Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva em vias aéreas, em pacientes HIV/AIDS com... por Carlos Frederico Dantas Anjos - Versão HTML

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3.3

Análise estatística

Baseado em série de casos prévias de dados de gasometrias arteriais de pacientes HIV/AIDS com insuficiência respiratória aguda que eram admitidos no Pronto Socorro do IIER, não publicados, o número mínimo de Métodos

25

pacientes necessários para detectar uma diferença estatisticamente significante na relação PaO2/FiO2 ≥ 60 com desvio padrão de 50 foram 24

pacientes. A possibilidade considerada de erro tipo I (α) foi 0,05 e de erro tipo II (β) foi 0,80. A normalidade dos dados foi testada com o modelo de aderência de Shapiro-Wilk, e os dados foram apresentados como ocorrências, percentagens, média e desvio padrão (SD) ou mediana com percentis de 25º e 75º, conforme o caso. A comparação dos dados entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes foram realizadas usando o teste Student-t e teste de Mann-Whitney para dados paramétricos e não paramétricos, respectivamente. Os dados categóricos foram comparados com o teste exato de Fisher ou teste do qui-quadrado como apropriado. Os dados de cada tempo de investigação dos diferentes níveis de PEEP foram analisados usando análise de variância única para medidas repetidas (ANOVA-RM) com correção de Bonferroni para cinco comparações, que resultaram em nível de significância de 0,01. O teste de Tukey foi usado para análise ANOVA-RM. post-hoc. Para assegurar a esfericidade dos dados analisados com ANOVA-RM, o teste W de Mauchly foi utilizado com nível de significância de < 0,05. A curva de Kaplan-Meier foi usada para apresentar a probabilidade de sobrevivência dos pacientes em 60 dias e para apresentar a probabilidade do paciente estar livre de ventilação mecânica invasiva em 28 dias. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o software SPSS 16.0 para Windows (Chicago, Illinois, USA).

4 RESULTADOS

Resultados

27

Todos os pacientes completaram todas as etapas do estudo. As sequências randomizadas de PEEP foram: 5, 10 e 15 cmH2O para 8

pacientes; 5, 15 e 10 cmH2O para 4 pacientes; 10, 5 e 15 cmH2O para 5

pacientes; 10, 15 e 5 cmH2O para 4 pacientes; 15, 5 e 10 cmH2O para 7

pacientes e 15, 10 e 5 cmH2O para 2 pacientes.

Na Tabela 1 foram mostrados os dados demográficos, etiológicos e fisiológicos de todos os 30 pacientes no momento da admissão, bem como as medidas de apoio necessárias a cada paciente durante a permanência hospitalar e os desfechos de cada paciente.

Resultados

28

Tabela 1 - Características gerais e fisiológicas na admissão, diagnósticos, medidas de suporte e desfechos dos 30 pacientes

Características gerais

Idade (anos) – (média ± SD)

39 ± 8

Sexo – masculino - n(%) / feminino - n(%)

19 (63) / 11 (37)

APACHE II – (média ± SD)

14 ± 3

Linfócitos - CD4 (cels/mm3) – (mediana [25th,75th]) 66

[23,163]

Tempo de diagnostico de HIV (dias) – (mediana [25th,75th]) 1179

[658,1914]

Características Fisiológicas

Temperatura (oC) – (média ± SD)

37,5 ± 1,3

Frequência cardíaca (batimentos por minuto) – (média ± SD) 118 ± 18

Pressão arterial sistêmica média (mmHg) – (média ± SD)

92 ± 18

Frequência respiratória (respirações/minuto) – (média ± SD) 42 ± 10

pH – (média ± SD)

7,47 ± 0,04

PaO2 (mmHg) – (média ± SD)

50 ± 9

PaO2 / FiO2 relação – (média ± SD)

238 ± 43

D(A-a) gradiente (FiO2 = 0.21) (mmHg) – (média ± SD)

55 ± 10

PaCO2 (mmHg) – (média ± SD)

26 ± 4

SBE (mEq/L) - (média ± SD)

- 3,6 ± 3,4

Etiologia da Insuficiência Respiratória

Pneumonia adquirida na comunidade – n (%)

16 (53)

Pneumocistoses – n (%)

6 (20)

Tuberculoses – n (%)

5 (16)

Histoplasmoses – n (%)

1 (4)

Edema agudo de pulmão – n (%)

2 (7)

Medidas de Suporte e Desfechos

Tempo de internação – dias

14 ± 9

Ventilação mecânica convencional (até 28 dias) – n(%)

9 (30)

Terapia de substituição renal – n (%)

0 (0)

Morte em 60 dias – n (%)

8 (27)

Admissão na UTI – n (%)

8 (27)

Admissão na enfermaria – n (%)

18 (27)

Alta para casa (sem admissão hospitalar) – n (%)

4 (13)

Dias livre de VM (pacientes intubados) (dias) # – (média ± SD) 3 ± 2

# Dias livre de ventilação mecânica durante os primeiros 28 dias após admissão. VM significa ventilação mecânica.

¶ SBE significa excesso de base padrão.

§ LDH significa desidrogenase lática.

Resultados

29

Como mostrados na Figura 2, Figura 3 e Tabela 2, nós encontramos que os níveis de PEEP administrados através de máscara facial (VNI) foram associados com melhora na oxigenação sanguínea, na sensação subjetiva de dispneia e na frequência cardíaca.

