da Saúde, 2000, 2ª edição.

119 p.

1. Gravidez de alto risco. 2. Puerpério. 3. Urgências médicas. I. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde.

A P R E S E N T A Ç Ã O

As altas taxas de mortalidade materna representam um desafio à saúde pública em nosso país. Ao não se garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, impõe-se às mulheres o mais sério limite ao exercício dos direitos reprodutivos e, portanto, à condição de cidadania.

Embora o risco de óbito tenha se reduzido no Brasil com a ampliação do acesso ao pré-natal e ao parto institucional, ainda há muito a fazer.

Para evitar a morte de muitas mulheres, é fundamental o pronto e adequado atendimento às emergências obstétricas. O Guia de

Urgências e Emergências Maternas irá contribuir, com certeza, para garantir à gestante uma assistência mais efetiva.

JOSÉ SERRA

Ministro da Saúde

S U M Á R I O

INTRODUÇÃO................................................................................................. .7

1. INFECÇÕES............................................................................................... 13

1.1. Abortamento infectado................................................................. 13

1.2. Pielonefrite aguda .......................................................................... 18

1.3. Corioamnionite................................................................................ 20

1.4. Sepse e choque séptico ................................................................ 22

1.5. Infecção puerperal......................................................................... 26

1.6. Pneumonia ....................................................................................... 30

1.7. Malária .............................................................................................. 31

2. HIPERTENSÃO

ARTERIAL .......................................................................... 35

2.1. Hipertensão arterial aguda ........................................................... 35

2.2. Eclâmpsia ......................................................................................... 38

2.3. Síndrome HELLP................................................................................ 42

2.4. Anestesia da paciente com HAS ................................................. 45

3. HEMORRAGIAS........................................................................................ 49

3.1. Placenta prévia e acretismo placentário................................... 49

3.2. Descolamento prematuro da placenta e coagulação

intravascular disseminada.............................................................. 52

3.3. Rotura uterina .................................................................................. 58

3.4. Hemorragia puerperal.................................................................... 60

3.5. Choque hemorrágico - Regras para reposição de volume e

correção das coagulopatias......................................................... 62

3.6. Fígado gorduroso agudo............................................................... 65

3.7. Hemorragia intracraniana ............................................................. 67

4. CARDIOPATIAS ........................................................................................ 71

4.1. Edema agudo de pulmão............................................................. 71

4.2. Hipertensão pulmonar.................................................................... 73

4.3. Infarto agudo do miocárdio ......................................................... 74

4.4. Endocardite bacteriana ................................................................ 77

5. DISTÚRBIOS

TROMBOEMBÓLICOS ......................................................... 79

5.1. Trombose venosa profunda .......................................................... 79

5.2. Embolia pulmonar ........................................................................... 82

5.3. Embolia amniótica.......................................................................... 89

5.4. Anticoagulação profilática na gravidez .................................... 92

6. PARADA

CARDIORRESPIRATÓRIA ...........................................................95

7. ASMA AGUDA GRAVE ............................................................................103

8. CETOACIDOSE

DIABÉTICA......................................................................105

9. ESTADO DE MAL EPILÉPTICO ..................................................................111

10. APÊNDICES ...............................................................................................113

A. Guia Terapêutico .............................................................................113

B. Terapêutica com Componentes Sangüíneos .............................117

C. Tabela de Uso de Medicações Parenterais Usadas no

Tratamento de Crise Hipertensiva .................................................119

I N T R O D U Ç Ã O

MORTE MATERNA NO BRASIL

Durante muito tempo, o óbito materno1 foi considerado um fato natural e inerente à condição feminina. No entanto, cerca de 98% desses óbitos seriam evitáveis caso fossem asseguradas condições dignas de vida e de saúde à população.

A comparação entre as taxas de mortalidade materna em países desenvolvidos da Região das Américas – tais como Canadá e Estados Unidos, cujos valores são inferiores a nove óbitos por 100.000 nascidos vivos

– e a de países como Brasil, Bolívia, Peru e Paraguai – com valores superiores a 100 óbitos por 100.000 – evidencia a disparidade entre esses dois blocos. Entretanto, países em desenvolvimento dessa região, como Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade materna

substancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da determinação política de garantir a saúde da população.

No Brasil, assim como nos países em desenvolvimento, a mortalidade materna é subenumerada. As causas para tal estão vinculadas à existência de cemitérios clandestinos, à ocorrência de partos domiciliares em áreas rurais, à dificuldade de acesso aos cartórios, ao

desconhecimento da população quanto à importância do atestado de óbito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequado das declarações de óbito (D.O).

Além disso, a permanência da desigualdade social entre homens e mulheres torna a declaração do óbito feminino um documento sem importância imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres mais expostas ao risco de morrer são as de baixa renda ou da zona rural, que não têm herança nem benefícios previdenciários assegurados.

Em 1997, a razão de morte materna no país, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 51,6 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Nas regiões Sul e Sudeste esses valores foram respectivamente de 72.8 e 57.7, enquanto nas regiões Nordeste e Norte foram de 39.9 e 36.9 respectivamente.

__________________

1

Define-se o óbito materno como aquele ocorrido durante a gestação ou até 42 dias após o seu término, independentemente da duração ou localização da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não por causas acidentais ou incidentais.

7

Essa variação decorre, certamente, da maior cobertura e melhor qualidade do registro de óbitos, aliadas à investigação de óbitos femininos em idade fértil no Sul e Sudeste.

Em 1997, foram registrados em todo o país 1.787 óbitos maternos.

Infelizmente, não é possível estimar o número de óbitos não registrados e os mal declarados, pela ausência de pesquisas recentes capazes de determinar a real magnitude da mortalidade materna em cada

macrorregião do país.

Quanto às causas de morte materna, predominam as obstétricas diretas2 (74%), e entre essas, a eclâmpsia, hemorragias, infecção puerperal e aborto. A maioria desses óbitos é evitável mediante uma boa assistência no pré-natal, parto, puerpério e urgências e emergências maternas.

MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA A REDUÇÃO DA

MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL

x Planejamento familiar: prevenção da gravidez indesejada O acesso a informações e aos métodos anticoncepcionais incluem-se entre os direitos básicos dos cidadãos, na medida em que auxiliam as pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto de um projeto de vida. Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o acesso ao planejamento familiar é mais do que isto: é questão vital, pois na ausência de condições materiais, conjugais e até existenciais para arcar com uma gravidez, recorrem ao aborto ilegal, e portanto, inseguro.

Estudos realizados em diferentes regiões do Brasil demonstram que a razão entre as internações por aborto e as internações por parto varia de 1/10 a 4/10. Embora o número de internações por curetagem pós-aborto no SUS tenha diminuído de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998, a taxa de letalidade manteve-se a mesma.

O aborto representa a quarta causa de morte materna no país, mas em algumas capitais, é a mais freqüente.

A indução do aborto mediante práticas inseguras é sem dúvida a causa básica dessas mortes. No entanto, pesquisas têm demonstrado que mulheres nessa condição recebem muitas vezes tratamento

desumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de saúde, cuja demora em instituir o tratamento necessário contribui para o óbito.

__________________

2

Causa obstétrica direta de morte materna é aquela resultante de complicações obstétricas do estado gestacional, de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma seqüência de eventos resultantes de qualquer uma dessas situações.

Causa obstétrica indireta é aquela resultante de doença preexistente ou que se desenvolve durante a gravidez, não por causas diretas, mas agravada pelos efeitos fisiológicos da gravidez.

8

x Assistência pré-natal: maior acesso e mais qualidade

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) realizada em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa não haviam realizado

nenhuma consulta de pré-natal. Essa porcentagem foi de 9% nas regiões urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura foi encontrada no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%).

A pesquisa também mostrou que em 75% das gestações foram

realizadas mais de quatro consultas, e que entre as mulheres que fizeram pré-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto é, o número mínimo de visitas necessário para um bom acompanhamento.

Quanto à época de início do pré-natal, o estudo mostra que 66% das gestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto é, no primeiro trimestre da gravidez, com diferencial de 73% na área urbana e 46% na área rural. Uma proporção menor de mulheres inicia o pré-natal nos primeiros três meses nas regiões Nordeste (52%) e Norte (56%).

A análise dos três parâmetros acima descritos indica que o acesso ao pré-natal é problema significativo para a população rural e da localizada nas regiões Norte e Nordeste. Demonstra ainda que a qualidade da assistência é deficiente em todo o país, pois mesmo em regiões com alta cobertura e concentração de consultas de pré-natal a mortalidade materna se mantém elevada.

Existem pelo menos três indicadores objetivos da má qualidade do atendimento pré-natal no país. O primeiro se refere à alta incidência de sífilis congênita (24/1.000 nascidos vivos no SUS), cuja prevenção depende do diagnóstico e tratamento durante a gravidez. O segundo, é o fato de a hipertensão específica da gravidez ser nossa causa mais freqüente de morte materna. O meio mais eficiente de redução desse tipo de morte está no adequado controle ao longo da gestação. O

terceiro é que 37% das gestantes no Brasil não recebem nenhuma dose de vacinação antitetânica, segundo a PNDS-96.

Além disso, estudos mostram que as consultas são muito rápidas, fazendo com que possíveis anormalidades não sejam percebidas e impedindo que as mulheres possam manifestar suas queixas, dúvidas e medos intrínsecos à gravidez.

São fatores determinantes dessa situação: a dificuldade para fixar recursos humanos em unidades básicas de saúde, em função dos baixos salários e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorial insuficiente para realizar os exames mínimos necessários, a

descontinuidade da oferta de medicamentos básicos, como sulfato ferroso e ácido fólico. Por último, mas tão importante quanto os anteriores, é a atitude do profissional. Nenhum investimento material na 9

assistência pré-natal será capaz de garantir a vida de mulheres e recém-nascidos se médicos e enfermeiras não prestarem maior

atenção a cada pessoa atendida.

É preciso lembrar também que aproximadamente 15% das gestações caracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses casos associado à existência de retaguarda de serviços com maior complexidade para o adequado acompanhamento, são decisivos

para a manutenção da vida dessas mulheres.

x Do pré-natal ao parto: a responsabilidade dos serviços e dos profissionais de saúde

O pré-natal é o momento mais apropriado para a preparação ao parto e detecção de possíveis intercorrências. Entretanto, a grande maioria das mulheres recebe "alta" do pré-natal no seu momento mais crítico, ao redor do oitavo mês – quando agravam-se patologias como a hipertensão, o diabetes – deixando-as sem saber a que serviço recorrer frente a uma intercorrência ou no momento do parto. Informar à gestante sobre qual o serviço a ser procurado em situações de emergência e no momento do parto é obrigatório, sem que isto signifique a desobrigação da unidade básica de saúde em atendê-la até o final da gestação.

Em vários centros urbanos ocorre uma verdadeira peregrinação das mulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidade pelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obstétrico, além de indigna, tem trágicas conseqüências maternas e neonatais.

Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relação entre a oferta e a demanda por leitos obstétricos, e planeja o sistema de atendimento desde o pré-natal até o parto. Freqüentemente, o número de leitos é suficiente, sendo necessário apenas organizar a assistência mediante a vinculação de unidades básicas de saúde a maternidades e a instituição de centrais de regulação de leitos.

x Assistência ao parto: melhor acompanhamento e menos intervenção Aproximadamente 60% dos óbitos maternos declarados no país

ocorrem na internação para o parto. A busca itinerante por uma vaga, o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do pós-parto imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da assistência. Isto é, a identificação tardia de uma complicação faz com que se perca a oportunidade de intervir quando ainda é possível salvar a vida da mãe.

Contribui para essa "desassistência" o fato de a atenção ao parto não ser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeira-obstetra, profissional preferencialmente responsável pelo

acompanhamento do trabalho de parto e pela realização do parto normal em inúmeros países,

10

é pouco encontrada nos nossos serviços de saúde. E quando existe, assume papel essencialmente administrativo. Somente a atuação compartilhada de médicos e enfermeiras será capaz de garantir às mulheres brasileiras o acompanhamento solidário e seguro ao longo do trabalho de parto, do parto e nascimento.

