Urgências e Emergências Maternas por Ministério da Saúde do Brasil - Versão HTML

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Forma Moderada

Forma Grave

Forma de Urgência

Febre baixa

Febre alta a cada

Febre persistente, não muito Febre n

Cefaléia

48/72 horas

elevada

Cefaléia intensa

Náuseas

Calafrios (15 a 60°)

Não há calafrios

Vômitos persistentes

Mal-estar geral

Calor (2 a 6 horas)

Não há sudorese

Oligúria/anúria

Parasitemia

Sudorese profusa

Cefaléia intensa

Icterícia

baixa

Cansaço, Cefaléia

Vômitos freqüentes

Hepatoesplenomegalia

Anemia leve

Náuseas e Vômitos

Pode ter delírio

Obnubilação

Parasitemia (0,1 a

Dor generalizada por todo o Taquipnéia

corpo

0,5% das hem.)

Anemia intensa (50% da taxa

Parasitemia de 2% das

Anemia moderada

de hemoglobina)

hemáceas

Hepatesplenomegalia

Parasitemia (maior que 2% e

Anemia grave

pode alcançar 30% das

Hepatoesplenomegalia

hemácias)

Associação a

complicações

Diagnóstico Diferencial

Febre Tifóide

Esquistossomose Mansônica

Febre Amarela

Abscesso Amebiano Hepático

Hepatite Infecciosa

Leptospirose

Calazar

Tuberculose Miliar

Leucoses

Salmonelose Septicemia

Meningites

Septicemia

Dengue

Encefalite Viral

Infecção Puerperal

Infecção Urinária Alta

Aborto Infectado

Diagnóstico Laboratorial:

• Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa

É o método mais usado pela sua sensibilidade, sendo quantificável, permitindo a identificação da espécie e o estágio de desenvolvimento do plasmódio. Ele se torna pouco sensível se os parasitos estão reduzidos (< l0/microlitos de sangue). O resultado é dado em cruzes.

Exames subsidiários

Hemograma

Eletrólitos

Contagem de Plaquetas

Glicemia

Uréia e Creatinina

Exame de Urina

Bilirrubinas

Exame de Fundo de Olho

Enzimas

Hemocultura

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Principais Complicações Clínicas:

Malária Cerebral (coma)

Colapso e Choque Circulatório

Convulsões generalizadas

CIVD

Insuficiência Renal Aguda

Anemias

Hipoglicemia

Hipertermia contínua

Distúrbio HE e Ácido – básico

Hemoglobinúria

Edema Agudo do Pulmão

Parasitemia elevada

Principais Complicações Obstétricas:

Abortamento, parto prematuro, sofrimento fetal, natimortalidade, óbito infra-útero

Pneumonia

Edema agudo do pulmão pós-parto imediato, que pode surgir súbita e inesperadamente

CONDUTA

Se não puder dispor de confirmação imediata parasitológica da malária, deve-se preparar uma lâmina de sangue e começar o

tratamento com base no quadro clínico e anamnese.

Não se deve confundir as doses de SAL e de BASE. As doses de Quinino são prescritas como sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). A Cloroquina e a Mefloquina são, em geral, receitadas como base.

Evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento gastrointestinal (aspirina e corticóide).

Tratamento Antimalárico na Gestação

Malária Vivax

Droga

Dose

Via*

Duração

Efeitos

Manutenção

Colaterais

(evitar recaídas)

Cloroquina

10 mg kg

Infusão

Dose

Naúseas

300 mg/sem

Base

no 1º dia

Venosa

Única

Vômitos

Em dose única

Lenta ou por

Cefaléia

V.O.. até final

5mg/kg

Sonda

Visão turva

da gestação

2º e 3º dias

Nasogástrica

Hipertensão

Plurido

Desconforto

*Os casos leves são tratados por VIA ORAL (mesma dosagem).

Obs.: Intoxicação aguda por Cloroquina – coma, convulsões, arritmias e hipertensão.

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Malária Falciparum - Não Grave

Droga

Dose

Via

Duração

Efeitos

Colaterai

Sulfato de

8-10 mg/Kg

Via oral

3 dias

Chinchonismo

Quinino

por dose, de

Náuseas

(Qualquer

8/8 horas

Zumbidos

I.G.).

Cefaléia

+

Visão Turva

Clindamicina

10 mg/Kg

Via oral

7 dias

Perda da

(Qualquer

por dose, de

Audição

I.G.).

8/8 horas

Intranqüilidade

Hipoglicemia

Diarréia (colite

pseudomembranosa)

Mefloquina

15 mg/Kg

Via oral

Dose

Náuseas

Base

Única

Dor abdominal

(após o 1º

Vertigem

trimestre da

Cefaléia

gestação)

Visão Turva

Hipotensão

Diarréia

Arritimia

Sinual assimet.

Bradicardia

Sinusal

Obs.:

x 1 comprimido de Quinino = 500 mg

x 1 comprimido de Clindamicina = 150 mg

x A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de malária, mas só está disponível em comprimidos.

Intoxicação por Mefloquina – psicose aguda, encefalopatia transitória com convulsões.

Malária Falciparum – Grave

Droga

Dose

Via

Duração

Efeitos

Colaterais

Artesunato

1 mg/Kg

EV

4 doses;

Praticamente

(Qualquer

por dose

1ª dose,

sem efeitos

Idade

seguida de

colaterais

Gestacional)

outras

(purido, disf.

+

após 4 horas,

gastrointestinais

24 e 48 horas

e hipotensão)

Clindamicina

10 mg/Kg

EV

7 dias

Diarréia

(Qualquer

por dose

Idade

de 8/8 horas

Gestacional)

Obs.:

Não se dispõe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram ausência de efeitos colaterais para o feto e RN.

O artesunato E.V. deve ser diluído em 20 a 50 ml de solução glicosada, por dose, e pode ser substituído por artemether I.M (1,6 mg / kg, por dose) às 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas.

Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diluído em soro glicosado na proporção de 1:1 e infundido em 4 horas) durante três dias, associado a clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M.

falciparum.

34

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H I P E R T E N S Ã O A R T E R I A L

2. 1. HIPERTENSÃO ARTERIAL AGUDA

DIAGNÓSTICO

Define-se como crise hipertensiva a presença de pressão arterial diástolica3 110 mmHg. A Hipertensão Arterial Aguda (HAA) ainda pode ser identificada pelo aumento abrupto nos níveis pressóricos basais independentemente dos valores absolutos. A crise hipertensiva pode caracterizar-se em urgência (ausência de sintomatologia clínica) ou emergência hipertensiva (presença de sintomatologia clínica). A segunda é extremamente danosa para a mulher, uma vez que leva a comprometimento de funções vitais como: insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia intracraniana.

Técnica recomendada para aferição da pressão arterial na gravidez

Esfigmomanômetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao diâmetro do braço.

Prévio repouso da gestante (se for possível 25 minutos ou mínimo 5

minutos), braço sem blusa apertada para não reduzir o retorno venoso.

Posição da gestante: deitada em decúbito lateral esquerdo a 15 ou 30 graus e tomada a pressão no braço superior no nível do coração ou ainda sentada e o braço posicionado e apoiado horizontalmente no nível do coração. A tomada da pressão arterial deve ser sempre na mesma posição (sentada ou decúbito lateral esquerdo) e nunca em posição supina.

A determinação da pressão arterial diastólica pode ser dada pelo 4ºº

som de Korotkoff (som de abafamento) ou 5ºº som de Korotkoff (desaparecimento). Preconiza-se o 4ºº som de Korotkoff ou som de abafamento.