A B

Todos pacientes

500

33

Pneumonia

Pneumocistoses

450

30

*

* #

Tuberculoses

#

#

#

#

*

400

27

24

350

)

21

/F

300

Hg

o P

18

ã

250

mm

ç

(

a

2

15

O

200

Rel

12

PaC

150

9

100

6

50

3

0

0

O

O

O

O

H 2

O

O

H 2

H 2

H 2

O

O

2

2

2

asal

m

al

H2

H

B

cm

cm

cm

m

5

c

m H

Bas

c

m

c

= 0

15

0

0 cm H

P

=

= 10

5

1

E

P

P

=

P =

15 c

E

E

E

P

P =

P

E

E

P =

P

EE

EE

EP =

PE

PE

P

P

PE

EE

P

60

1100

C D

to) 57

uin 54

1000

m 51

* #

48

900

es/

*

*

*

45

42

l)

800

raçõpi 39

(m

700

36

e

(res 33

ent

600

30

ria ó 27

corr

500

24

e

irat 21

400

lum

18

esp

o

r 15

V

300

ia 12

nc

200

9

6

100

req

3

F

0

0

O

O

O

O

2

2

O

O

O

O

al

H

2

H

2

H

l

H 2

H 2

sa

H 2

H 2

m

Bas

0 cm

cm H

cm

Ba

0 cm

=

10 cm

5 cm

= 5

15

10 cm

=

=

15 c

=

EP =

EP =

EP

PEEP

PEEP

E

EP

PE

E

EP =

PEEP

P

P

PE

E

P

Figura 2 -

Variáveis respiratórias dos pacientes durante os períodos de titulação da PEEP

Painel A mostra a relação PaO2/FiO2 (ANOVA-RM “one way”, P < 0,001).

Painel B mostra a pressão parcial de dióxido de carbono (ANOVA-RM “one way”, P < 0,001).

Painel C mostra a frequência respiratória (ANOVA-RM “one way”, P < 0,001).

Painel D mostra o volume corrente (ANOVA-RM “one way”, P = 0,044). O volume corrente não foi medido no instante inicial.

Barras de erros representam os desvios-padrões.

* P < 0,05 vs basal, Análise de Tukey’s post-hoc análise.

# P < 0,05 vs PEEP = 0 cmH2O, Tukey’s post-hoc análise.

Resultados

30

P < 0.001 *

)

% ( 100

se

Muito intensa

90

Intensa

cient

Algum grau

80

Nenhuma

70

dos pa

60

50

dispnéia

40

a de iv 30

ubjet

20

ção s

10

0

Sensa

O

O

O

O

al

H 2

H 2

H 2

H 2

cm

Bas

cm

= 0

15 cm

P

= 5

= 10 cm

E

E

EP

P

P =

P

PE

PEE

PEE

Situação Clínica

Figura 3 -

Quantificação subjetiva da sensação de dispnéia relatada pelos pacientes

* P < 0,001 no teste do qui-quadrado para todas as situações clínicas (tabela de contingência 5x4), e na análise post-hoc, o basal foi diferente de todos os valores de PEEP (tabela de contingência 2x4), P < 0,001.

Resultados

31

Tabela 2 -

Dados respiratórios, hemodinâmicos e metabólicos dos

pacientes durante o estudo

PEEP =

PEEP =

PEEP =

PEEP =

Variável Basal

Valor P

0 cm H2O

5 cm H2O

10 cm H2O

15 cm H2O

#

#

D(A-a)O

264 ± 81

< 0,001

2 - (mmHg) §

55 ± 10

334 ± 71 #

296 ± 66 #

271 ± 61 *

*

#

#

PaO

354 ± 82

< 0,001

2 - (mmHg)

50 ± 9

287 ± 70 #

323 ± 66 #

348 ± 61 *

*

SpO2 - (%) ¶

86 ± 8

100 ± 0,25 #

100 ± 0,25 #

100 ± 0 #

100 ± 0,91 #

< 0,001

pH

7,46 ± 0,04

7,45 ± 0,06

7,47 ± 0,06

7,46 ± 0,06

7.45 ± 0,04

0,504

HCO3 - (mEq/L)

19 ± 3

15 ± 3 #

17 ± 3

17 ± 3

17 ± 3

0,002

SBE - (mEq/L) Ω

3,6 ± 3,3

-6,5 ± 3,3

-4,5 ± 3,0

-4,7 ± 3,3

-4,9 ± 3,5

0,021

ABPm – (mmHg) ¥

92 ± 18

100 ± 18

95 ± 14

96 ± 14

96 ± 11

0,375

Frequência cardíaca –

118 ± 18

105 ± 21

95 ± 22 #

94 ± 19 #

93 ± 15 #

< 0,001

(bat/min)

* P < 0,05 vs PEEP = 0 cm H2O, Tukey’s post-hoc análise.

# P < 0,05 vs basal, Tukey’s post-hoc análise.

§ D(A-a) O2 significa gradiente alvéolo-arterial de oxigênio.

¶ SpO2 significa saturação periférica da hemoglobina com oxigênio.

Ω SBE significa excesso de base padrão.

¥ ABPm significa pressão arterial sistêmica média.

Todos os valores são relatados como média ± SD

No nível basal a FiO2 foi de 0,21 e depois a FiO2 usada foi 1.