Agrava esse quadro, o recurso excessivo ao parto cirúrgico, responsável por conduzir gestações absolutamente normais a riscos materno-fetais desnecessários. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que o risco de morte materna e neonatal associado à cesariana é,

respectivamente, sete e três vezes maior do que o associado ao parto normal.

x Consulta puerperal: a identificação de complicações tardias A atenção sistemática ao ciclo gravídico-puerperal inclui, no mínimo, uma consulta pós-parto. Essa consulta é fundamental para a

manutenção da amamentação, a introdução da contracepção

necessária para o devido intervalo entre as gestações, e a detecção de intercorrências próprias desse período, como anemia ou depressão puerperal.

A maioria dos serviços, no momento da alta hospitalar, não faz a adequada orientação sobre sinais precoces de infecção puerperal ou de outras complicações freqüentes.

A consulta de puerpério no SUS é rara, embora seja freqüente o retorno com o recém-nascido para a primeira consulta de puericultura, revelando a desarticulação nos serviços de atenção primária. Como conseqüência, grande parte das mulheres engravida antes do tempo desejado, abandona a amamentação e sofre de alterações

preveníveis, como anemia grave.

x Assistência às urgências e emergências maternas: atendimento pronto e eficaz

A morte materna decorre, em geral, de um conjunto de eventos malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da própria gestante com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a suas necessidades, e, em especial, a resposta dos serviços de saúde.

As urgências e emergências maternas ao mesmo tempo que nos

permitem identificar os casos críticos, nos oferecem a oportunidade de interrupção do processo. Para isso, são fundamentais o pronto atendimento e a precisa avaliação do quadro e das alternativas de suporte disponíveis no âmbito do serviço. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso desse atendimento figuram freqüentemente a desvalorização da queixa da paciente ou a ansiedade de

encaminhamento para hospitais de referência.

11

Muitos casos, sem dúvida, requerem procedimentos só disponíveis em hospitais de maior complexidade; mas, na maioria das vezes, o mais importante é instituir todos os cuidados possíveis em cada contexto, e só realizar o encaminhamento mediante condições seguras de remoção e com destino garantido.

Seria ingênuo acreditar que se possa reduzir o risco de óbito materno no Brasil, aos níveis observados hoje nos países desenvolvidos, sem que ocorra uma substancial melhoria das condições de vida da população.

Sabemos, no entanto, que centenas dessas mortes podem ser hoje evitadas se as autoridades de saúde, os diretores de serviços, médicos e enfermeiras fizerem tudo o que está a seu alcance para oferecer às gestantes o melhor atendimento possível. Essa responsabilidade é nossa e intransferível.

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I N F E C Ç Õ E S

1.1. ABORTAMENTO INFECTADO

Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte materna no Brasil.

No Sistema Único de Saúde são atendidas, anualmente, cerca de 250.000 mulheres com complicações de aborto.

DIAGNÓSTICO

Clínico:

O diagnóstico de aborto séptico deve ser considerado quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontâneo ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas, grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranas rotas, não percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vão ocorrer dependendo da gravidade do caso:

Ɇ

Sudorese/calafrios

Ɇ

Icterícia

Ɇ

Taquicardia/taquisfigmia/taquipnéia

Ɇ

Agitação/obnubilação

Ɇ

Hipotensão arterial

Ɇ

Choque séptico

Ɇ

Cianose

Exame Físico:

Nos casos de aborto em curso ocorre a saída de restos ovulares pelo colo uterino, que freqüentemente estará pérvio, podendo ou não haver odor fétido e secreção purulenta. Eventualmente, poderá ser

observada alguma lesão decorrente da manipulação de genitais por instrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar amolecimento e dor uterina ou anexial, além de sensação de

crepitação. Se houver formação de abscesso pélvico, este pode estar bloqueado por alças, levando a peritonismo localizado, ou haver dor difusa abdominal (peritonite). A localização mais freqüente de abscesso é no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito de Douglas) e confirmado pela cuidocentese.

Diagnóstico Diferencial:

Ɇ

Aborto evitável / ameaça de aborto

Ɇ

Corioamnionite com membranas integras

Ɇ

Infecção urinária

Ɇ

Febre por uso de misoprostol

Ɇ

Apendicite

Ɇ

Outras patologias febris e/ou hemorrágicas

13

Complicações:

Ɇ

Endomiometrite

Ɇ

Perfuração uterina

Ɇ

Necrose miometrial

Ɇ

Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos

Ɇ

Tromboflebite pélvica/embolia séptica

Ɇ

Pelviperitonite/Abscessos pélvicos

Ɇ

Peritonite generalizada

Ɇ

Choque séptico

Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rígidos, aumenta a possibilidade de perfuração uterina ou de fundo de saco. Algumas substâncias químicas instiladas dentro da cavidade uterina podem provocar necrose miometrial. A infecção por Clostridium perfringens pode levar a um quadro de anemia hemolítica fulminante e

insuficiência renal aguda, com a descrição de uma tríade sintomática clássica: hemoglobinúria, anemia e cianose perioral.

Avaliação Laboratorial:

Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agente bacteriano causador, haverá leucocitose ou leucopenia. A leucopenia pode significar um quadro decorrente da ação de agentes aeróbios gram-negativos. Em situações de maior gravidade detecta-se o consumo plaquetário, demonstrado por contagem plaquetária inferior a 100.000. Em caso de suspeita de hemólise (anemia hemolítica), considerar a possibilidade de infecção por Clostridium.

Tipagem sanguínea: obrigatória, pela eventual necessidade de transfusão sanguínea, e também para prevenção de aloimunização Rh.

Para as pacientes com Rh negativo é obrigatório o uso de

imunoglobulina anti-Rh.

Urina tipo I ou EAS - elementos anormais e sedimento urinário: serve como diagnóstico diferencial de infecção urinária e para avaliar presença de hemoglobina na urina.