Idealmente deve-se repetir a medida após 5 minutos.

CONDUTA

A crise hipertensiva pode manter-se como urgência, em que a ausência de comprometimento de órgãos-alvo permite o controle pressórico em até 24 horas ou iniciar-se e/ou evoluir para emergência, quando o controle pressórico deve ser rápido, em até 1 hora. A impossibilidade de previsão na evolução do quadro impõe como medida mínima a

35

observação da gestante por 12 horas em ambiente tranqüilo sob terapia anti-hipertensiva aguda e controle de dados vitais e vitalidade fetal. Idealmente preconiza-se a internação.

São objetivos da terapia anti-hipertensiva aguda: reduzir rapidamente a pressão arterial, contudo de maneira controlada (queda em torno de 20% do nível inicial, mantendo-se a pressão arterial diastólica entre 90 e 100 mmHg), para não produzir redução do débito cardíaco e conseqüente insuficiência coronária, renal, cerebral e uteroplacentária.

A droga utilizada, preferencialmente, deve melhorar a perfusão úteroplacentária e não produzir efeitos colaterais tanto para a mãe quanto para o feto (ver apêndice I).

Terapia anti-hipertensiva:

1ª escolha:

x Hidralazina – o cloridrato de hidralazina é um relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave na gestação. Cada ampola apresenta 20 mg. Dilui-se o conteúdo de uma ampola em 9 ml de solução salina (SF) ou água destilada. A dose inicial recomendada é de 5 mg ou 2,5 ml da solução por via endovenosa, seguida por um período de 20 minutos de observação. Se não for obtido controle da pressão arterial (queda de 20% dos níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg) pode-se administrar de 5 mg (2,5ml da solução) a 10 mg (5ml da solução) em intervalos de 20 minutos até uma dose

cumulativa máxima de 40 mg. A ausência de resposta deve ser

considerada como hipertensão refratária. O efeito hipotensor dura entre duas a seis horas. Apresenta como efeitos colaterais o rubor facial, cefaléia e taquicardia.

x Nifedipina – é um agente bloqueador de canal de cálcio, produzindo relaxamento da musculatura arterial lisa. É facilmente administrada por via oral, com ação entre 10 a 30 minutos e com duração de ação entre 3 a 5 horas. A dose inicial recomendada é de 5 a 10 mg por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos até um total de 30 mg. O uso sublingual (1 cápsula = 10 mg) pode produzir hipotensão severa, com risco aumentado tanto materno quanto fetal. O uso concomitante com sulfato de magnésio não é aconselhável (ambos bloqueadores de canal de cálcio) pela possível exacerbação dos efeitos colaterais do magnésio (parada respiratória e cardíaca), além de hipotensão severa. A nifedipina apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefaléia e taquicardia.

2ª escolha ou na hipertensão refratária:

x Diazóxido – é uma benzotiazida, sem efeito diurético, que atua diretamente no capilar arteriolar. Sua utilização está associada com sofrimento fetal causado pelo efeito muito agudo sobre a pressão 36

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arterial materna. A dose recomendada é de 30 a 60 mg em minibolus, endovenoso a cada 5 minutos, quando necessário. O pico de ação ocorre entre 2 a 3 minutos, com duração entre 4 a 12 horas. Uma ampola 20 ml = 300 mg. Os efeitos adversos são arritmia cardíaca, palpitação, cefaléia, hiperglicemia.

x Nitroprussiato de sódio é um poderoso vasodilatador tanto para os vasos sanguíneos de resistência como de capacitância. Deve ser utilizado em regime de tratamento intensivo somente em situações de risco materno quando a hipertensão for refratária aos outros fármacos.

A diluição inicial deve ser de 0,25 µg/Kg/min., endovenosa em bomba de infusão, com aumento de 0,25 µg/Kg/min, a cada 30 minutos até chegar ao efeito desejado. A gasometria arterial deve ser monitorizada pela possibilidade de acidose metabólica que pode ser um sinal inicial de toxicidade pelo cianeto. A monitorização hemodinâmica central é recomendada. O tempo de uso do nitroprussiato de sódio é limitado, por causa da possibilidade de toxicidade fetal pelo cianeto. Uma eventual hipovolemia deve ser corrigida previamente pelo risco de hipotensão materna. Uma ampola = 50mg.

x Furosemide não tem sido utilizado na hipertensão aguda, devendo somente ser indicado em casos de insuficiência renal aguda

comprovada ou em associação com edema pulmonar.

x A alfametildopa bem como os beta-bloqueadores têm seu uso reservado para tratamento de manutenção na hipertensão arterial, não apresentando indicação para crise hipertensiva, já que apresentam tempo de início de ação superiores a 4 e 6 horas. Os inibidores da ECA (captopril, enalapril e outros) estão proscritos na gestação pela associação com morte fetal intra-uterina e malformações fetais.

37

2.2. ECLÂMPSIA

Eclâmpsia é definida pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, como manifestação do envolvimento cerebral na pré-eclâmpsia grave, não relacionadas a qualquer outra condição patológica. É, das formas hipertensivas, a principal causa de morte materna, com incidência de até 14% do total de casos.

DIAGNÓSTICO

Quadro Clínico:

Em geral, a eclâmpsia é precedida por cefaléia, alterações visuais, agitação psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como dor epigástrica, naúseas e vômitos (Síndrome Hellp).

A freqüência respiratória após a convulsão eclâmptica fica

aumentada, podendo chegar a 50 ou mais movimentos por minuto e é secundária à hipercapnia da acidemia láctica e aos graus de

hipoxemia. A presença de cianose, torpor e febre de 39ºC ou mais, são sinais de mau prognóstico, pois freqüentemente se relacionam à hemorragia do sistema nervoso central.

Após a ocorrência da convulsão, nas formas anteparto, não é incomum observar-se início de trabalho de parto, e nas formas intraparto, pode haver evolução rápida do trabalho de parto. Secundária à acidemia e hipoxemia materna, a freqüência cardíaca fetal pode sofrer diferentes alterações, entre elas a bradicardia fetal, que muitas vezes reverte-se dentro de 3 a 5 minutos após a convulsão. A sua persistência, bem como a presença de hiperatividade uterina e/ou sangramento, deve sinalizar para o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP).

Complicações:

edema pulmonar.

hemorragia cerebral, que pode levar à morte súbita,

sendo a complicação mais incidente em mulheres com

hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia

superajuntada.

amaurose (cegueira) pode ser uma complicação tanto

da eclâmpsia quanto da pré-eclâmpsia grave e é

secundária a descolamento de retina de diferentes

graus, isquemia ou, ainda, infarto do lobo occipital.

Propedêutica laboratorial na eclâmpsia

x hemograma completo com contagem de plaquetas

x pesquisa de esquizócitos em sangue periférico

x ácido úrico sérico

x bilirrubinas séricas

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x LDH (desidrogenase láctica) sérica

x enzimas hepáticas AST (aspartato aminotransferase sérica) e ALT

(alanina aminotransferase sérica)

x uréia e creatinina séricas

x coagulograma (TP, TTP, fibrinogênio, PDF)

x urina tipo I

x proteinúria quantitativa em urina de 24 horas

x depuração da creatinina endógena (DCE ou clearence de

creatinina)

CONDUTA

Medidas gerais

x ambiente tranqüilo e o mais silencioso possível.

x manter vias aéreas livres para reduzir o risco de aspiração e observar decúbito elevado em torno de 30º, com a cabeça

lateralizada, para facilitar a remoção de secreções

nasofaríngeas.

x oxigenação com a instalação de catéter nasal ou máscara com O2 úmido (5 litros/minuto).

x colocar cânula de Gedel, com o objetivo de evitar o trauma na língua, (não forçar sua introdução para não desencadear estímulo, reflexo e vômitos).

x sondagem vesical de demora para monitorização da diurese.

x punção venosa em veia calibrosa.