Na Figura 3, mostramos que o uso de 5 cmH2O de pressão suporte (PSV) com PEEP de 0 cmH2O melhorou acentuadamente a sensação subjetiva de dispneia quando comparado ao basal.

A Tabela 2 e Figura 2 mostraram que, comparado ao basal, uma melhora estatística da oxigenação, como medida pela relação PaO2/FiO2, somente foi alcançada quando uma PEEP de 5 cmH2O foi acrescentada a uma PSV de 5 cmH2O. Com PEEPs de 10 cmH2O e 15 cmH2O estes resultados também foram obtidos se comparados a PEEP de 0 cmH2O.

A Figura 2 também mostrou que a relação PaO2/FiO2 teve uma melhora linear em resposta a elevação dos níveis de PEEP, porém somente Resultados

32

um PEEP de 15 cmH2O aumentou estatisticamente a relação PaO2/FiO2

quando comparado a um PEEP de 0 cmH2O.

Ainda na Figura 2- Painel A, notou-se que o comportamento da relação PaO2/FiO2 de todo o grupo, durante todo o estudo, foi similar em cada grupo de pacientes, conforme o diagnóstico (pneumonia, pneumocistoses ou tuberculoses).

Relativo ao gradiente alvéolo-arterial de oxigênio [D(A-a)O2], houve uma diminuição significativa do gradiente com níveis de PEEP de 10 e 15

cmH2O quando comparado com PEEP de 0 cmH2O (Tabela 2).

Após uma melhora inicial da sensação subjetiva de dispneia observada em resposta a aplicação de PSV de 5 cmH2O com PEEP de 0

cmH2O, subsequentes incrementos dos níveis de PEEP não resultaram em melhorias significativas no conforto respiratório (Figura 3).

Após a randomização dos níveis de PEEP, 12 pacientes receberam um nível inicial de PEEP de 5 cmH2O; 9 pacientes receberam um nível inicial de PEEP de 10 cmH2O e 9 pacientes receberam um nível inicial de PEEP de 15 cmH2O na sequência após a aplicação de PEEP de 0 cmH2O.

A Figura 4 mostra que cada um dos três subgrupos apresentou comportamento similar nos níveis de oxigenação sanguínea e frequência respiratória.

A Figura 2 C mostra uma queda significativa da frequência respiratória dos pacientes em relação ao basal com o uso de PSV de 5 cmH2O e PEEPs Resultados

33

de 0, 5 e 10 cmH2O. O uso de uma PEEP de 15 cmH2O foi associado a um novo aumento da frequência respiratória em relação a PEEP de 0 cmH2O.

A

B

C

500

500

500

Valores de PEEP sequencial

475

475

475

450

Valores de PEEP não sequencial

450

450

425

425

425

2

2

2

400

400

400

iO

iO

iO

F

375

F

375

F

375

350

350

350

aO2/

325

aO2/

325

aO2/

325

P

300

P

300

P

300

275

275

275

250

250

lação

250

lação

lação

e

225

e

225

e

225

R

R

R

200

200

200

175

175

175

150

150

150

0

0

0

34

34

34

32

32

32

30

30

30

)

)

)

28

28

28

26

26

26

(mm Hg

(mm Hg

(mm Hg

2

24

2

24

2

24

O

O

O

C

22

C

22

C

22

Pa

Pa

Pa

20

20

20

18

18

18

0

0

0

)

to)u

to

n

inu

nuto)

60

60

mi

60

m

mi

55

55

es/

55

es/

õ

50

rações/

50

50

iraçõ

45

piraç

45

45

(respia 40

(res

40

40

a (resp

ri

a

ó

35

óri

35

35

rat

pi

iratóri

30

iratp 30

30

25

25

25

reso

res

resp

a

a

a

20

20

ci

20

nci

nci

ê

ê

0

0

0

O

O

O

O

O

O

O

O

requên

O

O

2

2

O

O

2

Frequ

Frequ

l

2

F

H 2

H 2

H 2

H 2

H 2

H 2

H 2

H 2

asal

m

m H

m H

sa

m H

sal

m

B

cm

c

Ba

cm

Ba

cm

c

5

10 c

15 c

0

5 c

0 cm

0 cm

5 cm H

= 0

=

15 cm

=

=

=

=

= 1

= 0

= 5

= 1

= 1

EP

P

P

P

P =

P

P

P

E

EEP

E

E

EP

E

EP

EP

E

E

E

P

P

E

E

PE

PE

P

PE

PE

EE

E

E

P

PE

P

P

P

Figura 4 -

Alterações na PaO2/FiO2, PaCO2 e frequência respiratória do ponto de referência inicial basal a primeira PEEP randomizada Painel A mostra os dados obtidos dos 12 pacientes cujo primeiro nível de PEEP foi 5 cm H2O (8 pacientes com a sequência de 5, 10 e 15 cm H2O e 4 pacientes com a sequência de 5, 15 e 10 cm H2O).

Painel B mostra os dados obtidos de 9 pacientes cujo primeiro nível de PEEP foi 10 cm H2O (5 pacientes com sequência de 10, 5 e 15

cm H2O e 4 pacientes com a sequência de 10, 15 e 5 cm H2O).

Painel C mostra os dados obtidos de 9 pacientes cujo primeiro nível de PEEP foi 15 cm H2O (2 pacientes com a sequência de 15, 10 e 5

cm H2O e 7 pacientes com a sequência de 15, 5 e 10 cm H2O) .