Uréia/creatinina: importante para controle de função renal, que pode ser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso de antibióticos.

Coagulograma: indicado para diagnóstico de quadros subclínicos e clínicos de coagulação intravascular. São exames de triagem, o Tempo de Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempo de Trombina. Poderão ser dosados, também, o fibrinogênio e os produtos de degradação da fibrina, dependendo da gravidade de um quadro hemorrágico e da alteração dos exames de triagem.

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Hemocultura: realizar culturas para aeróbios e anaeróbios. Considerar que em quadros sépticos por gram-negativos, muitas vezes é a endotoxina bacteriana que está agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas.

Cultura de secreção endocervical e de material endometrial: exame importante para detectar a(s) bactéria(s) causadora(s) da infecção. Há necessidade de culturas para aeróbios e anaeróbios. Embora alguns agentes não sejam detectados pelos meios de cultura convencionais, esse exame pode colaborar no diagnóstico e orientar o tratamento, principalmente quando não há resposta ao tratamento proposto.

Espécimens endometriais possibilitam melhor informação que os cervicais.

Bilirrubina: quando a paciente demonstrar icterícia ou na suspeita de anemia hemolítica.

Ultra-som: avaliação de restos ovulares intra-uterinos e diagnóstico de complicações, como bolhas de gás em parede miometrial,

comprometimento anexial e presença de abscessos.

RX de abdômen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intra-uterino e em situações onde há suspeita de perfuração uterina ou intestinal.

RX de tórax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento de êmbolos sépticos, relacionados à trombofletite pélvica.

Tomografia computadorizada do abdômen: complementar ao ultra-som nos casos de massas intra-abdominais.

CONDUTA

A conduta proposta deverá ser individualizada segundo a gravidade do quadro, semana de gravidez e se o aborto é retido ou não.

x Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colher exame, garantir infusão de soros e sangue em caso de agravamento do quadro.

x Hidratação com Soro Fisiológico 0,9%, procurando manter a pressão arterial em níveis aceitáveis e uma diurese/hora > 30 ml.

x Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro

antibacteriano com outros antibióticos.

A escolha deve ser definida com a Comissão de Infecção Hospitalar. A associação de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar o Streptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia, um quadro resumido de antibióticos de maior utilização nessa condição

patológica.

15

É importante levar em conta não só a necessidade de cobertura antibiótica, mas, também, a questão dos custos envolvidos. O esquema preferencial de tratamento é a associação da gentamicina com a clindamicina.

Antibiótico

Dose

Via

Duração

Observação

Gentamicina 1,5mg/kg/dose IV

7-10 dias

Evitar desidratação e monitorar função renal,

cada 8 horas

IM

ototoxicidade

Clindamicina

600 a 900 mg,

IV

7-10 dias

Precauções em caso de disfunção renal ou

cada 6 a 8 horas

hepática

Amicacina 15mg/kg/dia, IM

7-10 dias

Monitorar função renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas

IV

Metronidazol

500mg a 1g

IV

7-10 dias

Reações colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas

Ampicilina

500mg a 1g

IV

7-10 dias

Reações alérgicas raras

cada 6 horas

As pacientes deverão permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a 48 horas após o último pico febril. A amicacina dá melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. Em pacientes com insuficiência renal a gentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correção ou substituídas por aztreonam. O metronidazol é menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaeróbios resistentes.

x Administrar drogas que aumentem o tônus e a contratilidade uterina, tanto para provocar a eliminação de restos ovulares quanto para permitir um esvaziamento cirúrgico mais seguro.

Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiológico ou soro glicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto.

Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de saco posterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral.

O uso de ocitócitos/misoprostol deverá ser com os devidos cuidados (cicatriz anterior/hipertrofias uterinas).

x Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizar esvaziamento uterino após a instalação dos antibióticos. O

esvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, de maneira mais rápida e efetiva, por intervenção cirúrgica: aspiração manual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vácuo-aspiração ou curetagem.

x Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervical estiver impérvio, desde que o quadro clínico esteja estável e não exista indicação emergencial de esvaziamento uterino, administrar misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatação cervical e eliminação do feto, seguida de curetagem uterina.

16

x Após o esvaziamento, manter drogas uterotônicas e

antibioticoterapia terapêutica.

x A manutenção de quadro febril apesar das medidas adotadas como descrito, deve fazer pensar em complicações clínicas (cobertura antibiótica inadequada, tromboflebite pélvica, febre induzida por drogas, etc) e cirúrgicas (perfuração uterina, miometrites graves, abscessos, etc).

Laparotomia: reservada para situações mais graves, incluindo presença de massas anexiais, suspeita de perfuração uterina, gangrena uterina, sepse, ou na falha das medidas clínicas usuais. A opção por

intervenção cirúrgica deve levar em conta a possibilidade de realização de histerectomia total ou, até, histerectomia + anexectomia bilateral. A evolução de quadros graves (não-resposta terapêutica, piora clínica significativa, choque, evidência de necrose uterina) é melhor após histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s) cavitário(s), haverá necessidade de procedimentos cirúrgicos mais complexos, podendo chegar a intervenções sobre alças intestinais e outros órgãos abdominais.

Outro aspecto importante dos quadros cirúrgicos é a existência de coagulopatia hemorrágica já instalada, o que exigirá avaliação hematológica prévia e suporte hemoterápico garantido para o

procedimento cirúrgico. Como trata-se de caso com infecção intra-abdominal em paciente com distúrbio de coagulação, é fundamental deixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita com drenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidade

abdominal deverá levar em conta as condições físicas e clínicas da paciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicações. Em pacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), não fechar a parede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo (pontos totais ou subtotais).

x Se o quadro febril da paciente não melhora e não há indicação cirúrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite pélvica. Frente a essa possibilidade diagnóstica, deve-se usar heparina como teste

terapêutico.

Utilização de Heparina: a heparina clássica é a de alto peso molecular.

Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutânea.

Dose terapêutica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor médio.

Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário. As principais complicações do tratamento são a hemorragia e a trombocitopenia.