Terapia Anti-hipertensiva (ver página 36/37 deste manual)

Terapia anticonvulsivante:

Mais importante do que interromper uma convulsão já iniciada é a prevenção de uma nova crise.

O sulfato de magnésio é a droga de eleição. A grande vantagem do sulfato de magnésio sobre os anticonvulsivantes é o fato de não produzir depressão do sistema nervoso central. Recomenda-se sua

administração tão logo sejam concluídas as medidas gerais, sem a necessidade, na maioria dos casos, de administração de outras drogas para interromper a convulsão vigente, como benzodiazepínicos ou difenil-hidantoína.

39

Esquemas para uso de sulfato de magnésio (MgSO4-7H2O) na pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia

x Apresentações:

* Deve-se estar atento para as diferentes concentrações das

apresentações existentes no mercado:

x MgSO4,7H2O a 50%: 1 amp = 10 ml = 5 g

x MgSO4,7H2O a 20%: 1 amp = 10 ml = 2 g

x MgSO4,7H2O a 10%: 1 amp = 10 ml = 1 g

– Diluição 4g a 20%: 8 ml de MgSO4,7H2O + 12 ml de soro fisiológico a 0,9% = 4g = 20 ml a 20% (20 ml, correr 1 ml por minuto).

x dose de ataque: 4 g E.V., lentamente, em 20 minutos.

x dose de manutenção: há vários esquemas, todos procurando manter a dose de 1 a 2 g/hora.

x a) 10 ampolas a 10% em 400 ml de solução glicosada a 5%, E.V., 2

a 3 g/hora (bomba de infusão).

x b) 5 g a 50% em injeção IM no glúteo profundo a cada 4 horas.

Em qualquer esquema a medicação deve ser mantida por 24 horas após a última crise, ou por 24 horas após sua administração na iminência de eclâmpsia.

A concentração plasmática do magnésio, além dos valores

terapêuticos ideais pode induzir a efeitos colaterais culminando com apnéia e parada cardíaca. Durante as doses de manutenção, para utilização segura do sulfato de magnésio, devem-se tomar alguns cuidados, tais como:

controle de diurese (t 30 ml/hora);

presença de reflexos tendinosos profundos, sendo mais utilizado o reflexo patelar;

observação da freqüência respiratória (mínimo 16 rpm);

pode-se também, quando se optar por infusão IV contínua e houver condição laboratorial, monitorar os níveis de magnésio sérico.

Parâmetros clínicos associados aos níveis séricos de magnésio Nível de magnésio

sérico (mg/dl)

Parâmetros clínicos

1,5 – 2,5

nível normal na gravidez

4 – 8

nível terapêutico adequado

9 – 12

nível para abolição do reflexo patelar

15 – 17

paralisia muscular, parada respiratória

30 – 35

parada cardíaca

40

A abolição do reflexo patelar é um bom parâmetro clínico para impedir o efeito tóxico do magnésio, orientando, a partir deste achado, a suspensão da infusão da droga. As ações do aumento do magnésio sobre a função neuromuscular são antagonizadas pelo cálcio. Assim, o desenvolvimento de depressão respiratória, pode ser revertido pelo emprego endovenoso de gluconato de cálcio (10 ml) a 10%, durante 3

minutos.

Outros anticonvulsivantes:

Ɇ

Benzodiazepínicos: são potentes no controle de convulsões em geral.

Esquema terapêutico:

x dose de ataque: 10 mg endovenoso em 1 ou 2 minutos

x manutenção: 40 mg diluídos em 500 ml de solução salina ou solução glicosada a 5%.

x os efeitos indesejáveis dos benzodiazepínicos são: sedação prolongada com risco aumentado para aspiração, dificuldade de controle neurológico, aumento de salivação e de secreção

brônquica. No recém-nascido ocorre maior depressão respiratória, hipotermia e hipotensão.

Ɇ

Fenitoína - droga eficaz para controle e prevenção de convulsões epilépticas, tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprime descargas elétricas.

Esquema terapêutico:

x dose de ataque: 15 mg/kg de peso (empiricamente se utiliza 500 mg a 1 g). Utiliza-se 500 mg diluídos em 200 ml de solução salina durante 20 minutos.

x manutenção: 500 mg também diluídos em 200 ml para infusão endovenosa em 4 horas. A dose final de mais 500 mg é aplicada 12

horas após o início da terapia também por período de 4 horas. Efeito colateral: arritmia cardíaca se infusão rápida.

CONDUTA:

Ɇ

Parto vaginal: se houver possibilidade (paciente clinicamente estável, sem complicações e feto com boa vitalidade), o parto vaginal deve ser considerado preferencial, principalmente nas pacientes com idade gestacional próxima ao termo. As condições que o justificam são: presença de trabalho de parto espontâneo, tendência a

trabalho de parto mais rápido e a menor morbidade e mortalidade materna no parto vaginal quando comparada ao parto por cesárea.

Ɇ

Cesárea: deve ser o método de eleição nas situações de: hematoma subcapsular hepático, sinais de choque, DPP com feto vivo,

sofrimento fetal agudo (excluir bradicardia transitória pós-convulsão), suspeita ou confirmação de sangramento no SNC e presença de outras contra-indicações ao parto vaginal.

41

Ɇ

Cuidados após o parto: a puérpera deve ser mantida sob vigilância constante, por período mínimo de 24 a 48 horas. O uso de sulfato de magnésio deve ser continuado até 24 horas após o parto. A terapia anti-hipertensiva deve ser mantida e ajustada enquanto persistirem níveis pressóricos elevados. O período de puerpério imediato apresenta um risco aumentado para edema agudo de pulmão, pela mobilização de fluidos do espaço extravascular e redistribuição para o compartimento intravenoso, podendo sobrecarregar o coração direito.

Transferência e Transporte da Paciente Eclâmptica:

O transporte adequado da paciente eclâmptica, até um hospital de nível secundário ou terciário, é de importância capital para a sobrevida da gestante. Nesta situação, a paciente deve estar sempre com: x uma veia periférica calibrosa cateterizada (evitando a hiper-hidratação);

x uma sonda vesical com coletor de urina instalados;

x a pressão arterial controlada com hidralazina (5-10 mg IV) ou nifedipina (10 mg SL);

x a dose de ataque de sulfato de magnésio aplicada. Para essas ocasiões, o esquema IM de sulfato de magnésio deve ser o preferido, pois produz uma cobertura terapêutica por 4 horas após as injeções e evita os riscos da infusão durante o transporte.

x Um médico deve, obrigatoriamente, acompanhar a paciente no seu transporte, em virtude de risco de repetição dos episódios

convulsivos. Deverá dispor da medicação anticonvulsivante e de outras drogas e equipamentos necessários ao transporte de um paciente grave.

2.3. SÍNDROME HELLP

A Síndrome HELLP é uma das formas clínicas da pré-eclâmpsia grave, sendo causa freqüente de mortalidade materna. O termo Hellp é um acrônimo que em língua inglesa significa: hemólise (H), aumento de enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP).