A linha cinza tracejada representa a PaO2/FiO2, PaCO2 e a

frequência respiratória observadas quando o nível de PEEP foi 5 cm H2O nos pacientes em que o primeiro PEEP randomizado foi 5 cm H2O, para facilitar a comparação com aquelas variáveis dos pacientes com outros valores randomizados de PEEPs.

Resultados

34

Na Tabela 3 vemos que a frequência respiratória foi mais elevada nos pacientes que não sobreviveram, desde a entrada no estudo e após 20

minutos de uso de PEEP em 10 cmH2O.

Tabela 3 - Características relevantes dos pacientes internados entre sobreviventes e não sobreviventes

Não–

Sobreviventes

Valor

sobreviventes

(n = 22)

P

(n = 8)

Idade (anos) – (média ± SD)

36 ± 8

39 ± 8

0,382

APACHE II escore

12 ± 3

16 ± 3

0,020

Tempo de diagnóstico de HIV (dias) – (mediana

1186 [548,2411]

842 [236,1798]

0,574

[25th,75th])

Etiologia da Insuficiência Respiratória

Pneumonia adquirida na comunidade – n (%)

14 (64)

2 (25)

0,101

Pneumocystoses – n (%)

1 (5)

5 (63)

0,002

Tuberculoses – n (%)

5 (23)

0 (0)

0,287

Histoplasmoses – n (%)

0 (0)

1 (13)

0,267

Edema agudo de pulmão – n (%)

2 (9)

0 (0)

1,000

Dados basais

Linfócitos - CD4 (céls/mm3) 66

[23,163]

55

[15,187] 0,799

PaO2/FiO2 relação (FiO2 = 0.21) – (média ± SD)

253 ± 31

199 ± 49

0,001

D(A-a)O2 (FiO2 = 0.21) (mmHg) – (média ± SD)

51 ± 8

63 ± 11

0,004

pH

7,47 ± 0,04

7,46 ± 0,05

0,743

SBE (mEq/L) - (média ± SD)¶

-3,3 ± 2,1

-4,5 ± 2,9

0,384

PaCO2 (mmHg) – (média ± SD)

26 ± 4

25 ± 5

0,590

Frequência cardíaca (batimentos/minuto) –

117 ± 17

123 ± 21

0,408

(média ± SD)

Frequência respiratória (respirações/minuto) –

37 ± 7

54 ± 7

<0,001

(média ±SD)

ABPm (mmHg) – (média ± SD)

92 ± 21

91 ± 9

0,951

Dados com PEEP = 10 cm H2O

PaO2/FiO2 relação (FiO2 = 1) – (média ± SD)

360 ± 60

313 ± 52

0,055

D(A-a)O2 (FiO2 = 1) (mmHg) – (média ± SD)

258 ± 60

306 ± 53

0,054

pH

7,47 ± 0,06

7,44 ± 0,04

0,234

SBE (mEq/L) - (média ± SD)¶

- 4,3 ± 3,6

-5,8 ± 2,3

0,288

PaCO2 (mmHg) – (média ± SD)

25 ± 5

24 ± 3

0,826

Frequência cardíaca (batimentos/minuto) –

94 ± 21

94 ± 15

0,960

(média ± SD)

Frequência respiratória (respirações/minuto) –

28 ± 6

40 ± 5

<0,001

(média ±SD)

ABPm (mmHg) – (média ± SD)

98 ± 15

92 ± 6

0,317

¶ SBE significa excesso de base padrão.

§ LDH significa desidrogenase lática.

Resultados

35

A Figura 5 mostra a importância da manutenção da frequência respiratória alta após 20 minutos de EPAP de 10 cmH2O, com AUC=0,94

(IC=95%= 0,858 - 1000).

1,00

0

,75

,7

ity

,50

,5

nsitiv

SeSensibilidade

,25

,2

0,00

0

0,00

0

,25

,2

,50

,5

,75

,7

1,00

0

1 - Spe

S cificity

1 - Especificidade

FR > 35 sensibilidade = 87.5% e especificidade = 86.4%

FR > 40 sensibilidade = 50% e especificidade = 100%

Figura 5 -

A importância da frequência respiratória após 20 minutos de PEEP de 10 cmH2O

index-57_1.png

index-57_2.png

index-57_3.png

index-57_4.png

index-57_5.png

index-57_6.png

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index-57_8.png

Resultados

36

A PaCO2 foi numericamente superior nos pacientes que inicialmente receberam um PEEP de 10 ou 15 cmH2O que nos pacientes que receberam um PEEP inicial de 5 cmH2O (Figura 4).

Durante o transcurso deste estudo, 8 pacientes morreram, com a última morte sendo registrada no 35º dia do estudo. (Tabela 1 e Figura 6).

tiva la

A

n

B

o

VM

ti

umu c

de

tila

l

n

la

ida

ra

v

iv

Ve

iv

l

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a

a

ic

Surv

obre

e

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s

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la

de

M

e

e

mu

ad

ad

Cu

rom

Cu

F

ilid

ilid

ee

ab

ab

Fr

Prob

Prob

Days

ay After

e Enroll

ol ment

Dias após randomização

Nº sob risco 30

24

20 20 30

22 22 22 22

Figura 6 -

Probabilidade de sobrevida em 60 dias (Painel A) e

probabilidade de estar livre de ventilação mecânica em 28 dias (Painel B) nos pacientes com AIDS e insuficiência respiratória grave

VM: Ventilação mecânica invasiva

Resultados

37

Todos os pacientes que morreram necessitaram de intubação

traqueal e ventilação mecânica. Além disso, 9 pacientes necessitaram de intubação oro-traqueal durante o andamento do estudo (Tabela 1), com a última intubação ocorrendo após 7 dias após a admissão na UTI.