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Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutâneo, cada 8 a 12 horas) – não requer controle laboratorial, já que o TTPA não é prolongado. Hoje existem disponíveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alterações mínimas nos testes de coagulação e possuem meia-vida mais prolongada – dose diária na profilaxia é de 7.500 UI cada 24 horas.

1.2. PIELONEFRITE AGUDA

A pielonefrite aguda (PNA), é definida como "infecção do trato urinário alto" , que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de forma aguda.

DIAGNÓSTICO:

Ɇ

Hipertermia

Ɇ

Disúria

Ɇ

Dor lombar

Ɇ

Polaciúria

Ɇ

Náuseas

Ɇ

Taquicardia

Ɇ

Urina turva e fétida

Ɇ

Dor à percussão lombar

Ɇ

Calafrios

Ɇ

Hipo ou anorexia

Exames Laboratoriais:

Ɇ

Urocultura com antibiograma - Contagem de colônias de bactérias t 100 mil do mesmo organismo

Ɇ

Urina tipo I - O exame negativo não afasta infecção. Caracteriza-se por apresentar piúria (acima de 10 piócitos por campo), hematúria e bacteriúria. Não substitui a Urocultura.

Ɇ

Hemograma

Ɇ

Uréia/creatinina sérica - Creatinina maior que 0,8 pode ser indicativo de disfunção renal.

CONDUTA:

Internação Hospitalar: para tratamento, antibiótico endovenoso e vigilância de complicações (ex.: trabalho de parto prematuro, sepse).

Hidratação: com soro fisiológico, mantendo uma diurese de 30 a 50

ml/hora. Não realizar sondagem vesical e restringir a cateterização vesical suprapúbica apenas aos casos graves.

Antibioticoterapia: iniciar imediatamente após coleta dos exames.

Administração endovenosa até a paciente se tornar afebril por 24 a 48

horas, passando a utilizar a via intramuscular ou a oral até o final do tratamento. Conforme a gravidade, o agente bacteriano isolado e o antibiótico utilizado, o tratamento variará de 7 a 14 dias.

18

Tabela 1 – Antibióticos recomendados para o tratamento inicial da PNA na gravidez, sem complicações maternas e fetais

Antibiótico

Dosagem e via de administração

1ª linha de escolha*

Ampicilina

0,5 a 2,0 g de 6/6 horas – E.V.

Cefalotina

1 – 2g de 6/6 horas – E.V.

Cefazolina

1 – 2g de 8/8 horas – E.V.

Cefoxitina

1 – 2g de 8/8 horas – E.V.

*Os aminoglicosídeos podem ser droga de 1ª escolha dependendo da gravidade do caso.

Infecções urinárias recorrentes ou que não respondem ao tratamento devem ser investigadas com exames complementares: hemocultura, RX

de tórax e ultra-som.

Tabela 2 – Antibióticos recomendados para o tratamento de manutenção da PNA na gravidez sem complicações maternas e fetais.

Antibiótico

Dosagem e via de administração

1ª linha de escolha

Ampicilina

0,5g de 6/6 horas - Oral

Amoxilina

0,5g de 8/8 horas - Oral

Cefalexina

0,5g de 6/6 horas - Oral

Nitrofurantoina

100 mg de 8/8 horas - Oral

Cefadroxil

0,5g de 12/12 horas - Oral

Contra-indicação relativa

Gentamicina

1,5 mg/kg de 8/8 horas IM

Após o término do tratamento de manutenção, repetir urocultura com antibiograma. Por causa da possibilidade de recorrência (34%), fazer uma urocultura mensalmente até o parto. Todas as gestantes com bacteriúria sintomática ou assintomática, confirmadas com urocultura, devem ser tratadas.

A terapia antimicrobiana supressiva (profilática) está indicada para evitar a recorrência (nitrofurantoína 100 mg/dia). Se houver persistência da bacteriúria, uma avaliação urológica após o parto deve ser realizada.

Antibióticos contra-indicados para tratamento da PNA durante a Gravidez

Ɇ

Sulfametoxazol/trimetropim

Ɇ

Cloranfenicol

Ɇ

Tetraciclina

Ɇ

Fluoroquinolonas

Ɇ

Eritromicina (estolato)

19

1.3. CORIOAMNIONITE

A corioamnionite ou infecção ovular caracteriza-se como um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extraplacentárias, placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Pode ocorrer com membranas íntegras, mas é mais comum em casos de rotura de

membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais. Às vezes não há história típica de rotura de membranas ou a rotura não é percebida pela paciente.

A infecção corioamniótica é mais freqüentemente uma infecção polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os anaeróbicos, bastonetes aeróbios gram-negativos, estreptococos do grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis.

Os achados clínicos associados à corioamnionite aguda que se desenvolve na gravidez a termo são, freqüentemente, benignos.

Entretanto, podem ocorrer conseqüências mais drásticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderados ou graves. A maioria desses óbitos se relaciona à sepse.

DIAGNÓSTICO

Clínico: é sugerido pela presença, em graus variáveis, de febre, taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver rotura prolongada de membranas, o líquido amniótico pode apresentar odor fétido ou mostrar-se purulento.

Avaliação Laboratorial:

x Hemograma com contagem diferencial de leucócitos. Pode haver leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos

envolvidos), geralmente com desvio à esquerda.

x Coleta de secreção endocervical com cotonete, para

bacterioscopia e cultura.

x Hemoculturas.

x Amniocentese: para casos com membranas íntegras onde existe a suspeita diagnóstica.

x Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico).

CONDUTA

x Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro

antibacteriano com outros antibióticos. A utilização de penicilina como anaerobicida de 1ª escolha, reduz o espectro antibacteriano.

20

x A via vaginal é preferencial. Deve-se iniciada a indução de parto, desde que não exista contra-indicação obstétrica e a situação clínica materna permita um tempo de espera na resolução do

quadro, que não deve ser superior a 12 ou, no máximo, 24 horas.

x Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com

compressas, para reduzir a contaminação bacteriana intraperitoneal.

Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no útero infectado. Avaliar no intra-operatório a responsividade uterina aos ocitócicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dúvida quanto à possibilidade de formação de abscessos.

Complicações:

x Infecção puerperal

x Bacteremia na mãe ou no neonato em 10% dos casos

x Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuída à ocitocina x Aumento de duas a três vezes na proporção de cesarianas

x Aumento no numero de mortes perinatais

x Síndrome de angústia respiratória e infecções em lactentes com baixo peso ao nascer

Técnica operatória para cesariana com corioamnionite

A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a cavidade peritonial. Daí a necessidade de promover-se uma técnica operatória diferenciada para diminuir ao máximo a contaminação:

A antibioticoterapia deve ser iniciada no pré-operatório para os casos de corioamnionite.

Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infra-umbilical que, por não descolar a aponeurose, tem menos risco de abscessos de parede.

Proteção da cavidade peritoneal superior, com a colocação de duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietocólica, antes da histerotomia.

Manter o decúbito da paciente em céfalo-aclive, para evitar a passagem de material contaminado para o abdome superior.

Histerorrafia com fio de absorção lenta (vicril), número zero, que tem menos risco de deiscência frente a um quadro de endometrite.

Lavagem da pelve com soro fisiológico morno após a histerorrafia.

Trocar luvas após dequitação.

21

1.4. SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

São fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a um comprometimento da perfusão de múltiplos órgãos, podendo provocar a disfunção dos mesmos e morte.

Sepse é o quadro sistêmico decorrente de uma infecção clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes condições:

x taquipnéia (> 20 inspirações/min.)

x taquicardia (> 90 batimentos/min.)

x alteração da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0ºC ou hipotermia <36,0ºC.

x Síndrome séptica é um quadro de sepse com evidências de hipoperfusão dos órgãos-alvo (hipóxia, acidose, oligúria).

x Choque séptico é um quadro de síndrome séptica com hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg ou queda em relação ao nível normal do paciente > 40 mmHg).

Nas gestantes e puérperas os principais focos infecciosos que levam aos quadros sépticos são as infecções do trato geniturinário, tais como: aborto séptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infecção ovular, tromboflebite pélvica séptica. Na sua grande maioria, os quadros sépticos são causados por bactérias aeróbias gram-negativas (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou não a anaeróbios.

DIAGNÓSTICO:

Fases Clínicas do Choque Séptico:

Fase

Hipotensão

Tempe-

Débito

Estado Mental

Pele

Estado

ratura

Urinário

Metabólico

"Quente"

Leve

Febre Normal

Leve

letargia,

Quente,

Alcalose

(vasodilatação

calafrios

confusão

seca

respiratória,

hiperdinâmica)

hiperglicemia

"Fria"

Progressiva Febre,

Reduzido Confusão

Fria, úmida Acidose

(vasoconstrição e

hipotermia

progressiva,

severa

diminuição do

débito cardíaco)

tardia

perda de

consciência

Irreversível

Grave Hipotermia

insuf.

renal

Coma

Vaso-

Hipoxemia,

constrição hipoblicemia

profunda

22

Achados clínicos no caso grave

Hipotensão: pressão sistólica < 60 mmHg

Insuficiência cardíaca: diminuição do débito cardíaco

Síndrome de angústia respiratória do adulto: hipoxemia, infiltrado difuso bilateral no RX de tórax

Insuficiência renal: oligúria, elevação de uréia/creatinina

Coagulação intravascular disseminada: elevação de TP, TTP, produtos de degradação da fibrina

Alterações neurológicas: sonolência, obnubilação, coma

Avaliação Complementar:

Hemograma com contagem leucocitária e plaquetária (leucopenia: abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000).

Gasometria arterial e eletrólitos: alcalose respiratória inicial, seguida de acidose metabólica.

Uréia e creatinina.

Exame de urina: piúria, hematúria, bacteriúria e hematúria.

Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo de

tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio.

Lactato sérico

Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma as uroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive líquido amniótico) e de feridas cirúrgicas podem ser úteis na identificação microbiológica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarro devem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratórios.

Eletrocardiograma: monitorização contínua.

RX de Tórax: avaliar coração e pulmões.

Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessário, para localizar outras fontes de infecção.

CONDUTA:

Uma paciente nessa situação deverá ser conduzida à Unidade de Terapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento é a estabilização materna, evitando-se procedimentos cirúrgicos diante de um colapso cardiocirculatório materno, o que pode aumentar o risco de óbito. Nos demais casos, estabilizada a condição materna e não havendo indícios de comprometimento fetal, a conduta obstétrica deve ser definida. Para tratamento de condições específicas, ver capítulos referentes.

23

Manter oxigenação adequada: deve-se procurar manter a PaO2 > 60

mmHg e a saturação de O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou máscara de O2, podendo ser necessário ventilação assistida. Deve ser feito um controle contínuo da função pulmonar com oxímetro de pulso ou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfusão periférica for inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso pode ser prejudicada. A utilização de ventilação assistida vai depender dos parâmetros gasométricos e da experiência com o uso de respirador, devendo ficar, preferencialmente, a critério do intensivista ou do anestesiologista.

Manter adequada volemia: a administração rápida e controlada de soluções cristalóides pode auxiliar a garantir a boa perfusão de órgãos e tecidos. Entretanto, há o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer o controle da infusão, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter de Swan-Ganz. Se isso não for possível, fazer o controle através de medida da Pressão Venosa Central (procurando mantê-la entre 8 - 12 cm/H2O).

Expansão do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, por meio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiológico 0,9% em 15 minutos.

Infusões adicionais até o máximo de 2 litros podem ser administradas, monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevação da PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuição do pulso, monitorar com sonda vesical de demora o aumento do débito urinário (t 30ml/h).

Instituir terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito cardíaco: caso a hipotensão não responda à infusão inicial de líquidos, emprega-se o uso de agentes inotrópicos sob monitorização central.

Dopamina é a droga inicial de escolha:

Utilização de Dopamina:

Em doses baixas (1 - 3 µg/kg/min.) ativa receptores dopaminérgicos, causando vasodilatação e aumentando o fluxo renal, mesentérico, coronariano e cerebral.