DIAGNÓSTICO

Ɇ

Quadro Inicial

x mais comum em pacientes

x icterícia subclínica

brancas multíparas

x mal-estar geral

x cefaléia resistente aos

analgésicos

x náuseas e vômitos

x hipertensão arterial

x dor epigástrica e/ou dor no

quadrante superior direito

42

Ɇ

Quadro Avançado

x alteração de comportamento

x distúrbios visuais

x possibilidade de eclâmpsia

x hemorragia vítrea

x gengivorragia

x hipoglicemia

x hematúria e/ou oligúria

x hiponatremia

x icterícia

x diabetes insípido

nefrogênico

Diagnóstico diferencial

Ɇ

esteatose hepática aguda

Ɇ

hepatite

Ɇ

púrpura trombocitopênica trombótica

Ɇ

apendicite

Ɇ

síndrome hemolítica urêmica

Ɇ

doenças biliares

Ɇ

lúpus eritematoso sistêmico

Ɇ

gastroenterite

Ɇ

púrpura trombocitopênica idiopática

Ɇ

encefalopatia

Diagnóstico laboratorial

Ɇ

esfregaço de sangue periférico anormal, com grande número de esquizócitos

Ɇ

bilirrubina total > 1,2 mg/dl

Ɇ

desidrogenase láctica > 600 U/I

Ɇ

aspartato aminotransferase > 70 U/I

Ɇ

plaquetopenia < 100 000/mm3

Ɇ

hipoproteinemia importante

Ɇ

proteinúria significativa

CONDUTA

A) Premissas Básicas:

A conduta básica nas pacientes com Síndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupção da gestação, após avaliada e corrigida a plaquetopenia e o déficit em fatores de coagulação, ambos responsáveis pelo obituário materno. Todas as pacientes com suspeita de Hellp devem ter uma avaliação hepática por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, com o objetivo de excluir a presença de um hematoma hepático. Havendo hematoma, o parto vaginal está contra-indicado e uma cesariana deverá ser realizada em um hospital com condições de transfusão de sangue e derivados, bem como de cirurgia de fígado.

43

Eventualmente em gestações com prematuridade extrema e condições maternas estáveis, o parto poderá ser postergado por alguns dias. Esta conduta somente deverá ser tomada em hospitais de nível terciário, com equipe experiente em condução de gestações de alto risco.

B) Conduta prévia à interrupção

x avaliação pré-operatória da crase sanguínea.

x transfusão de plaquetas e fatores de coagulação na vigência de interrupção por cesariana.

x anti-hipertensivo: preferência para a hidralazina injetável (5 - 40 mg).

x sulfato de magnésio: preferencialmente esquemas IV, pelo risco de hematoma de glúteo na injeção IM.

x hidratação venosa de volume sob monitorização.

x Controle rigoroso da diurese.

C)Conduta conservadora

x anti-hipertensivo: o de escolha do Serviço ou Hospital.

x sulfato de magnésio por 24 horas segundo esquema de rotina.

x corticoterapia para a maturação pulmonar fetal: betametasona/

dexametasona (12 mg/dia IM). Repetir a mesma dose em 24 horas.

x monitorização fetal diária.

x rotina laboratorial em dias alternados (hemograma, AST, LDH, bilirrubina, lâmina de sangue periférico, ácido úrico, creatinina, proteínas séricas, rotina de urina).

D) Conduta no hematoma hepático

Uma complicação grave das pacientes com Síndrome HELLP é a

ruptura de um hematoma hepático, com choque hipovolêmico e óbito (60% de mortalidade materna). A presença de dor no hipocôndrio direito ou epigastralgia intensa (distensão da cápsula hepática) é sugestiva de hematoma. O diagnóstico pode ser confirmado por ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear

magnética ou angiografia seletiva. Na presença de hematoma hepático, deve-se optar pela cesariana, pois há risco de ruptura da cápsula hepática durante o período expulsivo.

Quando o diagnóstico do hematoma é feito após o parto, a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo a volemia através da administração de soro fisiológico e/ou concentrado de hemáceas e acompanhamento por ultra-sonografias seriadas.

A ruptura do hematoma com hemorragia intraperitoneal é indicação de laparotomia imediata, se possível por um cirurgião com experiência em cirurgia hepática, e com disponibilidade de transfusão de grande 44

quantidade de volume e hemoderivados (concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado). Pode-se tentar a hemostasia por tamponamento local com compressas, sutura, agentes coagulantes de uso local, embolização arterial, ligadura da artéria hepática ou lobectomia, dependendo da extensão do dano hepático.

2.4. ANESTESIA DA PACIENTE COM HAS

Avaliação inicial:

Ɇ

Anamnese e exame físico: ênfase nos sistemas cardiovascular, pulmonar e neurológico (Ex. cefaléia e escotomas podem preceder uma atividade convulsiva)

Ɇ

Avaliação laboratorial: hemograma completo; plaquetas; fibrinogênio; TP; KTTP; bilirrubinas direta e indireta; AST; ALT; creatinina sérica; glicemia.

Hemodinâmica: A resistência vascular periférica pode ser variável. Há relação inversa entre o débito cardíaco e a resistência periférica.

Portanto, drogas vasodilatadoras que diminuem a resistência periférica podem melhorar o débito cardíaco e a perfusão placentária.

Entretanto, respostas específicas aos vasodilatadores dependem do estado do volume intravascular. Em pacientes com pré-eclâmpsia grave deve haver uma monitorização da mãe e do feto quando drogas ou técnicas vasodilatadoras são usadas.

Sistema neurológico: O sistema neurológico de gestantes com PE é tipicamente irritável. Muitos obstetras utilizam sulfato de magnésio para prevenir convulsões. Se houve eclâmpsia (convulsão), deve-se realizar uma radiografia de tórax e solicitar uma gasometria arterial, pelo risco de aspiração. Convulsões repetidas podem ter outras causas, tais como hemorragia intracraniana ou trombose venosa cortical.

Indicações para cateterização da artéria pulmonar:

Ɇ

Hipertensão grave não responsiva ao tratamento anti-hipertensivo convencional.

Ɇ

Edema pulmonar.

Ɇ

Oligúria persistente não responsiva a uma carga de fluidos.

Ɇ

Função ventricular esquerda comprometida.

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E ECLÂMPSIA: Uma das causas mais freqüentes de mortalidade materna é a indução de uma anestesia geral em gestante durante ou logo após uma convulsão eclâmptica. Após uma convulsão eclâmptica, a paciente deverá receber tratamento com sulfato de magnésio, ter sua hipertensão arterial controlada com 45

hidralazina, e ter sua gravidez interrompida, preferentemente por parto vaginal, mas somente após a recuperação do sensório, o que ocorre, no mais das vezes, cerca de 4 a 6 horas após a última convulsão.

Anestesia para cesariana na pré-eclâmpsia:

Ɇ

A maioria dos anestesistas obstétricos prefere o bloqueio peridural para gestantes com PE. As contra-indicações para bloqueio peridural incluem: a) presença de coagulopatia (TP e TTPA prolongados, plaquetas < 100.00/ml ou fibrinogênio < 150 mg/dl); b) hipovolemia não corrigida; c) quadro de hipóxia fetal. Nesses casos, indica-se anestesia geral.

A raquianestesia, se indicada, deve ser usada com grande cautela por produzir severas alterações na dinâmica cardiovascular em pacientes depletadas de volume, em conseqüência de súbito bloqueio simpático.