Os dados relevantes de sobrevida dos pacientes no hospital comparados aos pacientes que não sobreviveram são mostrados na Tabela 3. A curva de sobrevivência e a curva de probabilidade de estar livre de ventilação mecânica são mostradas na Figura 6.

Neste estudo, 15 dos 30 pacientes estudados estavam usando a TARV. Dos 8 pacientes que faleceram durante a internação no hospital, somente 2 estavam usando TARV e de maneira irregular.

Dos 30 pacientes estudados, 18 não tiveram diagnósticos etiológicos confirmados. Nos pacientes com diagnósticos etiológicos, os diagnósticos de pneumocistoses, tuberculoses e histoplasmose foram confirmados por biópsias de pele (1 paciente) ou pulmão (4 pacientes), baciloscopias do escarro (4 pacientes) ou lavado broncoalveolar (3 pacientes).

As radiografias de tórax realizadas na entrada dos pacientes revelaram 3 padrões distintos: derrame pleural unilateral associado a consolidação alveolar unilateral (1 paciente); consolidação alveolar unilateral (3 pacientes) e infiltrado intersticial–alveolar bilateral (26 pacientes), o achado mais comum e compatível com a descrição anterior 98.

Resultados

38

Nenhum paciente apresentou barotrauma durante a internação hospitalar, incluindo o período em que usou ventilação não invasiva ou convencional.

As principais queixas e efeitos adversos associados ao uso da ventilação mecânica não-invasiva foram: escape significante de ar pela máscara facial (4 pacientes), presença de moderada hiperemia da pele do dorso nasal (1 paciente), queixa de dor leve no dorso nasal (2 pacientes) e agitação psicomotora (1 paciente).

Todas as queixas e eventos adversos foram resolvidos com a proteção do dorso nasal com silicone ou curativo de algodão ou pelo ajuste da tira de fixação da máscara. O paciente que apresentou agitação psicomotora recebeu haloperidol, com resultado satisfatório.

5 DISCUSSÃO

Discussão

40

5.1

Considerações sobre a morbidade e a mortalidade dos pacientes

Nossos pacientes foram jovens, com pouco tempo entre a primeira sorologia para HIV e o evento atual, com uma contagem de linfócitos CD4

muito baixa e com escore de gravidade relativamente alto.

Metade dos nossos pacientes estava usando TARV e de forma

irregular. Essa baixa taxa de adesão encontrada está em discordância com estudos prévios no Brasil e no Estado de São Paulo que mostraram taxas de adesão de 75%, muito parecidas com as de países desenvolvidos 99.

O nível de adesão é importante para se obter uma boa resposta terapêutica ao tratamento do HIV/AIDS e níveis baixos são insuficientes para manter a supressão da replicação viral 100;101.

A mortalidade dos nossos pacientes foi de 27% em 60 dias. A mortalidade clássica nos pacientes graves com AIDS varia de 10% a 100% 98.

Apesar de ter havido uma importante queda da mortalidade nos pacientes graves após o início da TARV, nossos resultados e aqueles da literatura apontam para que a terapia intensiva em pacientes com AIDS

continua associada com alta morbidade e mortalidade 102.

Discussão

41

Em nosso estudo somente um paciente intubado sobreviveu em 60

dias. A Figura 6 mostra a probabilidade de sobrevivência e de estar livre de ventilação mecânica convencional.

A pneumonia bacteriana é a causa mais comum de infecção pulmonar em pacientes infectados pelo HIV/AIDS 103. Nesses pacientes, desde 1993 o Centers for Disease Control (CDC), EUA, tem reconhecido a ocorrência de dois ou mais episódios de pneumonia bacteriana por ano como um evento definidor de AIDS 104.

Na era TARV, as infecções bacterianas pulmonares ainda são importantes causas de morbidade e mortalidade e a incidência de infecções oportunísticas tem diminuído 29;30;103. As taxas de pneumonias bacterianas nos pacientes HIV são significativamente mais altas que em pacientes não HIV (p<0,004), mesmo no grupo de pacientes com CD4 mais alto, sugerindo que a disfunção imune ocorre mesmo com redução mínima do CD 105

4

.

Entre os pacientes HIV, a frequência de PB foi inversamente relacionada à contagem basal de linfócitos CD4, com 2/3 dos pacientes tendo menos de 200 cels/mm3 105;106.

Nas pneumonias bacterianas associadas ao HIV, os organismos mais comumente identificados foram Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa 107;108.

Essa predisposição dos pacientes HIV a infecções bacterianas, particularmente com organismos encapsulados, parece associada com Discussão

42

disfunção da imunidade humoral, embora o HIV, primariamente, leve a alteração da imunidade celular 109-111.

Em nosso estudo, dos 30 pacientes estudados, 18 não tiveram diagnósticos etiológicos confirmados. O diagnóstico mais comum foi pneumonia comunitária.