Em doses intermediárias (3 - 10 µg/kg/min.) ativa receptores beta-adrenérgicos, com aumento da contratilidade miocárdica e melhora da função cardíaca.

Em doses altas (acima de 10 µg/kg/min.) ativa receptores alfa-adrenérgicos, causando vasoconstrição em todos os leitos vasculares (inclusive no útero e circulação uteroplacentária).

Se a dopamina não melhorar a pressão arterial, a utilização de outras drogas vai depender de diferenciar se o quadro é devido à

vasodilatação persistente ou à depressão miocárdica. Se o problema for depressão miocárdica, recomenda-se terapia inotrópica

(dobutamina 2-20 µg/kg/min., ou epinefrina 1-8 µg/kg/min.). Se for vasodilatação

24

persistente, usam-se vasoconstritores periféricos (fenilefrina 20-200

µg/min., ou norepinefrina 2-8 µg/min.).

Antibioticoterapia: iniciar logo após a coleta das culturas e modificar a terapia, se necessário, quando o agente bacteriano for identificado.

Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o serviço de obstetrícia, o serviço de medicina intensiva (quando existir) e, principalmente, o serviço ou a comissão de controle de infecção do hospital. Na maioria das vezes, a associação entre antimicrobianos com ação sobre bactérias anaeróbicas e aeróbicas gram-negativas habitantes da flora geniturinária e intestinal, é a terapia indicada.

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro

antibacteriano com outros antibióticos.

Esquemas terapêuticos:

Antibiótico

Regime 1

Regime 2

a) clindamicina ou metronidazol

a) + b)

associado a

associado a

b) gentamicina ou amicacina

ampicilina ou penicilina

Antibiótico

Dose

Via

Duração

Observação

Gentamicina 1,5 mg/kg/dose

IV

7-10 dias

Evitar desidratação e monitorar função

cada 8 horas

IM

renal, ototoxicidade

Clindamicina 600 a 900mg,

IV

7-10 dias

Precauções em caso de disfunção renal

cada 6 a 8 horas

ou hepática

Amicacina 15 mg/kg/dia,

IM

7-10 dias

Monitorar f unção renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas IV

Metronidazol 500 mg a 1g IV

7-10 dias

Reações colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas

Ampicilina

500 mg a 1g IV

7-10 dias

Reações alérgicas raras

cada 6 horas

Se não houver resposta ou se a infecção for hospitalar: imipenem/

cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3ª geração +

aminoglicosídeo.

Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou 7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona (2g a cada 12-24 horas).

25

– Manifestações de choque tóxico ou sinais de infecção cirúrgica por Staphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina (1 g 12/12 horas)

– Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ou

ceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas).

Tratamento cirúrgico: conforme indicado para cada caso particular. A histerectomia fica reservada para situações com foco uterino confirmado ou quando há foco uterino suspeito e a paciente não melhora, apesar do tratamento instituído. A decisão pela histerectomia nos casos de não-melhora da paciente deve ser tomada em conjunto com o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar a histerectomia pode provocar a impossibilidade de reversão do choque.

Lembrar que nesses casos está indicada a histerectomia total, com revisão dos pedículos ovarianos para detecção de trombos nesses vasos.

1.5. INFECÇÃO PUERPERAL

É aquela que se origina do aparelho genital após parto recente. Há necessidade de complementar o conceito de infecção puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o parto.

Morbidade febril puerperal é a temperatura de, no mínimo, 38ºC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24

horas iniciais.

A infecção puerperal é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes aeróbios e anaeróbios da flora do trato geniturinário e intestinal.

Principais fatores de risco:

x Amniorrexe e/ou trabalho de

x Desnutrição ou obesidade

parto prolongados

x Manipulação vaginal

x Traumas cirúrgicos

excessiva (toques)

x Mas condições de

x Operação cesariana

assepsia

x Debilidade imunológica

x Retenção de restos ovulares

26

Diagnóstico Clínico das Diferentes Formas de Infecção Puerperal.

Forma clínica

Temperatura

Dor

Tumor

Secreção

Infecção do Períneo

Local (serosa,

38-38,5°C Local

Local

(episiotomia)

Sero-purulenta)

Local (purulenta,

Fasciite necrozante

39-40°C

Local, intensa

Local

necrose)

Endomiometrite

38-39°C

Pélvica

Útero sensível

Uterina (fétida)

Parametrite 38-39,5°C

Pélvica,

forte

Parametrial

Eventual

Anexite 38-39,5°C

Pélvica,

forte

Parauterino

Não

Pélvico/

Peritonite 40°C

Pélvica/difusa

Não

peritoneal

38 - 40°C

Pélvico/

Choque séptico

Pélvica/difusa

Não

hipotermia

peritoneal

Diagnóstico diferencial da febre puerperal persistente

Condição

Teste diagnóstico

Resistência bacteriana

Cultura de secreção endometrial e sangue

Exame físico, ultra-sonografia, aspiração com agulha,

Infecção da incisão

exploração cirúrgica

Abscesso pélvico ou de parede

Exame físico, US, TC, RM

Predominantemente clínico US, TC, RM e teste

Tromboflebite pélvica séptica

terapêutico com heparina (ver capítulo de trombose

venosa e embolia pulmonar).

Recorrência de colagenose

Sorologia específica

Febre por antibiótico

Gráfico de temperatura; leucometria com eosinofilia

Mastite Exame

físico

Pielonefrite

Exame físico, urina tipo I e urocultura

HIV (+)

Sorologia e CD4

US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonância magnética CONDUTA

Considerações:

x princípios gerais do tratamento clínico, fundamentado na

antibioticoterapia e nas complicações (abscessos, tromboflebite pélvica séptica, embolia séptica, distúrbio hidroeletrolítico, obstrução intestinal, insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência respiratória e distúrbios da coagulação).

27

x sensibilidade bacteriana aos antibióticos.

x forma clínica da infecção.

x necessidade de tratamento cirúrgico.