O nível de bloqueio sensitivo pela anestesia regional deve se estender a T3-T4, acompanhados de adequada administração de líquidos e deslocamento uterino para a esquerda.

Anestesia geral nas pacientes pré-eclâmpticas oferece obstáculos particulares. Indução sob seqüência rápida e entubação traqueal podem ser mandatórias para evitar aspiração. A manobra de

entubação pode ser ocasionalmente difícil em razão do intenso edema da língua, epiglote ou faringe, com conseqüente distorção da anatomia. Em pacientes com disfunção, da coagulação a

laringoscopia e entubação da traquéia podem ocasionar sangramento profuso.

Durante a indução de uma anestesia geral, entubação e extubação traqueal há um aumento na PAM de 45 mmHg, na pressão média da artéria pulmonar (PMAP) de 20mmHg e na PPCP de 20 mmHg, aumentos esses que põem a paciente em risco para descompensação cardíaca e complicações cerebrais. Portanto, a pressão sanguínea deve ser rigorosamente controlada durante tais procedimentos. Os anti-hipertensivos que mais têm sido usados por obstetras para controlar os aumentos agudos da PA em gestantes com PE são a hidralazina E.V. e a nifedipina V.O. ou sublingual. Sua utilização durante a indução anestésica pode produzir hipotensão associada com a perda

sanguínea transoperatória, principalmente por sua ação prolongada. O

fentanil tem sido usado para bloquear a resposta hipertensiva à entubação traqueal, mas pode provocar depressão neonatal.

O thiopental-sódico na dose de 4 mg/kg deve ser o agente de escolha, pois provê anestesia materna com um mínimo de efeito no recém-nascido. A cetamina deve ser evitada em pacientes com PE, pois provoca resposta simpaticomimética e pode piorar a hipertensão e a taquicardia associadas à entubação traqueal. Após a indução e entubação, a anestesia deve ser mantida com óxido

46

nitroso e oxigênio em concentrações iguais (ou 60%-70% de óxido nitroso) até o nascimento.

O sulfato de magnésio pode prolongar o efeito de todos os relaxantes musculares, por sua ação na junção mioneural. Portanto, para pacientes em uso de MgSO4, não é necessário administrar a dose de

desfasciculização do relaxante, prévia à administração de succinilcolina.

Desta maneira, os miorrelaxantes devem ser empregados mediante monitoração com estimulador de nervos periféricos a fim de evitar superdosagem

Após o nascimento, pode-se administrar narcóticos E.V. para suplementar a anestesia. Após a retirada do feto e da placenta, freqüentemente ocorre uma queda significativa, às vezes precipitada, da PA, portanto, previamente a este momento, qualquer infusão contínua de drogas vasodilatadores deve ser diminuída ou descontinuada. Os alcalóides do ergot (metilergonovina), freqüentemente utilizados para aumentar a contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados em virtude do risco de aumentos acentuados na pressão arterial.

47

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H E M O R R A G I A S

3.1. PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO

Consiste na implantação da placenta e seu desenvolvimento no segmento inferior do útero, situando-se antes da apresentação. Sua incidência vem aumentando em conseqüência do aumento de partos operatórios. O diagnóstico feito precocemente (antes de 20 semanas) pode ser modificado com o tempo pela alta probabilidade de

"migração placentária".

Classificação:

Ɇ

Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifício cervical interno Ɇ

Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifício cervical interno

Ɇ

Marginal: a placenta alcança somente a borda do orifício cervical interno

DIAGNÓSTICO

O sangramento é seu principal sintoma, podendo ser repetitivo, progressivo, de maior gravidade em cada novo episódio e indolor.

Ɇ

Lembrar que placentas prévias aderidas ao miométrio (acretas) podem não sangrar, não sendo, por isso, menos graves.

Ɇ

Placentas acretas em grande profundidade miometrial (incretas e percretas) podem evoluir com rotura uterina, a qual pode ocorrer em qualquer período da gravidez, inclusive no primeiro trimestre. A hemorragia decorrente dessas roturas pode ser fatal.

O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e exame ultra-

sonográfico. Frente a um diagnóstico de placenta prévia por

ultra-som, é necessário, principalmente em casos de pacientes com cicatrizes uterinas, solicitar avaliação sobre a existência ou não de acretismo placentário. Essa informação é de

enorme utilidade para planejamento do parto e para

prevenção da morbimortalidade associada a essa condição.

CONDUTA

Quando uma gestante é admitida com o diagnóstico de placenta prévia com hemorragia, deve ser feita avaliação do tipo de placenta prévia, da

49

idade gestacional, da ocorrência de trabalho de parto e da

intensidade da hemorragia.

A conduta em gestações pré-termo é geralmente expectante, exceto se o volume de sangramento for de tal intensidade que provoque risco materno-fetal. A conduta expectante não significa passividade. Implica vigilância hematimétrica materna, de vitalidade e maturidade fetal (indução de maturidade pulmonar) e tocólise profilática ou terapêutica.

Em gestações de termo, a melhor conduta vai depender das variáveis acima, sendo obrigatória a cesárea nos casos de placentas centrais.

Considerações:

x toque vaginal: proscrito, exceto se não houver outro recurso de diagnóstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirúrgico, procurando avaliar com cuidado os fundos de saco vaginais e, por último, o canal cervical.

x exame especular: confirmar a origem intra-uterina do sangramento x medidas gerais: punção de veia calibrosa, infusão de volume, sondagem vesical, coleta de sangue para exames laboratoriais (hemograma, tipagem sanguínea, prova cruzada)

x se houver condição e tempo, procurar confirmar o diagnóstico através da ultra-sonografia, com a preocupação de visualizar se a posição da placenta é anterior ou posterior e a existência de áreas de acretismo.

x se a localização placentária permitir e estando a paciente em trabalho de parto a termo, sempre deverá ser feita a amniotomia.

x estando indicada uma cesariana, a incisão pode ser segmentar transversa, mesmo em placentas prévias anteriores, desde que o médico tenha experiência na realização de extração fetal rápida.

x em casos de gestações pré-termo a incisão segmentar pode ser feita, analisando a melhor área do segmento uterino para realizá-la. Nessa situação, deverá ser utilizada tesoura curva para prolongamento lateral da histerotomia e não a dígito-divulsão, já que além da maior espessura miometrial nesse local, em gestações pré-termo, as fibras segmentares têm orientação de concavidade inferior, o que pode provocar maior lesão vascular, com prolongamento da incisão para ligamento largo.

x após a extração fetal, proceder à dequitação manual e à curagem uterina de maneira convencional, fazendo revisão da área de

implantação placentária no segmento uterino interior. O

sangramento dessa área é comum nesse período e geralmente

reverte com a contratilidade uterina normal do puerpério. A paciente deverá

50

receber imediatamente ocitocina endovenosa ou metilergometrina intramuscular para auxiliar essa contratilidade.

x se o sangramento do sítio placentário for abundante, não cessando com uma prolongada e paciente compressão mecânica com o uso

de compressas, poderá ser realizada sutura dessa região com catgut 2-0 cromado. Persistindo o sangramento, pode-se optar pelo

tamponamento uterino ou a utilização de sonda Foley, com balão de 50 ml, que pode ser inserido com a histerotomia aberta, saindo pela vagina.

x caso a placenta apresente-se anormalmente inserida, não se desprendendo com a dequitação manual, é importante fazer uma avaliação rápida do tipo de acretismo placentário e ter em mente certos conceitos:

x na mesma placenta podem haver vários tipos de penetração no miométrio.