A não identificação de um agente etiológico como causa de

pneumonia na população de pacientes HIV é consistente com outros estudos de pneumonias comunitárias na população geral 112-114.

O segundo diagnóstico mais comum foi a pneumocistose, salientando que a insuficiência respiratória aguda causada pela pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a necessidade de ventilação mecânica são fatores independentes de mortalidade hospitalar 29;102.

A tuberculose pulmonar foi o terceiro diagnóstico mais frequente. Em todo o mundo, a co-infecção pela TB é uma importante causa de morbi-mortalidade 31;32;115.

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) produz importantes alterações no sistema imune, levando a disfunção da imunidade humoral, celular e fagocítica 20;103. O lento declínio na resposta celular e humoral estão associados com a progressão da infecção para a AIDS e com o desenvolvimento de infecções como pneumonias bacterianas, tuberculoses e infecções oportunísticas 116.

Enquanto a carga viral determina a taxa de destruição do sistema imune, o número de linfócitos CD4 revela o grau de imunodeficiência, por Discussão

43

isso utilizado para avaliar o estágio da infecção e a necessidade de tratamento 117.

Além do sistema imune, o HIV também agride os pulmões ao

acometer as células dendríticas e os macrófagos alveolares que se tornam mais infectados com a progressão da infecção 118. A infiltração de linfócitos-T-CD8 no interstício e alvéolos (alveolite) muitas vezes é visto em pacientes sem evidências de sintomas respiratórios 119.

No início da epidemia, PCP foi a mais importante doença definidora de AIDS em pacientes HIV positivos e a infecção oportunística pulmonar mais comum 48, estimando-se que 75% dos pacientes infectados pelo HIV

desenvolvam PCP durante a sua vida 120. No Brasil, um estudo mostrou que 55% dos pacientes HIV com queixas respiratórias tiveram diagnóstico de PCP 121. Em dois estudos de autópsias foram encontrados taxas de pneumonias por PCP que variaram de 13% a 27% 29;122. Em nosso estudo PCP foi encontrada em 6 pacientes.

A identificação da contagem de células CD4 e o limiar de 200

céls/mm3 como limiar crítico para risco de PCP foi o marco mais importante no manejo dos pacientes HIV/AIDS, permitindo em 1989 a elaboração de diretrizes para profilaxia específica 106 e levando ao primeiro declínio na sua incidência 123.

Com o advento da TARV, a incidência e prevalência de PCP e outras infecções oportunísticas diminuíram significativamente 124;125. A despeito destes avanços, PCP continua a ser uma doença comum em pacientes HIV

Discussão

44

e a mais frequente doença definidora de AIDS, fato que hoje reflete o grande número de pacientes que desconhecem sua infecção pelo HIV, que não tem acesso a cuidados médicos e que não aderem à terapia antiretroviral ou profilaxia 124;126;127.

Nos países industrializados, muitas preocupações existem quanto a uma possível “vida-curta” no declínio da incidência de PCP, não só devido a mutações do P. jiroveci, com possível desenvolvimento de resistência - 19%

dos pacientes que iniciam TARV tem carga viral > 10.000 cópias/ml, após 48

semanas de tratamento - como também uma grande proporção dos pacientes estão expostos a todas as classes de antiretrovirais e sob terapia de resgate, com uma nova infecção oportunística definidora de AIDS

desenvolvendo-se em 11% dos mesmos 128.

Outras infecções pulmonares acometem os pacientes HIV/AIDS. Em estudos de autópsia, a infecção pelo citomegalovírus (CMV) e TB têm sido encontradas com frequências que variam de 7%-81% a 5%-59%, respectivamente 29;122;129-132. Em nosso estudo, 5 pacientes tiveram diagnóstico de tuberculose pulmonar.

O desafio das pneumonias oportunísticas associadas ao HIV é que as apresentações clínicas e radiográficas se sobrepõem, e os pacientes podem apresentar mais de uma pneumonia 29;30. Estudos de autópsias mostram que a ocorrência de uma única doença associada ao HIV foi observada em 40%

dos casos e duas ou mais doenças associadas em 43% a 52% dos casos estudados 29;133.

Discussão

45

Mais recentemente, uma nova entidade desponta como uma

preocupação na abordagem dos pacientes HIV/AIDS. É a chamada síndrome da reconstituição imune (SRI) que ocorre devido à supressão da replicação viral pelos antirretrovirais, levando a exagerada resposta inflamatória, diminuição da carga viral e piora dos sintomas de uma condição inflamatória ou infecciosa após início da TARV 106. Manifestações pulmonares de SRI são descritas com TB 134 e PCP 135 podendo resultar em insuficiência respiratória.

5.2

Considerações sobre a IRpA e uso de VNI em AIDS

Como vimos anteriormente, várias condições clínicas, infecciosas ou não podem levar a insuficiência respiratória nos pacientes com AIDS. As infecções pulmonares são a causa mais comum de admissão em UTI 9;30;33;136, muito embora a proporção dessas admissões tenha diminuído 30;33.

Em aproximadamente 40% dos pacientes com AIDS, os pulmões são o sítio primário de doenças graves e a hipoxemia é comum nestes pacientes 30.

O mecanismo principal de que leva a hipoxemia é o shunt

pulmonar 46;98. Como resultado, o uso de PEEP é uma boa opção para melhorar a oxigenação sanguínea, possivelmente através do recrutamento alveolar 68.