Tratamento Medicamentoso

Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o Serviço de Obstetrícia e o Serviço ou a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Na maioria das vezes a associação entre antimicrobianos com ação sobre bactérias anaeróbicas e aeróbicas gram negativas habitantes da flora genitourinária e intestinal, resolve a maioria dos casos.

– Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta após 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos.

Esquemas terapêuticas:

Antibiótico

Regime 1

Regime 2

a) clindamicina ou metronidazol

a) + b)

associado a

associado a

b) gentamicina ou amicacina

ampicilina ou penicilina

Antibiótico

Dose

Via

Duração

Observação

Gentamicina 1,5 mg/kg/dose

IV

7-10 dias

Evitar desidratação e monitorar função

cada 8 horas

IM

renal, ototoxicidade

Clindamicina 600 a 900mg, IV

7-10 dias

Precauções em caso de disfunção renal

cada 6 a 8 horas

ou hepática

Amicacina 15 mg/kg/dia,

IM

7-10 dias

Monitorar f unção renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas IV

Metronidazol 500 mg a 1g IV

7-10 dias

Reações colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas

Ampicilina

500 mg a 1g IV

7-10 dias

Reações alérgicas raras

cada 6 horas

Observação:

x As pacientes deverão permanecer com terapia IV por pelo menos 24

a 48 horas após o último pico febril.

x A amicacina dá melhor cobertura a bacilos gram-negativos

resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da

imunidade.

28

x Em pacientes com insuficiência renal, a gentamicina pode ser usada com fator de correção ou substituída por aztreonam.

x O metronidazol é menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaeróbios resistentes.

x Evitar o uso terapêutico da droga utilizada na antibioticoterapia profilática.

x Se o quadro febril da paciente não melhora e não há indicação cirúrgica, há a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite pélvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste terapêutico.

Utilização de Heparina:

A heparina clássica é a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutânea.

Dose terapêutica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor médio.

Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário. As principais complicações do tratamento são a hemorragia e a trombocitopenia.

Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) – não requer controle laboratorial, já que o TTPA não é prolongado. Hoje existem disponíveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alterações mínimas nos testes de coagulação e possuem meia-vida mais prolongada – dose diária na profilaxia é de 7.500 UI cada 24 horas.

Tratamento cirúrgico da infecção puerperal

Indicado em determinadas situações ou se o tratamento clínico for insuficiente:

x curetagem de restos placentários

x drenagem de abscessos: perineais, da incisão de cesariana x debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal

x colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas

x histerectomia total: miometrite e infecção pelo Clostridium welchil x laparotomia: abscessos entre alças, do espaço parietocólico e subfrênico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico + heparina.

29

1.6. PNEUMONIA

As pneumonias comuns, causadas por Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenzae, trazem risco à vida da gestante quando ocorrem próximo ou na ocasião do parto (normal e cesárea, incluindo aborto).

Há entretanto, pneumonias que são sempre graves em qualquer

época, podendo acometer eventualmente gestantes, com acréscimo de mortalidade. São os casos de pneumonias complicadas com empiema, pneumonia estafilocócica, pneumonias causadas por agentes como o P. carinii, virais (vírus da varicela), pneumonias pósoperatórias e pneumonia aspirativa.

Cerca de 50% são tratadas empiricamente, sem identificação

etiológica. Em todo caso de pneumonia na gestação, solicitar sorologia para HIV.

DIAGNÓSTICO

x Tosse, febre, dor torácica, produção de escarro (escarro ferruginoso ou amarelado), dispnéia

x Taquicardia, taquipnéia, febre

x Incursão respiratória diminuída, dor pleurítica, macicez e crepitação inspiratória

Avaliação Complementar

RX de tórax: é fundamental, devendo ser feito com os cuidados de proteção ao feto. Não é justificado receio em fazer o RX de tórax em caso suspeito, já que a quantidade de radiação neste exame é muito baixa. Há três modelos patológicos e radiográficos:

– Pneumonia alveolar ou do espaço aéreo – consolidação densa, homogênea, não segmentar.

– Broncopneumonia - infiltrado segmentar.

– Pneumonia intersticial - um padrão linear ou reticular envolve os campos pulmonares.

x Hemograma completo

x Exame de escarro por bacterioscopia direta

x Cultura de escarro

x Hemocultura

x Coleta de material broncopulmonar

x Punção de líquido pleural

x Punção aspirativa transtorácica

Obs.: Em todo caso de pneumonia na gestação, solicitar sorologia para HIV.

30

CONDUTA

Antibioticoterapia. A penicilina G é o agente preferido na pneumonia pneumocócica suspeita ou estabelecida. Dose de 1.000.000 U de 4/4 ou 6/6 horas. Pode ser usado alternativamente a amoxacilina ou

eritromicina por 7 dias. Havendo elementos de convicção para uma etiologia específica, deve ser utilizado antibiótico apropriado. Em casos graves ou extremos, usar cefalosporina de 2ª geração associada a macrolídeo.

Cuidados gerais - oxigenioterapia, hidratação venosa, etc.

A ocorrência de pneumonia não deve indicar, por si só, interupção da gravidez. O trabalho de parto ou a cesárea podem agravar a pneumonia, recomendando-se nessas situações que a parturiente seja encaminhada a Centros de Terapia Intensiva. A indicação da via de parto é obstétrica.

1.7. MALÁRIA

Os casos graves ou complicados de malária são devidos principalmente à PRIMOINFECÇÃO causada pelo Plasmodium falciparum e são quase sempre conseqüência da demora no diagnóstico e do tratamento incorreto ou inadequado.

As gestantes, as crianças e os adultos não-imunes constituem os grupos de maior risco nas áreas endêmicas.

DIAGNÓSTICO:

Anamnese:

x Procedência da paciente (zona endêmica ou não);

x Período de incubação da doença (em média 12 – 14 dias);

x Modo de transmissão (exposição a picada de mosquitos,

hemotransfusão, uso de seringas comunitárias);

x Febre de caráter intermitente ou paroxística (a cada 48 ou 72 horas).

31

Formas Clínicas:

Forma Leve