x se a placenta tiver grande área de incretismo ou percretismo, a extração manual pode apenas fragmentar a placenta,

aumentando a área de sangramento.

x feito o diagnóstico de grande área de incretismo ou percretismo, não deve-se tentar "arrancar" a placenta. Se a paciente não estiver sangrando e o útero estiver contraído, pode-se fazer a histerorrafia e encaminhar a paciente para um centro com maiores recursos hemoterápicos e cirúrgicos. Se a área de invasão for parcial e pequena, querendo-se preservar o útero, pode ser feito, excepcionalmente, a ressecção da porção uterina acometida e

sutura posterior.

x a histerectomia é o tratamento-padrão nesses casos de incretismo ou percretismo. Como a placenta geralmente é prévia, far-se-á necessária uma histerectomia total, lembrando que a presença da placenta no segmento inferior acarreta maior dilatação deste, com aumento do risco de ligadura de ureter.

x se após a histerectomia persistir sangramento pélvico, avaliar ocorrência de coagulação intravascular disseminada,

sangramento de ligaduras, de cúpula vaginal, etc. Se houver

experiência do obstetra, não cessando a hemorragia com a

utilização de hemocomponentes e compressão local, a ligadura de artéria ilíaca interna (hipogástrica) deve ser considerada e pode resolver o quadro hemorrágico. Não havendo experiência do obstetra para fazer ligadura de hipogástrica, a colocação de compressas na pelve (várias) pode conter o sangramento e auxiliar o encaminhamento e a reabertura posterior.

51

x a perda sanguínea nos casos de extenso acretismo é grande e há necessidade de pelo menos 2.000 ml de volume de sangue

reservado (incluindo concentrado de hemáceas, plasma fresco

congelado e plaquetas). Numa situação aguda de hemorragia de difícil controle, não se deve esquecer da compressão aórtica, que pode reduzir a pressão de sangramento, embora seu efeito não seja imediato, pela manutenção do retorno venoso à área lesada.

x havendo percretismo, pode ocorrer invasão de órgãos vizinhos, principalmente bexiga e reto. Se o percretismo for focal, pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão. Se for total, implicará decisões cirúrgicas que devem ser, ao mesmo tempo, rápidas e prudentes, havendo muitas vezes necessidade de

urologista ou cirurgião-geral.

x a demora na decisão de uma histerectomia ou de ressecar parcial ou totalmente um órgão invadido pela placenta pode ser fatal, ou agregar complicações que podem acarretar aumento significativo da morbidade materna.

Para tratar o acretismo placentário é fundamental

conhecimento cirúrgico e suporte hemoterápico efetivo.

A falta de preenchimento de uma dessas condições

obriga o médico assistente a solicitar auxílio de outro

serviço ou de outro médico para conduzir o caso. Não

há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição

placentária é a principal forma de evitar a

morbimortalidade associada.

3.2. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) E

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

O descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente implantada é a separação abrupta da placenta antes do parto do concepto, ocorrendo em gestação de 22 semanas ou mais.

Quadro Clínico

x palidez cutânea e mucosa, hipotensão, queda do débito urinário. Em pacientes previamente hipertensas, o nível pressórico ao exame inicial pode parecer falsamente normal, mas já reflete uma queda acentuada em relação aos níveis anteriores da gestante.

x dor abdominal de intensidade variável.

x irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina, que pode ser discreta ou muito intensa, na dependência do volume do

sangramento retroplacentário.

52

x hemorragia externa na maioria dos casos. Quando a hemorragia permanecer oculta pode formar grandes hematomas

retroplacentários, invadir a cavidade amniótica (hemoâmnio) e o miométrio (útero de Couvelaire).

x se ocorrer trabalho de parto, sua evolução geralmente é rápida, independentemente da idade gestacional. Havendo hipertonia

uterina, as contrações do trabalho de parto podem não ser

percebidas.

x a freqüência cardíaca fetal (FCF) geralmente indica anormalidades de vários tipos (desacelerações transitórias, desacelerações tardias, bradicardia, taquicardia, perda de variabilidade).

Nas formas graves o quadro clínico é clássico, com dor

abdominal, hipertonia e sangramento, levando a quadro de

choque, presença de coagulopatia e alta mortalidade fetal.

Quadros iniciais podem dificultar o diagnóstico e devem ser valorizados, mantendo observação e controle cuidadoso da paciente, para evitar a progressão do descolamento (ex.: taquissistolia e dor abdominal discreta).

A ultra-sonografia obstétrica pode não ter boa resolutividade diagnóstica nos casos iniciais (mostra imagem de separação da placenta e o hematoma retroplacentário em um percentual muito baixo, inferior a 5%). É importante no diagnóstico diferencial com a placenta prévia. Frente a uma suspeita clínica e afastada placenta prévia, deve-se conduzir o caso como DPP.

Avaliação Complementar

x Hemograma com contagem de plaquetas – normal na gravidez

situa-se entre 150.000 a 350.000/mm3. Nos quadros iniciais, as plaquetas podem estar normais, mas é comum encontrar valores abaixo de 100.000/mm3 A transfusão de plaquetas deve ser indicada sempre que o número total de plaquetas for inferior a 20.000/mm3 ou em qualquer situação plaquetopênica, se a hemorragia não

responder à infusão de plasma fresco congelado.

x Tipagem sanguínea.

x Uréia e creatinina.

x Coagulograma - tempo de protrombina (TP): normal de 12/15

segundos. Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA): normal, 20 a 40 segundos. Mais modernamente, para padronizar os resultados entre os diversos laboratórios, utiliza-se como padrão a relação (TP paciente/TP controle), que define a unidade RNI (normal até 1,2) e a relação (TTPA paciente/TTPA controle), que define a unidade R (normal até 1,25).

53

x Dosagem de fibrinogênio (normal de 150 a 300 mg/dl): na CID em graus subclínicos seus níveis estão abaixo de 150 mg/dl. Em casos graves, os níveis estão abaixo de 100 mg/dl.

x Dosagem dos produtos de degradação da fibrina (PDF): indica grau de fibrinólise aumentado quando > 20 Pg/ml.

As alterações laboratoriais,principalmente de

coagulograma, dependem, para sua interpretação

adequada, da rapidez entre coleta e realização do

exame.

Obs.: Tempo de Sangramento (normal 2 a 7 minutos) e Tempo de Coagulação (normal 5 a 8 minutos, em tubos de vidro) são exames menos precisos, sendo pouco recomendados pelos hematologistas nessas situações. Entretanto, na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação ou se não houver retaguarda laboratorial rápida e satisfatória, recomenda-se a realização do teste de Wiener, como medida emergencial da coagulação, principalmente se a paciente for submetida a procedimentos anestésicos ou cirúrgicos.

É um teste de baixa sensibilidade, com seu resultado afetado por inúmeras variáveis: temperatura, limpeza do vidro, diâmetro do tubo utilizado, etc.

Teste de Wiener: coleta-se cerca de 10 ml de sangue em um tubo seco, e coloca-se em estufa a 37ºC ou

aquecimento manual, em repouso por 10 minutos. Se o

coágulo for firme e estável, o fibrinogênio é superior a

100 mg/dl e o risco de coagulopatia é pequeno. Caso a

formação seja débil ou se dissolva, iniciar o tratamento

antes do coagulograma.