Discussão

46

Em nosso estudo, observamos uma significante melhora da

oxigenação sanguínea em resposta a uma PEEP de 10 e 15 cmH2O em comparação com uma PEEP de 0 cmH2O. Em contrapartida, o uso de PEEP

de 5 cmH2O significativamente melhorou a oxigenação somente em comparação ao basal e não com PEEP de 0 cmH20.

Esse fato poderia ser explicado pela rápida melhora na oxigenação sanguínea observada com o uso de PSV de 5 cmH2O, que provavelmente resulta de recrutamento inspiratório 137. O uso de PEEP de 5 cmH2O poderia ter adicionado um recrutamento alveolar efetivo ao uso de PSV de 5 cmH2O

e melhorado a oxigenação 68.

É possível que o nível de oxigenação basal não seja comparável àquele observado com um PEEP de 0 cmH2O devido a diferentes níveis de FiO2 usados no momento da medida. O uso de diferentes níveis de FiO2

resulta em variação não linear da relação PaO2/FiO2 e do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio 138.

O achado de redução da hipoxemia com PEEP de 0 cmH2O e alta FiO2, em comparação ao nível basal, pode ser espúrio em pacientes com uma grande quantidade de regiões pulmonares pouco aeradas e, consequentemente, hipoxemia associada a baixa relação ventilação /

perfusão (V/Q). Em tais pacientes, o aumento da FiO2 pode induzir elevação desproporcional da relação PaO2/FiO2 e também uma redução desproporcional do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio 139. Pelo contrário, em pacientes com altos níveis de shunt pulmonar, a elevação da FiO2 pode estar associada com uma relação PaO2/FiO2 diminuída 138.

Discussão

47

Nos resultados mostrados nas Figuras 2 e 3, a melhora da PaO2/FiO2

observada com PEEP de 5 cmH2O quando comparada à situação basal ocorreu principalmente quando a PEEP foi acrescentada, indicando que a PEEP é provavelmente um fator importante para o aumento na oxigenação sanguínea.

É interessante notar o grau semelhante de melhora na relação PaO2/FiO2 após o nível basal e PEEP de 0 cmH2O, quando a PEEP

randomizada foi de 5, 10 ou 15 cmH2O (Figura 4). Essa não superioridade de PEEPs altos em termos de oxigenação pode ser explicada pela heterogeneidade da pressão de abertura alveolar e pela complacência regional 137.

Nesse sentido, a aplicação instantânea de altas pressões nas vias aéreas deve resultar em regiões com hiperdistensão alveolar ao lado de áreas com colapso alveolar, um efeito que pode resultar em hipóxia ou uma melhora limitada na oxigenação sanguínea 140. Essa primeira suposição é também amparada pelo fato de que a elevação da PaCO2 ocorre quando PEEPs maiores que 5 cmH2O são aplicadas após a PEEP inicial de 0

cmH2O (Figura 4).

Nesse cenário, a elevação da PaCO2 pode ser explicada pela hiperdistensão de algumas regiões pulmonares, que previsivelmente poderia adicionar espaço-morto nas vias aéreas, como foi bem descrito previamente por Tusman et al. 141 em um rigoroso experimento animal, em porcos, usando um modelo de ventilação com lesão pulmonar aguda e com pulmão normal.

Discussão

48

Infelizmente, nós não temos medidas do espaço-morto alveolar, da complacência pulmonar, nem do VCO2 para consistentemente excluir a hipótese de que uma elevada produção de VCO2 ocorra com o uso de PEEPs altos. Esta elevação de VCO2 pode ocorrer devido à ansiedade ou devido ao aumento do trabalho respiratório secundário à elevação da PEEP.

Entretanto, a redução da frequência respiratória observada enfraquece esta hipótese.

Somente quando a PEEP inicial foi de 5 cmH2O é que novos

aumentos na PEEP resultaram em uma elevação da relação PaO2/FiO2

(Figura 3). Este subgrupo de pacientes provavelmente contribuiu para a melhora progressiva da média na oxigenação dos 30 pacientes (Figura 2).

O mecanismo desse ganho progressivo na oxigenação é

provavelmente devido ao maior recrutamento alveolar durante o tempo de exposição à PEEP, provavelmente adicionada à progressiva elevação da PEEP.

O mecanismo de recrutamento a tempo é descrito para unidades respiratórias colapsadas nas quais a pressão das vias aéreas é ligeiramente superior à pressão de abertura 142. Essa progressiva melhora da oxigenação não foi observada quando o primeiro valor usado de PEEP foi de 10 ou 15

cmH2O.

Nós sugerimos, como já discutido, que a hiperdistensão pulmonar pode ocorrer com esses dois últimos valores de PEEP e pode potencialmente explicar essa melhora da oxigenação. A hiperdistensão Discussão

49

alveolar pode causar um derecrutamento alveolar devido à interação alveolar, no qual a hiperdistensão de um alvéolo poderia mover por tração outro alvéolo que compartilhe o mesmo septo interalveolar e alguns outros alvéolos poderiam ser reduzidos pelos alvéolos hiperdistendidos 143.

O período de “washout” de 20 minutos deveria manter este fato (recrutamento e derecrutamento) em PEEPs subsequentes ao inicial.

Entretanto, a histerese pulmonar justifica a manutenção da patência alveolar após o recrutamento inicial, mesmo durante o período de “washout” 143;144, sendo provavelmente então o recrutamento pelas PEEPs subsequentes

“facilitadas” por este motivo.

Dessa forma, o período de “washout” foi insuficiente para restaurar a mecânica pulmonar aos níveis observados nas condições basais. Além disso, o PEEP inicial de 5 cmH2O deveria ser significantemente adicionado ao PEEP fisiológico, possivelmente causando um recrutamento alveolar inicial que aumentou ainda mais com valores progressivamente mais elevados de PEEP. Entretanto, esses são apenas argumentos

especulativos.

Também, é interessante notar que a relação PaO2/FiO2 dos

subgrupos de pacientes com pneumonia, pneumocistoses e tuberculoses melhorou na mesma quantidade durante a elevação da PEEP (Figura 2-Painel A). Esse fato indica o mesmo efeito da PEEP nas diferentes etiologias de insuficiências respiratórias estudadas.

Discussão

50

O uso de uma PSV de 5 cmH2O e um PEEP = 0 cmH2O, em

comparação com o basal, foi associado com redução significante na frequência respiratória e na PaCO2. Esses efeitos são, provavelmente, na sua maior parte devido à elevação do volume corrente e redução do esforço respiratório, resultando em uma ventilação alveolar mais efetiva.

O uso de PSV em níveis tão baixos como 5 cmH2O foi associado com melhora do volume corrente e redução do esforço inspiratório em pacientes com edema agudo de pulmão 145.

Outro achado interessante foi o encontro de uma elevada frequência respiratória nos pacientes que não sobreviveram, mesmo após 20 minutos de uso de PEEP em 10 cmH2O. Tabela 3, Figura 5. Em estudo que avaliou o uso de CPAP por máscara em IRp devido a PCP, Boix et al. 53 verificaram que, nos pacientes intubados houve persistência de sinais clínicos de insuficiência respiratória com altas frequências respiratórias, a semelhança do observado com nossos pacientes. Estes achados merecem mais investigação quanto ao significado da manutenção de altas frequências respiratórias durante o suporte ventilatório.

Do ponto de vista dos efeitos hemodinâmicos, em nossos pacientes, nós observamos uma queda da frequência cardíaca após a instalação da PSV. Esse resultado é parecido com os resultados de estudos clínicos prévios testando a ventilação não invasiva em uma variedade de situações 67;74;146, e provavelmente reflete uma melhora no conforto respiratório dos pacientes, ao lado dos potenciais benefícios cardíacos da pressão positiva nas vias aéreas 147.

Discussão

51

A pressão arterial média permaneceu estável, mesmo com os altos níveis de PEEP empregados, além disso, foi associada com queda da frequência cardíaca, mostrando a estabilidade do uso de altos níveis de PEEP em nossos pacientes. Todavia, estes resultados devem ser analisados com cautela devido ao pequeno tamanho da amostra em nosso estudo.

5.3

Limitações do estudo

As principais limitações desse estudo foram: 1. O uso sequencial de PEEPs pode induzir o fenômeno “carry-over” (transferência). Todavia, nós usamos uma sequência randomizada de PEEPs a fim de minimizar a ocorrência deste fenômeno; 2. Nós usamos um escore não validado de dispneia, porém os pacientes relatavam sua sensação de dispneia baseada no nível de dispneia basal na admissão; 3. A amostra foi calculada com base no resultado final primário de oxigenação, o que poderia permitir um erro tipo 2 para outras variáveis analisadas; 4. O ventilador mecânico utilizado não foi construído especificamente para ventilação não invasiva, mas a utilização desse tipo de ventilador para esse propósito era uma prática comum na época da coleta dos dados 148; 5. O tempo entre a coleta dos dados e a publicação desse trabalho foi prolongado e os dados podem ser menos relevantes para os pacientes atualmente; porém, existiam poucas publicações a respeito de ventilação não invasiva em pacientes com AIDS

Discussão

52

durante esse período, um fato que nos estimulou a concretizar a tardia publicação desse estudo fisiológico; 6. Com esses resultados não podemos diferenciar entre a melhora da oxigenação sanguínea resultante do aumento do tempo e daquela resultante do aumento da pressão nos pacientes que inicialmente usaram um PEEP de 5 cmH2O; 7. Este é um estudo fisiológico limitado pelo curto tempo.

5.4 Considerações

finais

Muitos desafios despontam com o uso da VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica em pacientes com imunodeficiências, em especial nos pacientes HIV/AIDS. Destacamos a gravidade da doença de base e da lesão pulmonar; identificação de possíveis marcadores de má evolução nesses pacientes; estabelecimento de critérios e protocolos definidos de indicações, evolução e manejo dos pacientes durante o uso da VNI, em especial, na primeira hora; critérios de falência bem estabelecidos; equipe médica treinada e capacitada com local apropriado e devidamente equipados com monitores e ventiladores adequados para o uso em VNI.

No momento, damos prosseguimento a um novo ensaio clínico, prospectivo, randomizado, comparando diferentes modos de VNI em pacientes com síndrome respiratória aguda grave, o que por certo acrescentará novos conhecimentos na promissora aplicação da VNI nos pacientes com insuficiência respiratória aguda.

6 CONCLUSÕES

Conclusões

54