CONDUTA

1) Medidas gerais:

Acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume e, em casos mais graves, para medida da Pressão Venosa Central. Se houver necessidade de passagem de intracath por punção de veia jugular ou veia subclávia, deve ser levado em conta o risco de coagulopatia instalada. A flebotomia pode ser melhor opção em casos de

inexperiência com o intracath ou se o distúrbio de coagulação for grave e não puder ser corrigido rapidamente.

Infusão de volume: deve ser feita com o objetivo de manter o volume circulante em níveis aceitáveis. A reposição abaixo do indicado é, geralmente, a falha mais comum na manipulação desses casos. A preferência inicial é para os cristalóides, podendo chegar a 2.000 ml em infusão rápida, conforme a gravidade do caso. Reposição de volume com cristalóides em quantidade elevada pode acarretar edema agudo de pulmão – frente a essa necessidade (reposição 54

acima de 2.000 ml), considerar a necessidade de utilização de Pressão Venosa Central. (ver choque hemorrágico, cap. 3.5).

x Cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário ( 30

ml/hora), que propicia uma avaliação indireta da volemia circulante e do fluxo renal.

x Monitorização cardíaca contínua e registro dos sinais vitais a cada 15

minutos.

Conduta no parto:

Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rápida. Sempre realizar amniotomia por diminuir a área de sangramento, prevenindo a

passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. Feto vivo fora do período expulsivo, cesariana imediata.

Feto morto: se a condição materna permitir e a evolução do trabalho de parto for rápida, pode-se aguardar algumas horas (4 a 6) para uma resolução por via vaginal. Quando ocorre o óbito fetal significa que existe maior área ou maior tempo de descolamento –

conseqüentemente maior será a probabilidade de complicações

(coagulopatia, lesão renal, choque). Sempre realizar amniotomia.

Pode ser administrada ocitocina para acelerar a evolução do

trabalho de parto. Hemocomponentes podem e devem ser

administrados durante a evolução do trabalho de parto ou da

cesárea, conforme a situação clínica e os achados laboratoriais.

A realização de uma cesariana associada ou não à atonia e apoplexia uterina tornará obrigatória a disponibilidade de hemocomponentes, e maior cuidado do obstetra com a técnica operatória e com os cuidados com a hemostasia. Um útero de Couvelaire não é, em princípio, indicação obrigatória de

histerectomia, pois muitos respondem a medidas clínicas

(massagem uterina) ou a drogas (ocitocina, metilergometrina, misoprostol). Deve ser considerada a possibilidade de drenagem de cavidade ou parede abdominal (lembrar que as alterações de coagulação podem recorrer e que a pressão arterial da paciente pode subir, o que poderia facilitar o surgimento de hemorragias nas estruturas que foram incisadas). Curativo compressivo é fundamental para a melhor hemostasia de parede,

principalmente quando o número de plaquetas for baixo.

55

CONCEITO NA COAGULOPATIA DE CONSUMO (COAGULAÇÃO

INTRAVASCULAR DISSEMINADA)

É freqüente a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em casos de DPP. Se não ocorrer hemorragia, a vigilância de dados vitais e das condições gerais e da ferida operatória são suficientes, dispensando-se a correção. Em casos de maior gravidade (óbito fetal, hemorragias, incoagulabilidade) haverá necessidade de tratamento da coagulopatia de consumo grave e clinicamente

reconhecida. Fundamental no seu entendimento é que pode ser

resultado de um ou mais eventos causadores.

Como resultado do consumo de fatores de coagulação

e ativação do sistema fibrinolítico pode haver:

x hemorragia;

x produção sistêmica de monômeros/polímeros de fibrina,

com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose

em órgãos finais;

x ativação do sistema de cininas com resultante aumento

de permeabilidade vascular e hipotensão;

x ativação do sistema do complemento com

manifestações sistêmicas

Suspeita clínica de CID pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de incisão, punção e/ou mucosas (epistaxe, gengivorragia), hemólise (anemia, hematúria, icterícia), hipotensão (causada por hemorragia e/ou liberação de bradicinina), oligúria (por agressão renal ou hipotensão/hipovolemia).

CONDUTA

A morbimortalidade da CID depende dela própria e do problema de base que a originou. O objetivo terapêutico é tratar a doença causal, acompanhado de suporte eficaz de volume sanguíneo e manutenção da pressão arterial. A hipóxia secundária à isquemia pela hipotensão e hipoperfusão, bem como a hipotermia exacerbam o ciclo de lesão do endotélio vascular. Baixa reposição volêmica e de fatores de coagulação são, provavelmente, as falhas mais comuns na condução desses casos. Se o ciclo do fator causal foi interrompido, dizer que o tratamento com fatores é "adicionar lenha à fogueira" não parece consistente.

Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina). O

tratamento sempre começa com reposição de volume com

cristalóides, partindo-se depois para a terapia com hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, crioprecipitado).

Tratar ou remover o evento causal.

56

Esvaziar o útero (quando indicado). A interrupção da gestação deve ser feita da maneira menos traumática possível. Assim, deve-se ponderar entre uma cesárea e o parto vaginal. Se uma cesárea for realizada, a incisão mediana de parede implica menor manipulação e descolamento de tecidos. Em coagulopatias graves sempre deve ser feita drenagem de parede e cavidade abdominal, com drenos saindo por contra-abertura, mesmo que o sangramento pareça mínimo,

porque a oscilação da coagulação, dependendo do quadro clínico primário, pode provocar uma hemorragia intraperitoneal que, além da dificuldade diagnóstica, pode contribuir para piorar o quadro inicial. Se o parto for vaginal, deve-se evitar o fórcipe, e usando-o ou não, sempre fazer revisão de canal de parto, suturando lacerações de colo e de mucosa vaginal, mesmo quando aparentemente não mostrem

sangramento. Na episiotomia, se for realizada, sutura cuidadosa de planos, não deixar "espaço morto" e pode-se cogitar em colocar dreno de Penrose fino (por segurança).

Terapia com componentes: (ver apêndice II)

x plasma fresco congelado (PFC);

x crioprecipitado;

x plaquetas;

x concentrado de hemáceas (na presença de hemorragia).

Se o caso for mais grave, a terapêutica com componentes deve ser instituída, com as seguintes regras:

Concentrado de hemácias: manter o hematócrito entre 25% - 30%

(cada unidade de concentrado de hemáceas aumenta a

hemoglobina em 1,5 g e o Ht em 3%). Frente a uma situação

emergencial, caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido, poderá ser administrado concentrado de hemáceas tipo O Rh

negativo.

Plaquetas: a transfusão de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3, e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for

submetida a procedimento cirúrgico. Dose: 1U/10 kg de peso 1 ou 2x/dia (cada bolsa de 50 a 70 ml contém 0,55 x 1011 plaquetas, aumentando sua contagem em 5.000 – 10.000 plaquetas por unidade transfundida). Uma aférese plaquetária consiste numa bolsa com 200-300ml, com 3,0 a 5,5 x 1011 plaquetas de um só doador (corresponde de 6 a 8 U de plaquetas), sendo menos sensibilizante.

Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio. Não deve ser utilizado para correção de volume.

Dose de ataque 10 ml/kg de peso; manutenção de 10 - 30 ml/kg/dia, dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de hemáceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC.

57

Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50 mg% ou se o TT não se corrigir com o uso de PFC, realizar infusão de crioprecipitado 1U/10 kg/dia (meia-vida do fibrinogênio é maior que 24 horas, salvo situações de consumo).

Conduta no puerpério em casos de DPP e/ou CID

– Independentemente da via de parto, manter ocitocina

endovenosa no puerpério imediato, em altas doses, por,

no mínimo, 24 horas (SG 5% + 20 U de ocitocina, 20–40

gotas/min., de 8/8 horas).

– Se houver atonia uterina e esta não responder à

ocitocina, pode-se administrar metilergometrina

(respeitando-se contra-indicações formais) e o misoprostol

(por via intravaginal ou intra-retal).

– Manter as medidas gerais tomadas na admissão. A

paciente não deve ficar em enfermaria onde não exista

uma avaliação de enfermagem mais rigorosa, pelo risco

de apresentar hemorragia grave, que, ao não ser

percebida, acarreta aumento do risco de mortalidade.

– Reavaliar laboratorialmente em 6 horas, para melhor

interpretação de resultados de hematócrito, plaquetas e

fatores de coagulação.

– Continuar a reposição de hemocomponentes conforme a

gravidade clínica do caso, resultados laboratoriais iniciais e resultados dos exames colhidos após o parto.

3.3. ROTURA UTERINA

Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo além da 28ª semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínico de iminência de rotura uterina, o que facilita sua prevenção. Por esta razão, a sua frequência representa um indicador da qualidade da assistência obstétrica prestada nos Serviços em que ocorre.

Causas mais freqüentes

x Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrogênica, por estimulação ocitócica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias).

x Cicatrizes de cesárea corporal anterior.

x Insistência do parto por via baixa em casos de desproporção feto-pélvica não diagnosticada (parto obstruído somado ao não-uso de partograma).

x Traumas externos.

x Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente.

58

DIAGNÓSTICO

x Sinais de iminência de rotura uterina

1. Pacientes com contrações subentrantes intensas e

excessivamente dolorosas.

2. Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel).

Sinal de Bandl (anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero)

Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para frente)

x Rotura uterina instalada

1. Dor abrupta e lancinante no hipogástrio, seguida de acalmia dolorosa transitória.

2. Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos.

3. Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia 4. Sinais de Irritação peritonial.

5. Paralisação do trabalho de parto.

6. Deformidades abdominais (útero vazio e feto fora da cavidade –

rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa.

CONDUTA

x tratamento é cirúrgico, variando desde a sutura uterina à histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital.

Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitônio. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em

princípio, não devem ser manipulados.

x em casos de parto vaginal com roturas sem manifestação clínica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscência e não rotura), detectadas na revisão de segmento uterino após a dequitação, a conduta dependerá da estabilidade hemodinâmica da paciente e da hemorragia visível. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observação e com ocitócicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, é mais aconselhável proceder-se à laparotomia com sutura da área lesada, podendo ou não ser feita laqueadura tubárea, conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica.

59

3.4. HEMORRAGIA PUERPERAL

A hemorragia pós-parto (HPP) está relacionada à alta taxa de mortalidade materna. Fundamentalmente, esses óbitos decorrem da falta de detalhamento de padrões de risco para HPP, por falta de condição hospitalar adequada, dificuldade de aquisição de

hemoderivados, dificuldade de acesso a centro especializados e falta de observação médica e de enfermagem mínimos.

Muitas pacientes de risco podem ser identificadas antes do parto, o que permite conduzir o parto dessas mulheres em unidade hospitalares capacitadas com recursos técnicos e humanos, para rápida correção da HPP.

DIAGNÓSTICO

Conceitualmente, HPP é uma perda sanguínea puerperal calculada em mais de 500 ml. A HPP poderá ser imediata, quando ocorre nas primeiras 24 horas do puerpério, ou tardia quando presente após esse período. Os sangramentos uterinos são responsáveis por 90% dos casos de HPP, e são mais graves.

HPP imediata

HPP Tardia

x Atonia uterina

x Restos placentários

x Lacerações de trajeto

x Hematoma

x Retenção de placenta

puerperal

x Placentação anômala

x Rotura uterina

x Inversão uterina

a) PREVENÇÃO MEDICAMENTOSA DA ATONIA UTERINA

x

Ocitocina 10 U IM de rotina imediatamente após o desprendimento do feto (antes mesmo da dequitação), em todos os partos e

cesarianas.

b) CONDUTA

Atonia uterina

x

Esvaziamento vesical – a distensão vesical dificulta a involução uterina

x

Sonda vesical de demora – débito urinário adequado 30 a 50 ml/h x

Massageamento uterino

x

Revisão da cavidade vaginal e colo uterino (diagnosticar e tratar as lacerações, se necessário)

x

Ocitocina 20 U em 500 ml de soro glicosado a 5% ou fisiológico, gotejamento de 20-30 gotas/min. ou

x

Metilergometrina – 0,2 mg I.M. ou

60

x Misoprostol - 2 cp V.O. ou no fundo de saco vaginal posterior e/ou via retal.

x 15 metilprostaglandina F2 - 0,25 mg intramiometrial a cada 15 minutos.

Reposição-solução salina isotônica e sangue, conforme a necessidade Se as medidas clínicas de controle da HPP falharem, o obstetra deverá inspecionar novamente vulva, vagina e cervix em busca de lacerações.

Caso o sangramento seja de trato genital superior, a cavidade uterina deverá ser examinada na busca de restos placentários, perfurações, ruptura ou inversão uterina parcial. Além de manter a infusão de agentes uterotônicos, o obstetra pode estimular e comprimir

manualmente o útero, com a mão direita, palpando-o por cima do abdome, e a mão esquerda fechada, no interior da vagina, levando a porção ístmica contra a mão externa.

Outra técnica para tentar o controle da hemorragia puerperal consiste no tamponamento uterino: pinçado o lábio superior do colo uterino, introduz-se, através do colo, uma faixa de gaze seca ou compressas suficientes para preencher completamente a cavidade uterina, tamponando inclusive a cavidade vaginal. Realizar antibioticoterapia profilática no momento em que se realiza o tamponamento vaginal. O

tamponamento deverá ser removido após 24 horas.

Lacerações de trajeto: o tratamento consiste na sutura das lesões. Em casos de grandes lacerações ou lesões múltiplas, onde a sutura não for suficiente para conter o sangramento, proceder ao tamponamento vaginal.

Retenção placentária e placentação anômala: um período superior a 30 minutos para ocorrer a dequitação deve ser considerado patológico, embora um tempo inferior a esse possa obrigar a realização de extração placentária, se a hemorragia for intensa. Qualquer exploração de cavidade uterina só poderá ser feita se a paciente estiver convenientemente anestesiada. Após a extração placentária, proceder à curagem e/ou curetagem uterina. Se houver acretismo placentário, evitar fragmentar a placenta em sua retirada (tentar retirá-la sempre conservando sua integridade). Se a placenta não puder ser extraída manualmente, estará indicada a laparotomia.

Rotura uterina: (ver capítulo 3.3).

Inversão uterina: a inversão uterina é uma causa rara de hemorragia puerperal imediata, embora de elevado risco para a paciente. Pode ser parcial ou completa (esta é visível pela saída do útero invertido pela fenda vulvar), acometendo mais multíparas e mulheres com acretismo placentário, quando se tenta tracionar demais o cordão, associado à compressão fúndica. A correção pode ser feita sob anestesia, com manobra de Taxe (empurrar o útero para sua posição original com a mão fechada), que se não resolver, deverá ser seguida pela

laparotomia e tração cirúrgica do corpo e fundo uterino (procedimento de

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Huntington). As manobras deverão ser acompanhadas de reposição sanguínea, já que a perda volêmica costuma ser grande.